CC BY
10
УДК: 616.8-073.756.8-055.2
□ ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Мамонтова О. О.
Научный руководитель: к.м.н., асс. Гельт Т.Д.
Смоленский государственный медицинский университет Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28. 215_mamontovaoo@mail.ru - Мамонтова О.О.
Резюме: в рамках данного исследования было проведено обследование 42 женщин с неврологической симптоматикой в раннем послеродовом периоде с использованием магнитно-резонансной томографии. Были изучены возможности режимов DWI с построением ИКД-карты, Т2 FLAIR (1-2 мм), Т2*, ASL-перфузия, МР-ангиография, а также разработан диагностический алгоритм для различных клинических ситуаций у данной категории пациентов.
Ключевые слова: Магнитно-резонансная томография, неврологические нарушения, ранний послеродовый период, ASL-перфузия, МР-ангиография.
□ MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE DIAGNOSIS OF NEUROLOGICAL DISORDERS IN WOMEN IN THE EARLY POSTPARTUM PERIOD
Mamontova O.O.
Scientific adviser - Candidate of Medical Science, Assistant Gelt T.D.
Smolensk State Medical University
28, Krupskoy str., Smolensk, 214019, Russia
215_mamontovaoo@mail.ru - Mamontova O.O.
Abstract. This research examined 42 women with neurological symptoms in the early postpartum period using magnetic resonance imaging. The possibilities of DWI modes with the construction of an ADC-card, T2 FLAIR (1-2 mm), T2 *, ASL-perfusion, MR-angiography were studied, and a diagnostic algorithm was developed for various clinical situations for this category of patients.
Keywords: Magnetic resonance imaging, neurological disorders, early post-natal period, ASL-perfusion.
Актуальность. Ранний послеродовый период связан с большим количеством анатомо-физиологических изменений, которые сформировались в органах и системах организма женщины при беременности и не восстановились после родов. Гормональные изменения оказывают влияние на свертывающую систему крови и сосуды, что в конечном итоге может привести к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера и развитию вазогенного отека [2].
Появление неврологической симптоматики различной степени выраженности может быть связано с физиологическими морфофункциональными изменениями организма матери [3]. Однако неврологическая симптоматика также может быть обусловлена дебютом или обострением уже имеющейся патологии [2]. Например, эпилепсия, рассеянный склероз, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз венозного синуса, новообразования и кисты могут стать причиной ухудшения состояния женщины при беременности и в раннем послеродовом периоде [1,3,4].
Своевременное выявление неврологических патологий с помощью клинического осмотра и методов лучевой диагностики способствует назначению корректной терапии, что играет важную роль в профилактике осложнений и влияет на исход [2].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) занимает важнейшее место в нейровизуализации. Внедрение данной модальности в диагностические алгоритмы позволяет получить максимально полную информацию о состоянии структур головного мозга без использования рентгеновского излучения [3,4].
Цель: изучить возможности МРТ в диагностике неврологических нарушений у женщин в раннем послеродовом периоде и разработать диагностический алгоритм для данной категории пациентов.
Материалы и методы. С 2018 по 2020 год на базе Перинатального центра Клинической больницы №1 было обследовано 42 женщины (средний возраст - 25±12 лет) в раннем послеродовом периоде.
Всем пациенткам было проведено исследование головного мозга на МР-томографе TOSHIBA TITAN с величиной магнитной индукции 1,5 Тл с обязательным включением в протокол сканирования режимов Т1-, Т2-взвешенных изображений, Т2 FLAIR с толщиной среза 5 мм (у 15 пациенток дополнительно выполнены тонкосрезовые FLAIR 1-2 мм) в аксиальной, саггитальной и коронарной проекциях, диффузионно-взвешенных изображений (DWI) с построением ИКД-карты (измеряемый коэффициент диффузии), бесконтрастной МР-ангиографии (MRA).
В 22 (52,38%) случаях была выполнена бесконтрастная ASL-перфузия (Arterial spin labeling) с использованием программы реконструкции с выводом карт CBF (Cerebral Blood Flow в мл/100г/мин); в 5 (11,9%) - МР-исследование с контрастным усилением. У 15 (36%) пациентов было проведено МР-исследование шейного отдела позвоночника (ШОП). Импульсная последовательность Т2*, взвешенная по магнитной восприимчивости, позволяющая выявлять микрокровоизлияния, была включена в протокол исследования в 27 (64,29%) случаях.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерных программ EXCEL и «StatSoft STATISTICA v.10» с использованием методов описательной статистики.
