CC BY
52
№ 3 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.831-005.4+616.379-008.64]-085
ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПИДЕМИИ, МАКРО- И МИКРОРЕОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА
Л. А. Щепанкевич1. М. М. Танашян2. Е. В. Вострикова1. П. И. Пилипенко1
1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск) 2ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН (г. Москва)
Целью исследования явилась оценка показателей липидного обмена, микро-и макрореологии крови у пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), на фоне сахарного диабета 2 типа (СД2) и возможность показать способы фармакологической коррекции нарушенных показателей статинами. Материалы и методы. Оценивали концентрацию общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов высокой плотности, триглицеридов в сыворотке крови, подсчитывали количество фрагментированных эритроцитов, концентрацию 4-пластиночного фактора, в-тромбоглобулина и фактора фон Виллебранда у 81-го пациента с ИИ на фоне СД2. Провели динамический контроль за исследуемыми показателями (1, 7, 14, 21-е сутки, 3-й и 6-й месяцы от начала заболевания). Результаты. Имеющийся СД2 у больных с ИИ приводит к снижению адаптационных возможностей организма и ухудшению основных гемореологических и гемостатических показателей. Следствием этого является усугубление протромботического состояния, обусловленное нарушением функции тромбоцитов и эритроцитов и изменениями эндотелия сосудистой стенки.
Ключевые слова: ишемический инсульт, сахарный диабет 2 тип, липиды, реология крови, розувастатин.
Щепанкевич Лариса Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-47-74, е-таШ shepankevich@rambler.ru
Танашян Маринэ Мовсесовна — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной и лечебной работе, руководитель 1-го неврологического отделения
(отделения общей ангионеврологии) ФГБУ «Научный центр неврологии», г. Москва, e-mail: shepankevich@rambler.ru
Вострикова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-47-74, е-mail: eveta@sibmail.ru
Пилипенко Павел Иванович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической неврологии и алгологии ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», рабочий телефон: 8 (383) 355-47-74, е-mail: pilipen@rambler.ru
Актуальность. На сегодняшний день доказано, что нарушения углеводного обмена, в частности сахарный диабет 2 типа (СД2), занимают особое место в развитии ишемического инсульта (ИИ), приводя к усилению выраженности проявлений заболевания, увеличению вероятности его повторного возникновения в ближайшие 10 лет [5, 6].
Патогенез и патофизиология развивающихся в экстра- и интракраниальных сосудах изменений в большей степени определяются реологическими нарушениями крови и дисфункцией систем гемостаза и фибринолиза. Они же, а также ранняя манифестация эндотелиальной дисфункции являются значимым этапом патогенеза основных осложнений СД2, в том числе при развитии ИИ. Микроциркуляция в пораженном мозге а, следовательно, и течение инсульта во многом зависят от активации клеток крови и эндотелия. Однонаправленность и взаимное потенцирование изменений их морфофункциональных свойств при ИИ приводят к углублению расстройств на уровне микроциркуляции [2-4].
Известно, что повышение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ) и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) приводит к выраженному патологическому воздействию на важнейший барьерный орган — эндотелий, нарушая баланс между сосудорасширяющими, антисклеротическими, антитромботическими, противовоспалительными свойствами и сосудосуживающими, пролиферативными, провоспалительными и протромботическими факторами за счет преобладания последних. В связи с вышеизложенным особое внимание привлекает современная концепция ведущей роли эндотелиальной дисфункции в развитии и прогрессировании атеротромбоза у больных с СД2. Механизмы тесной связи между диабетом и атеротромбозом пока окончательно неясны. Некоторые авторы указывают на то, что «диабетический» атеротомбоз является следствием процессов, происходящих и вне диабета, однако патологически ускоренных и усиленных [8, 9].
Развитие эндотелиальных нарушений в условиях СД2 начинается довольно рано. Продуцируя большое количество биологически активных агентов, клетки сосудистого эндотелия участвуют в поддержании тонуса сосудистой стенки, атромбогенных свойств эндотелия, поддержании клеточного и плазменного гемостаза, участвуют в процессах воспаления и ангиогенеза. Выявление эндотелиальных нарушений служит предвестником высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. Известно, что нормализация эндотелиальной функции приводит к снижению риска развития сердечно-сосудистых
осложнений при СД2 [8].
