CC BY
6медицинского университета им. Абуали ибн Сино; e-mail: fmahmadov@mail.ru; Гаюров Умед Хайридинович - соискатель кафедры хирургических болезней № 1 Таджикского государственного медицинского университета, e-mail: umed-gh@mail.ru
Information about authors: Kurbonov Karimchon Murodovich - academician of the Republic of Tajikistan, MD, professor, head of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Makhmadov Farukh Isroilovich - MD, assistant professor of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Gayurov Umed Hairidinovich, competitor chair of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University
ВОЗМОЖНОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
Махмадов Ф. И., Курбонов К. М., Кузратов Ф. Х., Рафиков С. Р.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров
Введение. До сих пор наиболее сложную группу с точки зрения диагностики и выбора рациональной хирургической тактики представляют больные пожилого и старческого возраста. Частота осложнений при этом возрастает с каждым десятилетием жизни и в возрасте 70 лет и старше достигает 36,6%, что почти в 3 раза выше аналогичного показателя у больных моложе 60 лет [1-4]. При этом сопутствующие заболевания встречаются у 84,6-100% пациентов, а у трети больных носят конкурирующий характер [1-4]. В этой связи, данная группа больных относится к категории высокого операционно-анестезиологического риска и лечебная тактика у них остаётся дискутабельной: от выжидательной до сверхактивной, которая не всегда приводит к желаемым результатам. В связи, с чем актуальность проблемы выбора лечебной тактики при неотложных форм ЖКБ у больных старших возрастных групп послужила основанием для настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить возможности неотложных лапароскопических холецистэктомий у больных старших возрастных групп.
Материал и методы. Настоящее исследование основано на анализе 107 пациентов с острым калькулезным холециститом (ОКХ), оперированных в отделении эндохирургии ГКБ скорой медицинской помощи г. Душанбе за период 2006-2014 гг. Распределение больных по возрастным группам проведено в соответствии с классификацией, предложенной Б.Ц. Урланис (1994). В пожилом возрасте (60-69 лет) было 79 (73,8%), в раннем старческом возрасте (70-79 лет) - 26 (24,3%), в глубоком старческом возрасте (80 лет и старше) - 2 (1,9%). Женщин было 89 (83,2%), мужчин - 18 (16,8%). Все больные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 76 (71,0%) пациентов, которым произведены неотложные ЛХЭ, а контрольную 31 (29,0%) которым произведены традиционные холецистэктомии, в том числе 3 больных у которых был переход на конверсию. Большинство пациентов (98,1%) госпитализированы с приступами ОКХ, зачастую с клиникой обтурации (п=76). Следует отметить, в 14,9% наблюдениях у пациентов в анамнезе имелись перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости, что наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке не повлияло на выбор методики оперативного вмешательства.
Следовательно, среди обследованных больных наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями были гипертоническая болезнь - 71 (66,3%), ишемическая болезнь сердца - 61 (57,0%), сахарный диабет - 29 (27,1%) и ожирение - 21 (19,6%). Необходимо отметить, что часто встречалось сочетание различных сопутствующих заболеваний, что существенно повышали риск предстоящего оперативного вмешательства.
Деструктивные формы ОКХ отмечены у 41 (38,3%) больных, среди них катаральная форма у 18 (43,9%), флегмонозная - у 16 (39,0%), гангренозная - у 7 (17,1%) пациентов. Обращает внимание, что большинство больных (п=85), как в основной группе (п=69), так и в контрольной группе (п=26) поступили позже суток от начала заболевания. Основной причиной поздних поступлений явились несвоевременное обращение за медицинской помощью и попытки самолечения. Следует отметить, что ОКХ у больных старших возрастных групп часто протекал атипично, под маской других заболеваний органов брюшной полости, либо на фоне тяжелых соматических патологий, вследствие чего заболевание у ряда больных оставалось нераспознанным. Это приводило к длительному консервативному лечению у врачей терапевтического профиля либо к попыткам самолечения больных. Все вышеперечисленные факторы в той или иной форме спровоцировали поздней госпитализации больных с уже имеющемся у пациентов деструкции желчного пузыря, гнойной интоксикации и формированием паравезикального инфильтрата или абсцесса.
Важным прогностическим фактором является срок операции у больных ОКХ. Мы, как и большинство клиник придерживаемся активной тактики при хирургическом лечении больных ОКХ, особенно у больных старших возрастных групп. Чем позднее осуществляется операция при прогрессировании холецистита, тем больше обнаруживается осложнений, труднее хирургическое вмешательство, проблематичнее спасение больного.
Поэтому мы солидарный с мнением ряда авторов о том, что одним из путей снижения летальности от ОКХ является более широкое внедрение в практику ранних хирургических вмешательств. Оптимальным сроком операции должны быть первые 2 суток после госпитализации. Этого времени, как правило, вполне достаточно, чтобы провести полноценное обследование, включая консультации смежных специалистов, определить динамику течения ОКХ, наличие или отсутствие эффекта от консервативной терапии.