Результаты и их обсуждение. В зависимости от времени возникновения неврологической симптоматики пациентки были условно разделены на 3 группы.
Первая группа (n=15) - женщины, у которых до беременности отмечалась неврологическая симптоматика (выраженная головная боль, головокружение; тошнота; парастезии; периферический парез; выпадение полей зрения), которая усугубилась после родов.
Из них у 3 пациенток на МР-томограммах выявлены множественные патологические очаги гиперинтенсвиного сигнала на Т2, Т2 FLAIR с локализацией в перивентрикулярных, суб/юкстакортикальных областях, с вовлечением мозолистого тела, которые соответствовали проявлению демиелизирующего заболевания - рассеянный склероз. Очаги сосудистого генеза, гиперинтенсивные на Т2 и Т2 FLAIR, от линейной до овальной формы, без ограничения диффузии в режиме DWI были обнаружены у 7 женщин. У одной пациентки выявлен глиоз в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА): перивентрикулярно расположенный очаг гиперинтенсивного МР-сигнала на T2 и T2 FLAIR, без ограничения диффузии на DWI. У остальных женщин (n=5) при исследовании изменения головного мозга не обнаружены.
Пациенткам данной группы с целью дифференциальной диагностики проводилось дополнительное исследование в режиме T2 FLAIR с толщиной среза 1-2 мм в трех стандартных проекциях с контрастным усилением и МР-исследование ШОП.
Вторая группа (n=10) - женщины, у которых во время беременности отмечались симптомы преэклампсии и эклампсии (головная боль, повышение артериального давления (АД), спутанность сознания, судорожный синдром, тошнота). По данным МРТ у одной пациентки выявлены признаки задней обратимой энцефалопатии (PRES-синдром) с симметричным вовлечением лобно-теменных, височно-затылочных долей, а также области базальных ядер, моста и мозжечка; по данным МР-ангиографии - признаки снижения кровотока по обеим СМА, сопровождавшиеся зонами гипоперфузии в обеих полушариях головного мозга в режиме ASL-перфузии. Также у одной из обследуемых женщин было диагностировано интрапаренхиматозное кровоизлияние в лобно-теменной области с вовлечением субарахноидальных пространств по данным Т2*. Данные, полученные при МР-ангиографии, позволили выявить причину - разрыв аневризмы, который, вероятно, произошел вследствие повышения АД, спровоцированного эклампсией. У 8 пациенток из этой группы изменения вещества и сосудов головного мозга не выявлены.
Таким образом, женщинам данной группы для уточнения заключения было выполнено сканирование с использованием дополнительных режимов: Т2* и ASL-перфузия.
Третья группа (n=17) - пациентки, у которых неврологическая симптоматика возникла остро после родов. Из них у 3 женщин обнаружены очаговые изменения в медиабазальных отделах моста. При этом у двух пациенток выявлялись очаги повышения МР-сигнала по данным Т2 и T2 FLAIR в области моста с сочетанием истинного ограничения диффузии в режиме DWI и признаков снижения кровотока в режиме ASL-перфузии (CBF=20±5мл/100г/мин), что расценивалось как проявление острого инфаркта головного мозга. А у третьей женщины, несмотря на наличие идентичных изменений в области моста в режиме Т2, выявлено повышение сигнала только в режиме DWI, при отсутствии изменений на ИКД-карте и в режиме ASL-перфузии. При этом наоборот определялись признаки умеренной гиперперфузии в области коры обеих полушарий, что делает заключение острого нарушения мозгового кровообращения не правомерным. На основании клинической картины заболевания и радиологических данных у этой пациентки состояние расценивалось как проявление понтийного миелинолиза.
Также у двух пациенток были выявлены зоны острого инфаркта мозга в лобно-теменных областях: участки гиперинтенсивного МР-сигнала с истинным ограничением диффузии на DWI и ИКД-карте. При этом в режиме ASL-перфузии размеры зоны гипоперфузии были обширнее участка, визуализируемого на DWI и ИКД-карте. У остальных женщин (n=12) патологии головного мозга не выявлено.
В данной группе с целью дифференциальной диагностики также дополнительно были использованы режимы Т2* и ASL-перфузии.
