CC BY
85
ОБЗОРЫ
УДК 616.832-004.2:617.7
ВОЗМОЖНОСТИ НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ В РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА © Маслова Н.Н., Андреева Е.А.
Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: В статье указывается на анатомо-функциональную и патогенетическую связь оптического неврита и рассеянного склероза. Изложены возможности современных визуализационных и функциональных методов исследования, используемых для ранней диагностики рассеянного склероза у пациентов с дебютом заболевания с оптического неврита. Рассмотрены современные подходы к ранней диагностике рассеянного склероза. Указывается на необходимость не только неврологического, но и офтальмологического обследования больных для наиболее раннего выявления демиелинизирующих заболевания ЦНС.
Ключевые слова: рассеянный склероз, оптический неврит, диагностика, оптическая когерентная томография, зрительные вызванные потенциалы
NEUROOPHTHALMOLOGIC EXAMINATION IN EARLY DIAGNOSTICS OF MULTIPLE SCLEROSIS Maslova N.N., Andreeva E.A.
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: Anatomical, functional and pathogenetic dependence of optical neuritis and multiple sclerosis are discussed in the paper. Diagnostic opportunities of up-to-date visualization and functional research techniques used for early diagnostics of multiple sclerosis in patients with optical neuritis are analyzed in detail. Modern approaches to early diagnostics of multiple sclerosis are considered. Significance of both neurological and ophthalmological inspection of patients for the earliest identification of demyelinating CNS diseases is clearly demonstrated.
Key words: multiple sclerosis, optical neuritis, diagnostics, optical coherent tomography, the visual caused potentials
Рассеянный склероз (РС) - хроническое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, имеющее в большинстве случаев на ранних стадиях волнообразное течение с чередованием периодов обострений и ремиссий, реже - неуклонно-прогрессирующее течение. По статистическим данным, количество больных РС в мире превышает 3 млн. Тенденция к повышению частоты встречаемости рассеянного склероза в странах южной Европы и США является одной из основных особенностей эпидемиологии этого заболевания. Вторая тенденция связана с увеличением частоты его на многих территориях. Это вызвано улучшением качества диагностики, принятием унифицированных диагностических шкал и стандартизированных методов проведения эпидемиологических исследований, увеличением возможностей симптоматической терапии, что привело к учащению случаев с длительным течением заболевания, и, наконец, с истинным нарастанием заболеваемости [7, 8].
РС является одной из самых главных причин стойкой инвалидизации лиц молодого возраста [8]. Через 10 лет от начала заболевания 30-37% больных способны передвигаться только с посторонней помощью; 50% больных имеют трудности с выполнением профессиональных обязанностей, более 80% больных вынуждены сменить работу. Через 15 лет от начала заболевания только 50% больных сохраняют способность работать, обслуживать себя и передвигаться без посторонней помощи. Смертность от РС составляет 2 случая на 100000 населения в год. В 50% случаев причиной смерти являются такие осложнения, как пневмонии и инфекции мочевыводящих путей (уросепсис), средний возраст умерших больных составляет 51 год. Среди больных с РС значительно выше (в 3,0-7,4 раза) уровень суицидальной смертности по сравнению с
общей популяцией. Средний возраст умерших больных в группе с суицидальной смертностью 44 года. Выживаемость больных с PC через 25 лет от начала заболевания составляет 75% всех случаев [7, 16].
Несмотря на широкое и многоплановое изучение этого заболевания, PC, по-прежнему, является одной из самых актуальных проблем современной медицины. Болезнь, как правило, поражает лиц молодого и среднего возраста, ведущих активную трудовую и социальную жизнь. Значительные расходы на диагностику, лечение и реабилитацию больных с PC определяют высокую медико-социальную значимость проблемы [6, 9].
История изучения рассеянного склероза начинается со второй половины XIX века, когда французский патологоанатом Ж. Крювелье в 1835 г/ описал «пятнистый» или «островковый» склероз (sclerosis en plaque). Приоритет описания клинической картины и особенностей течения рассеянного склероза принадлежит Jean-Martin Charcot (1856), который выделил заболевание в отдельную нозологическую форму и характеризовал его как сочетание спастической параплегии, интенционного тремора, нарушение речи, зрительных расстройств и нистагма [6].
