CC BY
61
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 617.54-006.04-089
ВОЗМОЖНОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Ларин И.А., Тарасов В.А., Хубулава Г.Г., Гаврилов Е.К.
ФГБ ВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 194044, г. Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Ларин Илья Алексеевич — зав. операционным блоком первой каф. хирургии; e-mail: larin.i.a@mail.ru
Рассмотрены возможности оперативного лечения больных с обширными злокачественными поражениями грудной клетки. Выполнение расширенных комбинированных операций и резекций разных отделов грудной стенки вместе с опухолью, использование пластических приемов у большинства больных позволили остановить дальнейшее развитие тяжелых осложнений и создать условия для дальнейшего проведения противоопухолевого лечения. Использование ре-конструктивно-пластических операций позволяет расширить границы операбельности и тем самым повысить качество лечения и увеличить продолжительность жизни больных с распространенными формами опухолевого процесса.
Кл ючевые слова: грудная стенка; грудинореберный каркас; титановая конструкция; метастазы в легкие; рак легкого; митомицин С; гипертермия.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (7): 40—45.
POSSIBILITIES FOR THE SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH EXTENSIVE MALIGNANT CHEST WALL NEOPLASMS
Larin I.A., Tarasov V.A., Khubulava G.G., GavrilovE.K.
S.M. Kirov Military Medical Academy, Russian Ministry of Defense, Sankt-Peterburg Correspondence to: Il'ya A. Larin; e-mail: larin.i.a@mail.ru
The authors consider possibilities for the surgical treatment of patients with extensive malignant chest wall neoplasms. It is argued that combined surgical interventions and resection of the affected parts of the chest wall together with the tumour and the use ofplastic procedures allow to arrest further development of severe complications in the majority ofpatients and create conditions for the continuation of the anti-tumour treatment. Plastic and reconstructive surgery permits to extend operability limits and thereby improve the quality of the treatment and increase life expectancy of the patients with extensive tumorigenic process.
Key words: chest wall; sternocostal carcass; titanium structures; pulmonary metastases; lung cancer; mitomycin C; hy-perthermia.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (7): 40—45. (in Russian)
От редакции
При обсуждении статьи на заседании редколлегии журнала было высказано мнение, о том, что врачи-терапевты и врачи общей практики должны знать о необходимости и эффективности лечения злокачественных опухолей IV стадии.
Злокачественные опухоли грудной стенки составляют 4% всех опухолей человека [1]. Принято считать, что дефекты грудной стенки, образующиеся при резекции трех и более ребер или площадью более 100 см2, для предотвращения кардиореспираторных нарушений требуют реконструктивно-восстановительных операций [2—11]. С целью закрытия дефектов грудной стенки были предложены и выполнялись различные виды пластики. Для создания стабильного и эластичного каркаса грудной клетки в качестве протезов применяли пластинки и сетки из тантала и нержавеющей стали, резецированные сегменты ребер или широкую пластину из подвздошной кости, аутодермальные импланта-ты [4, 5, 7, 12—19]. С учетом высокой биологической активности и способности к реваскуляризации при закрытии небольших дефектов грудной стенки многие авторы предпочитают использовать большой сальник на питающей ножке [6, 7, 20—28].
Несмотря на значительное количество экспериментальных работ и накопленный большой клинический материал [1], исследования в этой области продолжаются. В основном они направлены на поиск новых пластических материалов и более широкое использование собственных тканей организма.
Таким образом, несмотря на большое число предложенных способов выполнения пластических операций с использованием различных ксено- и алломатериалов, а также аутологичных тканей, каждый из них в отдельности не всегда дает необходимые хорошие результаты.
Оценка предложенных и применяемых способов пластики обширных дефектов передней грудной стенки с использованием разных видов ауто- и аллотран-сплантатов позволяет выделить ряд проблем, значимых в практическом отношении.