На сегодняшний день существует потребность в поддержании антитромботического потенциала сосудистой стенки в условиях ИИ у лиц с СД2. Исследования статинов в последние годы показывают, что они оказывают не только выраженное влияние на ХС и его фракции, но и обладают дополнительными противовоспалительными и антитромботическими эффектами. В экспериментальных исследованиях на животных продемонстрировано благоприятное влияние статинов на функцию эндотелия даже при отсутствии гиполипидемического эффекта, первые признаки коррекции эндотелиальной функции зарегистрированы уже на 30-е сутки приема препаратов. Результаты рандомизированных клинических испытаний препарата новой генерации ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы — розувастатина показывают его преимущества перед симвастатином, аторвастатином по влиянию на липидный спектр и высокий профиль безопасности терапии [1, 7]. Это позволило нам сделать предположение о наличии более выраженных дополнительных (плейотропных) эффектов: влияния на показатели систем гемореологии и гемостаза, коррекцию эндотелиальных нарушений. Оценка возможного влияния розувастатина в низких дозах на стабилизацию эндотелиальных функций за счет развития плейотропных эффектов стала одной из задач нашего исследования.
Цель работы: оценка влияния розувастатина на липидные механизмы, микрогемореологические (фрагментация эритроцитов) и макрогемореологические (сосудистый и тромбоцитарный гемостаз) нарушения.
Материалы и методы. В исследование включены больные в остром периоде атеротромботического ИИ (n = 133 чел.) и 35 условно здоровых человек. Основная группа представлена больными с ИИ и СД2 (n = 81), которые были разделены на 2 подгруппы (методом случайной выборки) в соответствии с назначением разных доз гиполипидемического средства. Крестор назначался в дозах 5 мг (подгруппа 1) и 10 мг (подгруппа 2). Группу сравнения составили 52 больных с ИИ, не страдающих СД2.
Подгруппы были сравнимы между собой как по клиническим показателям ИИ и СД2, так и по результатам лабораторных показателей на момент включения в исследования до начала терапии статином.
В первую подгруппу вошли 39 человек основной группы, из них 15 женщин и 24 мужчины. Пациентам этой подгруппы был назначен розувастатин в дозе 5 мг/сут.
Вторая подгруппа состояла из 42-х больных (18 женщин и 24 мужчины) с ИИ, возникшим на фоне СД2.
У всех обследованных в сыворотке крови определяли содержание общего холестерина (ОХ), ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП. Также исследовались маркеры эндотелиальной дисфункции (активность фактора фон Виллебранда — ФВ), активации тромбоцитарного гемостаза (4-й пластиночный фактор — 4ПФ, ß-тромбоглобулин — ß-ТГ) и микрореологических нарушений — подсчет фрагментированных форм эритроцитов (ФЭ).
Оценку проводили в первые сутки ИИ, а затем на 7, 14, 21-е сутки, через 3 и 6 месяцев от начала заболевания.
Все больные были осведомлены о проводимом исследовании, получено письменное согласие от каждого пациента или его родственников.
Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась
с использованием компьютерной программы SPSS version 11.5 for Windows.
Результаты и их обсуждение. При рассмотрении исходных липидограмм обнаружены значимые отличия от аналогичных показателей в контрольной группе и группе сравнения (табл. 1). На фоне выраженного снижения ХС ЛПВП, повышения ОХ, ХС ЛПНП в обеих исследуемых группах выявлено значимое повышение ТГ и индекса атерогенности (ИА) только у лиц с СД2.
Таблица 1
Показатели липидного обмена у больных до начала лечения
Группы ОХ, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ИА
I группа (n = 81) 6,57 ± 0,17 p < 0,05; p* < 0,05 3,59 ± 0,16 p < 0,05; p* < 0,05 2,69 ± 0,19 p < 0,05; p* < 0,05 1,02 ± 0,03 p < 0,05; p* < 0,05 5,54 ± 0,34 p < 0,05; p* < 0,05
II группа (n = 52) 6,01 ± 0,14 p < 0,05; p* < 0,05 3,21 ± 0,13 p < 0,05; p* < 0,05 1,41 ± 0,16 p < 0,05; p* < 0,05 1,13 ± 0,01 p < 0,05; p* < 0,05 3,98 ± 0,2 p < 0,05; p* < 0,05
Контроль (n = 35) 4,81 ± 0,16 2,2 ± 0,15 1,2 ± 0,18 1,13 ± 0,02 3,64 ± 0,12
Примечание: р — сопоставление с контрольной группой; р* — сопоставление с группой сравнения
В основной группе уровень ОХ был выше контрольных значений в 1,3 раза и также превышал максимально возможный уровень этого показателя, рекомендуемый Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом атеросклероза и Национальным обществом по изучению атеросклероза, а также Российскими рекомендациями по лечению дислипидемий V пересмотра в 1,5 раза. Повышение ОХ происходило за счет увеличения атерогенной фракции — ХС ЛПНП, которая превышала допустимые показатели для данной группы пациентов (очень высокого сосудистого риска) почти в 2 раза, достигая уровня 3,59 ± 0,16 ммоль/л. Уровень антиатерогенной фракции ХС ЛПВП в основной группе был значимо ниже по сравнению с этим показателем в группе сравнения (1,02 ± 0,03 и 1,13 ± 0,01 ммоль/л соответственно).
