CC BY
30
I 1-2006
При сопоставлении клинико-рентгенологических и патоморфологических данных совпадение диагнозов было отмечено у 36 (38,7 %) пациентов.
Таким образом, полученные нами результаты согласуются с литературными, свидетельствуют о том, что дифференцировку клинических форм периа-пикальных деструктивных процессов необходимо проводить по результатам патоморфологических исследований. По рентгеновским снимкам, основываясь на четкости контуров очага деструкции и характере трабекулярного рисунка, возможно судить лишь о стадии воспалительного процесса и его распространенности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аржанцев А.П., Рабухина Н.А. // Мед. техника. - 1977. - № 5. - С. 18-21.
2. Бадалян ВА., Рабухина Н.А., Григорьянц Л.А. // Стоматология. - 2000. - № 2. - С. 12-16.
3. Бризено Б. // Клинич. стоматология. - 2QQQ. - № 1. -С. 9-13.
4. Ефимов Ю.В. Хирургическое лечение околокорневых кист челюстей с математическим моделированием действительных размеров остаточной костной полости: дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 126 с.
5. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области: руководство для врачей / Под ред. Н.А. Рабухиной, Н.М. Чупрыниной. - М.: Медицина, 1991. - 36S с.
6. Солнцев М.А., Колесов В.С. Кисты челюстно-лицевой области. - Киев, 1982. - 96 с.
7. Bender I.B., Seltzer S. // II. J Amer Dent Assos. - 1961. - № 62. - Р. 7QS-716.
S. Ramadan E.A-B., Mitchell D.F. // Oral Surg. - 1962. -№ 15. - Р. 934-934.
9. Shora R.R., Dowson J., Richards A.G. // Oral Surg. -1974. - № 38. - Р. 294.
1Q. WoodN.K., GoagP.W. // The C.V. mosby Company. St Louis Totonto. - London, 19SQ. - С. 32.
УДК 616-QS9.S43:615.46:546.S21/.S24:546.1S5/.41:616.71-Q1S
ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ВНУТРИСУСТАВНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПРОКСИМАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ
КОСТИ
Ю.Э. Питкевич, Д.А. Маланин, Л.Л. Черезов, О.Г. Тетерин
Лаборатория экспериментальной и клинической ортопедии ВНЦ РАМН и Администрации Волгоградской области
До настоящего времени лечение внутрисуставных переломов проксимального метаэпифиза боль-шеберцовой кости (ПМББК) остается актуальной проблемой в травматологии и ортопедии. Указанные переломы относятся к группе наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и, по данным отечественных и зарубежных авторов, составляют 1,5-12 % от числа переломов костей, 10-15 % от всех переломов большеберцовой кости и занимают второе место по частоте встречаемости среди переломов в коленном суставе [1, 2, 13].
Медицинская и социальная значимости рассматриваемой проблемы определяются также значительной частотой неблагоприятных функциональных исходов лечения, наблюдающихся у 2,8-11,9% пострадавших, и высокими показателями инвалидиза-ции -6,1-34,9% [1, 12].
К дискуссионным вопросам, основывающимся, в конечном итоге, на неполном удовлетворении исходами лечения как со стороны врача, так и пациентов, относятся: полноценность диагностики, выбор метода лечения (консервативный или оперативный) и способов его осуществления, сроки проведения хирургического вмешательства, выбор адекватных хирургических доступов, а также выполнение закрытой, открытой или артроскопически контролируемой репозиции и фиксации переломов [1, 2, 5, 10, 13, 17].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Улучшить результаты лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК путем оптимизации диагностики, хирургической тактики и программы послеоперационной реабилитации.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Материалом для исследования послужил анализ результатов лечения 89 из 253 больных с переломами ПМББК в 253 коленных суставах, наблюдавшихся в травматологических отделениях клинических больниц № 12 и 25 г. Волгограда за период с 1991 по 2004 г. Среди пролеченных больных было 138 мужчин и 115 женщин, средний возраст которых на момент травмы составлял 49,3 (от 15 до 86 лет).
Обследование проводили путем приглашения пациентов в клинику (81), активного патронажа на дому (2), опроса по телефону (6).
