CC BY
32
Among oral diseases in athletes in different age groups, significant differences were observed in the prevalence of certain forms of periodontal disease. In assessing the intensity of destruction of periodontal tissues according to CPITN index in the examined professional athletes in the oldest age group is more likely to have moderate and severe periodontitis. Identified among athletes
high percentage incidence of inflammatory periodontal diseases indicates a high level of need for periodontal care. With the development of overtraining syndrome in professional athletes showed a significant reduction of all identified immunoglobulin in the saliva and increase the level of pro-inflammatory cytokines. _Поступила: 19.01.2017
Возможности малоинвазивных технологий в лечение бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников
Н.Н.Ахундова
Азербайджанский медицинский университет, г.Баку
Лапароскопия является одним из наиболее эффективных методов диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) [1,2,3]. Характерными лапароскопическими признаками поликистозных яичников явились: двустороннее увеличение яичников, утолщенная капсула яичников с сосудистым рисунком различной степени выраженности, наличие подкапсулярных кист и мелких кист на разрезе яичников, отсутствие свободной перитоне-альной жидкости [4,5,6,7].
Для хирургического лечения больных с СПКЯ применяются различные методы вмешательства на яичниках с помощью лапароскопии [8,9,10]. Они включают клиновидную резекцию яичников, множественную точечную биопсию, резекцию капсулы, электрокау-теризацию яичников, лазерную вапоризацию, дриллинг яичников. В научной литературе имеется достаточно работ по оценке оперативных методов лечения заболевания, однако мало данных по сравнительной оценке различных хирургических методов лечения СПКЯ [11,12].
ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ явилось возможностей малоинвазивных технологий в лечение бесплодия у пациенток с синдромом поликистозных яичников
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. На базе Института акушерства и гинекологии и клиники Caspian Hospital на ста-
ционарном лечение находились 154 пациенток с синдромом поликистозных яичников. Возраст ранее оперированных пациенток был от 20 до 43 лет. До поступления в клинику все пациентки были обследованы в условиях клиники. Анализ данных амбулаторного обследования показал, что все пациентки независимо от формы бесплодия 2 и более, раз получали комплексную противовоспалительную терапию, гормональное лечение. Средняя длительность амбулаторного обследования и лечения составила 3,6± 1,4 года. На основании данных анамнеза, оценки по тестам функциональной диагностики и результатам гормонального исследования, а также данных ГСГ и УЗИ малого таза, (при наличии заключения о фертильности супруга) пациентки были предварительно распределены по различным формам бесплодия.
Использование лапароскопической техники позволяет выявить сочетанную патологию органов малого таза: спаечный процесс в малом тазу, который обычно, является результатом клиновидной резекции яичников лапаротоми-ческим доступом и хронического сальпингита.
Показаниями для использования лапароскопической техники при СПКЯ явились: неэффективность консервативных методов индукции овуляции (63%), наличие сопутствующих спаечных изменений в малом тазу и / или патологии маточных труб (22%), у
12% женщин показанием к операции послужила совокупность данных: большие размеры яичников (4,6+3,0+4,8 см), уплотненная белочная оболочка >2 мм, выраженная гиперан-дрогения Т- 3,8+-1,2 нмоль/л, высокий индекс соотношений концентраций гонадотропинов (ЛГ/ФСГ > 3,5).
В контрольной группе исследования 80-пациентки были разделены на две подгруппы, в первой подгруппе- 50 пациенткам была произведена клиновидная резекция яичников, а во второй 30- электрокаутеризация яичников.
В первой подгруппе -48 пациенткам, была произведена лапароскопия и электрокаутери-зация яичников монополярным коагулятором; Во второй подгруппе 32 пациенткам, с использованием лапароскопической техники была произведена клиновидная резекция яичников.
