CC BY
134Клинические случаи КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Научная статья
УДК 617.52-002-073.7
doi: 10.34822/2304-9448-2022-1-47-51
ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ФИЛЛЕРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ОТЕКАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Александр Юрьевич Васильев1, Игорь Николаевич Бондаренкош, Марина Юрьевна Бивол3
'Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия
12ООО «Центральный научно-исследовательский институт лучевой диагностики», Москва, Россия 3ООО «МРТ-центр» Куркино, Москва, Россия
1аи¥б2@таИ.ги, http://orcid.org/0000-0002-0635-4438
ЦосЫп81@дтаИ.сот^, http://orcid.org/0000-0003-0545-4709
3Ыуо1.ту@дтаН.сот, http://orcid.org/0000-0002-4314-8246
Аннотация. Цель - повысить эффективность диагностики с помощью магнитно-резонансной томографии отеков мягких тканей лица у пациентов после контурной пластики. Материалы и методы. Представлены клинические случаи диагностики с помощью магнитно-резонансной томографии осложнений, развившихся после инъекций филлеров на основе гиалуроновой кислоты через 5 и 10 лет. Результаты. В мягких тканях челюстно-ли-цевой области определялись участки гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2ВИ с четкими ровными контурами, субстратом которых являлся гель на основе гиалуроновой кислоты. Болюсы филлера визуализировались в режиме Т2БТ1Р на фоне подавления МР-сигнала от жировой ткани более отчетливо в сравнении с визуализацией в режиме Т2-взвешенного изображения без жироподавления с сохранением гиперинтенсивного МР-сигнала. Как показали клинические случаи, магнитно-резонансная томография является информативным методом диагностики, который следует назначать пациентам с инфильтративными изменениями после контурной пластики лица.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, гиалуроновая кисло- 47 та, осложнения контурной пластики, филлеры
Шифр специальности: 14.01.13. Лучевая диагностика, лучевая терапия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
логии для описания результатов инъекций филлеров до и после контурной пластики [8-9]. Интерес представляет поиск эффективной методики обследования Клиническое наблюдение 1 сложных случаев у пациентов с инфильтративными О пациенте. Пациентка Р., 40 лет, поступила с жа-изменениями после контурной пластики лица. лобами на распространенный отек лица, госпитализи-
Цель - повысить эффективность диагностики рована с диагнозом «ангиоотек спонтанный» (Т78.3).
с помощью магнитно-резонансной томографии оте- Анамнез заболевания. Отек развился постепен-
ков мягких тканей лица у пациентов после контурной но в течение 12 ч на фоне ринореи и общего недомо-
пластики. гания. В стационаре назначена терапия глюкокорти-
rN rN О rN
Для цитирования: Васильев А. Ю., Бондаренко И. Н., Бивол М. Ю. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике филлеров у пациентов с отеками мягких тканей лица // Вестник СурГУ. Медицина. 2022. № 1 (51). С. 47-51. DOI 10.34822/2304-9448-2022-1-47-51.
ВВЕДЕНИЕ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ |
Среди осложнений, развивающихся после кос- Пациенты, обратившиеся с целью проведения 2
метологических процедур контурной пластики лица, МРТ мягких тканей ЧЛО, обследованы на томографе
отеки составляют 55 % в общей структуре жалоб [1-2]. SOMATOM Aera SIMENS 1,5 Т. Область исследования:
В эстетической медицине для диагностики причин скелетотопически от уровня свода черепа до нижне-
возникновения нежелательных явлений и патологи- го края 4-го шейного позвонка (С4), толщина среза - 3 Ц
ческих процессов используют ультразвуковое иссле- мм. Исследования проводились в режимах МР-визу- t
дование (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию ализации Т1, Т2, Т2 STIR, Т1 Fs, Т1 Dixon в трех взаим- ео
(МРТ) [3-4]. Накоплен клинический опыт дифферен- но перпендикулярных плоскостях: аксиальной, сагит-
циальной диагностики разных групп филлеров с при- тальной, фронтальной. Пациентами было подписано
менением УЗИ высокого разрешения, разработана се- информированное согласие на проведение исследо-
миотика наполнителей мягких тканей, отличающихся ваний, а также разрешение на публикацию изображе-
по химическому составу, однако аналогичные данные ний. Исследование проверено на соответствие этиче-
с использованием МРТ немногочисленны [5-7]. МРТ ским нормам и одобрено Межвузовским комитетом
челюстно-лицевой области (ЧЛО) применяется в диа- по этике (пер. Гагаринский, д. 37, г. Москва, Россия),
гностике достаточно широко, в том числе в космето- протокол № 06-19 от 13.06.2019.
