CC BY
14
Возможности нутритивной коррекции окислительного стресса у детей с патологией толстой кишки
П.В. Шумилов, О.К. Нетребенко, М.И. Дубровская, Ю.Г. Мухина Курс гастроэнтерологии и диетологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, Москва
Известно, что любые хирургические вмешательства являются факторами стресса для организма ребенка. Стресс-реакция в условиях длительного и сильного повреждающего воздействия превращается в фактор патогенеза [1-3], в т. ч. и при хирургических вмешательствах [4, 5]. Стресс приводит к быстрому истощению резервных возможностей детского организма и серьезным нарушениям метаболизма с гиперкатаболической направленностью [6, 7]. Подобные нарушения метаболизма негативно сказываются на темпах развития ребенка и являются фактором риска повышенной заболеваемости и смертности в детском возрасте [8].
Заболевания толстой кишки остаются одной из актуальных проблем как общей педиатрии, так и детской хирургии. Высокая периоперационная летальность при острой и хронической патологии толстой кишки заставляет нас искать новые методы совершенствования тактики ведения больных детей в послеоперационном периоде. Болезни толстой кишки требуют определенного терапевтического подхода с учетом особенностей измененных обменных процессов и нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта под действием острого хирургического и хронического стресса.
Подбор оптимального энтерального питания в послеоперационном периоде является одним из наиболее перспективных и физиологических путей, ограничивающих альтерирующее действие хирургического стресса, предотвращающих метаболические нарушения и позволяющих снизить уровень периоперационной летальности [15].
Современный подход к назначению нутритивной поддержки в послеоперационном периоде требует знания и понимания сложных метаболических расстройств, возникающих в организме ребенка в результате травмы, стрессовой реакции, в т. ч. хирургического вмешательства [16]. Чрезмерная активация процессов перекисного окисления липидов и возникающий дисбаланс между про-окислительными механизмами и системами анти-оксидантной защиты имеют значимую роль в ге-незе стресс-опосредованных реакций и метаболических нарушений в организме ребенка [17].
Цель настоящего исследования - изучить изменения окислительно-восстановительного состо-
яния, вызванные воздействием факторов хирургического стресса, у детей с патологией толстой кишки и различным объемом оперативного вмешательства в раннем послеоперационном периоде и оценить возможность коррекции возникающих нарушений современными сбалансированными по составу смесями для энтерального питания.
Пациенты и методы
Обследовано 68 детей в возрасте от 3 до 12 лет, 39 мальчиков (57,4 %) и 29 девочек (42,6 %). В I группу были включены 20 детей в возрасте от 3 до 12 лет (6,17 ± 3,16) с хронической патологией толстой кишки (болезнью Гиршпрунга). Всем детям данной группы после комплексного обследования проводилось обширное полостное хирургическое вмешательство (операция Соаве).
Группу II составили 30 детей в возрасте от 3 до 12 лет (7,77 ± 2,64) с острой патологией толстой кишки - гнойными формами острого аппендицита (флегмонозная форма - 83,3 %, гангренозно-перфо-ративная - 16,7 %). Всем детям группы II проводилась аппендэктомия лапароскопическим методом.
Группу сравнения составили 18 детей в возрасте от 3 до 12 лет (6,94 ± 2,46), поступивших для планового оперативного вмешательства по поводу неосложненных форм паховой грыжи. Все дети данной группы в предоперационном периоде не имели никакой другой патологии и признаков какого-либо воспаления, они расценивались нами как условно-здоровые дети.
Соотношение девочек и мальчиков во всех группах исследования было практически одинаковым и составляло 1:1,5.