Несмотря на многолетние и разноплановые исследования, причина возникновения до сих пор точно неизвестна. В настоящее время PC рассматривается как мультифакторное заболевание, развивающееся при возможном участии воздействия вирусов, факторов внешней среды, и, вероятно, гормональных факторов при наличии генетической предрасположенности. Вклад каждой из причин оценивается различно. С.М. Poser считает, что генетические факторы, видимо, в больше степени влияют на заболеваемость PC, а средовые - на его кинические проявления [7, 24]
В последние годы, благодаря данным, полученным при патоморфологических, иммунологических, нейровизуализационных методах исследования, представления о PC как о заболевании ЦНС, имеющем ремитирующее течение и приводящее к разрушению только миелина проводников головного и спинного мозга, значительно изменились. Выявление различных паттернов демиелинизации, варьирующих от преобладания воспалительных реакций до олигодендроглиопатии и аномальной ремиелинизации, а также доказательства аксонального повреждения не только в активных очагах, но и во внешне неизмененном белом веществе сблизили PC с нейродегенеративными заболеваниями. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что при PC имеют место два патологических процесса, а именно: очаговое воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге и нейродегенерация [7, 10, 19].
Механизм развития воспалительных аутоиммунных изменений при PC достаточно изучен. Он включает: 1) активацию анергичных неактивных Т-клеток типа CD4+ вне UPC; 2) проникновение их через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ); 3)образование тримолекулярного комплекса, включающий соответствующий рецептор активированной Т-клетки и аутоантиген, связанный с молекулами II класса главного комплекса гистосовместимости на антигенпрезентирующих клетках (макрофагах и клетках глии). Проникшие в нервную систему аутореактивные Т-клетки и вторично активированные макрофаги и клетки глии секретируют провоспалительные цитокины (интерферон-у, фактор некроза опухоли-a, и др.), которые в свою очередь в еще большей степени индуцируют и поддерживают воспалительные реакции и усиливают проницаемость ГЭБ. Помимо активации клеточного звена, в патогенезе PC играет роль и гуморальное звено иммунитета, активируется система комплемента. Несмотря на то, что клиническое течение PC на первых этапах характеризуется чередованием обострении и ремиссий, иммуновоспалительный процесс в целом имеет постоянное течение. Pазвитие аксональной дегенерации, связанной с воспалительными реакциями, может быть обусловлено целым рядом факторов: увеличением внеклеточного давления при воспалительном отеке; эксайтоксическим повреждением в результате воздействия глутамата, продуцируемого активированными макрофагами и микроглией, на олигодендроглиальные AMPA-рецепторы; выделением провоспалительных цитокинов; воздействие оксида азота и свободных радикалов, продуцируемых в большом количестве в месте воспаления. Нарушение аксонально-глиальных взаимосвязей, сопровождающееся изменением распределения ионных каналов и их проницаемости с нарушением кальциевого гомеостаза в аксоне, приводит к активации кальций-зависимых протеаз, деградации цитоскелета, уменьшению аксонального транспорта и, наконец, повреждению аксонов, что является универсальным механизмом и при других заболеваниях ЦНC [6, 10].
При PC наблюдается многоочаговое поражение ЦН^ что обуславливает большую вариабельность клинических проявлений и нередко вызывает затруднения при ранней диагностике заболевания. Клиническая картина PC складывается из симптомов поражения различных отделов ЦНО черепных нервов (чаще зрительного, глазодвигательного, тройничного, лицевого), мозжечка и его связей, пирамидных трактов, а также их симптомов нарушений функций тазовых органов [3, 6].
К наиболее типичным симптомам относятся: ретробульбарный неврит, спастичность и другие симптомы поражения пирамидного пути, чувствительные нарушения, нистагм, диплопия, головокружение, нарушения функций тазовых органов.
Достаточно часто при РС также встречаются: когнитивные нарушения и другие нервно-психические расстройства, усталость, различные болевые синдромы. Более редкими симптомами данного заболевания являются пароксизмальные расстройства, вовлечение черепных нервов (кроме зрительного), вегетативные нарушения (расстройства потоотделения, сердечно-сосудистые нарушения, синдром Горнера), синдром беспокойных ног, диссомния.
Атипичными проявлениями РС являются: афазия, гемианопсия, экстрапирамидные двигательные расстройства, выраженная мышечная атрофия, фасцикуляции [19].
Нарушение зрительных функций и глазодвигательные расстройства развиваются почти у 90% больных РС [7, 8, 10]. У 70% больных одним из первых проявлений РС является оптический неврит, причем только у 35-55% пациентов развивается острая клиническая картина оптического неврита, тогда как в 45-65% случаев поражение зрительного нерва протекает субклинически. При этом больные могут не обращаться за медицинской помощью, а через несколько лет обнаруживаются симптомы поражения различных отделов ЦНС [6, 9, 15].
Известно, что в основе РС лежит целый каскад иммунопатологических реакций, приводящих к разрушению миелина в острой стадии процесса и формированию очагов склероза («бляшек») при хроническом течении [10, 11].