Наложение пневмоперитонеума, введение основного и дополнительного троакараров проводилось по общепринятой методике. В дальнейшем один из дополнительных троакаров заменялся 11-мм троакаром. Яичник захватывался щипцами на максимальном расстоянии от ворот яичника и производилась клиновидная резекция. Объем яичника в результате уменьшался до нормальных размеров. Кровотечение практически отсутствовало. Эндокоагулятором или биполярным коагулятором осуществляли гемостаз и образовывали из резецированной части яичника защитную пленку. При необходимости на яичник накладывали 1-2 экстра-или интракор-поральных шва.
При проведении лапароскопии и клиновидной резекции яичников забиралась ткань яичников, которая в дальнейшем подвергалась патоморфологическому исследованию.
Наиболее характерными патоморфологиче-скими признаками поликистозных яичников были множественные примордиальные и кис-тозно атрезирующиеся фолликулы. В них отмечалась лютеинизация или гиперплазия theca interna, отсутствие желтого тела, утолщенная белочная оболочка. Около половины пациенток в биоптатах яичников имели дистрофические изменения гранулезы.
При гистологическом исследовании эндометрия обнаружены железисто- кистозная ги-
перплазия »полипы на фоне гиперплазии, очаговый аденоматоз. Данные исследования свидетельствовали о высокой частоте патологии эндометрия у больных с СПКЯ.
Операция электрокаутеризации яичников осуществлялась монополярным коагулятором. На яичнике, в местах просвечивания фолликулов делали (22-31) насечек, как правило, из участка воздействия изливалась фолликулярная жидкость, и к завершению операции, яичник уменьшался до нормальных размеров.
Независимо от методики, длительность операции составляла 20- 25 минут в случае отсутствия сопутствующих факторов бесплодия. Кровопотери -практически нет. Послеоперационный период протекал гладко.
Во время операции были диагностированы сочетанные факторы бесплодия: у 74 (37,5%) пациенток - 6 (4%) спаечный процесс в малом тазу и наружный генитальный эндометриоз. В ходе проведения лапароскопии были выполнены различные оперативные вмешательства, которые были направлены на устранение вышеуказанных факторов бесплодия.
Особое внимание мы считаем нужным уделить той группе пациенток, которым ранее было проведено хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников лапаротоми-ческим или лапароскопическим доступом. В данную группу вошли 32 пациентки, из них у 27 была произведена клиновидная резекция яичников лапаротомическим доступом и у 5-лапароскопическим.
У 27 пациенток после клиновидной резекции яичников в анамнезе проведенной в условиях лапаротомии, в 95% случаев был выявлен спаечный процесс в малом тазу 3-4 степени распространения (по классификации Ника). Во время лапароскопии были выявлены, что яичники, маточные трубы и сальник были вовлечены в спаечный процесс в 100% наблюдений, кишечник и позадиматочная брюшина - в 55%, матка - в 30%, маточные трубы непроходимы в 15% наблюдений, т.е. классическая операция клиновидной резекции яичников у больных с СПКЯ представляет большой риск с точки зрения образования спаек и формирования сопутствующего труб-но- перитонеального фактора. У 74 пациенток основной группы в 20 случаях была выполне-
на операция демедуляции яичников, у 54-клиновидная резекция яичников
Операция демедуляции яичников выполнялась, с помощью специального монополярного коагулятора в нескольких точках при этом разрушается ткань яичников, включая строму, что приводит к значительному уменьшению объема яичников. Дополнительное разрушение производится путем введения в образовавшийся канал термокоагулятора.
При проведении нашего исследования, мозговая ткань яичника не разрушалась через несколько отверстий на поверхности яичника, а удалялась через специальный трубчатый троакар, введенный по длинной оси яичника от одного до другого его полюса.
Техника проведения операции демедуляции яичников в нашем исследовании выглядела следующим образом. В условиях пневмопери-тонеума вводились основной и дополнительные троакары. После осмотра малого таза, яичник захватывался щипцами на максимальном расстоянии от ворот яичника. По длинной оси яичника от одного до другого его полюса вводился троакар в виде трубочки <1=3мм. Через введенный в яичник троакар удаляли его среднюю часть. Затем, в образовавшийся канал, вводили термокоагулятор и производили коагуляцию средней части яичника в течение 25-30 секунд. Объем яичника сокращался, дополнительных манипуляций на поверхности яичника не проводили. Кровотечение отсутствовало.