При поступлении в стационар больным проводили физикальный осмотр, в ходе которого устанавливали локализацию повреждения, выявляли гемартроз, деформацию, исключали нарушение целостности магистральных сосудов, периферических нервов, острый футлярный синдром. Затем назначали стандартное рентгенографическое исследование коленного сустава, нижней трети бедренной и верхней трети большеберцовой костей в переднезадней и боковой проекциях, которое дополняли снимками в положении ротации конечности на 15° кнутри и кнару-
жи. При подозрении на импрессию части суставной поверхности, а также в случаях многооскольчатого ее нарушения выполняли рентгеновскую или компьютерную томографию. Переломы классифицировали по системам J. Schatzker, AO/ASIF, R.B. Gustilo and J.T. Anderson [14, 19] (табл. 1).
Уточнению характера нарушений суставной поверхности у ряда пациентов и возможности ее закрытого сопоставления способствовало интраопера-ционное проведение флюороскопического и артрос-копического исследований.
В ходе лечения больных применяли консервативный и хирургический методы. Консервативное лечение проводили при отказе больного от операции, в силу сопутствующих заболеваний, представляющих высокий анестезиологический и хирургический риск, а также при минимальном смещении отломков в области суставной поверхности, когда диастаз не превышал 2-5 мм при переломах по типу раскалывания, до 10 мм - в случаях вдавления или не более 5° вальгусного отклонения голени в положении полного разгибания коленного сустава [11, 13].
Способы консервативного лечения относились к общепринятым и включали закрытую ручную одномоментную репозицию и иммобилизацию гипсовой повязкой, постепенную репозицию и фиксацию перелома с помощью скелетного вытяжения с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или функциональным лечением [3, 10, 13].
Показанием для хирургического лечения переломов ПМББК считали не только безуспешность закрытого сопоставления отломков суставной поверхности в ходе консервативного лечения, нестабильный характер переломов, состоящих из 3 или 4 фрагментов, но и возможность достижения точной репозиции, стабильной фиксации, обеспечивающих более раннее восстановление функции при любых типах переломов, а следовательно, предпочтительно короткие сроки социальной и трудовой реабилитации [19].
Таблица 1
Распределение переломов ПМББК по классификации AO/ASIF и Schatzker
Методы членения
Классификация
AO/AS IF
Schatz ker
A B C
Консервативное лечение
13 96 15
36 57 3 9 6
Хирургическое лечение
5
69 39
23 42 4 21 18
Малоинвазив-ная методика хирургического лечения
15 1
12 1 2 1
Всего
18 180 55
71 100 9 31 24
Оперативные вмешательства проводили в среднем в течение первых 5 дней после травмы (от 1 до 12 су-
ток), срочная необходимость в фасциотомии при остром футлярном синдроме голени требовала выполнения остеосинтеза в первые несколько часов. Напротив, при сочетанных травматических повреждениях операции были отложены на период стабилизации состояния пострадавших.
В ходе хирургического лечения использовали как закрытую, так и открытую репозицию переломов, остеосинтез осуществляли мыщелковыми пластинами, спонгиозными винтами, аппаратом внешней фиксации [10, 14, 13, 17].
Возникшие в результате травмы дефекты суставной поверхности и подлежащей эпифизарной кости возмещали губчатыми ауто- и аллотрансплантатами, препаратом "Коллапан".
Реабилитационное лечение, направленное в раннем периоде на восстановление подвижности сустава с помощью аппарата пассивных циклических движений, назначали спустя 5-7 дней после хирургического вмешательства. Пациентам, лечившимся консервативным методом, полноценную реабилитацию проводили после достижения клинических и рентгенологических признаков консолидации, разрешая возрастающую нагрузку на нижнюю конечность через 6-12 недель в зависимости от характера перелома.