а
Cj £
костероидами (ГКС). Лечение проводилось согласно клиническим рекомендациям с учетом установленного диагноза. На фоне лечения в течение 3 сут. отек регрессировал. После выписки через несколько дней повторно появился отек в области лица, менее выраженный. Госпитализирована, получала терапию ГКС в течение недели, выписана с положительной динамикой. Через несколько дней произошел рецидив, на фоне приема дексаметазона в/в отечность в области лица сохранялась. К схеме лечения добавлен предни-золон перорально, фамотидин, транексамовая кислота. Во время лечения сохранялась отечность, появилась боль, покраснение в области лица и губ. Течение заболевания носило волнообразный характер с периодами улучшения и ухудшения состояния. Исследование на мутацию генов фактора XII патологии не выявило. В динамике продолжен прием назначенных антигистаминных препаратов, преднизолон отменен, на фоне лечения состояние улучшилось, отек уменьшился, сохраняясь в области подбородка.
Анамнез жизни. Аллергологический анамнез не отягощен. Пациентке 5 лет назад неоднократно в область лица с обеих сторон (проекцию височной ямки, подглазничную область, проекцию скуловой кости, носогубных складок, губ, губоподбородочных складок, подбородка) вводили филлеры на основе гиалуроновой кислоты различной плотности. Общий объем препарата, введенного на протяжении 2 лет, со слов пациента, составил 4-8 мл. За 6 месяцев до госпитализации была выполнена процедура БтаБ-лиф-
тинга (воздействие на мягкие ткани лица высокоинтенсивным ультразвуком). Через месяц после процедуры пациентка обратила внимание на небольшую отечность лица в периорбитальной области. В течение последних 6 месяцев было 4 эпизода рецидива отека с прежней локализацией, который самостоятельно проходил.
Физикальная диагностика. При осмотре лицо симметрично, кожные покровы без признаков нарушения целостности, элементов первичной и вторичной сыпи, не гиперемированы, светло-бежевого цвета. Отмечается пастозность мягких тканей средней трети лица и умеренный отек в области подбородка.
Диагностические процедуры. В общем анализе крови лейкоцитоз до 11,62 Г/л (эозинофилы, СОЭ, СРБ, РФ в норме). Компоненты системы комплимента С3, С4 - норма. С1 ингибитор повышен до 1,41 Е/мл (норма 0,7-1,3).
С учетом рецидивирующего характера течения заболевания и данных анамнеза (введение филлеров в мягкие ткани лица 5 лет назад) пациентка направлена на МРТ мягких тканей ЧЛО с целью диагностики филлеров, уточнения их локализации и распространенности отека.
Результат магнитно-резонансной томографии челюстно-лицевой области. На представленных МР-визуализациях по Т1-взвешенному изображению (Т1ВИ) филлер определялся в виде участков пониженного МР-сигнала (рис. 1а), по Т2-взвешенному изображению (Т2ВИ) - повышенного МР-сигнала (рис. 1б)
48
rN rN О rN
EX
Ф
а
Cj £
ф oa
Original article
POSSIBILITIES OF MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN DIAGNOSING FILLERS IN PATIENTS WITH FACIAL SOFT-TISSUE SWELLING
Aleksandr Yu. Vasilyev1, Igor N. Bondarenko2^, Marina Yu. Bivol3
'A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia ' 2Central Research Institute of Radiation Diagnostics, Moscow, Russia 3Magnetic Resonance Imaging Center in Kurkino, Moscow, Russia 'auv62@mail.ru, http://orcid.org/0000-0002-0635-4438 2docbin8'@gmail.co^, http://orcid.org/0000-0003-0545-4709 3bivol.my@gmail.com, http://orcid.org/0000-0002-4314-8246
Abstract. The study aims to improve efficiency of magnetic resonance imaging diagnosis of facial soft-tissue swelling in patients after facial contouring surgery. Materials and methods. The article describes clinical cases of magnetic resonance imaging diagnosis of facial contouring complications developed after injections of hyaluronic acid fillers in 5 and 10 years' time. Results. Areas of hyperintensive MR signal with distinct and smooth contours were determined in soft tissues of the maxillofacial region using T2-WI. The morphological substrate of such areas was represented by hyaluronic acid-based gel. In T2STIR mode and with fat tissue suppression of the MR signal, filler boluses were visualized more distinctly as compared to T2-weighed image without fat tissue suppression but with a hyperintensive MR signal maintained. According to clinical cases, magnetic resonance imaging has proven to be an informative method for diagnostics, which should be prescribed to patients with infiltrative changes after facial contouring surgery.
