CC BY
335
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.31+617.52-073.756.8:681.31
ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ РЕШЕНИЯ ЗАДАЧ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
ДА. Лежнев
ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава
E-mail: lezhnevd@mail.ru
POSSIBILITIES OF MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY TO SOLVE PROBLEMS OF STOMATOLOGY AND MAXILLOFACIAL SURGERY
D.A. Lezhnev
Moscow State University of Medicine and Dentistry
Использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) расширило диагностические возможности лучевого исследования для решения задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Сфера использования МСКТ в исследовании челюстно-лицевой области чрезвычайно разнообразна. В сравнении с другими диагностическими технологиями МСКТ имеет целый ряд неоспоримых преимуществ, таких как быстрота сканирования, получение высококачественного многопроекционного (многоплоскостного) и объемного отображения отделов лицевого черепа, выполнение целого ряда измерений (линейных размеров, углов, определения плотности ткани и т.д.). В процессе постпроцессорной обработки обязательна оценка мультипланарных реформатированных изображений (MPR) в сагиттальной, фронтальной, косых проекциях, криволинейных сечениях и трехмерных реконструкциях. Относительным недостатком МСКТ являются артефакты от металлических инородных тел и установленных в ходе оперативных вмешательств металлоконструкций. Однако существенно препятствовать адекватной оценке состояния анатомических структур это не может. Для объективного восприятия клиницистом состояния интересуемой зоны целесообразно архивирование изображений в электронном виде на CD-ROM или DVD-диске в специальных просмотровых программах или совместный с врачом лучевой диагностики анализ изображения за монитором компьютера.
Ключевые слова: мультиспиральная компьютерная томография, стоматология, челюстно-лицевая хирургия.
The use of a multispiral computed tomography (MSCT) has broadened diagnostic possibilities of radial research to solve problems of stomatology and maxillofacial surgery. The sphere of MSCT use in examining maxillofacial area is extremely various. Compared to other diagnostic technologies MSCT has a variety of conclusive advantages, such as speed of scanning, reception of high-quality multiprojective (multiplane) and 3d display of facial skull parts, performance of variety of measurements (the linear sizes, angles, defining of tissue densities etc.). In the course of postprocessor processing the estimation of multiplanar images (MPR) in sagittal, frontal, curvilinear sections and three-dimensional reconstruction is obligatory. Relative disadvantages of MSCT are artifacts from metal enthetic matters and metal constructions established during operative measures. However it cannot essentially interfere with an adequate estimation of condition of anatomic structures. For objective perception of an interested zone condition by clinician it is advisable to archive images in digital form on CD-ROM or DVD-disk in special viewing programs or joint with the doctor of radial diagnostics the image analysis behind the computer monitor.
Key words: multispiral computed tomography, stomatology, maxillofacial surgery.
Бурный прогресс современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии во многом обусловлен активным внедрением в клиническую практику высокотехнологичных лучевых технологий, таких как МСКТ, дентальная
объемная томография, ультразвуковое исследование высокого разрешения, магнитно-резонансная томография [3, 5].
Традиционные рентгенологические методики иссле-
Д.А. Лежнев ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ ДЛЯ РЕШЕНИЯ..,
дования челюстно-лицевой области, в большинстве случаев, предполагают получение однопроекционного плоскостного изображения интересуемых зон, имеющего ограниченный объем информации и часто содержащего проекционные искажения [4-6]. Создание технологии компьютерной томографии расширило диагностические возможности лучевого исследования и дало возможность высококачественного многопроекционного (многоплоскостного) и объемного отображения отделов лицевого черепа [2, 6, 7].
Современная МСКТ лицевого скелета призвана решать следующие задачи:
- диагностика заболеваний и повреждений (как первичная, так и уточняющая);
- планирование оперативного вмешательства с проведением необходимых измерений, в том числе с построением моделей методами быстрого прототипирования (например, стереолитографических);
- проектирование результатов оперативного лечения и создание интраоперационных шаблонов;
- контроль качества хирургических вмешательств в раннем, отсроченном и отдаленном послеоперационном периодах [5, 6, 9].