Способ оперативного вмешательства определяли индивидуально, с учетом определенных критерий, как: тяжесть состояния пациента, анамнез, объективный статус, данных УЗИ, тяжесть сопутствующих патологий и оценка степени операционного риска. Специальный отбор пациентов для лапароскопического вмешательства не производили. Эндовидеохирургическое лечение выполняли всем пациентам с четкой клинической картиной ОКХ, которые дали информированное согласие на проведение операции лапароскопическим методом. ЛХЭ также рекомендовали больным, у которых ОКХ возникал на фоне ожирения (19,6%) и сахарного диабета (27,1%), так как выполнение операции открытым, с чревосечением, доступом требует значительного рассечения слоев брюшной стенки и повышает вероятность гнойно-септических осложнений в области раны, особенно у больных ОКХ.
Всем пациентам проведены стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования с учетом сопутствующих патологий.
Результаты и обсуждение. Одним из результатов проведённого исследования стала выработка ряда рациональных технических приёмов, используемых нами при ЛХЭ.
Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров на начальном этапе операции не отличались от стандартных, применяемых в плановой хирургии. При подозрении на наличие спаечного процесса в зоне введения иглы Уегезз и первого троакара использовали технику открытого введения первого троакара по Иаззоп. На следующем этапе операции определяли возможность дальнейшего лапароскопического вмешательства.
В 8 (10,5%) случаях при разделении спаек и выделении шейки пузыря было заподозрено наличие синдрома Мирризи, для подтверждения которого нами была выполнена интраоперационная холангиография. Последняя проводилась по общепринятой методике, через пузырный проток (6 случаев), а при невозможности
канюлирования пузырного протока путём пункции гепатикохоледоха (2 случая). Диагностическая точность данной методики в нашем исследовании составила 100%. Наличие синдрома Мирризи I типа при интраоперационной холангиографии было подтверждено во всех 8 случаях.
При синдроме Мирризи I типа нами выполнена ЛХЭ, и хотя при этом имелись значительные морфологические изменения тканей в зоне оперативного вмешательства, благодаря интраоперационной холангиографии, позволившей полноценно верифицировать топографо-анатомические образования в зоне гепатодуоденальной связки, что оказалась успешной во всех случаях.
В ситуации, когда перед операцией не удавалось получить достоверной информации о состоянии жёлчных путей или при выявлении атипичных расположений жёлчного пузыря (n=3), атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока: при синдроме Мирризи (n=8), инфильтратах гепатодуоденальной зоны (n=2), внутрипечёночного расположения жёлчного пузыря (n=6) с целью дифференциальной диагностики внепечёночных жёлчных протоков проводили субоперационную холангиографию (Рац. предложение №3275-Р-491 ТГМУ им. Абуали ибн Сино), которая позволяла избежать тяжёлых суб- и послеоперационных осложнений.
Показаниями к этой процедуре, кроме расширения общего жёлчного протока (ОЖП), мы считали неясную топографию в области шейки жёлчного пузыря, что бывает, как правило, из-за выраженных воспалительных и инфильтративных изменений. Для выполнения исследования ориентировочно ближе к гартмановскому карману пузырный проток клипировали, ниже клипсы рассекали проток микроножницами настолько, чтобы в отверстие проходил холангиографический катетер. Последний предварительно проводили через зажим Olsen. После введения катетера в просечённое отверстие бранши зажима накладывали на пузырный проток и фиксировали, предотвращая подтекание контрастного вещества в брюшную полость. Получив информацию о состоянии жёлчного дерева, приступали к следующему этапу операции. Пузырный проток перекрывали двумя клипсами в проксимальной части и пересекали ножницами. В случаях, когда диаметр протока превышал длину стандартной клипсы (n=2), его перевязывали рассасывающимся шовным материалом с завязыванием экстракорпорального (n=1) либо интракорпорального узла (n=1).
В случаях выявления атипичных расположений желчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока (длинная культя пузырного протока, перегиб пузырного протока) провели предложенный нами способ профилактики ятрогенных повреждений (Рац. предложение №3273-Р-489 ТГМУ им. Абуали ибн Сино). Он заключается в проведении турникета на гепатодуоденальную связку, которая позволяет произвести тщательную мобилизацию структур шейки жёлчного пузыря с идентификацией стенки ОЖП, места впадения пузырного протока и пузырной артерии в пузырь и тем самым избежать ятрогенных повреждений гепатикохоледоха. Данный способ позволил нам провести любые манипуляции при полной визуализации рабочих концов инструмента и анатомических структур, что, несомненно, являлось профилактикой ятрогенного повреждения и перевязки холедоха.
Сводные данные сравнительной эффективности лапароскопической и традиционной холецистэктомии (ТХЭ) при остром холецистите приведены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, продолжительность лапароскопической и традиционной холецистэктомии приблизительно одинакова. Однако продолжительность операции при ЛХЭ в значительной степени зависит от момента появления деструктивных изменений и характера аномалии жёлчного пузыря и пузырного протока. Следовательно, при активной хирургической тактике, то есть при выполнении ЛХЭ в срочном порядке, возможно значительное уменьшение продолжительности операции.