С целью оценки возможного влияния вида нутритивной поддержки дети в каждой из основных групп в раннем послеоперационном периоде случайным методом были разделены на две подгруппы. Дети подгрупп «А» (I «А» подгруппа, n = 10; II «А» подгруппа, n = 15) в раннем послеоперационном периоде получали в качестве нутритивной поддержки обычный стол «0» (0,34 ккал/мл, 0,01 г белка/мл), дети подгрупп «Б» (I «Б» подгруппа, n = 10; II «Б» подгруппа, n = 15) в качестве нутритивной поддержки получали смесь Clinutren Junior, Nestle (1 ккал/мл, 0,03 г белка/мл).
У детей основных групп проводилось трехкратное исследование окислительно-восстановительного статуса: до операции, в 1-е и 7-е сутки после операции. Оценка окислительно-восстановительного статуса включала исследование уровня восстановленного глютатиона (GSH), активности ферментов - глютатионпероксидазы (GPx) и глютати-он^-трансфераз (GST) в лизате отмытых эритроцитов; в плазме крови изучался уровень продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), уровень нитратов/нитритов (NO) и антиокислительная активность плазмы (АОА). Все показатели исследовались спектрофотометрическим методом. Оптическую плотность растворов измеряли при комнатной температуре на приборе «Ultrospec 4050» (LKB, Швеция), используя кювету с длиной оптического пути 1 см. Уровень восстановленного глютатиона [18], нитратов/нитритов [19], антиокислительной активности плазмы [20] и активность глютатионпероксидазы [18] и глютатион^-трансфераз [20] оценивался по ранее описанным методикам с применением реактивов фирмы Sigma (США), уровень продуктов перекисного окисления липидов [21] проводился с помощью коммерческого набора «Биоконт-ТБК» (Агат, Россия).
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.0» с применением непараметрической статистики, вычислялась медиана и 25 %-ной и
Y
75 %-ной перцентили. При сравнении двух независимых признаков использовался критерий Ман-на-Уитни, а при сравнении зависимых признаков - парный критерий Уилкоксона. При сравнении однородных величин различия считались достоверными при р менее 0,05.
Результаты исследования
При исследовании окислительно-восстановительного состояния в предоперационном периоде (табл. 1) у детей I группы отмечается высокий уровень восстановленного глютатиона и активность глютатионпероксидазы, сопоставимые с данными показателями у условно-здоровых детей, при повышении активности глютатион-Я-трансфераз на 27,3 %, что в сочетании с более двукратно повышенным уровнем малонового диальдегида и других ТБК-активных продуктов (р > 0,05) и двукратно сниженной антиокислительной активностью плазмы (р > 0,05) свидетельствует о субклиническом подостром течении реакций перекисного окисления. Уровень суммарного оксида азота у детей с хронической патологией толстой кишки более низкий (р > 0,05) по сравнению с детьми других групп, что, возможно, связано с их белковым голоданием и дефицитом Ь-аргинина, субстрата для МО-синтазы.
Показатели окислительно-восстановительного состояния у детей группы II отражают течение островоспалительного процесса с выраженной продукцией свободных радикалов полинуклеарными лейкоцитами. Отмечается шестикратное повышение уровня малонового диальдегида и других ТБК-активных продуктов (р < 0,001) по сравнению с условно-здоровыми детьми. Из-за накопления промежуточных продуктов окисления плазма вместо антиокислительной имеет проокислитель-ную активность (-3,21), что значимо отличает данных детей от детей других групп (р < 0,001). У детей группы II отмечается сниженный на 32,5 % уровень восстановленного глютатиона (р < 0,05) и сниженная на 31,4 % активность глютатионпероксидазы (р < 0,05) при сопоставимом с условно-здоровыми детьми уровне активности глютатион-Я-трансфераз. Уровень суммарного оксида азота в плазме детей группы II практически не отличается от уровня у условно-здоровых детей.