Отмечался и третий компонент в так называемой липидной триаде у больных с СД2. Концентрация ТГ превышала допустимые значения и была выше почти в 2 раза по сравнению с этим же показателем у больных с ИИ без СД2.
Известно, что интегральным показателем, который определяет выраженность атерогенных свойств крови, служит индекс ИА. Принято считать, что в норме ИА не должен превышать значения 3. У больных ИИ и СД2 ИА превышал рекомендуемый безопасный уровень практически в 2 раза. В группе сравнения этот же показатель, превышая рекомендуемые уровни, был значимо ниже по сравнению с больными, входящими в основную группу.
Эпидемиологические исследования больных, страдающих СД2, часто выявляют гиперхолестеринемию, связанную с увеличением ЛПНП. По данным ряда исследований, повышение уровня ХС плазмы выявляется у 54-77 % больных. Из количественных изменений наиболее характерны снижение ХС ЛПВП и увеличение фракции ТГ, которые встречаются примерно у 20 % больных СД2. В результате нашего исследования
мы выявили особенности нарушений липидных показателей у больных ИИ и СД2, выраженные в гипертриглицеридемии, увеличении ХС ЛПНП и снижении ХС ЛПВП.
На сегодняшний день результаты крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований убедительно доказали целесообразность применения статинов в первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний. Предполагаемые механизмы, ответственные за предупреждающий эффект статинов в отношении инсультов, до сих пор обсуждаются. Возможностей для реализации превентивного действия немало. Это, во-первых, выраженное гиполипидемическое действие статинов, способствующее замедлению и уменьшению атеросклеротического процесса, в том числе в брахиоцефальных артериях. Во-вторых, ряд плейотропных эффектов, приводящих к стабилизации атеросклеротических бляшек, улучшению эндотелиальной функции, уменьшению активности провоспалительных и атеротромботических процессов. Имеющиеся немногочисленные результаты экспериментальных исследований продемонстрировали некоторые нейропротективные эффекты статинов, связанные с дополнительными механизмами их действия, хотя их еще предстоит изучить в клинике.
Выявленные нарушения параметров крови обусловили необходимость включения в терапию больных ИИ и СД2 липидснижающей терапии. В качестве препарата корригирующего нарушенные липидные показатели применяли розувастатин (Крестор®) — ингибитор 3гидрокси-3метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы.
В табл. 2 представлены показатели липидного спектра в динамике у больных ИИ и СД2, рандомизированных в первую подгруппу.
Таблица 2
Динамика показателей липидного спектра у больных I подгруппы (п = 39), принимающих розувастатин 5 мг/сут (Крестор®)
Период наблюдения ОХС, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ИА
1-е сутки 6,09 ± 0,17 3,69 ± 0,12 2,42 ± 0,13 0,92 ± 0,13 5,62 ± 0,34
7-е сутки 6,33 ± 0,02 р > 0,05 3,53 ± 0,11 р > 0,05 2,46 ± 0,02 р > 0,05 0,89 ± 0,13 р > 0,05 6,11 ± 0,03 р > 0,05
14-е сутки 6,12 ± 0,05 р > 0,05 3,28 ± 0,08 р > 0,05 2,19 ± 0,09 р > 0,05 0,98 ± 0,11 р > 0,05 5,24 ± 0,12 р > 0,05
21-е сутки 5,48 ± 0,12 р > 0,05 3,11 ± 0,09 р > 0,05 2,12 ± 0,13 р > 0,05 1,02 ± 0,07 р > 0,05 4,37 ± 0,09 р > 0,05
3 мес. 4,91 ± 0,12 р < 0,05 2,87 ± 0,11 р < 0,05 2,01 ± 0,07 р > 0,05 0,96 ± 0,06 р > 0,05 3,16 ± 0,16 р < 0,05
6 мес. 4,68 ± 0,13 р < 0,05 1,98 ± 0,13 р < 0,05 1,97 ± 0,04 р < 0,05 1,01 ± 0,11 р < 0,05 3,63 ± 0,11 р < 0,05
Примечание: р — сопоставление с липидными показателями 1-х суток
Отслеживание динамики показателей липидного профиля у больных, принимавших розувастатин 5 мг/сут показало, что высокий уровень концентрации ОХ сохранялся на протяжении трех недель с момента развития ИИ. И лишь спустя 3 месяца терапии произошло значимое снижение концентрации ОХ, не достигшее к концу шестого месяца рекомендуемых показателей для больных очень высокого сосудистого риска.