Частое вовлечение в патологический процесс зрительного нерва обусловлено рядом анатомо-функциональных особенностей. Известно, что миелиновая оболочка зрительного нерва идентична миелину ЦНС, поскольку источником миелина в ней являются олигодендроциты, а не шванновские клетки (как в миелиновых оболочках других черепных нервов) [2].
Из особенностей кровоснабжения глазного яблока известно, что артериальный круг Галлера и Цинна сформирован собственными анастомозами задних цилиарных артерий, питающих интрасклеральную и прилежащую к склере часть зрительного нерва [2, 15]. Кроме того, в сосудистой оболочке существует большое количество венозных анастомозов, которые предрасполагают к задержке циркулирующих иммунных комплексов и развитию аутоиммунных реакций [2, 15, 20]. Также сообщается о существовании некоторого депо лимфоидных клеток в хориоидее, что дает право сравнивать глазное яблоко с лимфатическим органом [2, 3].
Аутоиммунное повреждение миелиновых оболочек ЗН вызывает ряд физико-химических, иммунохимических, конформационных изменений миелина, что в конечном итоге приводит к развитию целого каскада реакций с развитием демиелинизации и аксонального повреждения зрительного нерва [11]. Кроме того, венозный отток крови от глазного яблока и зрительного нерва, осуществляемый в пещеристый синус, вероятно, может способствовать переходу аутоиммунных комплексов в ткань ЦНС [2, 15].
Исходя из всего вышеизложенного, становится понятным необходимость и важность нейроофтальмологического обследования в ранней диагностике РС. На ранних этапах заболевания рутинные офтальмологические методы могут оказаться малоинформативными и не выявлять каких-либо изменений ввиду больших компенсаторных возможностей головного мозга. Так известно, что даже при гибели трети аксонов зрительного нерва снижение остроты зрения может не быть [11, 15].
Острое снижение зрения вплоть до светоощущения, которому могут предшествовать приступы «затуманивания» в течение нескольких часов, наблюдаются при оптическом неврите [7, 10, 16]. В 90% случаев при оптическом неврите снижение зрения связано с наличием центральной или парацентральной скотомы. Кроме того, методом периметрии можно выявить сужение полей зрения на 10-30%, часто сопровождаемое изменением цветового зрения с потерей тона и цвета, преобладанием серого цвета, сужением полей зрения на красный и зеленый цвета [2, 15, 20].
Изменения полей зрения могут быть весьма вариабельны в зависимости от того, захватывает ли воспаление периферические отделы или проникает более глубоко в ствол зрительного нерва. Может отмечаться как небольшое сужение полей зрения, так и значительное сужение с резко неправильными очертаниями. При вовлечении в процесс демиелинизации хиазмы изменения полей зрения варьируют в больших пределах [15]. Может быть выявлено: битемпоральное сужение с центральными скотомами, битемпоральное сужение с битемпоральными парацентральными скотомами, битемпоральное сужение с темпоральной скотомой на одном глазу, битемпоральные центральные скотомы без сужения границ, битемпоральное сужение без скотом, темпоральная гемианопсия на одном глазу при слепоте другого глаза, битемпоральное сужение с
гомонимными скотомами. Выявление гомонимной гемианопсии, абсолютной или относительной, частичной или полной, как правило, свидетельствует о демиелинизации зрительных путей позади хиазмы [2, 15, 17].
Клинический пример 1. Больная Р., 21 год, студентка, обратилась к офтальмологу с жалобами на резкое снижение зрения на оба глаза, больше на правый, наличие «пелены», «бликов» в поле зрения, боль при движении глазными яблоками. На момент осмотра считает себя больной в течение 2 дней, когда внезапно отметила появление вышеуказанных жалоб. Травмы, интоксикации отрицает. Накануне проводилась вакцинация против вирусных гепатитов. При детальном сборе анамнеза, больная вспомнила кратковременный эпизод головокружения около 3 мес. назад.
Неврологический статус на момент осмотра: ЧН - зрачки, глазные щели равны. Движения глазными яблоками болезненны, несколько ограничены кнаружи. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Глубокие рефлексы: живые Б=8, рефлексогенные зоны расширены. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с промахиванием. В позе Ромберга легкая атаксия. Нечеткий симптом Бабинского справа. Чувствительных расстройств на момент осмотра не выявлено. Менингеальных знаков нет. Функции тазовых органов не нарушены.
