CC BY
9
связь между хирургическим лечением и изменением параметров СДС (табл. 2).
Сравнение динамики параметров СДС до и после лечения показало, что у больных раком желудка после лечения ширина диапазона сердечно-дыхательного синхронизма на 52,2% больше, а длительность развития СДС на минимальной границе диапазона синхронизации на 50% меньше, чем до операции. Данный факт можно объяснить тем, что заболевание приводит к развитию и прогрессированию воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка (воспалительная инфильтрация, метаплазия, дисплазия, cancer «in situ», аденокарцинома), при этом трансформируется моторная и секреторная функции желудка.
Подобные сложные структурные и функциональные перестройки приводят к повышенной стимуляции баро-, хемо- и болевых рецепторов, далее стимуляция по афферентным волокнам вагусного нерва поступает в центральную нервную систему, что приводит к трансформации сердечно-дыхательного синхронизма.
Таким образом, было установлено, что имеется связь между заболеванием и динамикой параметров СДС. Она заключается в том, что при поражении желудка опухолевым процессом после лечения параметры СДС отличаются от показателей, присущих пациентам до операции.
Известно, что общепринятые клинические критерии улучшения самочувствия ограничиваются лишь исчезновением болевого, диспепсического синдромов, а также эндоскопической и рентгенологической картиной состоятельности анастомозов, в то время как проба СДС позволяет судить о достижении функциональной ремиссии и реабилитации целого организма, нося интегративный характер.
Обсуждение
Проведенные исследования свидетельствуют, что через 6 недель после лечения пациентов значения параметров СДС были отличны от уровня показателей, зарегистрированных до хирургического лечения. Ширина диапазона синхронизации увеличилась в 1,5 раза, а длительность развития СДС на минимальной границе уменьшилась в 2 раза.
Таким образом, проба СДС позволяет оценить не только клиническую, но и функциональную ремиссию
у больных раком желудка и является интегративным прогностическим фактором в процессе динамического диспансерного наблюдения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М. Н., Тер-Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н., Марчук В. А. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования // Практическая онкология. -2001. - № 3 (7) (сентябрь). - С. 9-17.
2. Вербицкий И. А. О качестве жизни больных раком желудка // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных // Сборник материалов III международной научно-практической конференции. - Пенза, 2005. - С. 63-64.
3. Вербицкий И. А. Рак желудка и его влияние на качество жизни пациентов // 53-я итоговая студенческая научная конференция (с международным участием). Тезисы докладов. - М., 2005. - С. 167-168.
4. Лойт А. А, Гуляев А. В., Михайлов Г. А. Рак желудка. Лим-фогенное метастазирование. - М.: Мед. книга, 2006. - 56 с.
5. Переводчикова Н. И. и др. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. 2-е издание. - М.: Практич. медицина, 2005. - 220 с.
6. Покровский В. М, Абушкевич В. Г., Борисова И. И. и др. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека // Физиология человека. - 2002. - Т. 28, № 6. - С. 116-119.
7. Покровский В. М. Концепция формирования ритма сердца в центральной нервной системе (концепция центрального ритмо-генеза) // Кубан. науч. мед. вестн. - 2000. - № 2. - С. 20-24.
8. Справочник по хирургической онкологии (клиника, диагностика, лечение, техника хирургического вмешательства) / Под редакцией члена-корреспондента АМН СССР проф. И. И. Александрова, C. Н. Бабиор. - Минск: изд. «Беларусь», 1979. - 428 с.
9. Симонов Н. Н, Мяукина Л. М, Филин А. В. и др. Проблемы диагностики и рационального лечения раннего рака желудка // Практическая онкология. - 2001. - № З. - С. 25-30.
10. Jinnai D, Tanaka S. Technique of extended radical operation for gastric cancer // Geka Chiro. - 1962. - Vol. 7. - P. 121-123.
11. Mudra, Alois, Prof. Dr. Anleitungen zur Durchführung und Auswertung von Feldversuchen nach neueren Methoden. Verlag S. Hirzel. - Leipzig, 1949. - 102 p.