Таблица 1
Сравнительная эффективность лапароскопической и традиционной холецистэктомии
Показатель ЛХЭ ТХЭ
Продолжительность операции, мин. 69,1±15,9 73,7±13,3
Общие койко-дни 10,1±1,9 15,4±3,6
Послеоперационные койко-дни 4,9±1,1 11,1±1,9
Сроки активизации больных, ч. 8,1±1,9 26,8±2,2
Субоперационные осложнения 10,5 20,6
Послеоперационная летальность 1,3 3,2
Субоперационные осложнения при ЛХЭ отмечены в 10,5% случаев, в виде кровотечения из ложа желчного пузыря (n=5) и подтекание желчи по контрольному дренажу (n=3) напротив 20,6% при ТХЭ. В послеоперационном периоде после ЛХЭ умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 5 (6,5%) больных, в том числе желчеистечение -у 3 (3,9%), нагноения троакарных ран - у 2 (2,6%). Из 79 пациентов, которым выполнялась ЛХЭ, переход на конверсию осуществлен у 3 (3,9%), и эти пациенты были включены в контрольную группу. Причинами конверсии явились выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки в 2 (2,6%) случаях, кровотечение - в 1 (1,3%).
Анализ непосредственных результатов ЛХЭ у пациентов старших возрастных групп (n=76) по сравнению с традиционной холецистэктомией (n=31) той же возрастной группы показало, что неотложная ЛХЭ обеспечивает статистически значимое сокращение времени хирургического вмешательства, уменьшение числа послеоперационных осложнений (в 1,5 раза) и значительное снижение послеоперационной летальности (в 5 раз) по сравнению с аналогичными показателями при применении традиционной холецистэктомии. Малая инвазивность операции, в частности минимальная травматизация брюшной стенки и органов брюшной полости, способствует более быстрой активизации и послеоперационной реабилитации больных, сопровождающейся сокращением периода пребывания их в стационаре в 2 раза.
Выводы. ЛХЭ при ОКХ у больных старших возрастных групп является выполнимым и относительно безопасным вмешательством. В ряде случаев у больных с так называемым «трудным» желчным пузырем целесообразно прибегать к нестандартным методам ЛХЭ.
Литература:
1. Васильев В.В. Варианты хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском. - Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2007. -т.166, №2. - С. 31-34.
2. Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н. Хирургическая коррекция ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии. -Эндоскопическая хирургия. - 2010. - №1. - С.25-27.
3. Agarwal N. Endoscopic management of postoperative bile leaks. - Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2006. - v.5, №2. - Р. 273-277.
4. Теремов С.А., Мухин А.С. Редкая аномалия треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии. - Эндоскопическая хирургия. - 2011. - №2. -С.12-13.
ВОЗМОЖНОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
В работе проанализированы результаты хирургического лечения 107 больных с острым калькулезным холециститом у лиц старших возрастных лиц. В пожилом возрасте было 79 (73,8%), в раннем старческом возрасте - 26 (24,3%), в глубоком старческом возрасте - 2 (1,9%). Основную группу составили 76 (71,0%) пациентов, которым произведены неотложные ЛХЭ, а контрольную 31 (29,0%) которым произведены традиционные холецистэктомии. Осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 5 (6,5%) больных, переход на конверсию осуществлен у 3 (3,9%). Причинами конверсии явились выраженный спаечный процесс в области гепатодуоденальной связки в 2 (2,6%) случаях, кровотечение - в 1 (1,3%).
Ключевые слова: острый калькулезный холецистит у лиц старших возрастных групп, лапароскопическая холецистэктомия.
IMMEDIATE OPPORTUNITIES LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
HAVE OLDER ADULTS
This paper analyzes the results of surgical treatment of 107 patients with acute calculous cholecystitis in patients older persons. In old age was 79 (73.8%), in early old age - 26 (24.3%), in the deep old age - 2 (1.9%). The main group included 76 (71.0%) patients, which produced immediate LCE and control 31 (29.0%) who made the traditional cholecystectomy. Postoperative complications were observed in 5 (6.5%) patients, the transition to the conversion was done in 3 (3.9%). The reasons for conversion were marked adhesions in the hepatoduodenal ligament in 2 (2.6%) cases, the bleeding - in 1 (1.3%).
Key words: acute calculous cholecystitis in older age groups, laparoscopic cholecystectomy.
Сведения об авторах: Махмадов Фарух Исроилович - д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, e-mаil: fmahmadov@mail.ru; Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru; Кузратов Фаридун Хаёлбекович - аспирант кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино; Рафиков Сухроб Рахимович - ассистент кафедры хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ, e-mail: suhrob.rafikov@mail.ru
Information about the authors: Makhmadov Farukh Isroilovich, MD - assistant professor of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Kurbonov Karimchon Murodovich - academician of the Republic of Tajikistan, MD, professor, head of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Kuzratov Faridun Haelbekovich - graduate student of surgical diseases №1 of the Tajik State Medical University Abu Ali Ibn Sina; Rafikov Suchrob Rahimovich, assistant chair of surgery Tajik Institute of postgraduate medical training, Dushanbe