Подобная картина наблюдалась и с ХС ЛПНП, концентрация которых сохранялась высокой, несмотря на проводимую липидснижающую терапию первые 3 недели от начала инсульта. Далее ситуация улучшалась, и исследуемый показатель снизился в 1,3 раза к 3-му месяцу наблюдения, к 6-му месяцу снижение концентрации ХС ЛПНП произошло почти в 2 раза от исходных значений. Однако необходимо отметить, что, несмотря на значимое снижение рекомендуемых Национальными обществами величин, концентрация ХС ЛПНП не достигла даже через полгода терапии низкой дозой статина.
Уровень ТГ изначально высокий, длительно сохранялся таковым, значимо снизившись только к 6-му месяцу наблюдения за пациентами второй подгруппы. Однако, несмотря на снижение почти в 1,3 раза, концентрация ТГ была выше нормативных показателей.
Уровень концентрации антиатерогенной фракции липидов — ХС ЛПВП до начала терапии статином в первой подгруппе был низкий, к концу наблюдения (6-й месяц) повысился почти на 10 %, что сразу повлияло на показатель, определяющий атерогенные свойства крови — ИА.
ИА за период наблюдения и лечения розувастатином 5 мг/сут значимо снизился и составил 3,63 ± 0,11 (р < 0,05) против 5,62 ± 0,34 до приема липидснижающего препарата.
Несколько иная картина наблюдалась в динамике показателей липидного спектра у больных с ИИ и СД2, принимавших розувастатин 10 мг/сут. В табл. 3 отражена динамика происходящих изменений в подгруппе 2.
Таблица 3
Динамика показателей липидного спектра у больных II подгруппы (п = 42), принимающих розувастатин 10 мг/сут (Крестор®)
Период наблюдения ОХС, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ТГ, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ИА
1-е сутки 6,61 ± 0,11 3,57 ± 0,12 2,72 ± 0,16 1,01 ± 0,04 5,44 ± 0,34
7-е сутки 6,53 ± 0,08 р > 0,05 3,41 ± 0,03 р > 0,05 2,79 ± 0,12 р > 0,05 1,01 ± 0,12 р > 0,05 5,46 ± 0,31 р > 0,05
14-е сутки 6,01 ± 0,12 р > 0,05 3,21 ± 0,13 р > 0,05 2,12 ± 0,23 р > 0,05 1,10 ± 0,01 р > 0,05 4,46 ± 0,2 р > 0,05
21-е сутки 5,59 ± 0,22 р > 0,05 2,53 ± 0,32 р > 0,05 2,01 ± 0,11 р > 0,05 1,05 ± 0,15 р > 0,05 4,32 ± 0,21 р > 0,05
3 мес. 4,61 ± 0,18 р < 0,05 2,81 ± 0,10 р < 0,05 1,89 ± 0,19 р < 0,05 1,12 ± 0,31 р > 0,05 3,49 ± 0,10 р < 0,05
6 мес. 4,28 ± 0,11 р < 0,05 1,78 ± 0,06 р < 0,05 1,31 ± 0,22 р < 0,05 1,85 ± 0,13 р < 0,05 1,31 ± 0,09 р < 0,05
Примечание: р — сопоставление с липидными показателями 1-х суток
Концентрация ОХ в подгруппе 2 снижалась более значительно, и уже к 3-му месяцу от начала инсульта составила 4,61 ± 0,18 ммоль/л (р < 0,05), это почти в 1,4 раза ниже, чем концентрация ОХ до начала лечения липидснижающим препаратом. К 6-му месяцу терапии этот показатель достиг желаемого и рекомендуемого уровня, в итоге снижение произошло за период наблюдения на 35 %.
Уровень ХС ЛПНП не менялся и был повышенным до 3-го месяца терапии, когда произошло значимое снижение концентрации ХС ЛПНП вначале на 21 %, а к концу 6-го
месяца — больше, чем на 50 %, достигнув целевых значений.