12. Tonkunas J. Lauko bandymo metodas. - Vilnius, 1957. - 252 p.
13. Zimmermann Karl. Technik der Pflunzenziichtung ttnd des Versucbswesens. - Leipzig, 1952. - Vol. VIII. - 176 p.
Поступила 20.05.2009
Ш. Х. ГАНЦЕВ1, Б. А. АБДУРАХМАНОВ2, Д. Т. АРЫБЖАНОВ2, А. Р. АБДУЛОВА2
ВОЗМОЖНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ
В ДЕКОМПРЕССИИ ПОРТАЛЬНОГО РУСЛА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ
1Кафедра онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета, Россия, РБ, 450054, г. Уфа, пр-т Октября, 73/1; 2кафедра онкологии и госпитальной хирургии ЮКГМА, Казахстан, 160000, г. Шымкент, пл. Аль-Фараби, 1. E-mail: babur_ad@mail.ru
Проанализированы результаты создания экспериментальной модели цирроза печени с синдромом портальной гипертензии у 38 собак с имплантацией в 12 наблюдениях инфузионной порт-системы Се1вКе® фирмы В/Вгаип для декомпрессии портального бассейна. В результате применения порт-системы уже на протяжении первой недели отмечены достоверное снижение и стабилизация давления в портальном русле со значительным улучшением общего состояния экспериментальных животных.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, инфузионная порт-система.
S. H. GANTSEV1, B. A. ABDURAKHMANOV2, D. T. ARYBZHANOV2, A. R. ABDULOVA2
OPPORTUNITIES MINIINVASIV OF METHODS IN DECOMPRESSIONS THE PORTAL CHANNEL AT THE EXPERIMENTAL CIRRHOSIS OF LIVER
1Faculty of oncology with rate IPO GOU VPO The Bashkir State medical university, Russia, Republic Bashkiria, 450054, Ufa, The prospectus October, 73/1; 2Faculty of oncology and hospital surgery SKSMA, Kazakhstan, 160000, Shymkent, square Al-Farabi, 1. Е-mail: babur_ad@mail.ru
Results of creation of experimental model of liver cirrhosis with a syndrome of portal hypertensia at 38 dogs, with implantation in 12 supervision infusion port-system Celsite of firm B/Braun for decompressions portal pool. As a result of application port-system already during the first week authentic decrease and stabilization of pressure in portal channel with significant improvement of the general condition of experimental animals is noted.
Key words: liver cirrhosis, portal hypertension, infusion port-system.
Введение
Оказание помощи больным с синдромом портальной гипертензии (ПГ), обусловленной циррозом печени (ЦП), остается актуальной проблемой хирургической гепатологии. Наиболее фатальным осложнением ЦП является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии (ВРВПЖ). При первом же эпизоде кровотечения погибают 50-80% больных независимо от способа лечения [8, 9]. Ведущим фактором в патогенезе развития кровотечений из ВРВПЖ является высокая ПГ, определяющая не только вероятность, но и частоту данного осложнения и являющееся основной причиной дилатации вен пищевода и желудка [7].
В лечении и профилактике кровотечений из ВРВ-ПЖ наиболее обоснованным является выполнение портодекомпрессивных шунтирующих вмешательств, которые эффективно снижают давление в гепатоли-енальном бассейне. Однако выполнение их возможно лишь у 7-12% больных, что объясняется тяжестью цирротического процесса, техническими трудностями, анатомо-топографическими особенностями, а также частотой возникновения тромбоза сосудов портальной системы [5, 6].
Так как основным методом в коррекции осложнений больных ЦП с синдромом ПГ является паллиативное лечение, необходимы разработка и широкое внедрение малоинвазивных технологий на основании патогенетического подхода и тактических мероприятий.
Цель нашей работы - разработать усовершенствованную модель развития ЦП с синдромом ПГ по ускоренной методике и оценить результаты хирургической декомпрессии портального кровотока с применением полностью имплантируемой инфузионной порт-системы Се1вйе® в эксперименте.
Методика исследования
Для проведения исследования первоначально у 38 беспородных собак обоего пола весом 15-35 кг моделировали ЦП по методике С. А. Шалимова с со-авт. (1989) [4], модифицированной нами. Проведены 3 серии экспериментов для получения ЦП: путем подкожного введения 40%-ного раствора четырёххлорис-того углерода в подсолнечном масле из расчёта 2,0 мл/кг два раза в неделю в течение 3 мес. (I серия -14 животных), сужением полой вены проксимальнее впадения печеночных вен и обтурацией устьев печеночных вен (II серия - 11 животных) и эмболизацией
ветвей воротной вены с перевязкой печеночных вен и введением четыреххлористого углерода (III серия -13 животных).