Интересно, что при МР-ангиографии более, чем у половины (73,8%) пациенток исследуемых групп выявлены различные сосудистые аномалии. Наиболее часто встречались изменения позвоночных артерий (у 22 пациенток), среди которых: извитой ход позвоночных артерий у 14 (50%), гипоплазия позвоночных артерий - 9 (32,1%), асимметрия диаметров - 3 (10,7%). Вторую позицию по частоте занимает извитой ход базилярной артерии, установленный у 11 женщин (39,3%). Гипоплазия задних соединительных артерий выявлена у 3 (10,7%) пациенток и изменения передних мозговых артерий - у 3 (10,7%) женщин, среди которых сужение просвета артерий обнаружено у 2 (7,1%), асимметрия диаметров - у 1 (3,6%).
Таким образом, в ряде случаев неврологические нарушения у женщин в раннем послеродовом периоде могут быть связаны с наличием у них эклампсии, острого нарушения мозгового кровообращения или обострения уже имеющейся патологии, например, демиелинизирующего заболевания. Поэтому в нашем исследовании с целью проведения более тонкой дифференциальной диагностики в зависимости от клинической картины патологического процесса для каждой группы пациенток был использован свой протокол сканирования с включением дополнительных импульсных последовательностей (таблица 1).
Таблица1. Протоколы сканирования МР-исследования в исследуемых группах
Группа Т1, Т2 ВИ Т2 FLAIR (5 мм) Т2 FLAIR (1-2 мм) в 3-х проекциях T2* DWI + ИКД-карта ASL-перфузия MР-ангиография МРТ ШОП
1 группа (n=15) + + + - + + + +
2 группа (n=10) + + - + + +/- + -
3 группа (n=17) + + - + + + + -
Как можно видеть из таблицы, всем пациенткам при наличии неврологической симптоматики, особенно в случаях с выраженным неврологическим дефицитом, после клинического осмотра невролога необходимо было проведение МР- исследования головного мозга с обязательным включением в протокол сканирования помимо стандартных импульсных последовательностей (T1, T2, T2 FLAIR в трех взаимно перпендикулярных проекциях), режимов DWI с построением ИКД-карты и МР-ангиографии. В зависимости от клинической ситуации также было необходимо дополнительное проведение МР-исследования шейного отдела
позвоночника, применение режимов Т2* - для поиска микрокровоизлияний; тонкосрезовых Т2 FLAIR - для более детального выявления очаговых изменений головного мозга и бесконтрастной ASL-перфузии - в случаях подозрительных на острое нарушение мозгового кровообращения или ангиоспазм.
Выводы.
1. Магнитно-резонансное исследование головного мозга у женщин в раннем послеродовом периоде при наличии неврологической симптоматики должно проводиться только после тщательного осмотра врачом - неврологом и анализа клинической картины заболевания.
2. Проведение магнитно-резонансного исследования, с обязательным включением в протокол сканирования режимов диффузионно-взвешенного изображения, бесконтрастной МР-ангиографии головного мозга, является важным диагностическим инструментом для диагностики неврологических нарушений у женщин в раннем послеродовом периоде.
3. Проведение бесконтрастной ASL-перфузии в случаях клинической картины острого нарушения церебрального кровообращения помогает проводить более точную дифференциальную диагностику заболевания.
4. В случаях, подозрительных на наличие демиелинизирующего заболевания, обоснованным является дополнительное включение в протокол сканирования головного мозга режимов Т2 FLAIR с толщиной среза 1 -2 мм и проведение магнитно-резонансного исследования шейного отдела позвоночника.
5. Для выявления микрокровоизлияний у пациенток с симптомами эклампсии, острого нарушения мозгового кровообращения необходимо выполнение импульсных последовательностей, взвешенных по магнитной восприимчивости (T2*/SWI).
Литература.
1. Преэклампсия. Связь с синдромом задней обратимой энцефалопатии и инсультом // Вестник акушерской анестезиологии. - 2018. - №5 (7). - С.19-24.
2. Edlow A.G. Diagnosis of Acute Neurologic Emergencies in Pregnant and Postpartum Women. / Edlow A G., Edlow B.L., Edlow J.A. // Emerg Med Clin North Am. - 2016. - Nov;34(4) - P.943-965.
3. Kanekar S. Imaging of Neurologic Conditions in Pregnant Patients. / Kanekar S., Bennett S. // Radiographics. - 2016. - Nov-Dec;36(7) - P.2102-2122.
4. Zak I.T. Imaging of neurologic disorders associated with pregnancy and the postpartum period / Zak I.T., Dulai H.S., Kish K.K. // Radiographics. - 2007. - Jan-Feb;27(1). - P.95-108.