1. Применение недостаточно жестких протезов не обеспечивает полной стабилизации грудной стенки, не
Табл и ца 1. Распределение больных по этиологии и стадии заболевания
Основное заболевание Клиническая стадия Международная классификация Число больных
Рак легкого 111б Т4ЫЭМ0 1
IV Т2-4Ы0-2М1 Э
Злокачественная мезотелиома плевры IV IV Т4Ы2М1 ТЭ-4Ы2М1 1 Э
Рак молочной железы с поражением грудной стенки III а III а ТЭЫ1М0 Через 2 года рецидив Т4Ы2М0 Через 8 лет рецидив 1 1
Рак матки III ТЭЫ1М0 Через Э года метастаз в грудную стенку 1
Опухоль средостения с прорастанием перикарда, магистральных сосудов IV IV Т4ЫЭМ1 Т4Ы0М1 2 1
Саркома грудной стенки III Т4Ы0М0 2
Ангиосаркома решетчатой кости III ТЭЫ0М0 Через 8 лет метастаз в грудную стенку 1
Злокачественная шванно-ма грудной стенки III ТЭЫ0М0 Через 1 год метастаз в грудную стенку 1
И т о г о ... 18
предотвращает развития парадоксального дыхания и дыхательной недостаточности.
2. Использование костных аутотрансплантатов сопровождается увеличением травматизма и объема операции за счет забора донорского материала.
3. Применение полимерных материалов нередко сопровождается воспалительными и аллергическими реакциями с последующим их отторжением.
4. Протезы из нержавеющей стали вызывают неприятные ощущения, травмируют окружающие ткани, часто приводят к гнойным осложнениям. И несмотря на значительное количество предложенных пластических материалов и способов протезирования грудной стенки, большая часть больных с обширным поражением грудной стенки признаются неоперабельными, что и позволяет считать эту проблему актуальной.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с обширным опухолевым поражением грудной стенки — обширных резекций грудной стенки с последующим восстановительно-пластическим этапом с использованием синтетических и титановых конструкций.
Материал и методы
За период с 1995 по 2013 г. на базе Городской больницы N° 26 Санкт-Петербурга у 18 больных (10 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 21 года до 82 лет (средний возраст 52 года) были выполнены обширные резекции грудной стенки по поводу злокачественных опухолей
различного генеза с разными вариантами пластики дефектов. Больных разделили на 2 группы: в 1-й группе 10 (56%) больных поступили по экстренным показаниям в тяжелом состоянии, во 2-й группе 8 (45%) больных поступили в плановом порядке в удовлетворительном состоянии.
В 1-й группе у 6 (34%) больных имела место первичная опухоль грудной стенки, у 2 (11%) — рецидив опухоли грудной стенки, у 2 (11%) — метастатическое поражение грудной стенки. Во 2-й группе у 2 (11%) больных выявлена первичная опухоль грудной стенки, у 2 (11%) — рецидив опухоли грудной стенки, у 4 (23%) — метастатическое поражение грудной стенки (табл. 1).
В 1-й группе больных при поступлении были диагностированы следующие осложнения: кровотечение из распадающейся опухоли грудной стенки — у 4 (23%), медиастинальная компрессия — у 2 (11%), синдром верхней полой вены вследствие сосудистой инвазии опухоли — у 2 (11%), ателектаз легкого с явлениями дыхательной недостаточности — у 2 (11%). У всех больных имел место выраженный болевой синдром, который купировался приемом наркотических анальгетиков. Длительность заболевания составляла от 6 до 18 мес. Ранее оперативное вмешательство по поводу первичной опухоли перенесли 4 (23%) пациента, 2 (11%) пациента обратились в отделение уже после локального облучения в суммарной очаговой дозе (СОД) от 20 до 60 Гр и 8 (45%) больных — после проведенных курсов полихимиотерапии (до 26 курсов). Во 2-й группе, несмотря на удовлетворительное состояние, осложнения выявлены у 5 (28%) больных, ателектаз легкого — у 2 (11%) пациентов с явлением дыхательной недостаточности. У 3 (16%) больных имел место выраженный болевой синдром, который требовал приема наркотических анальгетиков. Длительность заболевания составляла от 4 до 18 мес. Ранее оперативное вмешательство по поводу первичной опухоли перенесли 2 (11%) пациента, 1 (6%) больной обратился в отделение уже после локального облучения (СОД 60 Гр), 2 (11%) — после проведенных курсов полихимиотерапии.