Keywords: magnetic resonance imaging, ultrasound examination, hyaluronic acid, contour surgery complications, fillers
Code: 14.01.13. Radiology and Radiation Therapy.
For citation: Vasilyev A. Yu., Bondarenko I. N., Bivol M. Yu. Possibilities of Magnetic Resonance Imaging in Diagnosing Fillers in Patients with Facial Soft-Tissue Swelling // Vestnik SurGU. Medicina. 2022. No. 1 (51). P. 47-51. DOI 10.34822/2304-9448-2022-1-47-51.
Клинические случаи
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
овоидной формы, с четкими ровными контурами, без признаков перифокальной реакции и инфильтратив-ных изменений окружающих структур (жировой клетчатки, мышц, надкостницы). В режиме Т2БШ на фоне
подавления МР-сигнала от жировой ткани болюсы филлера визуализировались более отчетливо в сравнении с Т2ВИ без жироподавления, сохраняя гиперинтенсивный МР-сигнал (рис. 1в).
а б в
Рис. 1. Фрагменты МР-томограмм ЧЛО в нативном виде в аксиальной проекции на уровне нижнего костного края орбиты в режиме Т1ВИ (а), Т2ВИ (б), Т2БТ!Й (в). Определяется: 1-филлер, 2 - круговая мышца глаза
На представленных МР-визуализациях, взвешенных по Т2БШ в сагиттальной, корональной и аксиальной проекции, в мягких тканях подбородка определялись участки гиперинтенсивного МР-сигнала с четкими ровными контурами, морфологическим субстратом которых являлись болюсы филлера, окруженные отеком. Инфильтрированные мягкие ткани и болюсы филлера имели гиперинтенсивный МР-сигнал, однако
фрагменты геля определялись в виде структур с более интенсивным МР-сигналом (рис. 2). Также визуализировались поднижнечелюстные лимфатические узлы округлой и бобовидной формы с четкими ровными контурами, МР-сигнал от которых был повышен, скорее всего, за счет лимфостаза (рис. 2в). Окружающая клетчатка не изменена.
а б в
Рис. 2. МР-томограммы ЧЛО, взвешенные по Т2БТ!Й в нативном виде в сагиттальной проекции на уровне левой носогубной складки (а), во фронтальной проекции на уровне скуловых костей (б), в аксиальной проекции на уровне поднижнечелюстных лимфатических узлов (в). Определяется: 1 - филлер, 2 - поднижнечелюстные лимфатические узлы, 3 - киста в левой верхнечелюстной пазухе, 4 - отек, 5 - поднижнечелюстные слюнные железы
49
гм гм о гм
4
Ф
а
£
£
ф со
МРТ позволило установить причину возникновения отека, однако прогноз определить затруднительно, так как в настоящее время не существует стандартов лечения осложнений, возникающих после контурной пластики, без признаков выраженного воспаления.
Клиническое наблюдение 2 О пациенте. Пациентка М., 45 лет, обратилась с жалобами на отеки периорбитальных областей, уплотнения в височных ямках, больше справа.
Анамнез заболевания. За 3,5 месяца до появления отеков проводили коррекцию мимических мор-
щин области лба, глобеллы и периорбитальной области по эстетическим показаниям. Отек возник через две недели после процедуры, развивался постепенно, локализовался в области нижних век и прилегающих мягких тканей. Со слов пациента, 10 лет назад в но-согубные, губоподбородочные складки, губы, проекцию скуловой кости и височной ямки инъецировали филлеры на основе гиалуроновой кислоты различной плотности в объеме 4-5 мл.
Анамнез жизни. Хронические заболевания и аллергические реакции отрицает, 5 лет назад выполнена блефаропластика.
Физикальная диагностика. На момент осмотра кожные покровы без признаков воспаления, определяется асимметрия за счет большего объема мягких тканей в области правой височной ямки, где пальпируется уплотнение. Периорбитальная область с обеих сторон без внешних проявлений отека.
С учетом жалоб на асимметрию, отечность, а также данных анамнеза, указывающих на введение филлера 10 лет назад, пациентка направлена на МРТ мягких тканей ЧЛО для уточнения их наличия и локализации.
Результат магнитно-резонансной томографии челюстно-лицевой области. В подкожной жировой клетчатке височной области (большим объемом
справа), в области глобеллы, губ, носогубных, губо-подбородочных складок в режиме Т2ВИ, в том числе в режиме жироподавления, определялись участки гиперинтенсивного МР-сигнала с учетом анамнестических данных - болюсы филлера на основе гиалуро-новой кислоты, инъецированные 10 лет назад (рис. 3). На изображениях, взвешенных по Т2БШ, в носогубных и губоподбородочных складках филлер визуализировался в виде структур овоидной формы с четкими неровными контурами, тонким гипоинтенсивным ободком толщиной до 1 мм, представляющим собой фиброзную капсулу (рис. 3в). Перифокальный отек отсутствовал.