Оперативное вмешательство вызывает изменения окислительно-восстановительного состояния. Обширная лапаротомия с резекцией значительного участка кишки у детей группы I вызывает умеренную депрессию ферментных систем глютатионово-го комплекса (активность глютатион-Я-трансфераз упала на 17,3 %, а глютатионпероксидазы - на 9 %). Уровень ТБК-активных продуктов в плазме крови у
Рис. 1. Динамика уровня нитратов/нитритов (мкмоль/л) в плазме крови у детей в 1-е сутки после операции
55
50
45
40
35
30
до операции
1 -е сутки
— » ■!! группа
детей с болезнью Гиршпрунга повысился незначительно (всего на 2 %), в то время как антиокислительная активность плазмы выросла на 77,3 %.
У детей группы II аппендэктомия приводит к быстрому восстановлению нарушенного окислительно-восстановительного гомеостаза. Спустя 24 часа после операции отмечается повышение уровня восстановленного глютатиона на 40,9 %, активность глютатионпероксидазы вырастает на 28 %, а глютатион-Я-трансфераз - на 4,05 %. В плазме отмечается резкое нарастание антиокислительной активности до 50 % и значимое снижение уровня ТБК-активных продуктов на 62,3 % (p < 0,05).
Динамика содержания нитратов/нитритов в плазме крови в первые сутки после операции не имеет различий между исследуемыми группами (рис. 1) и никак не зависит от направленности свободно-радикальных процессов. Оперативный стресс вызывает угнетение NOS, что проявляется снижением концентрации оксида азота.
В последующем раннем послеоперационном периоде окислительно-восстановительный статус у исследуемых детей претерпевает дальнейшие изменения, характер которых зависит от патологического процесса и вида нутритивной коррекции (табл. 2). У детей группы I «А» в послеоперационном периоде происходит выраженное нарастание активности глютатионпероксидазы на 49,3 % с активным использованием восстановленного глютатиона (-15,4 %) при незначительном повышении активности глютатион-S-трансфераз (+9,9 %). Но данная активация ферментных систем сопровождается дальнейшим нарастанием концентрации малонового диальдегида и других ТБК-активных продуктов на 5,81 % при продолжающемся повышении антиокислительной активности плазмы на 54,4 %.
У детей группы II «А», после кратковременного повышения активности антиоксидантных ферментов и антиокислительной активности плазмы в первые сутки после операции, в раннем послеоперационном периоде отмечается значимое (p < 0,01) угнетение всего глютатионового комплекса (снижение активности глютатионпероксидазы на 19,6 %, глютатион-Я-трансфераз - на 14,3 % с одновременным снижением уровня восстановленного глютатиона на 34 %) и антиокислительной активности плазмы (-28,6 %). При этом продолжалось постепенное снижение уровня малонового диальдегида (-18,1 %; p < 0,01).
Применение сбалансированной адаптированной смеси позволяет существенно изменить динамику показателей окислительно-восстановительного статуса. У детей группы I «Б» Clinutren Junior обеспечивает достаточно высокий уровень восстановленного глютатиона в послеоперационном периоде (+23,6 %) и стабильную активность основных ферментов глютатионового комплекса. Также у детей группы I, получавших смесь Clinutren Junior, отмечается умеренное снижение антиокислительной активности на 24,3 %, а уровень продуктов перекис-ного окисления липидов остается стабильным на протяжении всего послеоперационного периода.
У детей группы II «Б» применение смеси Clinu-tren Junior позволяет значительно повысить активность антиоксидантных ферментов, глютатион-S-трансфераз на 44,8 % (p < 0,01), а глютатионпероксидазы на 12,9 %, при одновременном значимом (p < 0,05) повышении уровня восстановленного глютатиона на 17,9 %. Эти процессы значимо (p < 0,01) отличают детей данной группы от детей группы II «А». У детей группы II «Б» отмечается постепенное снижение антиокислительной активности плазмы крови (-17,2 %) и значимо более интенсивное снижение уровня продуктов перекисно-го окисления липидов (-38,5 %; p < 0,01).