Экспериментальные исследования проведены согласно нормативным документам, устанавливающим обязательные правила гуманного обращения с подопытными животными (приказ МЗ СССР от 12.08.77 № 755 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организационных форм работы с использованием экспериментальных животных» и приказ МЗ СССР от 27.07.78 № 701 «О внесении дополнений в приказ Министерства здравоохранения СССР от 12.08.77 г. № 755») [1, 4].
Эмболизацию ветвей воротной вены проводили путем катетеризации брыжеечной или селезеночной вены по Сельдингеру катетером Cobra 5F под рент-геноконтролем с селективной катетеризацией ветвей портальной вены печени экспериментальных животных (рис. 1, 2). Для эмболизации ветвей портальной вены использовали гемостатическую губку. До начала экспериментов и после формирования ЦП с развитием ПГ измеряли давление в воротной вене и выполняли трепанобиопсию печени.
Затем у 12 собак выполняли хирургическое вмешательство для декомпрессии портального бассейна с применением полностью имплантируемой инфузи-онной порт-системы Celsite® фирмы B/Braun. После стандартной подготовки животных к операции проводили премедикацию внутримышечным введением коктейля следующего состава: анальгин 50-70 мг/кг (2 мл 50%-ного раствора), димедрол 1,5 мг/кг (0,15 мл 1%-ного раствора), дроперидол 0,5 мг/кг (0,2 мл 0,25%-ного раствора) и 0,01-0,03 мг/кг сульфата атропина (1-2 мл 0,1%-ного раствора).
Хирургическое вмешательство проводили под внутривенным наркозом с применением: рамитар 0,15 мл/кг, пропофол 13,5 мг/кг, при необходимости добавляли стадол. В последующем выполняли лапа-ротомию, катетеризацию расширенных брыжеечных вен с установкой и фиксацией к коже венозной порт-системы. Предварительно обрезали необходимой длины катетер инфузионной порт-системы с проведением его через сформированное пункционное отверстие на передней брюшной стенке для соединения с брыжеечной веной. Забор крови из портального бассейна осуществлялся через систему для трансфузии одноразового пользования при помощи инфузомата Braun
Таблица 1
Динамика показателей периферической крови у экспериментальных животных, перенесших имплантацию инфузионной порт-системы
Показатель Показатели в норме Исходный После имплантации порт-системы
(1-3-и сутки) (7-12-е сутки)
Эритроциты, х1012/л 5,5-8,5 5,16±0,23 5,00±0,47 5,04±0,18
Гемоглобин, х10 г/л 12-18 10,20±0,87 9,80±0,59 10,10±0,52
Тромбоциты, х109/л 150-400 134,08±2,56 146,12±0,15 151,17±0,89
Гематокрит, об. % 37-55 34,67±4,78 29,00±0,78 31,15±0,53
Лейкоциты, х109/л 6-17 5,80±0,69 14,76±0,29 18,43±0,19
Время св. крови
Начало, мин 4 6,73±0,75 7,21±0,16 5,45±0,41
Конец, мин 8 9,45±0,45 9,86±0,31 8,36±0,62
СОЭ, мм/час 0-13 38,13±3,08 42,32±0,29 19,06±0,47
Таблица 2
Динамика биохимических показателей у экспериментальных животных, перенесших имплантацию инфузионной порт-системы
Показатель Показатели в норме Исходный После имплантации порт-системы
(1-3-и сутки) (7-12-е сутки)
Сахар крови, моль/л 3,3-6,0 4,3±0,3 5,6±1,2 4,9±0,8
Белок крови, г/л 54-77 69,7±1,8 52,3±4,4 61,8±2,1
Креатинин, мкмоль/л 35-133 56,4±16,3 97,3±4,3 72,4±6,7
Общий билирубин, мкмоль/л 0-7,5 15,8±3,4 19,7±2,6 8,4±1,2
Прямой билирубин, мкмоль/л 0-1,4 6,4±2,7 9,3±1,8 1,5±0,8
Диастаза крови (МЕ/л) 400-2000 768,2±46,7 987,5±34,9 814,8±27,2
АЛТ (МЕ/л) 10-55 78,9±12,8 89,7±9,3 61,7±7,9
АСТ (МЕ/л) 10-55 61,4±7,2 67,3±4,7 56,4±5,3
ПМБ с последующей реинфузией в подключичную вену. Аутогемореинфузию проводили со скоростью 50-60 мл в минуту, дробно по 300-500 мл, с интервалом в 3-5 мин, для профилактики перегрузки сердечно-сосудистой системы и перераспределения введенной крови. Процедуру выполняли ежедневно в объеме 0,8-1,2 л под контролем показателей гемодинамики и состояния животных, следовательно, создавали декомпрессию в портальном русле. Курс лечения, состоящий из 7-10 аутогемореинфузий, проводили до стабилизации показателей портального давления. При необходимости (сохранение явлений портальной гипертензии) курсы аутогемореинфу-зии повторяли до 3-5 раз с недельным интервалом. Венозные порты имплантировали со сроком до 3 месяцев. После каждого использования и в сроки, когда лечение не проводилось, порт-систему каждые 4-6 недель промывали физиологическим раствором, содержащим гепарин.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились при помощи аппарата Ри-2200У (США) - портативным ультразвуковым сканером со специальными датчиками 2,5-5 МГц для ветеринарных исследований.
