CC BY
125DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000078 © Коллектив авторов, 2019
Возможности магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в диагностике миокардита различного клинического течения
О.В. Стукалова1, Е.М. Гупало1, П.В. Чумаченко1, А.Н. Самко1, Е.А. Буторова1, P.M. Шахнович1, Н.А. Миронова1, О.Ю. Нарусов1, А.А. Сафиуллина1, С.П. Голицын1, С.К. Терновой12, И.Е. Чазова1
1Научно-исслеловательский институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Оценить возможности магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца с контрастированием в диагностике различных клинических форм миокардита.
Материалы и методы. В исследование включено 79 пациентов. В группу I вошли 11 больных (8 мужчин и 3 женщины, средний возраст 32,8±11,1 года), госпитализированных с диагнозом «острый коронарный синдром», при этом в ходе обследования исключен острый инфаркт миокарда; группу II сформировали 48 больных (31 мужчина, 17 женщин, 43,1±12,7 года) с клинико-инструмен-тальными признаками дилатационной кардиомиопатии (ДКМП); в группу III вошли 20 больных (12 мужчин и 8 женщин, 39,5±14,0 года) с эпизодами желудочковых тахикардий. Всем пациентам выполнена МРТ; 38 пациентам выполнена эндомиокарди-альная биопсия (ЭМБ).
Результаты и обсуждение. По данным ЭМБ признаки активного миокардита выявлены у 10 (34,5%) больных группы II и у 3 (37,5%) больных группы III; признаки постмиокардитического кардиосклероза - соответственно у 8 (27,6%) и 3 (37,5%); минимальные изменения структуры миокарда - у 11 (37,9%) и 2 (25%). У 9 (81,9%) пациентов группы I данные МРТ позволили установить диагноз острого миокардита. Признаки активного воспаления по данным МРТ выявлены в миокарде 5 (10,4%) больных группы II и 7 (35%) больных группы III. У 22 (45,8%) пациентов группы II и 10 (50%) больных группы III данные МРТ соответствовали картине «постмиокардитического кардиосклероза». В 21 случае (43,8%) в группе II и 3 (15%) в группе III данные МРТ позволяли выявить признаки «активного миокардита» с чувствительностью 37,5% при специфичности 83,4%. В то же время при «постмиокардитиче-ском кардиосклерозе» и «минимальных структурных изменениях миокарда» МРТ обладала высокими показателями чувствительности (70 и 71,5%) и специфичности (71,5 и 75% соответственно).
Заключение. МРТ обладает высокой диагностической значимостью у больных с инфарктоподобным течением миокардита. У пациентов с клиническим синдромом ДКМП или аритмиями чувствительность МРТ в выявлении активного миокардита низкая (37,5%) при высокой специфичности (83,4%). При постмиокардитическом кардиосклерозе и минимальных структурных изменениях миокарда применение МРТ является хорошей альтернативой ЭМБ.
Ключевые слова: миокарлит, магнитно-резонансная томография серлиа, энломиокарлиальная биопсия.
Аля иитирования: Стукалова О.В., Гупало Е.М., Чумаченко П.В. и лр. Возможности магнитно-резонансной томографии серлиа с контрастированием в лиагностике миокарлита различного клинического течения. Терапевтический архив. 2019; 91 (4): 28-36. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000078
The value of cardiovascular magnetic resonance in myocarditis with different clinical presentation
O.V. Stukalova1, E.M. Gupalo1, P.V. Chumachenko1, A.N. Samko1, E.A. Butorova1, R.M. Shakhnovich1, N.A. Mironova1, O.Yu. Narusov1, A.A. Safiullina1, M.A. Shariya1, S.P. Golitsyn1, S.K. Ternovoy12, I.E. Chazova1
1A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology of National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia;
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Objective: to assess the diagnostic meaning of cardiac magnetic resonance imaging (CMR) in various clinical forms of myocarditis. Materials and methods. 11 (8 men, mean age 32.8±11.1 years) patients (pts), hospitalized with suspected acute coronary syndrome, while an acute myocardial infarction was excluded during the examination (group I); 48 pts (31 men, 43.1±12.7 years), with clinical and instrumental signs of dilated cardiomyopathy (DCM) - group II; and 20 patients (12 men, 39.5±14 years), with episodes of ventricular tachycardia (group III) underwent cardiac magnetic resonance imaging (CMRI). In 38 patients endomyocardial biopsy (EMB) was performed.
Results and discussion. According to EMB, signs of active myocarditis were revealed in 10 (34.5%) group II pts and in 3 (37.5%) group III pts; signs of resolved myocarditis - in 8 (27.6%) patients in group II and in 3 (37.5%); minimal morphological changes - in 11 (37.9%) patients of group II and in 2 (25%) patients of group III. In 9 (81.9%) patients of group I MRI data allowed to establish the diagnosis of acute myocarditis. Signs of active inflammation from MRI data were detected in myocardium 5 (10.4%) in group II pts and 7 (35%) in group III pts. In 22 (45.8%) pts in group II and 10 (50%), CMR data corresponded to the picture of resolved myocarditis. In 21 (43.8%) cases of group II and 3 (15%) of group III, MRI revealed minimal structural changes. In pts with clinical and instrumental signs of DCM and/or ventricular tachycardia MRI allows to identify signs of "active myocarditis" with a sensitivity of 37.5% with a specificity of 83.4%. At the same time, in cases of resolved myocarditis and minimal morphological changes MRI has high sensitivity (70 and 71.5%) and specificity (71.5 and 75%, respectively).
Conclusion. CMR has high diagnostic significance in patients with infarct-like course of myocarditis. In patients with clinical syndrome of dilated cardiomyopathy or arrhythmias, the sensitivity of MRI in detecting active myocarditis is low (37.5%) with high specificity (83.4%). In cases of minimal structural changes in the myocardium and resolved inflammation, CMR is a good alternative to EMB.
Keywords: myocarditis, magnetic resonance imaging, endomyovascular biopsy.