У всех больных выполнена резекция фрагмента грудной стенки с плеврой, ребрами или грудиной, мышцами, подкожной клетчаткой, кожей (табл. 2). У 4 (23%) больных в 1-й и 2-й группах резецированный комплекс тканей включал грудину и ребра, а у 6 (34%) пациентов в 1-й и 4 (23%) больных во 2-й группе проведена изолированная резекция ребер. Площадь резекции грудной стенки в обеих группах составляла от 60 до 300 см2. В 1-й группе площадь резекции составляла от 85 до 280 см2, во 2-й — от 60 до 300 см2. У 2 (11%) больных в 1-й и 2-й группах реконструкцию дефекта
Таблица 2. Локализация и площадь дефектов грудной стенки у больных 1-й и 2-й групп, оперированных с использованием пластических материалов
Локализация дефектов грудной стенки Площадь дефектов Число больных
1-я группа
С вовлечением в опухолевый процесс грудинореберного каркаса:
передний отдел грудной стенки 100—170 см2 7
боковой отдел грудной стенки 85—280 см2 3
И т о г о ... 10
2-я группа
С вовлечением в опухолевый процесс грудинореберного каркаса:
передний отдел грудной стенки 90—170 см2 3
боковой отдел грудной стенки 85—300 см2 3
задний отдел грудной стенки 60—100 см2 2
И т о г о ... 8
Та б л ица 3. Пластические материалы и их комбинации, используемые в зависимости от локализации дефектов и характера поражения грудной стенки в исследуемых группах
Локализация дефектов и характер поражения грудной стенки
Используемые пластические материалы и их комбинации
Число больных
Обширные дефекты грудины и передних отрезков ребер и ключиц
Обширные дефекты переднебоковых отделов грудной стенки
Обширные дефекты заднебоковых отделов грудной стенки
1-я группа
Большой сальник, титановый протез, кожно-мышечный лоскут
Лавсановая сетка, титановый протез, кожно-мышечный лоскут
Лавсановая сетка, титановый протез, мышечный лоскут
Лавсановая сетка, мышечный лоскут
И т о г о
Обширные дефекты грудины и передних отрезков ребер и ключиц
Обширные дефекты переднебоковых отделов грудной стенки
Обширные дефекты заднебоковых отделов грудной стенки
10
2-я группа
Большой сальник, титановый протез, кожно-мышечный лоскут
Лавсановая сетка, титановый протез, кожно-мышечный лоскут
Лавсановая сетка, титановый протез, мышечный лоскут
Лавсановая сетка, мышечный лоскут
Итого
выполняли с использованием протеза из синтетических тканей (дакрон).
У 8 (45%) больных 1-й группы и 4 (23%) больных 2-й группы восстановление каркасности грудной стенки выполнено посредством титановых конструкций и
синтетических тканей. В 1-й группе у 6 (34%) больных покровные ткани восстановлены с помощью перемещенного кожно-мышечного лоскута, у 4 (23%) — мышечным лоскутом и местными тканями. Во 2-й группе у 4 (23%) больных покровные ткани были восстановлены с помощью перемещенного кожно-мышечного лоскута, у 4 (23%) — мышечным лоскутом и местными тканями.
Для закрытия плевральных полостей использовали большой сальник или синтетические ткани — полипропилен, лавсан. Для улучшения репаративных процессов в зоне протезирования после проведенной лучевой терапии, химиотерапии мы всегда применяли перемещенный большой сальник, поскольку регенерационные возможности облученных тканей значительно уменьшены. В 1-й группе у 2 (11%) больных, во 2-й группе у 1 (6%) пациента для герметизации плевральных полостей применяли большой сальник. Данные о локализации, площади дефектов грудной стенки и используемых для их ликвидации пластических материалах приведены в табл. 2 и 3.
Таким образом, у всех больных были выполнены комбинированные операции с реконструктивно-пластическим этапом. У 17 пациентов удалены все опухолевые ткани, у 1 больного 1-й группы не были удалены множественные метастазы из печени.
Методика техники реконструктивно-пла-стических операций на грудной стенке при обширных дефектах грудинореберного каркаса. Начиная от яремной вырезки, выполняют два полуовальных разреза кожи и подкожной клетчатки, окаймляющих опухоль в вертикальном направлении. Разрез продлевают на белую линию живота на 10 см ниже мечевидного отростка. Экс-траплеврально выделяют передние отрезки ребер и ключиц, а затем пересекают с помощью пилы Джигли, отступя на 2 см от видимых границ опухоли. После резекции грудины, ребер и ключиц с оставлением мечевидного отростка опухоль удаляют единым блоком вместе с мягкими тканями (рис. 1, см. вклейку). По краям резекции выполняют срочную биопсию мягких тканей и лимфатических узлов для определения полноты циторедук-ции. Производят верхнесрединную лапаротомию, лоскут большого сальника выкраивают с сохранением правой желудочно-ободочной артерии, затем проводят в переднее средостение и фиксируют к краям раны грудной стенки.