Гематологические анализы выполнялись на аппарате «Micros-60» (США) - автоматизированный 8-парамет-ровый (СВС) или 18-параметровый (LMG) автомат с программированием автоматической промывки. Биохимические показатели определяли при помощи аппарата «BioChem SA» (США) - биохимический полуавтоматический современный анализатор [2, 3].
Результаты исследования
После экспериментального моделирования ЦП нами каждые 3-5 суток в течение 1 месяца производилась трепанобиопсия печени экспериментальных животных под контролем УЗИ, при помощи трепана, диаметром иглы G-18. Полученный материал исследовался гистологически в лаборатории пато-морфологии областного онкологического диспансера г. Шымкента. Всего было проведено по 4 биопсии у всех экспериментальных животных, с каждого полученного биоптата готовились по 3 среза с разных участков. Анализированы 144 гистологических материала, где у 95,6% (Р<0,05) экспериментальных животных III серии на 17-21-е сутки верифицированы изменения, характерные для центролобулярного
некроза печени с переходом в цирроз. Следовательно, при эмболизации ветвей воротной вены в сочетании с перевязкой печеночных вен и дополнительном введении четыреххлористого углерода получена ускоренная модель формирования ЦП с явлениями ПГ, асцитом, расширением брыжеечных вен, где развитие процесса отмечено к началу 3-й недели эксперимента (рис. 3, 4).
Давление в воротной вене до начала моделирования ЦП варьировало в пределах 91,4±14,2 мм вод. ст. С моделью хронической внутрипеченочной ПГ этот показатель составил 269,3±17,8 мм вод. ст. Начиная со 2-3-х суток подключения порт-системы отмечен регресс явлений ПГ до 183,4±22,9 мм вод. ст., с постепенным снижением и стабилизацией показателей портальной гемодинамики до 157,4±26,5 мм вод. ст.
Рис. 1. Мезентерикопортограмма. Эмболизация ветвей портальной вены
Рис. 2. Мезентерикопортограмма. Видны ветви портальной вены с признаками наступившей эмболизации
а\ аз т
о т;
5 н
03 .С
т
о; й
ев д
.с ^
т
о т;
5 в
ев
0
1 ^
т;
о о со
Рис. 3. Сформированный цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, асцитом. Отличается расширением брыжеечных вен
Рис. 4. Ткань печени при экспериментальном циррозе. На фоне воспалительной инфильтрации некроз гепатоцитов. Окр. гематоктоксилин-эозином. Ув. х125
на 5-6-е сутки, и значительное улучшение общего состояния животных на фоне нормализации функции гепатобилиарной системы по данным лабораторных исследований (табл. 1, 2). Использование данной методики позволило значительно улучшить общее состояние экспериментальных животных в результате регресса и стабилизации давления в портальном русле, снизить угрозу возникновения кровотечения, а также на протяжении длительного периода контролировать показатели портальной гемодинамики и проводить адекватную коррекцию, что является особенно важным при риске развития геморрагического синдрома из вен гастроэзофагеального коллектора.