For citation: Stukalova O.V., Gupalo E.M., Chumachenko P. V., et al. The value of cardiovascular magnetic resonance in myocarditis with different clinical presentation. Therapeutic Archive. 2019; 91 (4): 28-36. DOI: 10.26442/00403660.2019.04.000078
АМР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов
БАР - блокаторы ангиотензиновых рецепторов
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса
ВИ - взвешенные изображения
ДКМП - дилатационная кардиомиопатия
иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИС - интенсивность сигнала
КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка
КСР ЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка
ЛЖ - левый желудочек
МЖП - межжелудочковая перегородка
МРТ - магнитно-резонансная томография
НОАК - новые антикоагулянтные препараты. ОКС - острый коронарный синдром ПЖ - правый желудочек ПК - позднее контрастирование РК - раннее контрастирование
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СН - сердечная недостаточность Тл - Тесла
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ФК - функциональный класс
ЭКГ - электрокардиография
ЭМБ - эндомиокардиальная биопсия
ЭхоКГ - эхокардиография
В связи с широким спектром клинических форм диагностика воспалительного поражения миокарда сложна и диагноз в большинстве случаев является предположительным. Стандартного кардиологического обследования зачастую бывает недостаточно, так как эхокардиография (ЭхоКГ), коронароангиография, исследование серологических маркеров воспаления не позволяют получить инфор-
Сведения об авторах:
ГупалоЕлена Михайловна - к.м.н., м.н.с. отд. клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID 0000-0002-0063-5474 Чумаченко Петр Валерьевич - к.м.н., с.н.с. лаб. патоморфологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID 0000-00021162-6055
Самко Анатолий Николаевич - д.м.н., проф., руководитель отд. рент-генэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 0000-0003-1808-3484
Буторова Екатерина Александровна - врач отд. томографии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCHID: 0000-0001-9706-7049
Шахнович Роман Михайлович - д.м.н., в.н.с. отд. неотложной кардиологии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 0000-0002-0063-5474 Миронова Наталия Александровна - к.м.н., с.н.с. отд. клинической электрофизиологии и рентгенохирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 0000-0002-2374-3718 Нарусов Олег Юрьевич - к.м.н, с.н.с. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 0000-0003-2960-0950 Сафиуллина Алла Ахатовна - к.м.н., м.н.с. отд. заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 0000-00033483-4698
Голицын Сергей Павлович - д.м.н., проф., руководитель отд. клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма сердца НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 0000-0001-9913-9974 Терновой Сергей Константинович - д.м.н., академик РАН, проф., зав. каф. лучевой диагностики и лучевой терапии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; руководитель отд. томографии ИКК им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 00000003-4374-1063
Чазова Ирина Евгеньевна - д.м.н., академик РАН, проф., руководитель отд. гипертонии, директор НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; ORCID: 0000-0002-9822-4357
мацию, достаточную для выявления миокардита [1-4]. «Золотым стандартом» диагностики миокардиального воспаления является эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ), цели которой - морфологическая верификация диагноза, оценка активности процесса в миокарде и определение возможного возбудителя [5]. Однако, по мнению консенсуса экспертов, с учетом возможных осложнений, связанных с выполнением ЭМБ, ее применение оправдано при весьма ограниченном количестве возможных сценариев [6]. В связи с этим особый интерес представляют неинвазивные методы визуализации миокарда, среди которых широкое распространение получила магнитно-резонансная томография (МРТ). Применение МРТ с контрастным усилением убедительно зарекомендовало себя как способ получения точной информации не только об анатомических особенностях сердца, его функции, но и о состоянии миокарда, что особенно важно для выявления воспалительного поражения. В 2009 г. на основании комплексной оценки трех МРТ-фе-номенов: отека, гиперемии и позднего контрастирования -сформулированы диагностические критерии миокардита (Лейк-Луизские критерии), согласно которым наличие двух из трех перечисленных феноменов соответствует гистологически подтвержденному миокардиту с диагностической точностью 78%, чувствительностью 67% и специфичностью 91% [7]. Рядом исследователей МРТ с использованием Лейк-Луизских критериев рассматривается как неин-вазивная альтернатива ЭМБ в диагностике миокардитов [8]. В то же время диагностическая значимость МРТ сердца при миокардитах с различными клиническими проявлениями существенно различается.
Цель работы - оценить возможности МРТ сердца с контрастированием в диагностике различных клинических форм миокардита.
Материалы и методы
Клинико-инструментальные характеристики больных, включенных в исследование. В исследование включено 79 пациентов, которые с учетом превалирующих клинических проявлений разделены на три группы. В первую группу (группа I - больные с инфарктоподобным
Контактная информация:
Стукалова Ольга Владимировна - к.м.н., с.н.с. отд. томографии НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ кардиологии»; тел:. +7(910)405-37-11; е-шаИ: olgastukalova@mail.ru; ОИСГО: 0000-0001-8377-2388
Таблица 1. Клинико-инструментальные характеристики обследованных групп больных, включенных в исследование.
Показатель Группа I (п=11) Группа II (п=48) Группа III (п=20)
Средний возраст, годы 32,8±11,1 43,1±12,7 39,5±14
Мужской пол, п (%) 8 (72,7) 31 (64,5) 12 (60)
Длительность заболевания от момента клинического дебюта до включения в исследование От 2 до 14 дней 6 [2; 38] мес От 2 дней до 3 мес
СН, ФК (ЫУНА) 0 П-ТС 0
Повышение уровня тропонина, п (%) 11 (100) 4 (8,3) 4 (20)
ФВ ЛЖ, % 63,2±3,4 30,1±7,6 42±8,8
КДР ЛЖ, см 4,8±0,46 7,0±0,84 6,1±0,96
Данные ЭхоКГ КСР ЛЖ, см Дилатация ПЖ, п (%) 3,5±0,54 5,9±1,1 18 (36,7) 4,9±0,78
СДЛА, мм рт. ст. 25,7±2,3 41,0 [21,5; 64] 23,2±3,3
Данные ЭКГ, п (%) Персистирующая фибрилляция предсердий 0 6 (12,5) 0
БЛНПГ 0 16 (33,3) 9 (45)
иАПФ/БАР - 48 (95,9) 16 (80)
Бета-блокаторы - 47 (95,9) 18 (90)
Диуретики - 49 (100) 2 (10)
Терапия, п (%) АМР Дигоксин - 48 (97,9) 12 (24,5) 1 (5)
Амиодарон - 3 (6,1) 17 (85)
Соталол - - 3 (15)
НОАК/варфарин - 6 (12,5) -
Примечание. Данные представлены как М±о, как Ме [25-й; 75-й перцентили] или как число больных (%). БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ - блокада правой ножки пучка Гиса, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка, КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка, ПЖ - правый желудочек, СДЛА - систолическое давление в легочной артерии, СН - сердечная недостаточность, ФК - функциональный класс, иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БАР - блокаторы ангеотензиновых рецепторов, АМР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов, НОАК -новые антикоагулянтные препараты.
течением заболевания) вошли 11 больных (8 мужчин и 3 женщины; средний возраст 32,8±11,1 года), госпитализированных в стационар с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС). У всех пациентов отмечались остро возникшие боли в грудной клетке, подъем сегмента БТ на электрокардиограмме (рис 1, А, см. на цветной вклейке), повышение уровня тропонина. У всех пациентов возникновению болей предшествовал эпизод ОРВИ с повышением температуры, в анализах крови отмечалось повышение серологических маркеров воспаления (СОЭ, С-реактив-ного белка, фибриногена). Во всех случаях проявления сердечной недостаточности отсутствовали, при этом по данным ЭхоКГ размеры камер сердца не изменены, нарушений глобальной и локальной сократимости сердца не отмечалось. Экстренно выполненная коронароангиография у всех 11 больных диагностировала интактные коронарные артерии (табл. 1). Отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий не позволяет полностью исключить перенесенный инфаркт миокарда другой этиологии, например вследствие коронарного тромбоза с последующей спонтанной реканализацией. В связи с этим показанием для выполнения МРТ сердца с контрастированием у данных больных являлась необходимость дифференциальной диагностики острого инфаркта миокарда и другого заболевания сердца, протекающего с клинической картиной ОКС.