ТГ, высокие в начале исследования, сохраняли свои значения до конца острого периода инсульта, значимо снизившись на фоне липидснижающей терапии у больных 2-й подгруппы к 3-му месяцу на 30,5 %. В процессе наблюдения концентрация этого показателя еще уменьшается и составляет к 6-му месяцу уже 1,31 ± 0,22 ммоль/л.
Концентрация ХС ЛПВП до начала терапии статином у больных 2-й подгруппы была 1,01 ± 0,04 ммоль/л, постепенно повышалась и к 6-му месяцу этот показатель повысился в 1,8 раза, что привело к улучшению ИА.
ИА за период наблюдения и лечения розувастатином 10 мг/сут снизился в 4 раза и составил 1,31 ± 0,09 (р < 0,05), к 6-му месяцу терапии.
Таким образом, проведя сравнение полученных результатов, было отмечено, что как в 1-й, так и во 2-й подгруппе статистически значимые изменения липидных показателей стали появляться только к 3-му месяцу наблюдения, во 2-й подгруппе за весь период наблюдения уровень ХС ЛПНП так и не достиг целевого значения. За весь период наблюдения (6 месяцев) в группе больных, принимающих розувастатин 5 и 10 мг/сут, произошло снижение ХС ЛПНП на 46,4 и 50,2 % соответственно. Оставались на предельно допустимом уровне и ТГ. Динамика изменения параметров липидного спектра в 1-й и 2-й подгруппах больных ИИ и СД2 представлена на рис. 1-4.
[,,5
4,5
3,5
— 6,61 6,53
_ ^ ^ _ 6,11
ф------- 6,1
6X19 6.01 5,59
ЧЛ"-----^ 1,68
4.61^----^ > 4.26
Подгруппа I - Подгруппа ?. (10 мг)
1е сутки сутки 14ееутн»1 г сутки ¿мк,
Рис. 1. Динамика изменений уровня ОХ (ммоль/л) у больных ИИ и СД2
3,5
13
3,53
¡^7 ____JV.11
г,а?
г,й1 \
1,98
1,7В
П0Д1руГ1ПЛ 1 {5 ГЛ|) -Подгрупп.! 1 (10 мг)
1е сутки ?есуп(и 14е суши 21е сутки 1мес.
бмес.
Рис. 2. Динамика изменений уровня ХС ЛПНП (ммоль/л) у больных ИИ и СД2
Рис. 3. Динамика изменений уровня ТГ (ммоль/л) у больных ИИ и СД2
Рис. 4. Динамика изменений уровня ХС ЛПВП (ммоль/л) у больных ИИ и СД2
Оценка гиполипидемического эффекта различных доз розувастатина (Крестора) проводилась в рамках многоцентровых РКИ (COMETS, LUNAR, MERCURY-I, SOLAR, STELLAR), в которых было показано преимущество применения розувастатина уже в стартовых дозах по сравнению с другими статинами по влиянию на ХС ЛПНП. Применение 10 мг/сут Крестора приводило к снижению уровня ХС ЛПНП в среднем более чем на 40 %.
Наши результаты по оценке эффективности применения розувастатина для достижения гиполипидемического эффекта в дозе 5 мг/сут у больных ИИ с сопутствующим СД2 не противоречат данным, полученным в результате 6-недельного открытого наблюдательного исследования по оценке эффективности 5 мг розувастатина у лиц с гиперхолестериенемией (снижение ХС ЛПНП более чем на 40 %). Мы также показали особенности влияния розувастатина в группе пациентов с ИИ и СД2, которые имели изменения липидных показателей, эффективно корригируемые розувастатином при использовании 5 и 10 мг/сут, однако терапевтически более эффективной оказалась доза 10 мг.
Следующей задачей в нашей работе стала оценка макро- и микрореологических показателей крови, их изменений на фоне проводимой терапии статином.
Предпосылкой к этому анализу послужили данные рандомизированного клинического испытания SPARCL, в котором было показано, что аторвастатин 80 мг снижает риск повторного инсульта и серьёзных коронарных событий у больных с СД2 без диагностированной ранее ишемической болезни сердца, но недавно перенесших инсульт
или транзиторные ишемические атаки. При этом благоприятное влияние терапии статином на течение инсульта и вторичную профилактику инсульта было выявлено даже в группе пациентов с нормальным уровнем ХС. Это позволило предположить, что кроме основного липидснижающего эффекта статины обладают рядом дополнительных или «плейотропных» эффектов.