При офтальмологическом осмотре: У18 ОБ 0,02; У18 08 0,1. Электроретинография (ЭРГ): порог электрической чувствительности (в мкА): функциональное состояние внутренних слоев сетчатки ОБ - 117, 08 - 39. Электрическая лабильность (в Гц) (функциональное состояние) аксонального пучка зрительного нерва: ОБ - 53; 08 - 76.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): 08 - функциональные нарушения проводящих путей зрительного нерва не выявлено; ОБ - значительные функциональные нарушения проводящих путей на уровне зрительного нерва.
При офтальмоскопии: 08 - диск зрительного нерва бледно-розовый. Незначительное побледнение височных половин, границы несколько сглажены, соотношение сосудов не нарушено; 0Б - диск зрительного нерва бледный в височной половине, немного отечный, границы размыты. Сосуды сужены. Периметрия: 0Б - обширная центральная скотома. 08 - выявлена центральная скотома.
По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) - выявлено уменьшение толщины слоя нервных волокон перипапилярной зоне.
Таким образом, данные анамнеза, неврологического статуса, данные офтальмоскопии, электроретинографии, зрительных вызванных потенциалов и оптической когерентной томографии, позволили предположить у пациентки двусторонний ретробульбарный неврит. Для подтверждения демиелинизирующего процесса оставалось только обнаружить характерные изменения со стороны ЦНС по данным МРТ, что и было выполнено.
Протокол МРТ головного мозга: на серии томограмм, взвешенных по Т1 и Т2, в трех проекциях, визуализированы суб - и суправентрикулярные структуры. В белом веществе обеих теменных долей левой теменной доле, правой височной доле перивентрикулярно и субэпиндимарно, а также в задне-левых отделах ствола мозолистого тела, выявляются множественные очаги, больше в левой гемисфере, размерами от 0,3 до 1,0 см, имеющие высокоинтенсивный сигнал по Т2 и Ткт, изогипоинтенсивные по Т1, большая часть из которых имеет неправильную продолговатую форму, с явлениями умеренно выраженного перифокального отека вещества головного мозга. Длинник очагов, расположенных в перивентрикулярных отделах, направлен перпендикулярно мозолистому телу. Боковые желудочки мозга не расширены, асимметричны (Б>8). Третий и четвертый желудочки, базальные цистерны не изменены. Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал. Субарахноидальные пространства локально расширены по конвекситальной поверхности мозга. Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены на уровне базального отверстия. Заключение: МР картина демиелинизирующего процесса головного мозга.
Таким образом, в данном случае речь идет о классическом примере дебюта рассеянного склероза с ретробульбарного неврита. Данные нейроофтальмологического обследования здесь играют ключевую роль в ранней диагностике заболевания, что дает возможность своевременно назначить патогенетическую терапию и избежать необоснованных ошибочных назначений.
Характерной особенностью РС по Д.А. Маркову и А.Л. Леонович (1976) является феномен «клинического расщепления», или синдром «клинической диссоциации», - несоответствие степени сохранности функции с выраженными изменениями объективных данных. Например, наличие нормальной остроты зрения и выявление на глазном дне признаков частичной атрофии диска зрительного нерва [6, 14].
Также весьма характерным для РС является своеобразный гиперкинез глазных яблок -опсоклонус. Кроме того наблюдаются разностояние глазных яблок по вертикали и горизонтали, недоведение глазных яблок кнутри и кнаружи, вертикальный и горизонтальный нистагмы, асимметричный нистагм с ротаторным компонентом [6, 7, 15].
Клинический пример 2. Больной А., 25 лет, обратился с жалобами на двоение в глазах, особенно при взгляде прямо и влево, периодически возникающее головокружение, неустойчивость при ходьбе, частые позывы на мочеиспускание, иногда - упускание мочи; а также повышенную утомляемость, раздражительность, плохой прерывистый сон.
Со слов больного, в 2002 г. при диспансерном осмотре окулистом поликлиники по месту жительства было выявлено расходящееся косоглазие. Обследования по данному поводу не проводилось, так как подобный симптом носил преходящий характер и был кратковременным. Затем, до 2009 г., зрительных и глазодвигательных расстройств больной не отмечал, за медицинской помощью не обращался. В 2009 г. вновь появилось двоение в глазах, окружающие стали замечать косоглазие у пациента. Кроме того, с того же периода времени появились периодические головные боли, диффузного распирающего характера, головокружение, неустойчивость при ходьбе, учащенное мочеиспускание, в связи с чем и обратился за медицинской помощью.
Операций, травм не было. Хронические интоксикации, вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. В подростковом возрасте занимался боксом.