Вторую группу исследования (группа II) сформировали 48 больных (31 мужчина и 17 женщин, средний возраст 43,1±12,7 года), данные клинико-инструментального обследования которых соответствовали диагнозу дилатацион-ной кардиомиопатии (ДКМП) - наличие дилатированных
камер сердца, снижение сократительной функции ЛЖ (см. табл. 1). У всех больных этой группы регистрировались клинические проявления сердечной недостаточности, соответствующие 11-1У функциональному классу по КУНА. Причиной госпитализации этих пациентов служила декомпенсация имеющейся сердечной недостаточности. Длительность заболевания от момента клинического дебюта у пациентов группы II составила в среднем 6 [2; 38] мес. Однако оценить истинную продолжительность заболевания не всегда представлялось возможным в связи с предполагаемым протяженным по времени периодом субклинического снижения сократительной функции ЛЖ. На момент включения в исследование пациенты группы II получали терапию иАПФ, бета-блокаторами, диуретиками, спиронолактоном.
У 16 (33,3%) из 47 больных группы II по данным стандартной ЭКГ имелись признаки нарушения внутрижелу-дочковой проводимости по типу БЛНПГ (ширина комплекса QRS 174,8±24,1 мс; рис. 2, А, см. на цветной вклейке). У 6 (12,5%) больных этой группы наблюдалась персисти-рующая форма фибрилляции предсердий, у всех остальных больных этой группы регистрировался устойчивый синусовый ритм.
По данным ЭхоКГ у всех больных группы II определялись дилатация камер сердца и снижение сократительной функции ЛЖ: КДР ЛЖ составил 7,0±0,84 см, конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ) -5,9±1,1 см, ФВ ЛЖ - 30,1±7,6%. В ходе обследования у пациентов этой группы исключены ишемическая болезнь сердца (по данным коронароангиографии, у всех пациентов отсутствовали значимые поражения коронарных артерий),
а также гипертоническая болезнь и пороки сердца (врожденные и приобретенные).
В группу III вошли 20 больных (12 мужчин и 8 женщин, средний возраст 39,5±14,0 года), поводом для госпитализации которых являлись эпизоды устойчивых или неустойчивых желудочковых тахикардий (группа аритмий; рис. 3, А, см. на цветной вклейке). Длительность заболевания этих пациентов составила от 2 дней до 3 мес. По данным проведенного обследования (см. табл. 1), у этих пациентов при отсутствии проявлений сердечной недостаточности выявлялись снижение сократительной функции (ФВ ЛЖ 42±8,8%) и небольшое расширение полости левого желудочка (КДР ЛЖ 6,1±0,96 см, КСР ЛЖ 4,9±0,78 см). Клинико-инструментальные характеристики всех трех групп больных представлены в табл. 1.
Для верификации морфологического диагноза и подтверждения/исключения активного воспаления 37 больным (29 из группы II и 8 из группы III) выполнена ЭМБ. Показания к проведению ЭМБ определяли в строгом соответствии с пунктами Консенсуса Европейского кардиологического общества (ESC), Американской ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологов (ACC) 2007 г. [5]. Согласно данному Консенсусу показаний для проведения ЭМБ у больных с «инфарктоподобными» проявлениями воспалительного поражения миокарда нет, но одному больному из группы I ЭМБ проведена в Германии спустя 2 нед от момента клинического дебюта заболевания.
ЭМБ у больных группы II и III выполнялась с использованием биопсийных щипцов Biopsy Forceps для ЭМБ фирмы Cordis (США) в конце ангиографического исследования. В ходе биопсии проводился забор 3-4 образцов размером около 1 мм3 из ПЖ или ЛЖ из области верхушки, боковой стенки ЛЖ или апикально-перегородочной части ПЖ. Осложнений в ходе проведения ЭМБ не наблюдали.
Методика проведения МРТ сердца с контрастным усилением. Всем больным, включенным в настоящее исследование (n=79), проведена МРТ сердца с контрастированием. При необходимости для выбора зон проведения ЭМБ МРТ сердца выполнялась до инвазивного вмешательства. МРТ при синхронизации с электрокардиографией (ЭКГ) выполнялась на сверхпроводящем магнитно-резонансном томографе Magnetom Avanto (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с поверхностной радиочастотной катушкой для грудной клетки. Стандартный протокол исследования включал серии Т1-взвешенных изображений (Т1-ВИ) по методике Turbo Spin Echo (TR -время повторения - соответствовало интервалу R-R; ТЕ -время эхо - 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35-38 см; два усреднения; 10-12 срезов) для оценки анатомии исследуемой области, Т2-ВИ (Turbo Spin Echo, TR/TE = 2210/81) для выявления области отека в миокарде ЛЖ, а также серию исследований по методике кино-МРТ (True FISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в двух- и четырехкамерной проекциях по длинной оси и по короткой оси ЛЖ от основания до верхушки для оценки функции ЛЖ и массы миокарда. Для проведения исследования с контрастированием сразу после выполнения кино-МР-последовательностей вводили внутривенно контрастный препарат гадолиний-ДТПА («Магневист», фирма Schering, Германия) в дозировке 0,15 ммоль/кг. После введения контрастного препарата для исследования раннего контрастирования (РК) получали Т1-ВИ, для чего повторяли последовательность Turbo Spin Echo с теми же параметрами. Через 10 мин после введения контрастного препарата для оценки позднего контрастиро-
вания (ПК) применяли сегментированную последовательность inversion-recovery (IR) (TR=207 мс, ТЕ=4 мс, угол отклонения вектора намагниченности 40, матрица 128x256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 8 мм, количество усреднений 8; True FISP TR/TE=700/1.2, FA=10). Время отклонения вектора намагниченности (TI) составляло, как правило, 240-300 мс (подбор проводили с помощью специальной программы TI-Scout).
Присутствие отека миокарда, а также наличие РК и ПК оценивалось в каждом из 17 сегментов миокарда ЛЖ на трех срезах по короткой оси ЛЖ.
Выявление отека миокарда проводилось при сопоставлении на Т2-ВИ интенсивности сигнала (ИС) миокарда и ИС от скелетной мышцы и значении этого показателя (индекса отечности) в сегменте >2.
ИС исследуемого сегмента миокарда Индекс отечности = -.
ИС скелетной мышцы
Выявление гиперемии миокарда с исследованием раннего контрастирования гадолинием проводилось в каждом из 17 сегментов на Т1-ВИ до и через 2 мин после введения контрастного препарата. Сегмент считался накопившим контраст в раннюю фазу исследования, если интенсивность контрастирования миокарда не менее чем в 4 раза превышала интенсивность контрастирования скелетной мышцы (использовалась ИС от m. erector spinae). Для расчета использовали следующую формулу:
ИСс контраст - ИСс исходно Индекс ИСс
исходно
раннего = ->
контрастирования ИСм контраст - ИСм исх°дн°
ИСм исходно
где ИСс контраст - ИС миокарда исследуемого сегмента после введения контрастного препарата; ИСс исходно - ИС миокарда исследуемого сегмента до введения контрастного препарата; ИСм контраст - ИС от скелетной мышцы после введения контрастного препарата; ИСм исходно - ИС от скелетной мышцы до введения контрастного препарата.
Статистическая обработка полученных результатов включала методы описательной статистики: вычисление средних, стандартных отклонений, а также медианы [25-го; 75-го перцентилей], определение критериев значимости (тест Манна-Уитни и F-критерий Фишера). Сравнение групп осуществлялось критерием Стьюдента для нормальных распределений или U-тестом Манна-Уитни для сравнения непрерывных величин. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.