Динамика уровня нитратов/нитритов в плазме крови исследуемых детей в раннем послеоперационном периоде имеет свои особенности (рис. 2). У детей с острой патологией толстой кишки уровень NO в послеоперационном периоде стремится к нормальным значениям, но степень прироста оксида азота у детей, получавших Clinutren Junior, гораздо выше (+92,7 %; p > 0,05) по сравнению с детьми группы II «А» (+34,5 %; p < 0,05). У детей группы I «А» в послеоперационном периоде отмечается нарастание уровня оксида азота на 66,7 % (p < 0,05) до нормальных значений. У детей, получающих энтеральную коррекцию смесью Clinutren Junior (группа I «Б»), уровень оксида азота в послеоперационном периоде продолжает падать (-15,1 %; p > 0,05).
Обсуждение
Процессы перекисного окисления биомолекул, ведущие к повреждению и гибели клеток организма, лежат в основе многих патологических процессов [17, 22, 23], в т. ч. стресс-опосредованных изменений в организме ребенка при хирургических вмешательствах. Одновременно антиокси-дантная система организма рассматривается как одна из ведущих стресс-лимитирующих систем, способных ограничить альтерирующее влияние факторов хирургического стресса. Значение свободно-радикальных процессов особенно велико при патологии кишечника, одного из самых биохимически активных отделов организма [23]. Слизистая кишки и широко представленные здесь клетки иммунной системы богаты окислительными ферментами и субстратом для их деятельности, и любой воспалительный процесс или феномен «ишемия-реперфузия» может привести к запуску мощного каскада свободно-радикальных цепных реакций. Данные процессы хорошо изучены при острой патологии органов брюшной полости - остром аппендиците, перитоните и т. д. Но, как показывают результаты нашего исследования, подобные процессы имеют место и при болезни Гиршпрунга, при врожденной патологии, не имеющей явной воспалительной природы. У детей с болезнью Гиршпрунга в плазме крови выявляется достоверно более чем в два раза повышенный уровень продуктов перекисного окисления и двукратно сниженная антиокислительная активность плазмы по сравнению с условно-здоровыми детьми, что в сочетании с активацией глютатион-S-трансфераз на 27,3 %, ферментов, элиминирующих радикалы с достаточно большой молекулярной массой, в т. ч. и липидные радикалы, указывает на активированные процессы перекисного окисления еще в предоперационном периоде.
Оперативное вмешательство и последующий послеоперационный период сопровождается мощной активацией перекисных процессов, но данные изменения имеют ряд особенностей, связанных с характером нозологической формы и длительностью заболевания. У детей с длительным хроническим заболеванием, болезнью Гиршпрунга хирургический стресс приводит к активации процессов перекисного окисления липидов с накоплением их продуктов и угнетению и повреждению антиоксидантных систем, причем на протяжении всего послеоперационного периода данные нарушения усугубляются. Особенностью послеоперационных изменений у детей с болезнью Гиршпрунга является прогрессивное нарастание антиокислительной активности плазмы крови, которое не предотвращает, а сочетается с нарастанием уровня продуктов перекисного окисления. Антиокислительная активность является интегральным показателем, и на него влияют многие фак-
торы. Подобные изменения, вероятно, можно объяснить выраженным цитолизом и деструкцией белковых молекул, которые сопровождаются накоплением в системном кровотоке субстанций, обеспечивающих рост показателя антиокислительной активности плазмы, но не предотвращающих перекисные процессы.
У детей с гнойными формами острого аппендицита оперативное удаление воспаленного аппендикса приводит к быстрому восстановлению окислительно-восстановительного гомеостаза спустя 24 часа после операции. Но сам патологический процесс и факторы хирургического стресса приводят к быстрому истощению функциональных резервов антиоксидантной системы с ее последующим угнетением и усугублением процессов перекисного окисления в раннем послеоперационном периоде.