Стабилизацию каркаса грудной клетки осуществляют с помощью титановой пластины с отверстиями; толщина протеза 1,5 мм. Ширину и длину протеза определяют до операции по предполагаемому костному дефекту. В отрезках ребер и ключиц просверливают отверстия диаметром до 5 мм, через которые пластину фиксируют дополнительно к отрезкам ребер и ключиц с помощью лавсановой нити № 6. Нижний конец протеза вводят интрамедуллярно в
2
4
2
2
1
3
2
2
8
мечевидный отросток. Установленный таким образом протез восстанавливает каркасность грудной клетки, не травмируя при этом местные ткани. Закрытие металлического протеза и дефекта мягких тканей выполняют с помощью кожно-мышечного лоскута широчайшей мышцы спины.
Техника выполнения изолированной резекции четырех ребер. После удаления грудной стенки с опухолью восстановление дефекта производят следующим образом: плевральную полость замещают синтетической тканью, а каркас восстанавливают протезами ребер (рис. 2, см. вклейку). Протезы из титана фиксируют к ребрам посредством лавсановых нитей № 6; при этом фиксацию выполняют интраоссальным швом. Образовавшийся дефект мягких тканей закрывают перемещенным мышечным или кожно-мышечным лоскутом (рис. 2, см. вклейку). Сформирован мышечный лоскут с полной мобилизацией широчайшей мышцы спины слева на сосудистой ножке.
Дефекты грудной стенки, площадь которых не превышает 100 см2, на задней или заднебоковой поверхности при условии сохраненных кожных покровов закрывают с помощью плотной лавсановой сетки.
В 1-й группе у 9 (50%) больных потребовалось выполнение сочетанных резекций, т. е. вместе с пораженным органом производили резекцию двух и более вовлеченных в опухолевый процесс органов и/ или анатомических структур. В этой группе у 2 (11%) больных произведена пневмонэктомия: у 1 (6%) — по поводу распространенного рака легкого, у 1 (6%) — по поводу мезо-телиомы плевры. У 3 (17%) больных выполнена краевая или атипичная резекция легкого по поводу метастазов или прорастания злокачественной опухоли в легкое, у 1 (11%) пациента — тотальная плеврэктомия по поводу канцероматоза плевры с последующей химиогипер-термической перфузией плевральной полости. У 1 (6%) больной с канцероматозом брюшины после перитонэк-томии произведена химиогипертермическая перфузия брюшной полости, у этой же пациентки с метастатическим поражением тел позвонков одномоментно произведена вертебропластика. У 1 (6%) пациента потребовалась резекция диафрагмы с последующей пластикой синтетической тканью. Среди пациентов с опухолевой инвазией в верхнюю полую вену резекция магистральной вены выполнена у 2 (11%) больных, из них у 1 пациента произведено протезирование верхней полой вены синтетическим протезом из политетрафторэтилена.
Во 2-й группе у 7 (40%) больных потребовалось выполнение сочетанных резекций, т.е. вместе с пораженным органом производили резекцию двух и более вовлеченных в опухолевый процесс органов и /или анатомических структур. В этой группе у 1 (6%) больного выполнена пневмонэктомия по поводу распространенного рака легкого, у 2 больных — краевая и атипичная резекция легкого по поводу метастазов в легкое, у 1 — тотальная плеврэктомия по поводу канцероматоза плевры с последующей химиогипертермической перфузией плевральной полости. У 1 больного потребо-
валась резекция диафрагмы с последующей пластикой синтетической тканью. Состояние больных оценивали по шкале Карновски в день поступления и через 40 дней после операции.