Сравнение техники проведения демедуля-ции яичников и клиновидной резекции при синдроме поликистозных яичников позволило нам расценить операцию, демедуляции, как имеющую преимущество перед операцией
Стандартной техники дриллинга нет, но тем не менее, результаты операции многообещающие: частота наступления овуляции составляет от 70% до 90%, а частота наступления беременности -70%. По мнению авторов, дриллинг может быть предложен для кломифенрезистентных женщин, и, особенно для тех, кто имел в анамнезе синдром гиперстимуляции яичников при лечении гонадотро-пинами.
клиновидной резекции яичников, что основывалось на следующих данных:
- длительность операции демедуляции яичников у 20 оперированных больных колебалась от 8 до 13 минут, а у 54пациенток клиновидная резекция колебалась от 25 до32 минут.
-при проведении демедуляции яичников использовали термокоагулятор, что исключает возможность повреждения фолликулярного аппарата яичников, тогда как достаточно широкая резекция яичниковой ткани с последующей коагуляцией участка резекции биполярным коагулятором, имеющая место при проведении клиновидной резекции допускает такую возможность
-техника проведения операции демедуля-ции яичников практически исключает возможность образования спаечного процесса, тогда как при проведении клиновидной резекции такая возможность существует, учитывая наличие достаточно большого дефекта на поверхности яичника.Эффективность, проведенных операций на яичниках при СПКЯ оценивалась нами по следующим параметрам:
- восстановление ритма менструаций. -овуляторный характер менструального
цикла
Таблица. Виды операции проведенных в исследованных группах
Виды операций Основная группа (п=74) Контрольная группа(п=80)
Лапаротомическим способом
Клиновидная резекция яичников 50(62,5)
Электрокаутеризация яичников 30(37,5)
Лапароскопическая технология 20(27.0)
Демедуляция яичников 54(73,0)
Клиновидная резеция монополяр- ным коагулятором
- снижение концентрации ЛГ в плазме крови и нормализация соотношения ЛГ/ФСГ.
-снижение концентрации Т в плазме крови
- наступление беременности.
Эффективность, проведенных операций на
яичниках при СПКЯ оценивалась нами по следующим параметрам: восстановление ритма менструаций. Овуляторный характер менструального цикла, снижение концентрации ЛГ в плазме крови и нормализация соотношения ЛГ/ФСГ, снижение концентрации Т в плазме крови, наступление беременности.
Эффективность оперативного лечения синдрома поликистозных яичников у больных контрольной группы была оценена у 74 пациенток. Как уже было указано ранее, эта группа пациенток подверглась оперативному лечению в период 2011-2014гг.
Анализ результатов восстановления менструальной функции показал, что у 54 (73,0%) больных после клиновидной резекции и 20(27,0) пациенткам- электрокаутеризации яичников отмечено восстановление менструального цикла. Наступление беременности после оперативного лечения СПКЯ отмечено у 61 из 74 пациенток . В случае отсутствия беременности в течение 6 месяцев после операции, с 7 месяца наблюдения 14 пациенток с СПКЯ, у которых обнаружены изменения эндометрия (полип, гиперплазия эндометрия), получали терапию гестагенами (по 10 мг в сутки в течение 10 дней с последующим назначением клостильбегита в дозе 50-150 мг/сутки в течение 26 циклов).
В результате сочетанной терапии (операция + медикаментозная стимуляция овуляции беременность наступила у 9 из 14 пациенток. Таким образом, в результате комплексной, поэтапной, индивидуально подобранной терапии забеременели 61 из 74 пациенток с СПКЯ.
Сравнительное изучение частоты наступления беременности у пациенток с первичным и вторичным бесплодием показало, что беременность наступила у 50 пациенток (62,5%) с первичным бесплодием и у 30 (37,5%) с вторичным бесплодием. При ретроспективном анализе данных больных, терапия которых оказалась неэффективной, выявлено, что их возраст составил в среднем 34.1+0,5 лет- на 2
года старше, чем у забеременевших женщин (32,0+-0,4 лет, Р<0,05).