Неврологический статус: ЧН - зрачки, глазные щели равны. Диплопия при взгляде влево и вверх. Мононуклеарный ротаторный нистагм в отводимом глазу. Фотореакции сохранены. Легкая асимметрия лица. Глубокие рефлексы: живые Б=8, с расширенными рефлексогенными зонами. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с промахиванием. В позе Ромберга выраженная атаксия. Нечеткий симптом Бабинского справа. Убедительных расстройств чувствительности не выявлено. Менингеальных знаков нет. Функции тазовых органов нарушены по типу императивных позывов.
При осмотре офтальмологом: острота зрения 0,1 н/к на каждый глаз. Нормальная трихромазия. Правый глаз дивергирован на 1,5о по Гиршберу. Движения глазных яблок не ограничены, безболезненны. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, контур четкий, умеренно сужены артерии. Характер зрения бинокулярный.
Электроретинография (ЭРГ): порог электрической чувствительности (в мкА): ОБ - 76; 08 -72. Электрическая лабильность (в Гц) (функциональное состояние) аксонального пучка зрительного нерва: ОБ - 56; 08 - 53.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): ОБ - функциональные нарушения проводящих путей зрительного нерва не выявлено; 08 - незначительные функциональные нарушения проводящих путей на уровне зрительного нерва.
МРТ головного мозга: в белом веществе лобных и теменных долей с обеих сторон перивентрикулярно и субэпиндимарно, а также в мозолистом теле. Выявляются множественные очаги размерами от 0,2x0,2 до 0,9x0,7 см, имеющие высокоинтенсивный сигнал по Т2 и изоинтенсивные по Т1, большая часть из которых имеет неправильную продолговатую и округлую форму, с явлениями умеренно выраженного перифокального отека вещества мозга. Длинник очагов, расположенных в перивентрикулярных отделах, направлен перпендикулярно мозолистому телу. Боковые желудочки мозга не расширены, третий и четвертый желудочки, базальные цистерны не изменены. Срединные стуктуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены обычно. Заключение: МР картина демиелинизирующего процесса головного мозга.
На основании данных анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительных методов исследований больному был выставлен диагноз рассеянного склероза, проведена пульс-терапия метилпреднизолом. В настоящее время пациент получает терапию глатирамера ацетатом.
В данном клиническом примере описан патогномоничный для РС синдром межъядерной офтальмоплегии, еще раз подчеркивается значение нейроофтальмологической диагностики для ранней диагностики рассеянного склероза.
В качестве примера феномена «клинической диссоциации» предлагаем рассмотреть следующее клиническое наблюдение.
Клинический пример 3. Больной С., 42 года, поступил в клинику с жалобами на головные боли, головокружение, усиливающее при перемене положения тела, неустойчивость при ходьбе, периодическое онемение в правой половине лица, нарушение речи (стала прерывистой, нечеткой),
изменение почерка (стал крупнее, размашистее), выраженную общую слабость, повышенную утомляемость. Снижения зрения не отмечал.
Впервые к неврологу по месту жительства обратился в 2004 г. с жалобами на выраженную головную боль, головокружение по типу смещения предметов, сопровождающееся тошнотой, выраженную общую слабость. Накануне отмечалась сильная психотравмирующая ситуация. Состояние было расценено как синдром вегетативной дисфункции. Было проведено лечение вазоактивными и ноотропными препаратами, на фоне которого отмечалось улучшение состояния -головные боли, головокружения значительно уменьшились. Офтальмологического исследования, МРТ головного мозга не проводилось.
Неврологический статус: ЧН - зрачки, глазные щели равны. Движения глазных яблок не ограничены. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Сглажена правая носогубная складка. Язык по средней линии. Речь скандированная. Глубокие рефлексы: живые, симметричны, с расширенными рефлексогенными зонами. Клонусы надколенника. Положительный симптом Бабинского справа. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с промахиванием, больше выраженном в правой руке, и интенцией. Убедительных расстройств чувствительности на момент осмотра не выявлено. Походка с широким основанием. При ходьбе неустойчив. Менингеальных знаков нет. Функции тазовых органов не нарушены.
Осмотр офтальмолога: УЪ ОБ - 1,0; УЪ 08 - 1,0. При бинокулярной фиксации положение глаз правильное. Движение глазных яблок в полном объеме. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. Конвергенция сохранена. Конъюнктива бледно-розовая, роговица прозрачная, влага передней камеры прозрачная, зрачок 3,0x3,0 мм, на свет реагирует, хрусталики прозрачные, стекловидное тело без особенностей. Глазное дно: ОБ - диск зрительного нерва бледный в височной половине, границы размыты. Сосуды сужены, соотношение их не нарушено. О8 - диск зрительного нерва бледноват, больше в височной половине. Сосуды сужены.