Результаты и обсуждение
Интраоперационная кровопотеря у всех больных составляла в среднем 1850±150 мл. К моменту окончания операции операционная кровопотеря у большинства больных была компенсирована. Продолжительность операции составляла в среднем 4,20±0,1 ч, а рекон-структивно-пластического этапа — 1,40±0,1 ч. Длительность операции зависела больше от массивности сращений, распространенности опухолевого процесса на магистральные сосуды, что требовало тщательной и осторожной препаровки при их выделении. Гнойное воспаление в зоне пластики развилось на 10-е сутки после операции у 1 (6%) пациента 1-й группы, которому потребовалось удаление конструкции через 2 мес после первой операции. Это осложнение мы связываем с лучевой терапией на догоспитальном этапе (СОД 60 Гр). Удаление конструкции существенно не повлияло на исход операции, так как к этому времени уже был сформирован достаточно плотный фиброзный рубец, обеспечивающий стабильность грудинореберного каркаса. У 2 пациентов 1-й группы возник экссудативный плеврит (ликвидирован пункционно). У 1 больного 2-й группы развилась незначительная контрактура в плечевом суставе после перемещения кожно-мышечного лоскута с большой грудной мышцей, не повлиявшая на работоспособность пациента. В послеоперационном периоде умерли 3 (17%) больных (все из 1-й группы), которые поступили в экстренном порядке. К моменту выполнения хирургического вмешательства у всех пациентов имелись тяжелые осложнения, связанные с самой опухолью: продолжающееся кровотечение, синдром компрессии органов средостения, распад и нагноение опухоли. У 1 пациента причиной смерти была тромбоэмболия легочной артерии, у 2 — острая сердечно-сосудистая недостаточность. В послеоперационном периоде у всех выписанных больных отмечалось уменьшение (вплоть до исчезновения) болевого синдрома, одышки, интоксикации. Таким образом, после операции повысились показатели качества жизни больных (в 2 раза), которое оценивали по шкале Карновски. Среднее значение показателей составило до лечения 49 баллов, после лечения — 84 балла.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 18 больных, перенесших расширенные и комбинированные операции с реконструктивно-пластическим этапом, общее состояние которых изучали при проведении периодических контрольных исследований. Продолжительность жизни больных после операции составляла от 12 мес до 6 лет. Во 2-й группе 1 больной находится под наблюдением до сих пор. В результате произведенных расширенных комбинированных резекций с использованием реконструктивно-пластических приемов у 14 (80%) больных удалось прекратить даль-
нейшее развитие тяжелых осложнений, угрожающих их жизни, и создать благоприятные условия для проведения в дальнейшем противоопухолевого лечения.
Современное развитие реконструктивно-пластиче-ской хирургии позволяет эффективно восстанавливать обширные дефекты грудной стенки с использованием жестких титановых конструкций для создания каркас-ности грудной клетки; синтетической сетки для герметизации плевральной полости; сальника на ножке и несвободных мышечных и кожно-мышечных лоскутов для герметизации плевральной полости и закрытия дефектов мягких тканей.
Осложнения, которые имели место после удаления распространенных опухолей грудной стенки и привели к летальному исходу, мы связываем с общим тяжелым состоянием больных, которые в течение длительного времени (от 6 до 18 мес) получали полихимотерапию без существенного эффекта. Операции у этих больных выполняли в срочном порядке по жизненным показаниям в связи с нарастающими и угрожающими жизни осложнениями.
Наш опыт позволяет считать, что хирургическое удаление опухолей грудной стенки в ранние сроки позволяет купировать фатальные осложнения, увеличить продолжительность жизни больных и существенно улучшить ее качество. Как правило, низкую эффективность полихимиотерапии при опухолях грудной клетки удается определить уже после 2—3 курсов химиотерапии независимо от того, была ли эта опухоль первичной или метастатической. Следовательно, любого больного с первичной или метастатической опухолью грудной клетки следует считать кандидатом для хирургического лечения и направлять в лечебное учреждение, в котором хирургическая бригада имеет опыт лечения подобных больных. Согласно результатам гистологического и гистохимического исследования, после удаления опухолевых масс с реконструк-тивно-пластическим этапом целесообразно проводить системную химиотерапию в адъювантном режиме.
Выводы
1. Обширные дефекты грудной стенки, образующиеся после удаления опухолей, могут быть ликвидированы с помощью различных вариантов реконструктив-но-восстановительных операций, которые включают 3 основных вида пластики: дефект плевры протезируют синтетической тканью, дефект костного каркаса — никелид-титановыми протезами, дефект мягких тканей — несвободными кожно-мышечными лоскутами.