Результаты лечения оценивали в сроки от 1 года до 14 лет, в среднем - по прошествии 5,6 лет. Субъективную и объективную оценку восстановления функции коленного сустава проводили по шкалам 1КЭ8 и I ЬуБМш [12]. Развитие посттравматических дегенеративных изменений контролировали рентгенографически.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Диагноз внутрисуставного перелома ПМББК был установлен на основании данных физикального обследования у 249 пациентов (98,4 %) и в последующем подтвержден рентгенографически. Осложнения в форме повреждения общего малоберцового нерва, острого футлярного синдрома выявлены у 4 (1,6 %) больных. В 11 (4,3 %) наблюдениях изучаемая патология являлась компонентом множественных или сочетанных повреждений при политравме. У 11 (4,3 %) пострадавших переломы ПМББК относились к открытым 1-й степени - 9 (3,5 %), 2-й степени - 1 (0,4 %), 3-й степени - 1 (0,4 %). По характеру нарушения целостности суставной поверхности и проксимального отдела большеберцовой кости преобладали переломы В типа по АОМШБ и 1-го, 2-го типов по классификации I ЗсИа^кег. Рентгенологически установленный тип перелома был подтвержден после выполнения 5 из 6 компьютерно-томографических исследований. Причем топографические представления о расположении плоскости изломов, наличии и площади зон импрессии были расширены благодаря данным компьютерной томографии во всех случаях ее выполнения. Артроскопическое исследование во время проведения остеосинтеза, выполненное у 8
(6,2 %) пациентов с переломами ПМББК В типа, позволило выявить повреждения менисков, передней крестообразной связки в 3 из 6 обследованных коленных суставов, в которых указанная патология не предполагалась. В отношении контроля за репозицией фрагментов суставной поверхности артроскопия предусматривала одновременное использование флюороскопического или рентгенологического контроля и целиком не могла заменить его. Повреждение структур капсульно-связочного аппарата (КСА) внутреннего или наружного отделов сустава окончательно устанавливали после выполнения фиксации перелома на основании данных вальгусного (варус-ного) теста у 4 больных. Последний не превышал 1 -й и 2-й степеней расслабленности, в связи с чем проведенное функциональное лечение сочетанного повреждения с использованием ортезов или съемной гипсовой повязки оказалось эффективным во всех наблюдениях.
При артроскопии или артротомии у 22 (17,8 %) пациентов выявляли также сочетанные повреждения наружного и/или внутреннего менисков, в связи с чем выполняли парциальную резекцию (19; 15,4 %) мениска или его рефиксацию (3; 2,4 %).
Пластика передней крестообразной связки по поводу хронической передней нестабильности коленного сустава оказалась необходимой у 1 из 7 больных с указанной сочетанной патологией и была выполнена через 16 месяцев после сращения перелома и восстановления функции конечности.
Результаты консервативного лечения 29 больных оказались положительными по шкале I ЬуБШш в 21 (72 %) наблюдениях. Состояние их коленных суставов по шкале ГКЭБ оценивалось как "нормальное" (14; 48,2 %), "близкое к норме" (7; 24,2 %) , "значительные изменения" (7; 24,2 %) и "выраженная патология" (1; 3,4%), что соответствовало субъективной оценке функциональных возможностей коленного сустава (табл. 2, рис. 1).
метод лечения
□ норма □ Близко к норме
□ Значительные изменения ■ Выраженная патология
Рис. 1. Результаты консервативного и хирургического лечения больных с переломами ПМББК по шкале КОБ
Лучшие результаты в этой группе как в ближайший, так и в более отдаленный период времени, отмечали при переломах А и В типов (АО/АБШ) и 1-3-го типов (по I БсИа17кег), а также у пациентов молодого и среднего возрастов (до 35 лет и от 36 до 60 лет). Среди факторов, ухудшающих субъективные и объективные показатели восстановления функции сустава при консервативном лечении, на первое место выступали симптомы посттравматического остео-артроза (23; 79,3 %), затем контрактурный синдром (13; 44,8 %) и деформация (8; 34,8 %).
Рентгенологические признаки прогрессирования дегенеративных изменений отмечали в 23 (79,3 %) наблюдениях, причем на одну степень - в 13 (44,8 %), на две степени - в 10 (34,5 %) коленных суставах. Посттравматическая расслабленность структур капсульно-связочного аппарата имела место в 8 (27,6 %) наблюдениях.
Исходы хирургического лечения по сравнению с консервативным в группе из 60 пациентов выглядели в целом более предпочтительными, независимо от сроков наблюдения, типов переломов, возраста пострадавших. По шкале I ЬуБМш отличные и хорошие результаты констатировали в 48 (80 %), удовлетворительные и неудовлетворительные - в 12 (20 %) наблюдениях (табл. 3, рис. 2).