б
Рис. 3. Фрагменты МР-томограмм в аксиальной (а, б), фронтальной (в) проекциях на уровне височной ямки в режиме Т2ВИ (а), Т2БТ!Й (б, в). Определяется: 1 - филлеры, 2 - фиброзная капсула
50
rN rN О rN
EX
Ф
а
Cj £
ф oa
Поднижнечелюстные лимфатические узлы обычно расположены, нормальных размеров, структуры и формы.
Динамика и исходы. Наличие отека было связанно с нежелательными явлениями процедуры коррекции мимических мышц препаратом ботулотоксина, о чем свидетельствует появление отека через 2 недели после инъекции и самопроизвольное разрешение спустя 4 месяца, что совпадает с длительностью его эффекта. Асимметрия правой височной области связана с наличием большего объема филлера, введенного 10 лет назад.
При распространенном отеке мягких тканей лица показано проведение МРТ-диагностики для определения границ филлеров и отека, их локализации относительно кожи, костных структур и окружающих мягких тканей. В первом клиническом примере МР-сиг-нал зоны инфильтрации отличался по интенсивности МР-сигнала от филлера, который на всех участках лица, где был обнаружен, выделялся повышением сигнала относительно окружающей жировой клетчатки и других мягких тканей. Во время исследования МР-сигнал от поднижнечелюстных лимфатических узлов был повышен, форма и размеры не изменены. Изменение сигнала лимфатических узлов является косвенным признаком лимфостаза, что соответствует имеющейся у пациента Р. клинике отека подбородка. Первые клинические проявления локализованного отека проявились через месяц после процедуры БтаБ-лифтинга, а ухудшение состояния произошло на фоне острой респираторной инфекции. Механизмы развития последствий контурной пластики мало изучены, установлено, что наиболее вероятное время появления отека - 3-4 месяца, а рецидивы возможны на сроках более года [1]. Во втором клиническом примере интенсивность МР-сигнала от филлера так же, как и в первом примере, была выше от окружающих
тканей, при этом поднижнечелюстные лимфоузлы не отличались повышением сигнала, инфильтративных изменений мягких тканей у пациентки не выявлено. Похожие данные приводят С. А. Магомедова и С. С. Баг-ненко [9], которые описывают филлеры на основе ги-алуроновой кислоты после инъекции в мягкие ткани лица как гипоинтенсивные участки на Т1ВИ и гиперинтенсивные - на Т2ВИ, а зоны отека мягких тканей на Т2ВИ - диффузным усилением сигнала с нечеткими неровными контурами. В представленных клинических наблюдениях МРТ подтверждает присутствие препарата на основе гиалуроновой кислоты через 5 и 10 лет после введения. В обоих случаях исследование позволило определить зоны расположения филлера, наличие фиброзной капсулы, распределение в мягких тканях относительно поверхности кожи и костных структур; визуализировать лимфатические узлы, изменения в них; подтвердить наличие филлеров в зоне локализации отека в первом случае и исключить - во втором. Как показали клинические случаи, МРТ является информативным методом диагностики гелей на основе гиалуроновой кислоты у пациентов с клиникой отеков, которым ранее инъецировали филлеры.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Филлеры на основе гиалуроновой кислоты более четко визуализировались в режиме T2STIR, имели МР-сигнал повышенной интенсивности с четкими контурами через 5 и 10 лет после инъекции в мягкие ткани лица. Таким образом, МРТ является эффективным методом диагностики филлеров и отеков, связанных с их введением, на разных этапах после процедуры.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
а
в
Клинические случаи
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
REFERENCES
Бондаренко И. Н. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике отеков после контурной пластики // Кубанский науч. мед. вестник. 2021. Т. 28, № 1. С. 32-42. DOI 10.25207/1608-6228-2021-28-1-32-42.
Иконникова Е. В., Круглова Л. С., Зубарев А. В., Поткин С. Б., Га-ранкин Н. А. Применение ультразвука для дифференциальной диагностики осложнений после контурной инъекционной пластики: клинический случай // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2019. № 3. С. 70-74. DOI 10.17116/plast. hirurgia201903170.