Следует отметить, что как у детей с острой, так и хронической патологией толстой кишки процессы перекисного окисления липидов к исходу раннего послеоперационного периода (7 дней) самостоятельно не нормализуются, что заставило нас искать эффективные методы их коррекции. Подбор оптимального и сбалансированного питания является наиболее физиологичным методом коррекции возникающих нарушений метаболизма в послеоперационном периоде. Современные смеси для энтерального питания способны полностью обеспечить потребности организма в основных макро- и микронутриентах, представленных в доступной для организма форме. Применение смеси Clinutren Junior позволило эффективно снизить активность перекисного окисления и обеспечить адекватный уровень содержания антиоксидантов (восстановленного глютатиона) и активности антиоксидантных ферментов у детей как с острой, так и хронической патологией.
Оксид азота (NO), при его эндогенной продукции конститутивной NO-синтазой, предупреждает развитие осложнений при остром воспалении желудочно-кишечного тракта, поддерживает адекватную микроциркуляцию и барьерную функцию кишки. Избыточная продукция NO индуци-бельной NO-синтазой приводит к повреждению эпителия слизистой кишки, к повышенной кишечной проницаемости и бактериальной транслокации. Как показали результаты нашего исследования, уровень нитратов/нитритов в плазме крови детей исследуемых групп не отражает активность свободно-радикальных процессов и индуцибель-ной NO-синтазы, а указывает на функцию эндо-телиальной NO-синтазы и ее обеспеченность субстратом (L-аргинином). Оперативный стресс вызывает угнетение эндотелиальной NO-синтазы,
Рис. 2. Динамика уровня нитратов/нитритов (мкмоль/л) в плазме крови в раннем послеоперационном периоде на фоне нутритивной поддержки
60 55 50 45 40 35 30 25
п
а S а.
X
и
в
A
-— ' "А-
1 -е сутки
7-е сутки
- ft — т
|кБ> II «Б»
Таблица 1. Показатели окислительно-восстановительного статуса у исследуемых детей в предоперационном периоде
Показатели Группа I, n = 20 1руппа II, n = 30 Условно-здоровые дети, n = 18
GSH, мкмоль/гНЬ 8,942 [6,99-9,97] 5,721,2 [4,66-6,80] 8,48 [7,58-11,3]
GST, HMO.nbCDNB/ мин. х гНЬ 0,98 [0,74-1,45] 0,74 [0,62-0,77] 0,77 [0,65-1,13]
GPx, Ед/гНЬ 5,06 [4,22-6,57] 3,931 [3,05-4,65] 5,73 [4,41-7,13]
ПОЛ, мкмоль/л 9,00ь 2 [3,10-10,6] 26,ff, 2 [25,7-27,4] 4,13 [1,55-6,71]
АОА, % 27,82 [19,0-75,2] -3,281,2 [-16,1-1,06] 53,6 [27,6-85,4]
NO, мкмоль/л 42,0 [32,1-51,5] 47,1 [46,2-70,2] 52,5 [42,7-71,2]
1 Достоверные (р < 0,05) отличия от условно-здоровых детей. 2 Достоверные (р < 0,05) отличия между I и II группой.
(V
го
.сх
что проявляется снижением концентрации оксида азота. По нашему мнению, что совпадает с данными литературы [24], снижение активности NO-синтазы обусловлено транзиторной гипергликемией, вызванной действием гормонов стресса, большинство из которых обладает контраинсулярной активностью. В послеоперационном периоде у большинства детей, независимо от патологии, отмечается рост уровня NO до нормальных значений. Применение смеси для энтерального питания Clinutren Junior оказывает неоднозначное влияние на уровень NO в плазме крови. Если у детей с острым аппендицитом данный продукт обеспечивает более интенсивную нормализацию уровня NO в послеоперационном периоде, то у детей с болезнью Гиршпрунга применение этой смеси для энтерального питания приводит к дальнейшему снижению уровня NO. Наиболее вероятной причиной подобных изменений является относительный дефицит L-аргинина на фоне выраженной активации синтетических процессов в организме и активного потребления белка и аминокислот, хотя интимные механизмы описанного явления остаются до конца неясными, что указывает на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. Вопрос об обогащении смесей L-аргинином также не имеет однозначного ответа и является предметом многочисленных дискуссий в медицинской литературе [25, 26].