2. У больных, получивших длительную и неэффективную химиолучевую терапию, удаление обширных опухолей грудной клетки возможно с использованием вариантов перечисленных выше реконструктивно-вос-становительных операций с учетом того, что для протезирования дефекта плевры показано использование несвободного лоскута большого сальника.
3. Каждого больного с обширным опухолевым поражением грудной стенки следует считать кандидатом для неотложного хирургического лечения.
4. Удаление массивных опухолей грудной стенки
(как первичных, так и метастатических) с последующей
комбинированной пластикой позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Ниганов Н.О. Хирургия грудной стенки. М.; 2005.
2. Адамян А.А. Атлас пластических операций на грудной стенке с использованием эндопротезов. М.: Мир искусства; 1994.
3. Папулов В.Г. Пластика дефектов грудной стенки: Дисс. ... канд. мед. наук. Омск; 1983.
4. Тарасов В.А., Кичемасов С.Н., Муков М.Б. Мышечная пластика у онкологических больных 4-й клинической группы. В кн.: Сборник трудов Научной конференции «Актуальные проблемы оперативной хирургии, хирургической анатомии и патфизиоло-гии". СПб.; 1999Ж 55—6.
5. Тарасов В.А., Филатов С.В., Шаров Ю.К. и др. Замещение обширного дефекта тканей после резекции грудины по поводу опухоли. Вестник хирургии. 2000; 133 (5): 52—4.
6. Тарасов В.А., Ларин И.А., Шаров Ю.К., Богданович А.С., Литвинов А.Ю. Восстановление каркасности грудной клетки при обширных резекциях ребер и грудины с использованием титановых конструкций. Вопросы онкологии 2010; 56 (3): 301—7.
7. Трапезников Н.Н., Цуркан А.М. Сберегательные и сберегательно-восстановительные операции при опухолях костей. Кишинев; 1989.
8. Galli A., Raposio E., Santi P. Reconstruction of fullthickness defects of the thoracic wall by myocutaneous flap transfer: latissimus dorsi compared with transverse rectus abdominis. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1995; 29 (1): 39—43.
9. Granone P., Margaritora S., Marra A. et al. Myocutaneous flap in chest wall reconstruction. In: International Congress of Thorax surgery. Athens; 1997: 533—40.
10. Pujol H. The utilisation of the greater omentum in cancerology. From the study of 297 cases. A work of the group of surgeons from the French Centers of the Fight against Cancer (author's transl). Chirurgie. 1981; 107 (4): 292—8.
11. Suzuki T., Suzuki S., Kitami A., Hori G., Sumiya N. Reconstruction of chest wall after full-thickness resection. Two case reports. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 29 (3): 145—7.
12. Тарасов В.А., Шаров Ю.К., Побегалов Е.С., Львов И.В., Жидков И.П., Блюм М.Б. Радикальное удаление злокачественной опухоли переднего средостения с резекцией и протезированием верхней полой и обеих плечеголовных вен. 2084-е заседание хирургического Пироговского общества 24 января 1996 года. Вестник хирургии. 1997; 3: 112.
13. Capanna R., Manfrini M., Briccoli A. et al. Latissimus dorsi pedicled flap applications in shoulder and chest wall reconstruction after extracompartimental sarcoma resections. Tumori. 1995; 81 (1): 56—62.
14. Chapelier A., Macchiarini P., Rietjens M. et al. Chest wall reconstruction following resection of large primary malignant tumors. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994; 8 (7): 351—6.
15. Incarbone M., Nava M., Lequaglie C., Ravasi G., Pastorino U. Sternal resection for primary or secondary tumors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 114 (1): 93—9.
16. Morrow A.G. The use of tantalum gauze in the closure of full-thickness defects in chest wall. Am. J. Surg. 1959; 78 (1): 131—7.
17. Usher F.C., Gonnon J.P. Marlex Mesh; a new plastic for replacing tissue defects. Arch. Surg. 1959; 78 (1): 131—7.
18. Wening J.V., Thoma G., Emmermann A., Zornig C. Repair of infected defects of the chest wall by transposition of greater omentum. Br. J. Clin. Pract. 1990; 44 (8): 311—3.
19. Yokote K., Osada H. Indication and method of chest wall reconstruction. Kyobu Geka. 1996; 49 (1): 38—41.
20. Вишневский А.А., Оганесян А.К., Головтеев В.В. и др. Хирургическое лечение хронического остеомиелита грудины. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1989 (6): 46—51.
21. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. М.: Медицина; 1974.
22. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Мамонтова А.С. Торакальная онкохирургия. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена; 1994.
23. Anderson B.O., Burt M.E. Chest wall neoplasms and their management. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58 (6): 1774—81.
24. Arnold P.G., Pairolero P.C. Chest wall reconstruction. Experience with 100 consecutive patiens. Ann. Surg. 1984; 199 (6): 725—32.
25. Maiwald G., Miller C., First H., Arbogast S., Baumeister R.G. Use of pedicled greater omentum-plasty as thoraco-abdominal defect
repair following extensive tumor resection. Chirurg. 1999; 70 (5): 566—70.
26. Martini N., Huvos A.G., Burt M.E. et al. Predictors of survival in malignant tumors of the sternum. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (1): 96—105.
27. Urban J.A. Radical excision of chest wall for mammary cancer. Cancer. 1959; 4 (6): 1263—85.
28. Williams R., White H. The greater omentum: its applicability to cancer surgery and cancer therapy. Curr. Probl. Surg. 1986; 23 (11): 789—865.
REFERENCES
1. Vishnevskiy A.A., Rudakov S.S., Niganov N.O. Surgery of the chest wall. Moscow, 2005. (in Russian)
2. Adamyan A.A. Atlas of plastic surgery on the chest wall by implants. Moscow: Mir iskusstva; 1994. (in Russian)
3. Papulov V.G. Plasty of defects of the chest wall: Diss. Omsk., 1983. (in Russian)
4. Tarasov V.A., Kichemasov S.N., Mukov M.B. Muscle plastic in cancer patients 4th clinical group. In: Sat. work. Sci. Conf. «Actual problems of operative surgery, surgical anatomy and pathophysiology". St. Petersburg; 1999: 55—6. (in Russian)
5. Tarasov V.A., Filatov S.V., Sharov Yu.K. et al. The substitution of extensive soft tissue defect after resection of the sternum for tumour. Vestnik khirurgii. 2000; 133 (5): 52—4. (in Russian)
6. Tarasov V.A., Larin I.A., Sharov Yu.K., Bogdanovich A.S., Litvinov A.Yu. Restoration of frame-based structures of the thorax with extensive resection of the ribs and sternum with the use of titanium structures. Voprosy onkologii. 2010; 56 (3): 301—7. (in Russian)
7. Trapeznikov N.N., Tsurkan A.M. Savings and savings — reduction surgery for bone tumors. Kishinev; 1989. (in Russian)
8. Galli A., Raposio E., Santi P. Reconstruction of fullthickness defects of the thoracic wall by myocutaneous flap transfer: latissimus dorsi compared with transverse rectus abdominis. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. Hand. Surg. 1995; 29 (1): 39—43.
9. Granone P., Margaritora S., Marra A. et al. Myocutaneous flap in chest wall reconstruction. In: International Congress of Thorax surgery. Athens; 1997: 533—40.
10. Pujol H. The utilisation of the greater omentum in cancerology. From the study of 297 cases. A work of the group of surgeons from the French Centers of the Fight against Cancer (author's transl). Chirurgie. 1981; 107 (4): 292—8.
11. Suzuki T., Suzuki S., Kitami A., Hori G., Sumiya N. Reconstruction of chest wall after full-thickness resection. Two case reports. Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 29 (3): 145—7.
12. Tarasov V.A., Sharov Yu.K., Pobegalov E.S., L'vov I.V., Zhidkov I.P., Blyum M.B. Radical removal of malignant tumors of the anterior
mediastinum with resection and replacement of Vena cava and both brachiocephalic veins. 2084 meeting of the Pirogov surgical society 24 January 1996. Vestnik khirurgii. 1997; 3: 112. (in Russian)
13. Capanna R., Manfrini M., Briccoli A. et al. Latissimus dorsi pedicled flap applications in shoulder and chest wall reconstruction after extracompartimental sarcoma resections. Tumori. 1995; 81 (1): 56—62.
14. Chapelier A., Macchiarini P., Rietjens M. et al. Chest wall reconstruction following resection of large primary malignant tumors. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1994; 8 (7): 351—6.