Ввод данных, их редактирование и статистический анализ осуществляли с помощью статистического пакета, Sta-tistica 8.0 (StatSoft Inc., США).
Результаты
Результаты эндомиокардиальной биопсии. Результаты единственной ЭМБ больного группы I свидетельствовали об отсутствии признаков воспаления, и других патологических изменений в миокарде (см. рис. 1, Г, Д на цветной вклейке).
По данным ЭМБ у 10 (34,5%) из 29 больных группы II и у 3 (37,5%) из 8 больных группы III диагностированы признаки активного миокардита: по результатам иммуно-гистохимического исследования количество иммунных клеток в образцах ЭМБ превышало 14 на 1 мм2, что соответствует общепринятым диагностическим критериям текущего воспаления в миокарде [5] (см. рис. 3, Г, Д на цветной вклейке; табл. 2). У 8 (27,6%) больных группы II
Таблица 2. Результаты МРТ и ЭМБ у больных исследованных групп, n (%)
Количество МРТ, проведенных в группе Группа I (n=11) Группа II (n=48) Группа III (n=20)
Активный миокардит (положительные Лейк-Луизские критерии) МРТ диагноз Постмиокардитический кардиосклероз ДКМП с минимальными изменениями структуры миокарда 9 (81,8) 5 (10,4) 7 (35)
0 22 (45,8) 10 (50)
2 (18,2) 21 (43,8) 3 (15)
Количество ЭМБ, проведенных в группе (n=1) (n=29) (n=8)
Активный миокардит ЭМБ диагноз Постмиокардитический кардиосклероз Минимальные изменения структуры миокарда - 10 (34,5) 3 (37,5)
- 8 (27,6) 3 (37,5)
1 (100) 11 (37,9) 2 (25)
иу 3(37,5%) больных группы III активная воспалительная инфильтрация не выявлялась, однако в биоптатах отмечался значительный очагово-интерстициальный фиброз, что соответствует постмиокардитическому кардиосклерозу (см. рис. 2, Г, Д на цветной вклейке и табл. 2). У 11 (37,9%) больных группы II и у 2 (25%) больных группы III воспалительной инфильтрации в миокарде не обнаружено, а имеющиеся морфологические изменения кар-диомиоцитов и интерстициальной ткани оказались минимальными (см. рис. 1, Г, Д на цветной вклейке и табл. 2). В биоптатах этих пациентов отмечались признаки гипертрофии кардиомиоцитов, их ядер, в некоторых случаях с распадом хроматина, диффузный интерстициальный фиброз от незначительной до умеренной степени выраженности, единичные клеточные элементы.
Результаты МРТ. В табл. 3 представлены результаты МРТ сердца с контрастированием, выполненной у пациентов всех трех групп по трем стандартным методикам: 1) оценка отека миокарда на Т2-ВИ; 2) оценка РК; 3) оценка ПК.
Очаги ПК обнаружены у 9 (81,8%) больных группы I. Характер очагов ПК по данным МРТ у пациентов этой группы патогномоничен для воспалительного поражения миокарда - во всех случаях наблюдалось субэпикардиаль-ное накопление контраста в нижнебоковой стенке (см. рис. 1, Б, В на цветной вклейке). Количество пораженных ПК сегментов колебалось от 2 до 9, при этом в четырех случаях субэпикардиальные очаги сочетались с ин-трамуральными либо той же локализации (в нижнебоковой стенке), либо в МЖП. На остроту поражения миокарда указывал отек на Т2-ВИ, выявленный в 2-9 сегментах у 8(72,7%) больных этой группы и топографически соответствующий зонам ПК. Кроме того, у 4 (36,3%) больных этой группы в 2-6 сегментах отмечалось РК, при этом зоны гиперемии совпадали с зоной отека миокарда. Суммарно Лейк-Луизские критерии соответствовали активному воспалительному процессу в миокарде 9 (81,8%) больных этой группы, из них в 4 случаях отмечались все три МРТ-феномена. У двух пациентов этой группы патологические МРТ-феномены не обнаружены.
Таким образом, у пациентов группы I данные МРТ в 9 случаях (81,9%) позволили верифицировать диагноз острого миокардита, исключив ОКС, что в дальнейшем повлияло на тактику медикаментозного лечения.
Среди пациентов с синдромом ДКМП (группы II) очаги ПК выявлены в 56,3% случаев. При этом характер выявляемых очагов весьма разнообразен. У трех пациентов с феноменом ПК отмечалось изолированно субэпикардиальное накопление по нижнебоковой стенке ЛЖ, еще в трех случаях субэпикардиальные очаги сочетались с интрамуральными. Изолированные интрамуральные очаги наблюдались у четырех больных в МЖП или переднеперегородочной стенке. В 6 случаях отмечались сочетания различных типов накоп-
ления контраста - субэндокардиального и интрамурального (в одном случае; см. рис 2, Б, В на цветной вклейке), суб-эндокардиального, трансмурального и интрамурального (в двух случаях), интрамурального и трансмурального (в двух случаях) и все типы очагов (один случай). Отдельно обращают на себя внимание 6 больных с изолированным трансмуральным поражением миокарда, локализованным внижнебоковой стенке, двое больных с субэндокардиаль-ным поражением и двое больных с сочетанием субэндокар-диального и трансмурального поражения. У двух пациентов очаги ПК выявлены не только в ЛЖ, но и в ПЖ. Сходными были наблюдения, сделанные в группе III: наиболее часто встречалось субэпикардиальное (три случая, см. рис. 3, Б, В на цветной вклейке), интрамуральное (два случая) поражение миокарда или сочетание очагов этих двух типов (три случая). У двух пациентов интрамуральные очаги сочетались с трансмуральными, у одного - с субэндокардиальны-ми, еще у одного больного отмечались очаги всех типов. Однако, как и в группе II, среди пациентов группы III встречались пациенты с изолированным трансмуральным поражением (двое больных), изолированным субэндокарди-альным поражением (двое больных), сочетанием субэндо-кардиального и трансмурального поражения (один случай). Необходимо отметить, что субэндокардильные очаги ПК убольных II и III групп не соответствовали бассейнам коронарных артерий.
Другие патологические МРТ-феномены встречались среди пациентов групп II и III значительно реже: отек на Т2-ВИ выявлялся в 3-11 сегментах у 10 (20,8%) больных группы II и в 2-9 сегментах у 7 (35%) больных группы III, РК - в 3-17 сегментах у 7 (14,6%) больных группы II и в 2-4 сегментах у 4 (20%) больных группы III. Зоны гиперемии и отека выявлялись с одинаковой частотой в различных сегментах миокарда ЛЖ, иногда совпадая с зоной ПК.