Выводы
1. Дети с болезнью Гиршпрунга в предоперационном периоде имеют признаки подострого перекис-ного окисления липидов как проявления хронического стресса. Дети с острым аппендицитом в предоперационном периоде имеют выраженные изменения окислительно-восстановительного статуса, что отражает активность основного процесса.
2. Факторы хирургического стресса вызывают выраженную активацию процессов перекисного окисления и угнетения антиоксидантных систем и истощение их функциональных резервов. Данные нарушения у исследуемых детей вне зависимости от характера патологического процесса самосто-
ятельно не нормализуются к концу раннего послеоперационного периода и требуют коррекции.
3. Уровень нитратов/нитритов в плазме крови не отражает активность свободно-радикальных процессов и индуцибильной NO-синтазы, а обусловлен активностью эндотелиальной NO-синтазы и ее обеспеченностью субстратом (L-аргинином). Хирургический стресс приводит к резкому падению уровня оксида азота с последующей его нормализацией в раннем послеоперационном периоде вне зависимости от патологического процесса.
4. Применение сбалансированной смеси Clinutren Junior позволяет поддерживать адекватную антиоксидантную защиту и нормализовать пере-кисные процессы.
5. Дети с болезнью Гиршпрунга при выраженной активации синтетических процессов на фоне нутритивной поддержки адаптированной смесью для энтерального питания нуждаются в дополнительном введении L-аргинина.
Литература
1. Малышев В.В., Васильева Л.С., Голуб Е.Е., Васильев О.Н. Измененная реактивность и стресс-лимитирующие системы организма // Тезисы доклада 3-го съезда физиологов Сибири и Дальнего Востока. Новосибирск, 1997. С. 136.
2. Меерсон Ф.З., Малышев И.Ю., ЗаморинскийА.В. Генерализованное накопление стресс-белков при адаптации организма к стрессорным воздействиям // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1993. Т. 116. № 9. С. 231-233.
3. Vigas M., Lezov D. Activation of neuroendocrine system during changes in homeostasis during stress conditions // Bratisl Lek Listy. 1996. Vol. 97. № 2. P. 63-71.
4. Голуб И.Е. Закономерности развития и пути предупреждения альтерирующих эффектов хирургического стресса / Дисс. ... д-ра мед. наук. Иркутск, 1998. 248 с.
5. Rofh J., Schmucker P. Postoperative dissociation of blood levels of cortisol and adrenocorticotropin after coronary artery bypass grafting surgery // Steroids. 1997. № 11. P. 695-699.
6. Falcro M.C., Tannuri U. Nutrition for the pediatric surgical patient: approach in the peri-operative period // Rev. Hosp. ClTn. Fac. Med. S. Paulo. 2002. Vol. 57. № 6. P. 299-308.
7. Goulet O., Ricour C. Pediatric enteral nutrition // Bailliere's Clinical Gastroenterology. 1998. V. 12. № 4. P. 258-264.