Таким образом, проблема эффективного лечения различных форм бесплодия является одной из актуальных в современной гинекологии, имеет не только медико-биологическое, но и большое социальное значение (снижение рождаемости ухудшает демографическое показатели. При проведение операции демеду-ляции яичников в нашем исследовании, объем яичника сокращался, дополнительных манипуляций на поверхности яичника не проводили. Кровотечение отсутствовало.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиева Э.М., Ахундова Н.Н. Результаты консервативного, хирургического лечения и медицинская реабилитация больных после операций выполняемых по поводу трубно-перитонеального бесплодия // Современные достижения Азербайджанской медицины, 2015, №4, с.45-50
2. Ахундова Н.Н. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза хронического эндометрита. Реальность и перспективы // Проблемы репродукции, 2015, №3, с.38-43.
3. Serebrennicova K.G., Kuznetsova E.P., Lapshikin et al Modem technology to treat infertility in women with ovaries operated on // International Journal of Experimental Education, 2011, №1, р.26-29.
4. Оразмурадова Л.Д., Оразмурадов A.A., Паенди Ф.А., Хапаева A.B. Бесплодие и синдром поликистозных яичников // Акушерство и гинекология, 2009, № 6, с.58-60.
5. Веснина А. Ф. Синдром поликистозных яичников: клинико-гормональные и молек'улярно-генетические сопоставления: Автореф. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2008, 151 с.
6. Дедов И.И., Андреева E.H., Карпова Е.А. Синдром поликистозных яичников: этиология, патогенез, диагностика и лечение. Практические рекомендации для врачей. М.: ЗАО Информационные технологии в медицине, 2009, с.3-15.
7. Калинкина О., Мельников В. Профилактика осложнений гестации у женщин с синдромом поликистозных яичников // Врач, 2009, № 8, с.51-52.
8. Блинова И.В. Функциональное состояние эндотелия и особенности эндокринно-метаболического профиля бюольных с различными фенотипами синдрома поликистоз-ных яичников: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2009, 22 с.
9. Дрыгина Л.Б., Зеленина Н.В. Проблемы лабораторной диагностики синдрома поли-кистозных яичников // Клиническая лабораторная диагностика. 2008, № 3, с. 3-9.
10. Глухова М.В.Синдром поликистозных яичников: современные возможности терапии // Аспирантский вестник Поволжья. 2008, № 3-4, с. 12-16.
11. Капустина М.В., Серова О.Ф. Особенности ведения I триместра беременности после ЭКО // Акушерство и гинекология. 2009, №4, с.30-33.
12. Мельников В.А., Калинкина О.Б. Акушерские проблемы у больных с эндокринным бесплодием, обусловленным синдромом по-ликистозных яичников // Эфферентная терапия, 2007, № 1, с.40-42
SUMMARY
Possibilities of minimally invasive technologies in the treatment of infertility in patients with polycystic ovary syndrome N.N.Ahundova
Azerbaijan Medical University, Baku Aim of the study was the possibility of minimally invasive technologies in the treatment of infertility in patients with polycystic ovary syndrome. On the basis of the Institute of Obstetrics and Gynecology and the Caspian Hospital Clinic, 154 patients with polycystic ovary syndrome were hospitalized. The age of previously operated patients was from 20 to 43 years. The problem of effective treatment of various forms of infertility is one of the most urgent in modern gynecology, it has not only a medical-biological but also a great social importance (the decrease in fertility worsens the demographic parameters.) In carrying out the operation of ovarian demodulation in our study, the volume of the ovary was reduced, additional manipulations on the surface There was no ovary.
_Поступила: 11.01.2017
Осложнения хирургического лечения холецистохоледохолитаза различными техниками, их профилактика и лечение
К.Д. Асланова, Н.Ю. Байрамов, А.М.Рустам
Азербайджанский медицинский университет;