Применение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы связывают с уменьшением риска тромбообразования и снижением активности тромбоцитов, что было продемонстрировано как в исследованиях на животных, так и in vitro. Оценивались лабораторные показатели животных и лиц с дислипидемией и кардиоваскулярной патологией в условиях длительной терапии симвастатином, правастатином и аторвастатином.
Выбор розувастатина был неслучаен, поскольку в сравнительных испытаниях с симвастатином и аторвастатином он показал более значимое влияние на липидные показатели в достаточно низких дозах.
Нами был проведен анализ макро- и микрореологических показателей у больных, перенесших ИИ на фоне СД2. Оценивали эффективность влияния розувастатина (Крестор) в зависимости от назначаемой дозы на показатели макро- и микрореологии (табл. 4, рис. 5-9).
Таблица 4
Динамика макро- и микрореологических показателей у больных ИИ и СД2, принимающих розувастатин 5 мг (подгруппа 1) и 10 мг (подгруппа 2)
Период наблюдения Подгруппа Тг, х109/л АДФ-АТ, % 4ПФ, Ед/мл Р-ТГ, нг/мл ФВ, % ФЭ, х106/л
1-е сутки ПГ 1 (5 мг) 221 ± 3(-) 83,4 ± 1,1(-) 9,3 ± 0,2(-) 58,8 ± 2,9(-) 138 ± 6(-) 751 ± 27(-)
ПГ 2 (10 мг) 223 ± 6(-) 79,9 ± 2,1(-) 9,1 ± 0,6(-) 61,3 ± 1,8(-) 141 ± 4(-) 736 ± 22(-)
7-е сутки ПГ 1 (5 мг) 212 ± 6(-) 84,8 ± 4,1(-) 9,3 ± 0,4(-) 59,1 ± 2,7(-) 135 ± 8(-) 922 ± 46(-)
ПГ 2 (10 мг) 230 ± 4(-) 81,6 ± 2,3(-) 8,9 ± 0,3(-) 60,8 ± 2,3(-) 138 ± 6(-) 871 ± 28(-)
14-е сутки ПГ 1 (5 мг) 226 ± 4(-) 76,4 ± 2,0(-) 8,6 ± 0,1(-) 53,8 ± 1,3(-) 140 ± 2(-) 1097 ± 38(-)
ПГ 2 (10 мг) 234 ± 3(-) 72,6 ± 2,6(-) 8,4 ± 0,2(-) 54,4 ± 2,1(-) 141 ± 3(-) 1025 ± 34(-)
21-е сутки ПГ 1 (5 мг) 236 ± 6(-) 58,3 ± 3,2(-) 8,1 ± 0,4(-) 48,7 ± 2,1(-) 142 ± 4(-) 1221 ± 62(-)
ПГ 2 (10 мг) 229 ± 6(-) 60,1 ± 1,9(-) 7,9 ± 0,4(-) 46,9 ± 2,4(-) 142 ± 3(-) 1197 ± 54(-)
3 мес. ПГ 1 (5 мг) 279 ± 4(-) 32,3 ± 1,2(**) 7,2 ± 0,3(*) 42,7 ± 3,0(*) 118 ± 8(*) 242 ± 16(*)
ПГ 2 (10 мг) 286 ± 3(-) 25,3 ± 1,1(**) 6,9 ± 0,2(*) 38,9 ± 2,1(*) 103 ± 2(*) 206 ± 21(*)
6 мес. ПГ 1 (5 мг) 299 ± 3(-) 29,6 ± 2,2(**) 7,1 ± 0,4(*) 41,3 ± 2,2(*) 109 ± 3(-) 222 ± 31(**)
ПГ 2 (10 мг) 309 ± 3(-) 22,3 ± 1,9(**) 6,6 ± 0,6(*) 36,4 ± 2,3(*) 104 ± 4(-) 159 ± 31(**)
Примечание: значимость различий между подгруппами 1 (ПГ 1) и 2 (ПГ 2): — нет статистической значимости в различии; * — значимость результатов при р < 0,05; ** — значимость результатов при р < 0,01; АДФ-АТ — АДФ-стимулированная агрегация тромбоцитов
При анализе полученных данных выявлено, что на протяжении первых 3-х недель наблюдения не отмечалось каких-либо различий в исследуемых показателях. Однако к 3-му месяцу определились различия в АДФ-АТ, которая значимо снизилась у больных, принимающих большую дозу розувастатина (10 мг), причем эта разница сохранялась до конца периода исследования.