Учитывая гистологическое разделение больных групп II и III на пациентов с активным миокардитом, пост-миокардитическим кардиосклерозом и пациентов с минимальными структурными изменениями миокарда, нами проведена попытка внедрения аналогичной классификации при анализе МР-изображений. Так, МРТ-диагноз больных с положительными Лейк-Луизскими критериями (сочетание ПК с одним или двумя МРТ-феноменами) обозначен нами как «активный миокардит». Наличие изолированных очагов ПК при отсутствии феноменов отека или гиперемии определено нами как МРТ-картина «постмиокардитическо-го кардиосклероза». При отсутствии каких-либо патологических МРТ-феноменов или при наличии одного патологического феномена (отек или гиперемия) делалось заключение о «минимальных изменениях структуры миокарда» (см. табл. 3). Лейк-Луизские критерии соответствовали активному воспалительному процессу в миокарде 5 (10,4%) больных группы II и 7 (35%) больных группы III, при этом
К статье В.В. Фомина и соавт. «Поражение печени при саркоидозе»
Рис. 1. Конгломерат из несливаюшихся неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулем с единичными многоядерными гигантскими клетками в ткани печени. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
К статье О.В. Стукаловой и соавт.
«Возможности магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в диагностике миокардита различного клинического течения»
Рис. 1. Пример пациента группы I с «инфарктоподоб-ным» клиническим течением миокардита.
Пациент К., 37 лет. Госпитализирован в стационар в связи с внезапно возникшими болями в грудной клетке. По данным проведенного обследования отмечаются повышение уровня тропонина и неизмененные коронарные артерии. А - электрокардиограмма: отмечается подъем сегмента 8Т в отведениях I, ауЬ, У5-У6, реципрокные депрессии сегмента 8Т в отведениях III, ауБ; Б, В - изображения МРТ: отмечается субэпикардиальное позднее накопление контрастного препарата в боковой стенке левого желудочка (отмечено стрелками); Г, Д - препараты эндомиокардиальной биопсии того же больного, иммуногистохимическая окраска на воспалительные (коричневый цвет, указаны стрелкой) - СБ3 Т-лимфоциты (Г) и СБ68 макрофаги. Ядра клеток докрашены гематоксилином.
Рис. 2. Пример пациента из группы II с клинической картиной тяжелой бивентрикулярной сердечной недостаточности.
Пациентка В., 35 лет. А - электрокардиограмма: отмечается AV-блокада I степени (PQ=0,31), полная БЛНПГ (ширина комплекса QRS 150 мс); Б, В - изображения МРТ той же пациентки: отмечается субэндокардиальное (нижнебоковая стенка ЛЖ) и интрамуральное (межжелудочковая перегородка - МЖП) позднее накопление контрастного препарата (отмечено стрелками); Г, Д - препараты эндомиокардиаль-ной биопсии той же больной. Г - окраска гематоксилином и эозином, Д - окраска по Массону (коллагеновые волокна прокрашены синим). Стрелками указан массивный крупноочаговый кардиосклероз - следствие разрешившегося миокардита.
К статье О.В. Стукаловой и соавт.
«Возможности магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием в диагностике миокардита различного клинического течения»
Рис. 3. Пример изображений пациента группы III.
Пациент Б., 44 года, госпитализированный с остро возникшим сердцебиением и неизмененными коронарными артериями. А - электрокардиограмма с эпизодом желудочковой тахикардии; Б, В - изображения МРТ того же пациента. Отмечается субэпикардиальное позднее накопление контрастного препарата в боковой стенке ЛЖ (отмечено стрелками); Г, Д - препараты эндомиокардиальной биопсии того же больного с признаками активного миокардита. Иммуно-гистохимическая окраска на CD3 лимфоциты (Г) и CD8 (Т-киллеры) (коричневый цвет, указаны стрелкой). Ядра клеток докрашены гематоксилином.
Рис. 4. Поперечный срез эксплантированного сердца больной с прогрессирующей сердечной недостаточностью вследствие ДКМП.
Гистологическое исследование. Иммуногистохимическая окраска двойной меткой: пероксидазный способ окраски - СБ3+ лимфоциты (коричневый цвет), окраска щелочной фосфатазой - СБ68+ макрофаги (розовый цвет). Ядра клеток докрашены гематоксилином. А - общий вид поперечного среза миокарда; Б - участок субэпикардильных слоев со значительной очаговой клеточной инфильтрацией у больной с активным миокардитом; В - участок субэндокардиальных слоев с полным отсутствием воспалительной инфильтрации.
Таблица 3. Оценка результатов МРТ сердца по трем стандартным методикам, выполненным в обследованных группах
Показатель Группа I («=11) Группа II (и=48) Группа III (и=20)
Пациенты с признаками отека на Т2-ВИ, n (%) 8 (72,7) 10 (20,8) 7 (35)
Количество сегментов ЛЖ с отеком на Т2-ВИ От 2 до 9 От 3 до 11 От 2 до 9
Пациенты с феноменом РК, n (%) 4 (36,3) 7 (14,6) 4 (20)
Количество сегментов ЛЖ с феноменом РК От 2 до 6 От 3 до 17 От 2 до 4
Пациенты с наличием ПК, n (%) 9 (81,8) 27 (56,3) 17 (85)
Количество сегментов ЛЖ с феноменом ПК От 2 до 9 От 2 до 17 От 2 до 10
Количество пациентов с двумя и более положительными МРТ-феноменами (положительными Лейк-Луизскими критериями), n (%) 9 (81,8) 5 (10,4) 7 (35)
в 10 случаях диагностировано сочетание ПК и гиперемии сегментов, в двух случаях в пораженной зоне определялись все три патологических феномена. У 22 (45,8%) пациентов группы II и 10 (50%) больных группы III выявлялись изолированные очаги ПК, что соответствовало МРТ-картине «постмиокардитического кардиосклероза». У 21 (43,8%) больных группы II и 3 (15%) группы III МРТ-диагноз сформулирован как «ДКМП с минимальными изменениями структуры миокарда».
Для группы I сопоставление МРТ с результатами ЭМБ проведено на примере всего одного больного: данные МРТ свидетельствовали об активном воспалении (три патологических МРТ-феномена, субэпикардиальный характер очагов ПК), в то же время ЭМБ продемонстрировала отсутствие признаков активного воспаления (см. рис. 1, Г, Д на цветной вклейке и табл. 2). Отсутствие гистологических признаков активного воспаления может быть связано с отсроченным (через 1 мес) от момента клинического дебюта выполнением ЭМБ.
Сопоставляя результаты ЭМБ и МРТ сердца одновременно у больных групп II и III, мы рассчитали чувствительность и специфичность МРТ в выявлении каждого из выделенных состояний миокарда (табл. 4). Согласно этим данным, МРТ обладает минимальной чувствительностью (35,8%), но при этом высокой специфичностью (83,4%) в случаях активного миокардита. В случаях постмиокарди-тического кардиосклероза и минимальных структурных изменений миокарда чувствительность является высокой и составляет 70 и 71,5% соответственно. Применение МРТ в подобных случаях может служить хорошей альтернативой ЭМБ.