Результаты консервативного и хирургического лечения больных с переломами ПМББК по шкале IKDS
Таблица 2
Уровень оценки "Норма" "Близко к норме" "Значительные изменения" "Выраженная патология"
Метод лечения кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %
Консервативное 14 48,2 7 24,2 7 24,2 1 3,4
Хирургическое 35 58,3 19 31,7 4 6,7 2 3,3
Малоинвазивная методика хирургического лечения 10 62,5 5 31,3 1 6,2 - -
Таблица 3
ф| 54 |ф
Результаты консервативного и хирургического лечения больных с переломами ПМББК по шкале .1. Ьу«Ьо1ш
""""—-—Уровень оценки Метод лечения — Отлично Хорошо Удовлетворительно Неудовлетворительно
кол-во % кол-во % кол-во % кол-во %
Консервативное 15 51,7 6 20,7 3 10,4 5 17,2
Хирургическое 38 63,3 10 16,7 5 8,3 7 11,7
Малоинвазивная методика
хирургического лечения 12 75 4 25 - -
По шкале ГКЭ8 состояние оперированных суставов оценивалось как "нормальное" (35; 58,3 %), "близкое к норме" (19; 31,7 %), "значительные изменения" (4; 6,7 %) и "выраженная патология" (2; 3,3 %). Несмотря на наиболее тщательное и точное восстановление анатомической целостности суставной поверхности, результаты хирургического лечения зависели от характера переломов. Самые разрушительные по своим последствиям переломы С типа по ЛО/Л8ГР, 5-го и 6-го типов по I 8сИа17кег имели худший прогноз по сравнению с ожиданиями при лечении более простых переломов (А, В, 1-4-го типов). Компрометировали результаты лечения в основном проявления посттравматического остеоарт-роза, выявленные у 8 (67 %) из 12 больных, оперированных по поводу наиболее тяжелых форм повреждения суставных поверхностей.
Рентгенологическое прогрессирование дегенеративных изменений в коленных суставах было отмечено в 27 (45 %) наблюдениях: на одну степень - в 26 (43,3 %), на две степени - в 1 (1,7 %) суставах.
Ограничение амплитуды движений в суставе (15; 25 %), как и расслабленность структур КСА (9; 15 %), наблюдали у оперированных пациентов почти в 2 раза реже, чем у больных, лечившихся консервативным методом.
0 отлично □ хорошо
■ удовлетворител ьно □ неудовлетворительно
Рис. 2. Результаты консервативного и хирургического лечения больных с переломами ПМББК по шкале 1 Ьу8Ио1т
Использование при хирургическом лечении способов непрямой репозиции (с помощью оригинального дистрактора, направляющего и компресси-
ф[~55
рующего устройства) без проникновения в полость сустава или с использованием артроскопического контроля за ее осуществлением, применение на основе этого малоинвазивных доступов для осуществления фиксации переломов позволило выделить соответствующую группу пациентов (16 наблюдений) и оценить результаты их лечения. В группе "малоин-вазивная хирургия", элементы которой использовались только при репозиции и фиксации переломов В, С типов (ЛО/Л81Р) и 1-3-го типов по I ЗсИа^кег, положительные исходы наблюдались несколько чаще (93,8 %), чем у пациентов с аналогичными типами переломов, остеосинтез которых проводили по стандартным методикам внутренней фиксации, ре-комедованным ЛО/Л8ГР. При этом состояние коленных суставов у большинства пострадавших объективно оценивалось как "нормальное" (10; 62,5 %) или "близкое к норме" (5; 31,3 %). В сравнительном аспекте между двумя хирургическими группами обращали на себя внимание такие немаловажные факторы лечения, как средняя продолжительность пребывания в стационаре (27,2 и 21,2 дней), частота послеоперационных осложнений - инфекционный процесс (0 и 1 наблюдение), тромбоз глубоких вен голени (2 и 0 наблюдений), рецидивирующий синовит (3 и 0 наблюдений), вторичное смещение отломков (1 и 0 наблюдений), средняя продолжительность периода реабилитации (147 и 110 дней). Сокращение последнего было связано с минимальным ятрогенным повреждением мягких тканей, соответственно, меньшей выраженностью болевого синдрома в послеоперационном периоде и сравнительно быстрым восстановлением амплитуды движений в коленных суставах. Ограничение ее за счет дефицита сгибания на 15° отмечали в отдаленный период только у 1 пациента.