Через 3 месяца приема статина появились значимые отличия и в уровне 4ПФ, |3-ТГ между подгруппами пациентов, принимающих разные дозы розувастатина.
Активность ФВ к 3-му месяцу стала значимо ниже в подгруппе принимающих розувастатин 10 мг, однако к 6-му месяцу активность ФВ снизилась в обеих подгруппах.
Количество ФЭ эффективнее уменьшалось в подгруппе пациентов, принимающих розувастатин в дозе 10 мг.
25,3** 1
сутки "7е сутки Не сутки 21е сутки Зыес
Рис. 5. Динамика изменения АДФ-АТ (%) у больных 1-й и 2-й подгрупп
1есутии ~>есутки 14есутки 21е сутки Змее. 6wee.
Рис. 6. Динамика изменения 4ПФ (Ед/мл) у больных 1-й и 2-й подгрупп
60
SO
40
30
61,3 60, £
SM 59.1 А 53 ЕЧк 43'7
46,9X^^427* —♦41,3*
38,9*—-- 36,4*
Подгруппа 115 lyir) ■Подгруппа 2(10 мг|
1е сутки 7е сутки 14 е сутки 21е сутки Заме. 6 мее.
Рис. 7. Динамика изменения |3-ТГ (нг/мл) у больных 1-й и 2-й подгрупп
le сутки 7е(утки 14е(утки 21е сутки Зм-ес. öwec.
Рис. 8. Динамка изменения ФВ (%) в сравнении 1-й и 2-й подгрупп
le сутки 7etyntn е сутки île сутки Змее. бмес.
Рис. 9. Динамка изменения количества ФЭ (х106/л) в сравнении 1-й и 2-й подгрупп
Таким образом, отмечено позитивное влияние розувастатина на микро-и макрореологические показатели у больных ИИ и СД2, наиболее значимое к 3-му месяцу лечения. Более выраженное снижение ФВ, 4ПФ, ß-ТГ и ФЭ у больных, принимающих 10 мг розувастатина, позволяет предположить прямую зависимость выраженности плейотропных эффектов от дозы препарата.
Выводы. Имеющийся СД2 у больных с ИИ приводит к снижению адаптационных возможностей организма и ухудшению основных гемореологических и гемостатических показателей. Следствием этого является усугубление протромботического состояния, обусловленное нарушением функции тромбоцитов и эритроцитов и изменениями эндотелия сосудистой стенки.
Эти нарушения приводят к более выраженному повреждению в веществе головного мозга, ухудшая клиническую картину ИИ и препятствуя восстановлению нарушенных функций. По всей видимости, такая динамика является естественной для всего хода событий, которые реализуются при развитии ишемических острых нарушений мозгового кровообращения на фоне сопутствующих нарушений углеводного обмена.
Список литературы
1. Драпкина О. М. Плейотропные эффекты статинов. Влияние на жесткость сосудов / О. М. Драпкина, Л. Палаткина, Е. Зятенкова // Врач. — 2012. — № 9. — С. 5-8.
2. Орлов С. В. Гемореология и гемостаз при ишемических инсультах у больных
с метаболическим синдромом : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. В. Орлов. — М., 2006. — 41 с.
3. Сосудистые заболевания головного мозга и метаболический синдром / М. М. Танашян, О. В. Лагода, С. В. Орлов [и др.] // Терапевт. арх. — 2013. — № 10. — С. 34-42.
4. Щепанкевич Л. А. Эндотелиальная дисфункция при ишемическом инсульте, развившимся на фоне сахарного диабета / Л. А. Щепанкевич, Е. В. Вострикова, П. И. Пилипенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2011. — № 12, вып. 2. — С. 28-30.
5. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. — Geneva : World Health Organization, 2011.
6. Cardiovascular risk factors associated with insulin resistence: effects of oral antidiabetic agents / M. S. Granberry [et al.] // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2005. — Vol. 5 (3). — P. 201-209.
7. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases : executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Rydén [et al.] // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — Р. 88-136.
8. Endothelial cellular senescence is inhibited by liver X receptor activation with an additional mechanism for its atheroprotection in diabetes / Т. Hayashi, Н. Kotani, Т. Yamaguchi [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 2014 Jan. — Vol. 21, N 111 (3). — Р. 1168-73.
9. Howangyin K. Y. Diabetes Mellitus and Ischemic Diseases: Molecular Mechanisms
of Vascular Repair Dysfunction / K. Y. Howangyin, J. S. Silvestre // Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2014 Mar. — Vol. 27. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24675660.