Привалова Е. Г. Применение УЗИ высокого разрешения в дифференциальной диагностике осложнений после контурной пластики лица // Лучевая диагностика и терапия. 2020. № 1S. С. 52-53. DOI 10.22328/2079-5343-2020-11-1S-43-55. Карпова Е. И., Картилишев А. В. Контурная инъекционная пластика мягких тканей лица. Система оптимизации. М. : БИНОМ, 2016. 216 с.
Васильев А. Ю., Привалова Е. К., Бондаренко И. Н. Ультразвуковое исследование в косметологии. М. : СТРОМ, 2020. 112 с. Malik S., Mehta P., Adesanya O., Ahluwalia H. S. Migrated Periocular Filler Masquerading as Arteriovenous Malformation: A Diagnostic and Therapeutic Dilemma // Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013. Vol. 29, Is. 1. P. e18-e20.
Mundada P., Kohler R., Boudabbous S., et al. Injectable Facial Fillers: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at MRI and PET CT // Insights Imaging. 2017. Vol. 8, Is. 6. Р. 557-572. DOI 10.1007/s13244-017-0575-0.
Лежнев Д. А., Костенко Д. И., Привалова Е. Г. Возможности современных томографических технологий в диагностике и послеоперационном контроле травм и посттравматических деформаций средней зоны лица // Мед. визуализация. 2015. № 4. С. 91-100.
Магомедова С. А., Багненко С. С. Магнитно-резонансная томография мягких тканей лица при косметологических вмешательствах // Лучевая диагностика и терапия. 2020. № 1 (S). С. 50. DOI 10.22328/2079-5343-2020-11-1S-43-55.
1. Bondarenko I. N. High-Resolution Ultrasonic Diagnostics in Post-Contouring Oedema // Kuban Scientific Medical Bulletin. 2021. Vol. 28, No. 1. P. 32-42. DOI 10.25207/1608-6228-2021-28-1-32-42. (In Russian).
2. Ikonnikova E. V., Kruglova L. S., Zubarev A. V., Potkin S. B., Garankin N. A. Ultrasound for Differential Diagnosis of Complications after Filler Injection: Case Report // Plastic Surgery and Aesthetic Medicine. 2019. No. 3. P. 70-74. DOI 10.17116/plast. hirurgia201903170. (In Russian).
3. Privalova E. G. High-Resolution Ultrasonography in Differential Diagnosis of Complications after Face Contouring // Diagnostic Radiology and Radiotherapy. 2020. No. 1S. P. 52-53. DOI 10.22328/2079-5343-2020-11-1S-43-55. (In Russian).
4. Karpova E. I., Kartilishev A. V. Konturnaia inektsionnaia plastika miagkikh tkanei litsa. Sistema optimizatsii. Moscow : BINOM, 2016. 216 p. (In Russian).
5. Vasiliev A. Yu., Privalova E. K., Bondarenko I. N. Ultrazvukovoe issledovanie v kosmetologii. Moscow : STROM, 2020. 112 p. (In Russian).
6. Malik S., Mehta P., Adesanya O., Ahluwalia H. S. Migrated Periocular Filler Masquerading as Arteriovenous Malformation: A Diagnostic and Therapeutic Dilemma // Ophthal Plast Reconstr Surg. 2013. Vol. 29, Is. 1. P. e18-e20.
7. Mundada P., Kohler R., Boudabbous S., et al. Injectable Facial Fillers: Imaging Features, Complications, and Diagnostic Pitfalls at MRI and PET CT // Insights Imaging. 2017. Vol. 8, Is. 6. P. 557-572. DOI 10.1007/s13244-017-0575-0.
8. Lezhnev D. A., Kostenko D. I., Privalova E. G. The Possibilities of Modern Tomographic Technologies in Diagnosis and Postoperative Control of Injuries and Post-Traumatic Deformations of the Midface // Medical Visualization. 2015. No. 4. P. 91-100. (In Russian).
9. Magomedova S. A., Bagnenko S. S. MRI Tomography of the Tissues Facial in Cosmetology Procedures // Diagnostic Radiology and Radiotherapy. 2020. No. 1 (S). P. 50. DOI 10.22328/2079-5343-2020-11-1S-43-55. (In Russian).
51
rN rN О rN
Ф
a
S £
ф оа
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
А. Ю. Васильев - доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, профессор, заслуженный деятель науки РФ.
И. Н. Бондаренко - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник. М. Ю. Бивол - врач-рентгенолог.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS
A. Yu. Vasilyev - Doctor of Sciences (Medicine), Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Professor, Honored Worker of Science of the Russian Federation.
I. N. Bondarenko - Candidate of Sciences (Medicine), Senior Researcher. M. Yu. Bivol - Radiotherapist.