15. Incarbone M., Nava M., Lequaglie C., Ravasi G., Pastorino U. Sternal resection for primary or secondary tumors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997; 114 (1): 93—9.
16. Morrow A.G. The use of tantalum gauze in the closure of full-thickness defects in chest wall. Am. J. Surg. 1959; 78 (1): 131—7.
17. Usher F.C., Gonnon J.P. Marlex Mesh; a new plastic for replacing tissue defects. Arch. Surg. 1959; 78 (1): 131—7.
18. Wening J.V., Thoma G., Emmermann A., Zornig C. Repair of infected defects of the chest wall by transposition of greater omentum. Br. J. Clin. Pract. 1990; 44 (8): 311—3.
19. Yokote K., Osada H. Indication and method of chest wall reconstruction. Kyobu Geka. 1996; 49 (1): 38—41.
20. Vishnevskiy A.A., Oganesyan A.K., Golovteev V.V. et al. Surgical treatment of chronic osteomyelitis of the sternum. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 1989 (6): 46—51. (in Russian)
21. Chaklin V.D. Tumors of bones andjoints. Moscow: Meditsina; 1974. (in Russian)
22. Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh., Mamontova A.S. Thoracic oncologic surgery. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena; 1994. (in Russian)
23. Anderson B.O., Burt M.E. Chest wall neoplasms and their management. Ann. Thorac. Surg. 1994; 58 (6): 1774—81.
24. Arnold P.G., Pairolero P.C. Chest wall reconstruction. Experience with 100 consecutive patiens. Ann. Surg. 1984; 199 (6): 725—32.
25. Maiwald G., Miller C., First H., Arbogast S., Baumeister R.G. Use of pedicled greater omentum-plasty as thoraco-abdominal defect repair following extensive tumor resection. Chirurg. 1999; 70 (5): 566—70.
26. Martini N., Huvos A.G., Burt M.E. et al. Predictors of survival in malignant tumors of the sternum. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111 (1): 96—105.
27. Urban J.A. Radical excision of chest wall for mammary cancer. Cancer. 1959; 4 (6): 1263—85.
28. Williams R., White H. The greater omentum: its applicability to cancer surgery and cancer therapy. Curr. Probl. Surg. 1986; 23 (11): 789—865.
Поступила (received) 09.12.14
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.151.511-031: 611.98]-06: 616.379-008.64]-02:613.84-055.1
КУРЕНИЕ КАК ПРОВОЦИРУЮЩИЙ ФАКТОР В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У МУЖЧИН С ГЕНОТИПОМ 677TT ГЕНА МЕТИЛЕНТЕТРАГИДРОФОЛАТРЕДУКТАЗЫ
Васильева Ю.И., Бушуева О.Ю., Жабин С.Н., Иванов С.В., Полоников А.В.
ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России, 305041, г. Курск
Для корреспонденции: Полоников Алексей Валерьевич — доктор мед. наук, проф. каф. биологии, медицинской генетики и экологии; e-mail: polonikov@rambler.ru
Повышенное тромбообразование при сахарном диабете (СД) связано с генетически детерминированными нарушениями в системе гемокоагуляции, аналогичными тем, которые обнаруживаются при наследственной тромбофилии. Целью работы являлось изучение связи функционально значимого полиморфизма С677Т (^1801133) гена метиленте-трагидрофолатредуктазы (MTHFR) с развитием диабетической ангиопатии нижних конечностей (ДАНК) у больных СД. Материалом для исследования послужила выборка неродственных представителей русской национальности, проживающих в Центральной России (преимущественно Курской области), включающая 434 человека: 50 больных с ДАНК и 384 здоровых добровольца. У всех обследуемых проводили генотипирование полиморфизма С677Т гена MTHFR методом полимеразной цепной реакции в режиме «реального времени» с дискриминацией аллелей с помощью TaqMan-зондов. Статистически значимых различий частот аллелей полиморфизма С677Т гена MTHFR в группах при сравнении как общих выборок, так и групп, стратифицированных по полу, не выявлено. Стратифицированный анализ по полу позволил установить, что носительство генотипа 677ТТ сопряжено с повышенным риском развития ДАНК у курящих мужчин (отношение шансов 4,2, 95% доверительный интервал 1,28—13,79; p = 0,01), в то время как у некурящих пациентов генотип 677ТТ не оказывал влияния на развитие этого осложнения СД. Таким образом, риск