Заподозрить перелом ПМББК при физикальном обследовании сравнительно легко. На это указывают гемартроз, деформация проксимального метаэпифи-за, боль и патологическая подвижность в области коленного сустава [13]. Однако решающее значение в диагностике данного повреждения принадлежит рентгенографическому исследованию. Выполняются рентгенограммы в стандартных проекциях, на которых обычно хорошо определяется нарушение целостности кортикальных пластин. Для уточнения диагноза применяются рентгенограммы с каудальным направлением луча на 10°, а также косые % укладки [10]. Некоторые авторы рекомендуют использовать
компьютерную томографию, чтобы подтвердить диагноз, точно установить площадь повреждения суставной поверхности, определить величину каудаль-ного смещения или вдавление ее фрагментов. [9]. Данные компьютерной томографии в нашей серии наблюдений существенным образом расширили представления о топографии нарушений суставной поверхности во всех случаях ее выполнения. Особенно ценным этот метод исследования представляется при переломах В и С типов по АО/АБ№ и 2-5-го типах по I ЗсИа^кег, когда имеется один или несколько участков костно-хрящевого вдавления, множество линий излома, требующих точного расположения имплантатов для достижения стабильной фиксации. Именно с нарушением принципов последней связывают такие осложнения, как вторичное смещение отломков и деформацию [7]. Весьма полезна компьютерная томография и при планировании ос-теосинтеза перелома с использованием малоинва-зивных методик. С ее помощью в определении характера перелома можно осуществить подбор адекватного имплантата и предусмотреть простейшие этапы навигации с учетом выполнения минидосту-пов (рис. 3).
Вопрос использования магнитно-резонансной
томографии для диагностики повреждений менисков и структур КСА остается дискутабельным [4, 7]. Предполагается, что этот метод может внести некоторые коррективы в хирургическую тактику в тех случаях, когда не планируется артроскопическое исследование сустава или указанные образования могут оказаться недоступными для полноценной ревизии из миниинвазивного доступа [7]. Следует упомянуть, на наш взгляд, и те случаи многооскольчатых переломов С типа (АО/АБШ), 4-го и 5-го типов по I БсИа17кег, при которых выполнение артроскопии сопровождается риском развития острого футлярного синдрома.
За последние несколько десятилетий накоплен большой клинический материал, иллюстрирующий сравнительные результаты лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК с использованием различных методов [1, 5, 8, 13, 14]. Тем не менее, показания к тому или иному методу лечения до сих пор понимаются неоднозначно, а порой противоречиво. Большинство авторов высказывает убеждение в том, что консервативное лечение показано только при отсутствии или минимальном смещении в области суставной поверхности ПМББК.
б
а
в
Рис. 3. Больной Г., 48 лет. Перелом проксимального метаэпифиза левой большеберцовой кости (В3 типа по АО/АБШ, 2-го типа по I Schatzker):
а - рентгенография коленного сустава до операции (не представляет полной информации о тяжести повреждения); б и в -компьютерные томограммы коленного сустава до операции (существенным образом расширяют представления о топографии нарушения суставной поверхности); гид -рентгенография после открытой репозиции, костной пластики и остеосинтеза перелома ¿-образной мыщелковой пластиной
Однако величина этого минимального смещения трактуется как диастаз от 2 до 5 мм при переломе по
типу раскалывания, до 10 мм - в случаях вдавления суставной поверхности [6, 7, 11]. При этом обраща-
ф| 56 |ф
д
г
ется внимание на так называемую стабильность перелома или устойчивость взаиморасположения отломков, которая значительно уменьшается в зоне трех- или четырехфрагментарных переломов, или когда имеется сочетанный разрыв структур КСА. Шансы на анатомичное сопоставление таких переломов с помощью одномоментной ручки репозиции с последующей иммобилизацией на 6-12 недель циркулярной гипсовой повязкой или сопоставления за счет лигаментотаксиса при скелетном вытяжении невелики [10, 13, 19]. Напротив, устойчивые переломы по типу раскалывания, не сопровождающиеся депрессией отломка суставной поверхности, могут быть успешно пролечены в гипсовой повязке или функциональном ортезе, позволяющем выполнять дозированные движения в коленном суставе с ограниченной и постепенно возрастающей амплитудой.