Порог электрической чувствительности (в мкА): ОБ - 107; О8 -103. Электрическая лабильность (в Гц): ОБ - 32; О8 - 35.
ЗВП: Ои - выявлены значительные функциональный нарушения со стороны зрительного нерва (снижение амплитуды и увеличение латентности волны Р1001 на шахматный паттерн).
При МРТ головного мозга были выявлены множественные очаги демиелинизации, характерные для РС.
Таким образом, в данном случае мы видим пример феномена «клинического расщепления» -нормальная острота зрения при наличии признаков атрофии зрительного нерва, выявленной при помощи функциональных методов обследования (электроретинография, зрительные вызванные потенциалы). Оценивая неврологический статус данного пациента, убеждаемся в характерном для РС мультифокальном поражении ЦНС.
Для диагностики РС наиболее важным критерием является выявление очагов демиелинизации. При осмотре глазного дна с помощью фундус-камеры обнаруживаются линейные участки просветления и затемнения, расходящиеся веерообразно вдоль сосудов, свидетельствующие о вовлечении зрительного нерва в процесс демиелинизации [2, 13].
В настоящее время установлено, что в результате каскада иммунопатологических реакций при РС происходит развитие демиелинизации с вовлечением аксонов уже на ранних стадиях патологического процесса [10, 19]. По мере развития заболевания происходит накопление аксональных повреждений, что в конечном итоге приводит к атрофии зрительных нервов и инвалидизации пациентов. Однако выявить аксональные повреждения на ранних стадиях заболевания достаточно сложно [3, 10].
Для диагностики РС очень важным критерием является обнаружение очагов демиелинизации в ЦНС - «бляшек» в головном и спинном мозге, а также истончения ганглионарных волокон зрительного нерва с уменьшением их слоя на 8-33% [21, 22, 23].
Снижение толщины нервных волокон сетчатки, связанной с уменьшением количества аксонов и свидетельствующее о нейродегенерации, в настоящее время представляется возможным при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ) [1, 12, 13].
Оптическая когерентная томография - оптический метод исследования, с помощью которого можно получить отображение структуры биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения.
Современная ОКТ - бесконтактная неинвазивная технология, которую используют для исследования морфологии переднего и заднего отрезков глазного яблока на микроскопическом
уровне in vivo. В основе действия ОКТ - определение степени излучения объекта, освещенного лазерным лучом. Механизм ОКТ основан на измерении времени, за которое пучок когерентного света проходит от источника до цели и обратно к принимающему устройству. В ОКТ применяют пучок когерентного света инфракрасного диапазона с длиной волны 820 нм. Оптические когерентные томограммы представляют в виде логарифмических черно-белых шкал, трансформируемых для лучшего восприятия в псевдоцветные. В них участкам с высокой степенью отражения соответствуют красный и белый цвета, а оптически прозрачным средам -черный. При помощи данного метода можно получить ценную информацию о состоянии, как нормальных структур глаза, так и о различных патологических процессах [23, 24]. При ОКТ проводят измерения толщины исследуемых тканей и степень их оптической плотности. Полученные количественные измерения можно сравнивать со стандартными нормальными значениями или данными, полученными в результате предыдущих обследований. Многократное повторение исследований дает возможность проследить за динамикой патологического процесса [1, 2, 12]. При интерпретации данных обращают внимание на морфологию тканей (изменение внешнего контура, взаимоотношений различных слоев, взаимоотношения с прилежащими тканями), повышение или понижение прозрачности тканей, наличие патологических включений. С помощью количественного анализа можно выявить утолщение или истончение отдельного слоя клеток, а также всей структуры, оценить объем и получить карту исследуемой поверхности. В норме слои сетчатки на ОКТ дифференцируют согласно светоотражающей способности, без очаговых включений. Слой нервных волокон и пигментного эпителия обладают высокой светоотражающей способностью. Для плексиформного и ядерного слоев сетчатки характерна средняя степень светоотражения, а слой фоторецепторов практически прозрачен. Благодаря резкому контрасту в окрашивании тканей, возможно количественное измерение толщины сетчатки. В норме в области центральной ямки желтого пятна она составляет около 162 мкм, у края фовеа - 235 мкм [2, 12, 13].
Высокая разрешающая способность ОКТ позволяет хорошо различить слой нервных волокон и измерить его толщину. Информацию о состоянии различных участков зрительного нерва можно получить на основании серии томограмм, выполненных в разных меридианах. ОКТ дает возможность оценить толщину слоя нейроэпителия и его структуру, что является крайне необходимым для объективной диагностики и мониторинга патологических процессов при демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваниях [1, 21, 22].