Таблица 2. Показатели окислительно-восстановительного статуса у исследуемых детей в раннем послеоперационном периоде
Показатели Группа I Группа II Условно-здоровые дети, n = 18
«А», n = 10 «Б», n = 15 «А», n = 10 «Б», n = 15
1-е сутки 7-е сутки 1-е сутки 7-е сутки 1-е сутки 7-е сутки 1-е сутки 7-е сутки
GSH, мкмоль/гНЬ 8,972 [6,09-9,51] 7,59 [4,43-10,2] 8,09 [8,02-8,81] 10,0 [9,15-10,5] 11,91. г, 3 [10,7-14,9] 7,874 [6,36-9,04] 5,913 [4,13-7,20] 6,974 [4,67-10,1] 8,48 [7,58-11,3]
GST, нмольCDNB/ мин. х гНЬ 0,81 [0,72-1,45] 0,894 [0,34-1,28] 0,87 [0,29-1,19] 0,72 [0,62-1,47] 0,983 [0,77-1,19] 0,844 [0,64-1,00] 0,583 [0,46-0,71] 0,844 [0,62-1,14] 0,77 [0,65-1,13]
GPx, Ед/гНЬ 4,202 [3,42-4,66] 6,29 [2,88-7,06] 4,77 [4,27-4,94] 4,73 [4,38-5,16] 5,912, 3 [4,99-6,89] 4,751, 4 [4,48-5,72] 4,033 [2,99-6,00] 4,55 [4,00-5,20] 5,73 [4,41-7,13]
ПОЛ, мкмоль/л 8,78 [4,64-14,4] 9,291 [5,68-14,4] 9,17 [6,19-21,7] 9,16 [4,13-9,64] 10,3 [9,95-11,6] 8,441 4 [8,00-10,0] 9,75 [5,93-10,6] 6,00 [5,01-9,74] 4,13 [1,55-6,71]
АОА, % 44,3 [41,3-81,3] 68,4 [17,5-83,0] 52,3 [44,0-70,9] 39,64 [36,3-40,7] 48,3 [37,0-76,1] 34,54 [23,5-53,2] 47,0 [26,5-64,7] 38,9 [5,96-42,6] 53,6 [27,6-85,4]
1 Достоверные (р < 0,05) отличия от условно-здоровых детей. 2 Достоверные (р < 0,05) отличия между группой I и группой II. 3 Достоверные (р < 0,05) отличия между подгруппами «А» и «Б». 'Достоверные (р < 0,05) отличия между 1-ми и 7-ми сутками.
8. Debiasse M.A., Wilmore D.W. What is optimal nutritional support? // New Horizons. 1994. № 2. P. 122-130.
9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей: руководство. М.: Медицина, 1988. 416 с.
10. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста: руководство для врачей. М.: Медицина, 1999. 368 с.
11. Badner JA, Sieber WK, Garver KL, Chakravarti A. A genetic study of Hirschsprung's disease // Am J Hum Genet. 1990. Vol. 46. P. 568-580.
12. Swenson O. Hirschsprung's Disease: A Review // Pediatrics. 2002. Vol. 109. №. 5. P. 914-918.
13. Rescorla FJ, Morrison AM, Engles D, West KW, Grosfeld JL // Hirschsprung's disease. Evaluation of mortality and long-term function in 260 cases // Arch Surg. 1992. Vol. 127. P. 934-941.
14. Soave F. Endorectal pull-through 20 years experience // J Pediatr Surg. 1985. Vol. 20. P. 568-579.
15. Ерпулева Ю.В. Диагностика и коррекция расстройств питания у больных детей с плановой и экстренной хирургической патологией / Дисс. канд. мед. наук. М., 2003.
16. Боровик Т.Э. Энтеральное питание детей с хирургической патологией кишечника // Педиатрия. 2000. № 3. С. 66-68.
17. Владимиров Ю.А. Биологическая мембрана и патология клетки // Природа. 1987. № 3. С. 36-44.
18. MannervikB. Methods Enzimol. 1985. Vol. 113. P. 490.
19. Bredt DS, Snyder SH. Isolation of nitric oxide synthetase, a calmodulin-requiring enzyme // Proc Natl Acad USA. 1990. Vol. 87. P. 685-689.
20. Капищенко А.И. Медицина, лабораторные технологии: справочник. СПб., 1999. Т 2. С. 23.
21. Mihara M., Uchiyama M. etal. Biochem Med 1980: 23: 302.
22. Freidovich I. Fundamental aspects of reactive oxygen species, or what's the matter with oxygen? // Ann NY Acad Sci. 1999. Vol. 893. P. 13.