Сфера использования МСКТ в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии чрезвычайно разнообразна: диагностика врожденных и посттравматических деформаций лицевого черепа, периодонтальных и пародонтальных костных изменений, воспалительных и диспластических процессов челюстей, новообразований (кист, опухолей и опухолеподобных поражений), заболеваний верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), оценка возможности и планирование проведения дентальной имплантации и ортодонтического лечения, анализ результатов эндодонтического лечения [3, 6].
В сравнении с данными других диагностических технологий МСКТ имеет неоспоримые преимущества в оценке состояния стенок орбит и околоносовых пазух на всем протяжении. Это особенно важно при часто не диагностируемых повреждениях нижней стенки глазницы с последующим смещением глазного яблока. Высококачественное раздельное отображение оральной и вестибулярной кортикальных пластин и губчатого вещества челюстей позволяет объективизировать диагностику пародонтита, деструктивных поражений и полостных образований, оценить возможности проведения внутрикостной дентальной имплантации. Достоверно передается локализация зон патологии и их взаимоотношение с анатомическими деталями (корнями зубов, нижнечелюстным каналом, верхнечелюстной пазухой и полостью носа). МСКТ имеет преимущества в детализации характера смещения отломков при повреждениях боковых отделов тела, ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка.
Кроме того, по данным МСКТ устанавливается точная топика нахождения инородных тел челюстно-лицевой области, определяется взаимоотношение их с важнейшими анатомическими структурами этой зоны. И, что важно, только по результатам этого исследования планируются операции по их удалению, включая выбор оптимального доступа, учитывая близость различных анатомичес-
ких образований (например, кровеносных сосудов, нервных сплетений и т.д.).
МСКТ дает возможность изучения состояния слизистой оболочки околоносовых пазух и позволяет в большинстве случаев дифференцировать риногенное или одонтогенное происхождение верхнечелюстного синусита, определять особенности строения пазухи от наличия в ней полостного образования, оценивать размеры и локализацию образований и деструктивных процессов в зоне синуса [1, 3].
По данным МСКТ имеется возможность эффективно оценивать результаты эндодонтического лечения и выявлять его осложнения: перфорацию корня зуба и выведение пломбировочного материала за пределы корневых каналов с детальной оценкой локализации изменений по отношению к нижнечелюстному каналу, верхнечелюстной пазухе и полости носа [3, 6].
При врожденных и посттравматических деформациях костей лицевого черепа МСКТ предоставляет эксклюзивную информацию о состоянии и размерах костей лицевого черепа, околоносовых пазух, орбит, височнонижнечелюстных суставов, а также глазных яблок, зрительного нерва и глазодвигательных мышц.
В зависимости от поставленных задач зубные ряды во время сканирования могут находиться в положении привычной окклюзии или размыкаться с помощью рентгенонеконтрастного материала на заданную ширину.
Первичную информацию о состоянии лицевых костей предоставляют стандартные реконструированные аксиальные срезы. В процессе постпроцессорной обработки обязательна оценка мультипланарных реформатированных изображений (МРИ) в сагиттальной, фронтальной, косых проекциях и криволинейных сечениях. Для задач стоматологии наиболее информативными являются срезы, ориентированные параллельно и перпендикулярно альвеолярному гребню. При этом для решения задач, например, дентальной имплантации рассчитывается высота и ширина альвеолярного отростка челюстей, выявляется форма альвеолярного гребня, структура и плотность костной ткани. При изучении состояния нижнечелюстного канала и корневых каналов зубов, в соответствии с их топографией, целесообразны криволинейные сечения [3, 6].
Для достоверной оценки внутрисуставных отношений в височно-нижнечелюстных суставах обязательно выполнение исследования в положении привычной окклюзии и при максимально открытом рте. Изображения должны быть представлены в аксиальной, фронтальной и сагиттальной проекциях, причем, поскольку сагиттальные плоскости головки нижней челюсти и нижнечелюстной ямки височной кости различны, рефоматированный срез ориентируется через центр головки челюсти, максимально приближаясь к сагиттальному для всех костных элементов сустава [3, 8, 9].