POSSIBILITIES OF MEDICAMENTAL CORRECTION OF DISLIPIDEMY, MACRO-AND MICRORHEOLOGICAL DISTURBANCES AT PATIENTS WITH ISCHEMIC STROKE AND DIABETES MELLITUSOF THE 2nd TYPES
L. A. Shchepankevich1. M. M. Tanashyan2. E. V. Vostrikova1. P. I. Pilipenko1
1SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
2FSBE «Scientific center of neurology» RAMS (Moscow c.)
The objective of research was the assessment of indicators of a lipide exchange, micro and macrohemorheologies at the patients who had the ischemic stroke (IS) against diabetes mellitus of 2nd types (SD2) and opportunity to show ways of pharmacological correction of the broken indicators statines. Materials and methods. Concentration of the general cholesterin, cholesterin of lipoproteins of low density, cholesterin of lipoproteins of high density, triglycerides in blood serum were estimated, quantity of the fragmented erythrocytes, concentration of a 4-plastinochny factor, thromboglobulin and von Willebrand's factor were counted at the 81 patient with IS against DM2. The dynamic control of the studied indicators (on the 1th, 7th , 14th, 21th days, on the 3rd and 6th months from the beginning of a disease) was performed. Results. DM2 at patients with IS leads to depression of adaptic opportunities of organism and deterioration of the main haemorheological and haemostatic indicators. The aggravation of prothrombin state caused by malfunction of thrombocytes and erythrocytes and changes of endothelium of vascular wall is considered to be a consequence of that.
Keywords: ischemic stroke, diabetes mellitus 2nd type, lipids, hemorheology, rosuvastin.
About authors:
Shepankevich Larisa Aleksandrovna — candidate of medical science, assistant professor of clinical neurology and algology chair FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-47-74, e-mail: shepankevich@rambler.ru
Tanashyan Marine Movsesovna — doctor of medical science, professor, deputy director on scientific and medical work, principal of the 1st neurology unit (unit of general angioneurology) at FSBE «Scientific center of neurology» RAMS, e-mail: shepankevich@rambler.ru
Vostrikova Elena Vladimirovna — candidate of medical science, assistant professor of clinical neurology and algology chair FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-47-74, e-mail: eveta@sibmail.ru
Pilipenko Pavel Ivanovich — doctor of medical science, professor of clinical neurology and
algology chair FAT & at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», office phone: 8 (383) 355-47-74, e-mail: pilipen@rambler.ru
List of the Literature:
1. Drapkina O. M. Pleiotropic effects of statines. Influence on rigidity of vessels / O. M. Drapkina, L. Palatkina, E. Zyatenkova // Doctor. — 2012. — № 9. — P. 5-8.
2. Orlov S. V. Hemorheology and hemostasis at ischemic strokes at patients with metabolic syndrome: theses.... cand. of medical science / S. V. Orlov. — M, 2006. — 41 P.
3. Cerebrovascular diseases and metabolic syndrome / M. M. Tanashyan, O. V. Lagoda, S. V. Orlov [etc.] // Therapist. arch. — 2013. — № 10. — P. 34-42.
4. Shchepankevich L. A. Endothelial dysfunction at ischemic stroke, developed against
a diabetes mellitus / L. A. Shchepankevich, E. V. Vostrikova, P. I. Pilipenko // Magazine of neurology and psychiatry n. a. S. S. Korsakov. — 2011. — № 12, Iss. 2. — P. 28-30.
5. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. — Geneva : World Health Organization, 2011.
6. Cardiovascular risk factors associated with insulin resistence: effects of oral antidiabetic agents / M. S. Granberry [et al.] // Am. J. Cardiovasc. Drugs. — 2005. — Vol. 5 (3). — P. 201-209.
7. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases : executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / L. Rydén [et al.] // Eur. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 88-136.
8. Endothelial cellular senescence is inhibited by liver X receptor activation with an additional mechanism for its atheroprotection in diabetes / T. Hayashi, H. Kotani, T. Yamaguchi [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 2014 Jan. — Vol. 21, N 111 (3). — P. 1168-73.
9. Howangyin K. Y. Diabetes Mellitus and Ischemic Diseases: Molecular Mechanisms
of Vascular Repair Dysfunction / K. Y. Howangyin, J. S. Silvestre // Arterioscler Thromb Vasc Biol. — 2014 Mar. — Vol. 27. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24675660.