Обсуждение
МРТ сердца с использованием гадолиний-содержащих контрастов прочно вошла в клиническую практику не только благодаря возможности получения детальной информации об особенностях строения камер сердца и сосудов, внутрисердечной гемодинамики, но и о состоянии миокарда, что особенно важно для целого ряда сердечных патологий [9]. Данные МРТ позволяют провести дифференциальную диагностику в тех ситуациях, когда применение ЭМБ ограничено. Так, в ходе нашего исследования, согласно действующему Консенсусу экспертов [6], показания кпроведению ЭМБ определены только у 29 (60,5%) пациентов группы II и 8 (40%) пациентов группы III. Результаты гистологического исследования послужили «золотым стандартом» для последующей оценки чувствительности и специфичности МРТ. Несмотря на различия клинических проявлений, морфологические изменения эндомиокарди-альных биоптатов у пациентов групп II и III оказались сходными, что позволило в дальнейшем рассматривать па-
Таблица 4. Чувствительность и специфичность МРТ в выявлении активного миокардита, постмиокардитического кардиосклероза и минимальных изменений структуры миокарда при совместном анализе групп II и III
Показатель Чувствитель- Специфич-
ность, % ность, %
Активный миокардит 35,8 83,4
Постмиокардитический 70 71,5
кардиосклероз
Минимальные изменения 71,5 75
структуры миокарда
циентов обеих групп совместно. Согласно морфологическому диагнозу выделены пациенты с «активным миокардитом» (при наличии воспалительной клеточной инфильтрации по данным иммуногистохимического исследования), больные с признаками разрешившегося воспаления - «пост-миокардитического кардиосклероза» и пациенты с «минимальными структурными изменениями миокарда». Данные МРТ позволили дифференцировать ультраструктурное изменение миокарда соответственно выделенным гистологическим диагнозам. Так, «активный миокардит» диагностировался при сочетании двух МРТ-критериев, одним из которых было ПК, а вторым - отек или гиперемия. МРТ-кар-тине изолированных очагов ПК в отсутствие других МРТ-феноменов присвоено обозначение «постмиокардитическо-го кардиосклероза». При отсутствии патологических феноменов или одного из них данные МРТ квалифицировались как «минимальные структурные изменения миокарда». Отдельное выделение перечисленных диагнозов позволяет опираться на результаты МРТ при выборе клинической тактики. Так, при выявлении признаков «активного миокардита» может потребоваться верификация возбудителя с последующим проведением этиотропной терапии. В то же время результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что структурно малоизмененный миокард по данным МРТ у больных групп II и III с высокой долей вероятности может исключить наличие активного воспалительного процесса в миокарде и, таким образом, не требует дальнейших диагностических шагов (в том числе проведения ЭМБ). Однако необходимо отметить, что чувствительность МРТ при диагностике «активного миокардита» в нашем исследовании оказалась невысокой - 35,8% при высокой специфичности - 83,4%. Полученные нами значения этих показателей сопоставимы с данными литературы очувствительности Лейк-Луизских критериев [8, 10-12]. Известно, что максимальной чувствительностью эти критерии обладают лишь при острых миокардитах с продолжительностью клинических симптомов до 14 дней. При хроническом миокардите (длительностью более 14 дней)
их чувствительность и специфичность составляют 63 и 40% соответственно [13]. Полученное значение чувствительности в ходе нашего исследования также можно объяснить поздними сроками выполнения ЭМБ от момента появления клинических симптомов [14]. Кроме того, чувствительность «золотого стандарта» диагностики - ЭМБ -далеко не всегда является абсолютной. По данным J.G. Murphy и R.P. Franz (2003), результаты ЭМБ могут дать диагностически значимую информацию только в 10-20% случаев, что объясняется различными подходами к интерпретации гистологических данных, а также характером поражения миокарда при воспалительных процессах [15]. Считается, что распространение инфекции происходит из кровеносных сосудов, вследствие чего очаги воспаления локализуются преимущественно эпикардиально [16], при этом наиболее характерно вовлечение в патологический процесс боковой стенки ЛЖ [17-21]. Трансмуральное воспалительное поражение всей стенки ЛЖ встречается редко, в то же время возможности биопсии технически ограничены эндомиокардиальным забором материала размером 1 мм3, что может служить основой для ложноотри-цательных результатов, уменьшая чувствительность «золотого стандарта» диагностики (рис. 4, см. на цветной вклейке). В этих случаях применение МРТ может иметь преимущества в связи с возможностью оценки структуры миокарда по всей толще и визуализации участков субэпи-кардиального и интрамурального поражения.
В ходе нашего исследования максимальные значения чувствительности и специфичности МРТ у больных II и III групп получены в случаях «постмиокардитического кардиосклероза». У этих пациентов обнаруживались изолированные очаги ПК, гистологически соответствующие крупноочаговому фиброзу миокарда. Возможность визуализации зон необратимого повреждения миокарда - некроза или фиброза в виде зон ПК - является ключевым преимуществом МРТ в различных клинических ситуациях. Необходимо отметить, что выявление рубцовых зон любой этиологии - зон ПК - может настораживать в связи с повышением риска развития желудочковых нарушений ритма. В пользу этого утверждения свидетельствуют многочисленные исследования связи зон позднего накопления гадолиния и неблагоприятных аритмических событий у пациентов с дисфункцией миокарда желудочков. Наличие не-трансмурального рубца, вовлекающего жизнеспособный миокард, может служить хорошим субстратом для развития и поддержания желудочковых тахикардий [22]. Выявление изменений при МРТ, классифицируемых нами как «постмиокардитический кардиосклероз», может стать определяющим фактором по выбору позиции левожелу-дочкового электрода при необходимости проведения сердечной ресинхронизирующей терапии.
Кроме того, в нашем исследовании данные МРТ позволили провести дифференциальную диагностику между ишемическим и воспалительным поражением миокарда и установить диагноз миокардита у 9 (81,9%) пациентов группы I. У всех 9 больных выявлены типичные для воспалительного поражения субэпикардиальные и интрамураль-ные очаги ПК, в то время как отличительной особенностью очагов ишемического происхождения является их субэндокардиальный или трансмуральный характер. Объяснить подобную локализацию постинфарктных очагов можно исходя из патофизиологии коронарного кровотока. Выходя из эпикарда, ветви коронарных артерий проникают в мышцы желудочков, образуя при этом богатую сеть ана-стомозирующих между собой мелких сосудов в стенках всех камер сердца. От них отходит огромное количество
капилляров, образующих сеть вокруг каждого мышечного волокна сердца. Мышечные волокна, расположенные непосредственно под эндокардом, в основном в области папиллярных мышц и толстой стенки ЛЖ, кровоснабжаются одновременно из конечных ветвей коронарных артерий и из полости желудочка через тонкие сосуды, называемые тебе-зиевыми венами. Кроме того, коллатеральная сеть суб-эндокардиальных слоев выражена слабо. Жизнеспособность миокарда в глубоких слоях ЛЖ поддерживается адекватной перфузией только во время диастолы, так как во время систолы происходит компрессия сосудистых пучков. Кровоток в глубокие слои стенки желудочка зависит от продолжительности диастолического интервала и градиента давления между эпикардиальными артериями и сосудистым ложем в эндокардиальных слоях миокарда во время диастолы [23, 24]. Уменьшение диастолического интервала и/или повышение градиента давления приводит к снижению кровотока в первую очередь в наиболее уязвимых глубоких слоях желудочковой стенки и, таким образом, может привести к некрозу в субэндокардиальной зоне, формируя характерные для ишемии субэндокардиальные участки ПК при МРТ. Подобное поражение миокарда не обнаружено ни у одного из пациентов группы I в нашем исследовании. Характер очагов по данным МРТ свидетельствовал об их воспалительной этиологии, а наличие феномена отека миокарда в 72,7% случаев указывало на остроту процесса в миокарде. Аналогичные наблюдения сделаны в ходе более ранних исследований. в. ЬеигеП и соавт. (2011) продемонстрировали, что феномен ПК у больных с инфаркто-подобным клиническим течением в 60% случаев (у 37 из 62 больных) ассоциирован с отеком, при этом зоны отека миокарда соответствовали зонам ПК в субэпикардиальных отделах боковой стенки [25]. Данные литературы свидетельствуют о том, что гистопатологические признаки миокардита можно выявить у 33-92% больных с клинической картиной ОКС и неизмененными коронарными артериями [26, 27]. При этом в качестве основного морфологического субстрата патологического процесса в миокарде подобных больных выступает некроз кардиомиоцитов [28], отражением которого является сочетание очагов ПК и отека миокарда по результатам МРТ. К сожалению, мы не обладаем достаточным количеством собственных данных для оценки сопоставимости результатов МРТ и ЭМБ у больных группы I. Согласно существующему консенсусу [6], применение ЭМБ не рекомендовано пациентам с инфарктоподоб-ным клиническим течением миокардита в связи с относительно доброкачественным течением подобной клинической формы миокардита.