Для задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии важное место занимают объемные реконструкции, позволяющие оценить локализацию и распространенность патологических изменений. Более наглядную картину пародонтальных костных изменений, пространственного расположения ретенированных и дистопиро-
ванных зубов предоставляет объемное изображение всего зубного ряда. 3D реконструкция изображения дает возможность объективно оценить локализацию отломков при переломах мыщелкового отростка и головок нижней челюсти, а также имеет диагностическую ценность при врожденных и приобретенных деформациях черепа [2, 5, 8].
При планировании оперативного лечения важное значение имеет определение размера дефекта и расстояния от него до границ анатомических структур. Существенную помощь в сложных клинических ситуациях оказывает использование моделей области интереса лицевого скелета из композитных материалов, получаемых методами быстрого прототипирования с использованием CAD/CAM систем.
К задачам планирования оперативного вмешательства по данным МСКТ относится расчет параметров анатомических деталей для проведения внутрикостной дентальной имплантации, оперативного устранения дефектов скулоорбитального комплекса аутокостными трансплантатами, изготовления индивидуальных силиконовых имплантатов с целью восстановления пропорций лица.
Данный подход наиболее удобен для решения задач стоматологической имплантации. При этом может использоваться ряд специализированных программ (SimPlant, ImplantAssistent, SurgeCase и др.). Кроме того CAD/CAM технологии нашли применение при проектировании устранения костных дефектов и деформаций, в том числе с использованием различных аутотрансплантатов [5, 6].
Стоит отметить, что относительным недостатком МСКТ при планировании хирургического лечения и динамическом наблюдении пострадавших с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области являются артефакты от металлических инородных тел и установленных в ходе оперативных вмешательств металлоконструкций. Хотя существенно препятствовать адекватной оценке состояния анатомических структур это не может.
Следует учитывать, что серия распечатанных на плен-
ке КТ изображений не всегда может предоставить исчерпывающую информацию, поэтому для объективного восприятия клиницистом состояния интересуемой зоны целесообразно архивирование изображений в электронном виде на CD-ROM или DVD-диске в специальных просмотровых программах или совместный с врачом лучевой диагностики анализ изображения за монитором компьютера.
Таким образом, мультиспиральная компьютерная томография по-прежнему является одним из ведущих методов диагностики заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области, планирования оперативного лечения и контроля качества хирургической коррекции в этой сложной анатомической области.
Литература
1. Артюшкевич А.С. Воспалительные заболевания и травмы челюстно-лицевой области: дифференциальный диагноз, лечение: справочник. - Минск : Беларусь, 2001. - 254 с.
2. Бельченко В.А., Притыко А.Г., Климчук О.В. и др. Черепнолицевая хирургия в формате 3D : атлас - М. : Гэотар-Медиа, 2010. - 224 с.
3. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И., Трутень В.П. и др. Лучевая диагностика в стоматологии. - М. : Медика, 2007. - 496 с.
4. Воробьев Ю.И., Котельников М.В. Рентгенография лицевого черепа в косых проекциях. - М. : Медицина, 1985. - 96 с.
5. Лучевая диагностика в стоматологии : национальное руководство по лучевой диагностике / под ред. С.К. Тернового, А.Ю. Васильева, Д.А. Лежнева. - М. : Гэотар-Медиа, 2010. -288 с.
6. Рабухина Н.А., Голубева Т.И., Перфильев С.А.. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстнолицевой области. - М. : Медпресс-информ, 2006.
7. Фридрих А. Паслер, Хайко Виссер. Рентгенодиагностика в практике стоматолога / пер. с немецкого ; под ред. Н.А. Ра-бухиной. - М. : Медпрес-информ, 2007.
8. Bergstrom K., Scotti G.. Scandinavian textbook of radiology. -Lund.: Sweden, 1996. - Р. 167-262.
9. H. Ric Harnsberger et al. Diagnostic imaging. Head and neck // Amirsys, Canada, 2004. - 984 p.