Важными методами для оценки функционального состояния, степени сохранности зрительных путей, а также для определения локализации патологического очага, «не звучащего клинически» являются функциональные методы исследования, такие как электроретинография (ЭРГ) и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Установлено, что ЗВП изменены у 75-97% больных с достоверным РС даже при отсутствии жалоб на снижение зрения [4, 5, 18].
Электроретинография - метод, позволяющий получить графическое выражение биоэлектрической активности сетчатки, возникающей в ответ на световую стимуляцию. С помощью метода ЭРГ оценивается нейрональная активность сетчатки глаза и зрительного нерва. ЭРГ состоит и а- и b-волн, которые отражают суммарную биоэлектрическую активность всех клеточных элементов сетчатки. В ее интеграции принимают участие фоторецепторы, пигментный эпителий, биполярные, горизонтальные, амакриновые, интерплексиформные, ганглионарные клетки и клетки Мюллера. В ответ на световую стимуляцию происходит выход К+ из деполяризующихся ретинальных клеток в межклеточное пространство. С этого начинается генерация ЭРГ (опп-ответ). Мембрана клеток Мюллера, проницаемая для К+, локально деполяризуется и является основным источником генерации b-волны ЭРГ. Биоэлектрическая активность распространяется от наружного ядерного слоя до поверхности сетчатки и коррелирует с количеством нейронов в дистальной и проксимальной части сетчатки. Выключение светового импульса приводит к генерации d-волны (off-ответ) [3, 19].
При РС отмечается снижение амплитуды (мкВ) и увеличение времени (латентности) ЭРГ, что обуславливается выраженностью и распространенностью демиелинизации зрительных волокон [3]. ЗВП отражают суммарную биоэлектрическую активность корковых нейронов зрительного анализатора и других отделов зрительных путей, возникающих на вспышку света или структурированные стимулы, выраженную графически. ЗВП используют для оценки функционального состояния зрительных путей, зрительного нерва, хиазмы, постхиазмальных отделов, а также корковых зрительных центров. Для оценки функционального состояния ганглиозных клеток и аксонов, формирующих зрительных нерв, используют время проведения нервного импульса от сетчатки по зрительному нерву до зрительных центров.
При оценке данных ЗВП в первую очередь обращают внимание на форму в основном Р100, амплитуду (мкВ) и время до пиков волн (мс). Кроме того, существенным моментом является
определение разности латентности Р100 при стимуляции правого и левого глаза (межокулярной разности латентности и амплитуд), межполушарной асимметрии, а также парадоксальности латерализации ЗВП, когда Р100 - паттерн реверсивного ЗВП выражен над окципитальной областью ипсилатеральной гемисферы по отношению к полю стимуляции. Не менее важным моментом является оценка формы ЗВП. Так, '-подобная форма пика Р1оо может отражать наличие центральной скотомы в поле зрения или частичной атрофии зрительного нерва. Чувствительным тестом для определения субклинических поражений зрительных путей является определение времени латентности ЗВП - увеличение латентности компонента Р100 - ранний и наиболее устойчивый признак поражения зрительного нерва, возникающим еще до клинических проявлений заболевания [4, 6, 17].
По мере прогрессирования заболевания наблюдается увеличение периода латентности (на 30-35% от нормальных показателей) с одновременным снижением амплитуды и изменением конфигурации ответа. Амплитуда и конфигурация ЗВП могут постепенно нормализоваться при восстановлении зрительных функций, тогда как временные характеристики продолжают оставаться увеличенными даже после нормализации клинических показателей [3, 19]. Кроме того, описаны также характерные для поражения зрительного нерва при РС нарушения конфигурации ЗВП, выявляющиеся в форме расщепленного компонента Р100, образованного трехфазным комплексом волн Р^Рз, вместо нормального N^N2. На демиелинизацию зрительного нерва указывают увеличение ретинокортикального времени при сохранной паттерн-ЭРГ и увеличение временных параметров ЗВП [2, 4, 5].
При грубых поражениях аксонов с ретроградной дегенерацией волокон зрительного нерва наблюдается резкое снижение амплитуды или отсутствие паттерн-ЭРГ в сочетании с изменениями ЗВП [5, 18]. При частичной атрофии зрительных нервов наблюдается снижение амплитуды и увеличение периода латентности Р100 .Эти изменения могут возникать независимо друг от друга [2, 17]. Отсутствие ЗВП свидетельствует об атрофии зрительного нерва, несостоятельности зрительных путей и центров [4, 5, 18].
