CC BY
20- IMIHUinnin
ОНКОЛОГИЯ
■г* р а с в ■ ■_|
ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ
В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СКЕЛЕТА
Д. Я. Иозефи, зав. отделением МРТ и ФУЗ; М. А. Виндченко, к.м.н., врач-рентгенолог; Т. Д. Джанелидзе, врач-рентгенолог; ФГБУ «РНИОИ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону
Злокачественные опухоли скелета у лиц трудоспособного возраста встречаются редко, однако характеризуются тяжелым течением, быстрым прогрессированием и в подавляющем числе случаев служат причиной инвалидизации и даже гибели больных. Однако современные методы неоадъювантной и адъю-вантной терапии, а также выполнение органосох-раняющих операций заметно улучшают прогноз заболевания и качество жизни больного.
Своевременное распознавание опухолей скелета — залог успешной терапии. Между тем диагностические ошибки при первичном обращении пациента достигают 90%. Внедрение новых технологий с высокой разрешающей способностью, позволивших существенно усовершенствовать визуализацию истинного распространения опухолевого процесса, не повлекло за собой значительного улучшения первичной диагностики. Недостаточная специфичность клинико-рентгенологических проявлений затрудняет уточнение природы и характера опухоли, решение вопроса об опухолевом или ином генезе процесса. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в большинстве случаев позволяет решить проблемы диагностики злокачественных опухолей скелета.
Преимуществами метода МРТ являются: • возможность непосредственной визуализации патологического
образования, уточнения структуры, характера роста;
• более точное определение границы опухоли, изменений кортикального слоя, распространения опухолевой инфильтрации;
• оценка экстраоссаль-ного компонента, соотношения с окружающими мягкими тканями и магистральными сосудами.
Общие МРТ-признаки злокачественных новообразований скелета:
опухоли высокоагрессивны, инфильтративны, неправильной формы, им свойственны изъеден-ность, хаотичность, непропорциональность. Могут быть экзофитными, эн-дофитными или смешанными. Злокачественные опухоли скелета характеризуются быстрым распространением в костномозговом канале в продольном
и поперечном направлении, опережающим разрушение костной ткани; массивной инфильтрацией без четких контуров; по периферии — зона отека, разрушение надкостницы; неоднородностью структуры.
МРТ является методом выбора в оценке протяженности, размеров, поражения кортикального слоя границы опухолевой инфильтрации, соотношения с различными группами мышц, сосудисто-нервного пучка.
f
ML «С AVj 1Ш [J
Т: 5-.е™л L: » tmm
* Jы
ii е*
гS: 1.1
П: ЗН4 0ТЕ. 1131
ii.it> ът ib-.a-.iA
« См УХ. I Р
1FM5 СКШ L
■ »HCrillTUI
HTWW. НИ вттШЬпп
ГУ. 1.J TIL 33» б 1С. 4S S
П: и та: ig-ri: ].* 11.НПИ WIIH
Рис. 1. Остеосаркома малоберцовой кости со смешанным характером роста. Зона инфильтрации костного мозга диафиза малоберцовой кости с разрушением кортикального слоя, с наличием мягкотканного компонента.
www.akvarel2002.ru
ОНКОЛОГИЯ
■ гв равен
/ £
2В С 7Л9Н Г
Додд АЯТ. фин.
^ V т^5Е Т1 ТаСмТ
V
V *
шш
V х
-Ю.Оп™
К: Ц5 10150.0 ТВ? 56 6
08.07. М15 1Б;Зр43
^ I :
V
, (
/.V
а*
«Т ДВ^Ь
Гг-"ъе Т2 Тэк-э!
Й
в? ;:■]
С ¿.Отит А.0тп
И:
ТИ: 10350.0 56 6
Ca.07.SDl 5 16:^:43
Рис. 2. Т2- и STIR-последовательности. Хондросаркома проксимального метаэпифиза бедренной кости. Участок инфильтрации костного мозга бедренной кости неоднородной структуры, с разрушением кортикального слоя, наличием мягкотканного компонента, метастазы в паховые лимфоузлы. Диагноз направления: «метастазы левой бедренной кости».
Недостатками МРТ в диагностике опухолей костно-мышечной системы являются невозможность детальной оценки костных структур и меньшее пространственное разрешение по сравнению с КТ. В связи с этим наиболее перспективным представляется комплексный подход к проблеме диагностики злокачественных опухолей скелета посредством совместной работы клинициста, лучевого диагноста и морфолога.
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАЗЛИЧНЫХ ГИСТОТИПОВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СКЕЛЕТА Остеосаркома — наиболее частая первичная злокачественная опухоль, одна из самых злокачественных, исходит из недифференцированных примитивных
мезенхимальных
клеток.
Как правило, выявляется в возрасте от 10 до 30 лет, преимущественно у мужчин. Типичная локализация — метадиафиз, мета-физ длинных трубчатых костей, причем большинство остеосарком располагаются вблизи коленного сустава. Дает очень ранние метастазы в легкие и головной мозг.