У двух пациентов группы I в нашем исследовании патологические изменения миокарда по данным МРТ не обнаружены. Согласно современным взглядам такие пациенты трактуются как перенесшие инфаркт миокарда с неизмененными коронарными артериями (в зарубежной литературе - МШОСА). По данным рабочей группы Европейского общества кардиологов, у 8-67% таких пациентов установить диагноз по данным МРТ не удается [29]. Одним из возможных объяснений является диагностическое разрешение метода МРТ. Визуализация очагов ПК возможна при поражении более 1 г миокарда. При меньшем объеме поражения, а также при диффузных изменениях сердца возможности МРТ ограниченны. Нормальная МРТ-картина при исключении других возможных причин повышения тропони-на согласно алгоритму, предложенному Э. Agewall и соавт. [29], оставляет диагностическую и терапевтическую задачу клинициста нерешенной. Тем не менее у ряда пациентов с инфарктоподобным клиническим течением миокардита
в нашем исследовании данные МРТ сердца позволили установить точный диагноз, что в свою очередь способствовало принятию решения относительно дальнейшей медикаментозной терапии.
Таким образом, характер очагов ПК по данным МРТ может служить основой для определения этиологии поражения миокарда в большей степени у больных группы I, нежели у пациентов групп II и III. Помимо типичных для воспалительного поражения субэпикардиальных и интра-муральных очагов ПК, у 10 больных последних двух групп наблюдались субэндокардиальные и трансмураль-ные очаги, которые не соответствовали бассейнам коронарных артерий. Подобные наблюдения сделаны не только в нашем исследовании: в ходе аутопсийных исследований сердец больных ДКМП, выполненных J.M. Isner и со-авт., также обнаружены субэндокардиальные и трансму-ральные фиброзные очаги, неотличимые от постинфарктных очагов [30]. Одно из возможных объяснений этому феномену предложено в работе J.A. McCrohon и соавт. (2003). Эти авторы наблюдали субэндокардиальное или трансмуральное накопление у 13% больных ДКМП, что объясняли возможным перенесенным инфарктом миокарда вследствие окклюзии коронарных артерий с последующей реканализацией или эмболии из минимально стенози-рующих, но нестабильных коронарных бляшек [31]. Однако более правдоподобно, на наш взгляд, наличие суб-эндокардиальных очагов фиброза миокарда у больных ДКМП может объяснить гипотеза, приведенная в более ранней работе J.E. Flynn и F.D. Mann (1946) [32]. В ходе этой работы аутопсии подвергнуты 10 сердец больных, умерших от сердечной недостаточности различной этиологии. Во всех 10 сердцах выявлены признаки гидропиче-ской дистрофии субэндокардиальных слоев миокарда ди-латированного желудочка, при этом в 9 случаях отмечался фиброз или фибриноидный некроз миокарда. В 4 случаях кроме эндокардиальной и субэндокардиальной дегенерации кардиомиоцитов отмечались обширные пристеночные тромбы, а также тромбоз тебезиевых вен. При этом тромбоз тебезиевых вен всегда сочетался с пристеночным тромбозом, вероятно, являясь его следствием. Предполагается, что субэндокардиальный фиброз и суб-
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000;343:1388-98. doi: 10.1056/NEJM200011093431908
2. Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med. 2009 Apr 9;360(15):1526-38. doi: 10.1056/NEJMra0800028
3. Frustaci A, Chimenti C, Maseri A. Global bi-ventricular dysfunction in patients with symptomatic coronary artery disease may be caused by myocarditis. Circulation. 1999;99:1295-9. doi: 10.1161/01.CIR.99.10.1295
4. Миокардиты. Клинические рекомендации Национального общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда. 2016 г. Доступно по ссылке: http://docs.wixstatic.com/ugd/ e9c42f_d35dfe56900e4c4f836625820ebd3005.docx?dn=%D0%9A% D0%A0153.docx (Ссылка активна на 20.05.2018) [Miokardity: Klinicheskie rekomendatsii natsionalnogo obschestva po izucheniiy serdechnoi nedostatochnosti i zabolevaniy miokarda [Myocarditis. Clinical recommendations of the National Society for the Study of Heart Failure and Myocardial Diseases]. 2016. Available at: http://docs.wixstatic.com/ugd/e9c42f_d35dfe56900e4c4f836625820eb d3005.docx?dn=%D0%9A%D0%A0153.docx (Accessed May 20, 2018) (In Russ.)].
5. Maisch B, Portig I, Ristic A, Hufnagel G, Pankuweit S. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): On the way to consensus. Astatus report. Herz. 2000;25:200-9. doi: 10.1007/s000590050007
эндокардиальная гидропическая дистрофия связаны с внутрижелудочковым пристеночным стазом крови в плохо сокращающемся дилатированном желудочке. Неадекватная оксигенация узкой зоны субэндокардального миокарда желудочков вследствие стаза, а также тромбоза тебезиевых вен может приводить к некрозу или фиброзу субэндокардиальной зоны [31], являясь возможным объяснением наличия субэндокардиальных зон ПК у пациентов групп II и III в нашем исследовании.