Заключение
Таким образом, учитывая большую распространенность рассеянного склероза, взаимосвязь оптического неврита с патологией ЦНС, общие патогенетические механизмы повреждения нервного волокна, не вызывает сомнения тот факт, что современные методы нейроофтальмологического обследования являются крайне необходимыми для ранней диагностики демиелинизирующих заболеваний ЦНС.
Литература
1. Аверьянов Д.А. Алпатов С.А., Букина В.В. и др. Оптическая когерентная томография в офтальмологии / Под ред. А.Г. Щука, В.В. Малышева. - Иркутск, 2005. - 112 с.
2. Аветисов С.Э. Офтальмология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 944 с.
3. Быков Ю.Н., Леонтьева Ю.М., Черных М.А. Клинические, функциональные, иммунологические исследования в диагностике дебюта рассеянного склероза // Сиб. Мед. журнал. - 2004. - Т.46, № 5. - С. 16-19.
4. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. - Таганрог: Издательство ТГТУ, 1997. - 252 с.
5. Гнездицкий В.В., Шамшинова А.М. Опыт применения вызванных потенциалов в клинической практике. - М.: МБН, 2001. - 472 с.
6. Гусев Е.И. Рассеянный склероз и другие демиелинзирующие заболевания. - М.: Миклош, 2004. - 540 с.
7. Гусев Е.И., Бойко А.Н. и др. Демиелинизирующие заболевания ЦНС // Consilium Medicum. - 2002. - С. 12-18.
8. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Эпидемиологические характеристики рассеянного склероза в России // Ж. неврол. психиатр. им. С.С. Корсакова. Спец. вып. «Рассеянный склероз». - 2002. - Т.1. - С. 3-6.
9. Гусева М.Р. Клиника и диагностика оптических невритов у детей при рассеянном склерозе // Рус. мед. журнал. - 2001.- Т.2, №1. - С. 6-12.
10. Завалишин И.А., Переседова А.В. Рассеянный склероз: современная концепция патогенеза и патогенетического лечения // Анн. клин. эксперим. неврологии. - 2007. - Т.1, №1. - С. 32-40.
11. Коваленко А.В., Бисага Г.Н, Гайкова О.Н., Онищенко Л.С. Патоморфологические изменения зрительного нерва и хиазмы при рассеянном склерозе // Вест. Воен.-мед. академии. - 2011. - Т.3. - С. 126-132.
12. Коваленко А.В., Бойко Э.В., Бисага Г.Н. и др. Диагностические возможности когерентной томографии у больных рассеянным склерозом // Вест. Воен.-мед. академии. - 2009. - Т.4. - С. 16-21.
13. Малов В.М., Малов И.В., Синеок Е.В., Власов Я.В. Новые перспективы ранней диагностики оптического неврита и рассеянного склероза // Невролог. вестник. - 2010. - T.XLII, Вып.1. - С. 71-74.
14. Марков В.М., Леонович А. Л. Рассеянный склероз. - М.: Медицина, 1976. - 274 с.
15. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Нейроофтальмология: руководство. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 624 с.
16. Пекарская Е.В., Шамова Т.М. Характеристика качества жизни при рассеянном склерозе // Нейроиммунология. - 2009. - Т.7, №1. - С. 83-84.
17. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные исследования в офтальмологии. - М: Медицина, 2002. - 415 с.
18. Шмидт Т.Е. Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей. - М: МЕДпресс-информ, 2010. -272 с.
19. Хьюбелл Д. Глаз, мозг, зрение. - М.: Мир, 1990. - 239 с.
20. Cense B. Thickness and Birefringence of Healthy Retinal Nerve Fiber Layer Tissue Measured with Polarization-Sensitive Optical Coherence Tomografy // Intestig. Ophthalmol. Visual Sci. - 2004. - V.45. - P. 2600-2612.
21. Cettomai D. Reproducibility of Optical Coherence Tomography in Multiple Sclerosis // Arch. Neurol. - 2008. -V.65. - P. 1218-1222.
22. Fu Y. New imaging techniques in the diagnosis of multiple sclerosis // Expert. Opin. Med. Diagn. - 2008. - V.2, N9. - P. 1055-1065.
23. Houguaard J.L. Evaluation of Heredity as a Determinant of Retinal Nerve Fiber Layer Thickness as Measured by Optical Coherence Tomography // Intestig. Ophthalmol. Visual Sci. - 2003. - V.44. - P. 3011-3016.
24. Poser C.M., Paty D.W., Scheinberg L. et al. New diagnostic criteria for multiple scklerosis: guidelines for research protocols // Ann. Neuorol. - 1983. - V.13. - P. 227-231.
Информация об авторах
Маслова Наталья Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Андреева Елена Александровна - аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-невролог госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Калужской области». E-mail: [email protected]