23. McCord JM. The evolution of free radicals and oxidative stress // Am J Med. 2000. Vol. 108. P. 652.
24. Wu G, Meininger CJ. Regulation of nitric oxide synthesis by dietary factors // Annu Rev Nutr. 2002. Vol. 22. P. 61.
25. Galban C, Montejo JC, Mesejo A, Marco P, Celaya S, Sanchez-Segura JM, Farre M & BrygDJ. An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients // Critical Care Medicine. 2001. Vol. 28. P. 643-648.
26. Zaloga GP. Immune-enhancing enteral diets: Where's the beef? // Critical Care Medicine. 1998. Vol. 25. P. 1143-1146.
Современные представления о механизмах формирования иммунного ответа слизистой оболочки кишечника у детей раннего возраста
М.И. Дубровская, Ю.Г. Мухина, Л.И. Кафарская, П.В. Шумилов Курс гастроэнтерологии и диетологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, Москва
Пищеварительный тракт человека представляет собой открытую систему, посредством которой осуществляется его контакт с внешней средой и заселяющим ее миром микробов. В настоящее время считается доказанным, что качественный и количественный состав колонизирующей микрофлоры контролируют факторы естественной резистентности и иммунологической защиты, созревание которых происходит по мере взросления ребенка. Контакты с бактериальными антигенами определяют созревание иммунной системы, а состав микрофлоры кишечника должен косвенно отражать особенности физиологического состояния как защитных, так и других систем организма в различные периоды жизни.
В реализации иммунных механизмов на уровне ЖКТ участвуют нормальная микрофлора, лимфо-идная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой кишечника, и цитокины как фактор межклеточного взаимодействия.
В последнее десятилетие обнаружены и активно изучаются такие структуры системы врожденного иммунитета, как «патоген-ассоциированные молекулярные образы», или PAMP (patogen-asso-ciated molecular patterns), и соответствующие им рецепторы врожденной иммунной системы - «об-разраспознающие рецепторы», или PRR (pattern-recognition receptors). Наиболее известными PAMP являются бактериальный липополисахарид (гра-мотрицательные бактерии), липотейхоевые кислоты (грамположительные бактерии), пептидогли-кан (грамотрицательные и грамположительные бактерии) маннаны, бактериальная ДНК, двуспи-ральная РНК (вирусы) и глюканы (грибы) [1].
Несмотря на значительные химические различия этих веществ, все РАМР имеют общие свойства:
• РАМР синтезируются только микроорганизмами; их синтез отсутствует в клетках макроорганизма. В связи с этим распознавание РАМР каким-либо из PRR является сигналом о наличии в организме хозяина инфекции;
• РАМР являются наиболее общими в мире микроорганизмов структурами, характерными для больших групп (целых классов) патогенов. Например, ЛПС входит в состав клеточной стенки всех грамотрицательных бактерий, и его распознавание сигнализирует о любой грамотрица-тельной инфекции;
• структуры в составе РАМР, распознаваемые PRR (а значит, и врожденной иммунной системой), являются важными для выживания и па-тогенности микроорганизмов. В соответствии с этим РАМР имеют наиболее низкую скорость структурных изменений в процессе эволюции микроорганизмов. Если же изменения в РАМР все-таки происходят, то наиболее часто это сопровождается утратой агрессии патогена по отношению к организму хозяина.
К рецепторам, распознающим патогены, относят Scavenger-рецепторы («мусорщики»), NOD-ре-цепторы (распознают внутриклеточные патогены) и семейство Toll-like (Toll-подобные) рецепторов (TLR). «Образраспознающие рецепторы» PRR по структурным характеристикам относятся к нескольким классам белковых молекул, а по функции делятся на две группы: эндоцитозные и сигнальные (табл. 1) [1].
Эндоцитозные PRR (маннозные и Scavenger-ре-цепторы) экспрессированы на поверхности фагоцитов. После распознавания соответствующего РАМР они опосредуют поглощение и доставку к лизосомам патогена, где впоследствии происходит его разрушение с образованием антигенных детер-