Заключение
МРТ обладает высокой диагностической значимостью у больных с инфарктоподобным вариантом миокардита. Выявление очагов ПК и зон отека у этой категории больных позволяет установить воспалительную этиологию поражения миокарда, что в корне меняет терапевтическую тактику ведения пациентов. У пациентов с клиническим синдромом ДКМП и/или желудочковыми аритмиями данные МРТ позволяют выявлять признаки «активного миокардита» (положительные Лейк-Луизские критерии) с чувствительностью 37,5% при специфичности 83,4%, что может быть обусловлено низкой чувствительностью в выявлении воспаления в миокарде самой ЭМБ. В то же время при постмиокардитическом кардиосклерозе и минимальных структурных изменениях миокарда применение МРТ является хорошей альтернативой ЭМБ. Характер очагов позднего контрастирования у больных с клиническим синдромом ДКМП или желудочковыми аритмиями в меньшей степени, чем у пациентов с инфарктоподобной клинической картиной, указывает на этиологию, что обусловлено сложностью патофизиологических механизмов формирования поражения миокарда. Однако наличие зон крупноочагового фиброза и по данным МРТ может служить дополнительным фактором риска при рассмотрении противо-аритмических стратегий лечения пациентов, а их топография - способствовать выбору наилучшей позиции левоже-лудочкового электрода при необходимости проведения сердечной ресинхронизирующей терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
6. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, Frustaci A, Jessup M, Kuhl U, et al. The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: A scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. JACC. 2007;50(19):1914-31. doi: 10.1016/j.jacc.2007.09.008
7. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: A JACC white paper. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1475-87. doi: 10.1016/j.jacc.2009.02.007
8. Mahrholdt H, Wagner A, Judd RM, Sechtem U, Kim RJ. Delayed enhancement cardiovascular magnetic resonance assessment of non-is-chaemic cardiomyopathies. Eur Heart J. 2005;26:1461-74. doi: 10.1093/eurheartj/ehi258
9. Стукалова О.В. Магнитно-резонансная томография сердца с отсроченным контрастированием - новый метод диагностики заболеваний сердца. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2013;3(1):7-17. Доступно по ссылке: http://www.rejr.ru/english-version/vol-3-1-2013.htm. Ссылка активна на 20.05.2018 [Stukalo-va OV. Late-enhancement contrast cardiac MRI - new diagnostic tool in cardiac diseases. Rossiiskii Elektronnyi Zhurnal Luchevoi Diagnosti-ki = REJR. 2013;3(1):7-17. Available at: http://www.rejr.ru/english-ver-sion/vol-3-1-2013.html. Accessed May 20, 2018 (In Russ.)].
10. Abdel-Aty H, Simonetti O, Friedrich MG. T2-weighted cardiovascular magnetic resonance imaging. J Magnet Resonance Imag. 2007;26:452-9. doi: 10.1002/jmri.21028
11. Schulz-Menger J, Maisch B, Abdel-Aty H, Pankuweit S. Integrated biomarkers in cardiomyopathies: Cardiovascular magnetic resonance imaging combined with molecular and immunologic markers - a stepwise approach for diagnosis and treatment. Herz. 2007;32:458-72. doi: 10.1007/s00059-007-3046-4
12. Rottgen R, Christiani R, Freyhardt P, Gutberlet M, Schultheiss HP, Hamm B, et al. Magnetic resonance imaging findings in acute myocarditis and correlation with immunohistological parameters. Eur Ra-diol. 2011;21:1259-66. doi: 10.1007/s00330-010-2022-1
13. Lurz P, Daehnert I, Gutberlet M, Desch S. Renal sympathetic denerva-tion in resistant hypertension late after surgical repair for aortic coarc-tation. Eur Heart J. 2013;34:3500. doi: 10.1093/eurheartj/eht228
14. Magnani JW, Dec GW. Myoarditits: Current trends in diagnosis and treatment. Circulation. 2006;113:876-90. doi: 10.1161/CIRCULA-TI0NAHA.105.584532
15. Murphy JG, Franz RP. Endomyocardial biopsy in myocarditis. In: Cooper LT, ed. Myocarditis: From Bench to Bedside. Totowa, NJ: Humana Press; 2003.
16. Abdel-Aty H, Boyé P, Zagrosek A, Wassmuth R, Kumar A, Messrogh-li D, Bock P, Dietz R, Friedrich MG, Schulz-Menger J. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun 7;45(11):1815-22. doi: 10.1016/j.jacc.2004.11.069
17. Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD, Factor SM, Fallon JT, lio JJ Jr, et al. Myocarditis. A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol. 1987;1:3-14.
18. Angelini A, Calzolari V, Calabrese F, et al. Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart. 2000;84:245-50. doi: 10.1136/heart.84.3.245
19. Hauck AJ, Kearney DL, Edwards WD. Evaluation of postmortem en-domyocardial biopsy specimens from 38 patients with lymphocytic myocarditis: implications for role of sampling error. Mayo Clin Proc. 1989;64:1235-45. doi: 10.1016/S0025-6196(12)61286-5
20. Shanes JG, Ghali J, Billingham ME, et al. Interobserver variability in the pathologic interpretation of endomyocardial biopsy results. Circulation. 1987;75:401-5. doi: 10.1161/01.CIR.75.2.401
21. Shirani J, Freant LJ, Roberts WC. Gross and semiquantitative histologic findings in mononuclear cell myocarditis causing sudden death, and implications for endomyocardial biopsy. Am J Cardiol. 1993;72:952-7.
22. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J, Smith G, Burman ED, Khan M, et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1977-85. doi: 10.1016/j.jacc.2006.07.049
23. Fulton WF. Anastomotic enlargement and ischaemic myocardial damage. Br Heart J. 1964 Jan;26:1-15. doi: 10.1136/hrt.26.1.1
24. Davies MJ, Fulton WF, Robertson WB. The relation of coronary thrombosis to ischaemic myocardial necrosis. J Pathol. 1979 Feb;127(2):99-110. doi: 10.1002/path.1711270208
25. Leurent G, Langella B, Fougerou C, Lentz PA, Larralde A, Bedossa M, Boulmier D, Le Breton H. Diagnostic contributions of cardiac magnetic resonance imaging in patients presenting with elevated troponin, acute chest pain syndrome and unobstructed coronary arteries. Arch Cardio-vasc Dis. 2011 Mar;104(3):161-70. doi: 10.1016/j.acvd.2011.01.005
26. Dec GW Jr, Waldman H, Southern J, Fallon JT, Hutter AM Jr, Palacios I. Viral myocarditis mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1992;20:85-9. doi: 10.1016/0735-1097(92)90141-9
27. Kuhl U, Pauschinger M, Bock T, et al. Parvovirus B19 infection mimicking acute myocardial infarction. Circulation. 2003;108:945-50. doi: 10.1161/01.CIR.0000085168.02782.2C
28. Francone M, Chimenti C, Galea N, Scopelliti F, Verardo R, Galea R, et al. CMR sensitivity varies with clinical presentation and extent of cell necrosis in biopsy-proven acute myocarditis. JACC. Cardiovasc Imaging. 2014;7:254-63. doi: 10.1016/j.jcmg.2013.10.011
29. Agewall S, Beltrame JF, Reynolds HR, et al. ESC working group position paper on myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries. Eur Heart J. 2017;38:143-53. doi: 10.1093/eurheartj/ehw149
30. Isner JM, Virm JR, Itscoitz SB, et al. Left and right ventricular my-ocardial infarction in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am Heart J. 1980;99:235-42. doi: 10.1016/0002-8703(80)90771-1
31. McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK, McKenna WJ, Lorenz CH, Coats AJ, Pennell DJ. Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadolinium-enhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation. 2003 Jul 8;108(1):54-9. Epub 2003 Jun 23. doi: 10.1161/01.CIR.0000078641.19365.4C
32. Flynn JE, Mann FD. The presence and pathogenesis of endocardial and subendocardial degeneration, mural thrombi, and thromboses of the thebesian veins in cardiac failure from causes other than myocar-dial infarction. Am Heart J. 1946 Jun;31:757-68. doi: 10.1016/0002-8703(46)90502-9
Поступила 08.06.2018