Обсуждение
Таким образом, проведенные исследования доказали возможность моделирования цирроза печени в эксперименте по ускоренной методике путем эмболизации ветвей воротной вены в комбинации с дополнительной перевязкой печеночных вен и введением четыреххлористого углерода. При этом к началу 3-й недели сформировывался центроло-булярный некроз с переходом в цирроз с повышением давления в воротной вене с 91,4±14,2 до 269,3±17,8 мм вод. ст.
Использование инфузионной порт-системы Celsite® при циррозе печени с синдромом портальной гипертен-зии позволяет провести эффективную декомпрессию портального бассейна при экспериментальном циррозе печени, где уже на протяжении первой недели на фоне достоверного снижения давления в портальном русле с 269,3±17,8 до 157,4±26,5 мм вод. ст. прослеживается тенденция к нормализации функции гепатобилиарной системы, что подтверждается данными клинико-лабо-раторных анализов.
Применение полностью имплантируемой инфузи-онной порт-системы фирмы B/Braun является мало-инвазивным и эффективным методом лечения деком-пенсированных форм экспериментального цирроза печени, выполнение при котором объемных, полостных вмешательств невозможно и неоправданно.
После клинической апробации вышеперечисленные положительные моменты позволяют применить полностью имплантируемые инфузионные порт-системы фирмы B/Braun в лечении больных циррозом печени, осложненным декомпенсацией портальной гемодинамики с угрозой развития геморрагического синдрома.
ЛИТЕРАТУРА
1. Западнюк И. П., Западнюк В. И., Захария Е. А. и др. Лабораторные животные. Разведение, содержание, использование в эксперименте. - Киев: Вища школа, Головное изд-во, 1983. -383 с.
2. Колодиев Ч. Нужны ли собаке анализы // Биовет. информ. -1996. - № 3. - С. 13.
3. Филиппов М. Показатели сыворотки крови у здоровых животных. Собаки и кошки в одной обложке. - М.: Зооинформ, 2001. -С. 23-26.
4. Шалимов С. А, Радзиховский А. П., Кейсевич Л. В. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989. - 272 с.
5. Conn H. O. Portal hypertension, varices, and transjugular intrahepatic portosystemic shunts // Clin Liver Dis. - 2000. - V. 4, № 1. - P. 133-150.
6. Jovine E., Cescon M., Elcolani G. et al. Splenorenal shunt. An original portosystemic decompressive technique // Hepatogastroenterology. - 2001, Jan.-Feb. - V. 48, № 37. -P. 107-108.
7. Osloff M. J., Bell R. H., OsloffM. S. et al. Prospective randomized trial of emergency portacaval shunt and emergency medical therapy in unselected cirrhotic-patients with bleeding varices // Hepatology. -1994. - V. 20, № 4. - P. 863-872.
8. Rossle M. When endoscopic therapy or pharmacotherapy fails to control variceal bleeding: what should be done? Immediate control of bleeding by TIPS? // Langenbecks Arch Surg. - 2003. -V. 38. - P. 155-162.
9. Santambrogio R. Natural history of a randomized trial comparing distal spleno-renal shunt with endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding: a lesson from the past // World J. Gastroenterol. - 2006. - № 12 (39). -P.6331-6338.
Поступила 24.04.2009
Ш. Х. ГАНЦЕВ1, Б. А. АБДУРАХМАНОВ2, А. Р. АБДУЛОВА2
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОРРЕКЦИИ ДИУРЕТИКОРЕЗИСТЕНТНОГО АСЦИТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
1Кафедра онкологии с курсом ИПО ГОУ ВПО Башкирского ГМУ, Россия, РБ, 450054, г. Уфа, пр-т Октября, 73/1; 2кафедра онкологии и госпитальной хирургии ЮКГМА, Казахстан, 160000, г. Шымкент, пл. Аль-Фараби, 1. E-mail: babur_ad@mail.ru
Анализированы результаты лечения больных циррозом печени, осложненным диуретикорезистентным асцитом, с применением перитонеальной порт-системы Се1Б^е® (12 больных) и перитонеовенозного шунтирования клапаном Левина (42 больных). Использование перитонеальных портов позволяет осуществить асцитореинфузию дробно, дозированно, что в конечном итоге исключает возникновение серьезных осложнений в виде геморрагического синдрома, связанных с гемодилю-цией и коагулопатией на почве массивного поступления асцитического содержимого в венозное русло.
Ключевые слова: цирроз печени, портальная гипертензия, перитонеальная порт-система, диуретикорезистентный асцит.