Результаты консервативного лечения неизменно теряют в своем качестве в связи с развитием артро-фиброза (до 70 %), возникновением вторичного смещения и деформации, более высокой частотой посттравматического остеоартроза как следствия неполной репозиции и продолжительной иммобилизации сустава [1, 10, 13]. Это заключение нашло подтверждение и в представленной группе наблюдений. Как и другие авторы, мы обратили внимание и на более продолжительный период, необходимый для социальной и трудовой реабилитации больных, независимо от примененного способа консервативного лечения.
Показания для хирургического лечения внутрисуставных переломов ПМББК в настоящее время значительно расширяются и располагаются в диапазоне от нестабильных переломов и переломов со смещением, выбор метода лечения которых уже не является предметом острых дискуссий, до любых переломов без смещения. В последнем случае необходимость операции обосновывается достижением стабильной фиксации с использованием малоинвазив-ных технологий и возможностью ранних движений, предотвращающих развитие контрактуры и трофических нарушений в тканях сустава [5, 7, 16].
Таким образом, можно сказать, что малоинва-зивные методики репозиции и остеосинтеза (артрос-копический контроль суставной поверхности, контроль репозиции с помощью электронно-оптического преобразователя, непрямая закрытая репозиция с использованием специальных аппаратов и адекватная достижению стабильности фиксация переломов из минидоступов) объединили в себе предпочтительные возможности для лечения тех видов переломов ПМББК, которые до недавнего времени вполне обоснованно считались подходящими для успешного применения консервативного метода. Более того, развитие малоинвазивных технологий, перспективы которых в ближайшие годы связывают с компьютерной навигацией, неизбежно потеснит многие стандартные подходы, считающиеся оптимальными при хирургическом лечении тяжелых и сложных внутрисуставных переломов [18].
Согласно известным статистическим данным, исходы хирургического лечения в 70-85 % оцениваются в отдаленные сроки наблюдений как благоприятные, что выглядит лучше результатов консервативного лечения, при котором полноценное восстановление функции коленного сустава происходит лишь у 65-70 % пациентов [13, 15, 19]. В представленной группе наших больных, лечившихся хирургическим методом, объективное состояние суставов по шкале IKDS в отдаленные сроки оценивалось как "нормальное" и "близкое к норме" в 90 % наблюдений, тогда как при консервативном лечении эти суммарные уровни оценки наблюдали на 17,6 % реже. Средняя оценка по шкале J. Lysholm в хирургической группе была также выше и составляла 77,4 баллов, а в консервативной - 70,8 баллов, что незначительно отличалось от результатов, приводимых в работах H. Tscherne, P. Lobenhoffer [19], H. Kiefer е! al. [8].
Среди отдельных факторов (возраст пациентов, сохранение целостности мениска в поврежденном отделе сустава, наличие симптомов остеоартроза, со-четанное повреждение структур КСА, сроки выполнения сопоставления отломков и др.), оказывающих влияние на результаты хирургического лечения больных, наиболее значимым и неоспоримым считается характер повреждения суставного отдела и мягких тканей. В отдельных работах, стремясь отдать должное хирургическим возможностям лечения, этот фактор несправедливо "растворяют" в понятии достижения анатомичной или не совсем анатомичной репозиции суставной поверхности. Хотя известно, что даже при идеальном сопоставлении и фиксации многооскольчатых переломов с дефектами гиалинового хряща и костной ткани получение хорошего функционального результата остается недостаточно предсказуемым и полностью зависимым от таких еще не совсем изученных и малоуправляемых биологических процессов, как реваскуляризация, восстановление трофики тканей, дегенерация [16]. Среди пациентов с наиболее тяжелыми переломами С типа по AO/ASIF и 4-6-го типов по J. Schatzker отличные и хорошие результаты лечения в нашей серии наблюдений были получены у 10 (76,9 %) больных, и, соответственно, количество суставов с "нормальным" и "близким к норме" состоянием по шкале IKDS было на 13,1 % меньше, чем среди пациентов с другими типами переломов ПМББК.