На обычных снимках проявления остеосаркомы неспецифичны, КТ выявляет остеобластические
и остеолитические костные изменения. МРТ позволяет дифференцировать изменения практически всех типов тканей, хорошо визуализирует распространение опухоли, доступность для резекции (инвазия сосудисто-нервных структур, коллапс сустава). На Т2 ВИ внутрикостные опухоли могут иметь низкоинтенсивный сигнал. Участки периостальной реакции, истончения кортикального слоя видны как участки низкой интенсивности.
www.akvarel2002.ru
ОНКОЛОГИЯ
главный
шч
Также МРТ хорошо визуализирует распространение опухоли в мягкие ткани, на Т2 ВИ экстраоссальный компонент имеет высокий сигнал (рис. 1).
Хондросаркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из хрящевой ткани; вторая по частоте встречаемости (до 20% всех первичных злокачественных костных опухолей). Чаще заболевают мужчины (66%). Симптомы неспецифичны, наиболее частый симптом — боль, чаще всего умеренная, медленно успокаивающаяся. Характерно наличие пальпируемого образования.
На R-снимках хондросар-кома дает картину литиче-ской деструкции, часто имеет кальцифицированный матрикс. МРТ-сигнал при хондросаркоме различен по интенсивности из-за наличия мягких тканей, участков хрящевой ткани, кальци-фикатов. Экстраоссальный компонент опухоли поддается оценке с высокой степенью информативности.
МРТ-исследование существенно облегчает дифференцирование злокачественной хондросаркомы от доброкачественной ос-теохондромы. Злокачественное поражение характеризуется обширным мягкотканным компонентом, неравномерной каль-цификацией, деструкцией костной ткани, инвазией в окружающие ткани. Важно отметить, что при МРТ не определяется типичное разрастание хрящевой ткани, характерное для остео-хондромы (рис. 2).
Саркома Юинга — костная опухоль, имеет
■■ WhvD
1 п1 r v Ovrtfbjy MbbJbv IKL9 ПИЛ L.
Рис. 3. Саркома Юинга с поражением левой бедренной кости с наличием экстраоссального компонента и инвазией в окружающие мягкие ткани.
метадиафизальное расположение и мягкотканный компонент. Чаще поражает детей и юношей от 8 до 18 лет, редко выявляется у пациентов моложе 5 лет. Саркома Юинга часто метастазирует. Симптоматика — боль в области поражения, пальпируемое образование.
Снимки показывают выраженные литические изменения, периостальную реакцию. На КТ можно оценить мягкотканный компонент. МРТ особенно важна
для полного определения распространения опухоли. Характерно наличие участков мелкоочаговой инфильтрации костного мозга по типу «изъеденного молью», с нечеткими контурами, которые располагаются вдоль диафиза по ходу всего костномозгового канала, сопровождаются реактивной эностальной оссифи-кацией, пластинчатой деструкцией кортикального слоя, слоистостью с появлением в дальнейшем экс-траоссального компонента.
Мягкотканный компонент на МРТ имеет неоднородную структуру за счет наличия очагов некроза и кровоизлияний. Часто протяженность поражений костного мозга превышает размеры экс-траоссального компонента опухоли (рис. 3).
Таким образом, использование МРТ позволяет разрешить практически все проблемы диагностики злокачественных опухолей скелета при полной его безопасности для здоровья пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брюханов А. В., Васильев А. Ю. МРТ в остеологии. — М.: Медицина, 2006. — 200 с.
2. Общее руководство по радиологии. Серия по медицинской визуализации. — М.: Никомед, 1995.
3. Веснин А. Г., Семенов И. И. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата / Часть 1. Опухоли скелета. — СПб.: Невский Диалект, 2002. — 182 с.
4. Холин А. В. МРТ при заболеваниях центральной нервной системы. — СПб.: Гиппократ, 1999. — 191 с.
5. Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. В 2-х томах. — М.: Медицина, 1964. — 1103 с.
6. Виноградова Т. П. Опухоли костей. — М.: Медицина, 1973. — 308 с.
7. Райзер М., Баур-Мельник А., Гласер К. Лучевая диагностика. Костно-мышечная система. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 384 с.
8. Международная классификация онкологических болезней. — М.: Медицина, 2003. — 2432 с.
9. Волков М. В. Болезни костей у детей. — М.: Медицина, 1974. — 560 с.
10. Клиническая рентгенология / Т. 3. Рентгенодиагностика повреждений и заболеваний костей и суставов / Под ред. Г. А. Зедге-нидзе. — М.: Медицина, 1984. — 464 с.
11. Галански М. П. Спиральная и многослойная компьютерная томография. Т. 2. — 2009. — 712 c.
12. Richardson M. L., Kilcayne R. F. Magnetic Resonance Imaging of the musculoskeletal neoplasms // Radiol. Clin. North. Am. — 1986. — Vol. 24. — P. 259.
13. Manaster B. J., Ensign M. F. Imaging of musculoskeletal tumors // Semin. Oncol. — 1991. — Vol. 18. — P. 140—149.