Количество осложнений хирургического лечения, согласно литературным данным, может достигать 15 %, в то время как при консервативном лечении они встречаются лишь в 9 % наблюдений [10, 13 ]. В наших группах пациентов эти показатели составили 8 и 4 % соответственно.
Предупреждение хирургических осложнений и повышение безопасности широко применяющихся способов оперативного лечения, в первую очередь, связывают с непременным соблюдением ряда ключевых тактических принципов: раннее и анатомически точное сопоставление отломков, надежная
I 1-2006
фиксация фрагментов до их полной консолидации, сохранение физиологической функции сустава, поздняя осевая нагрузка на оперированную конечность, а также совершенствованием и внедрением малоинвазивных технологий [1, 2, 4, 5, 8].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Диагностика при внутрисуставных переломах ПМББК должна носить комплексный характер. Ее общепринятый алгоритм, основывающийся на физи-кальном и рентгенологическом исследованиях, целесообразно дополнять компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией, артроскопией. Ожидаемым итогом комплексного обследования является получение "исчерпывающей" информации о характере перелома и сочетанных внутрисуставных повреждениях.
Хирургический метод лечения больных с внутрисуставными переломами ПМББК, по сравнению с консервативным, обеспечивает не только более полноценное анатомическое и функциональное восстановление коленного сустава, но и более раннюю социальную и трудовую реабилитацию.
Использование малоинвазивных методик расширяет показания к хирургическому лечению больных с внутрисуставными переломами ПМББК, что обосновано меньшим интраопераци-онным повреждением тканей, минимальным количеством осложнений, более коротким периодом стационарного лечения и сокращением сроков функционального восстановления коленного сустава.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воронкевич И.А. // Травматол. и ортопед. России. -2004.- № 1.- С. 68-75.
2. Муса Недаль. Особенности хирургического ле-
чения переломов мыщелков большеберцовой кости: ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов-н/Д, 2004. - 24 с.
3. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. - М.: Медицина, 1972. - 671 с.
4. Филиппов О.П. Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного сустава: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2004. - 24 с.
5. AsikM., Cetik O, Talu U., et al. // Knee surg. - 2002.
- № 10- Р. 364-370.
6. Burri, C., Bartzke, G., Coldewey, J., et al. // Clin. Orthop. - 1979. - № 138. - Р. 84-93.
7. Fernandez // J. Bone Joint Surg., Am. - 1988. - Vol. 70, № 2. - Р. 208-219.
8. Kiefer H. // Knee surg. - 2001. - № 9. - Р. 167-172.
9. Kode L., Lieberman J.M., Motta A.O., et al. // AJR. -1994. - № 163.- Р. 141-147.
10. Koval K.J., Sanders R., Borrelli J., et al. // Orthop Trauma. - 1992. - № 6. - Р. 340-346.
11. Lansinger O., Bergman B., Korner L., et al. // Bone Joint Surg., Am. - 1986. - Vol. 68, № 1. -Р.13-19.
12. Lysholm J., Gillguist J. // Am. J. Sports Med. - 1982.
- № 10.- Р. 150-162.
13. Muggler E, et al. // Unfallchirurgie. - 1978. - № 4. - Р. 157-178.
14. Muller M.E., Allgower M., Schneider R., et al. Manual of Internal Fixation. Technique Recommended by the AO-ASIF group. - New York, Springer, 1991. - 240 с.
15. Rasmussen P.S. // Bone Joint Surg., Am. - 1973. - № 55.- Р. 1331-1341.
16. Ruth J.T. // Am. J. Knee surg. - 2001. - № 14. - Р. 125-128.
17. Schatzker J., McBroom R., Bruce D. // Clin. Orthop. -1979.- № 138.- Р. 94-104.
18. Stiehl J.B., Konermann W.H., Haaker R.G.A. Navigation and Robotics in Total Joint and Spine Surgery. -Springer, 2003. - Р. 620.
19. Tscherne H., Lobenhoffer P. // Clin. Orthop. - 1993. -№ 292.- Р. 87-100.
Щ 58 |ф
