CC BY
17
Орипнальы досл1дження / Original Researches
Медицинская реабилитация больных после ПМББК должна быть комплексной, включающей медикаментозные средства, двигательный режим, физиотерапевтические факторы.
Список литературы
1. Ахтямов И.Ф. Отдаленные результаты реабилитации больных после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава / И.Ф. Ахтямов, Т.М. Кривошапко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — №2. — С. 42-46.
2. Блинов А.В. Лечение больных с переломами проксимального эпиметафиза костей голени, осложненных черепно-мозговой травмой / А.В. Блинов, Г.Г. Ша-гинян, Т.Д. Лазишвили // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 14. — С. 957-961.
3. Загородний Н.В. Малоинвазивный внутренний остеосинтез при переломах плато большеберцовой кости/Н.В. Загородний, Е.Ш. Ломтатидзе, С.С. Никитин // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2009. — № 2. — С. 27-31.
4. Казанцев А.Б. Пластика дефектов губчатой кости пористыми опорными имплантатами при переломах плато большеберцовой кости / А.Б. Казанцев,
B.Г. Голубев, М.Т. Еникеев // Вестник травматологи и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 1. —
C. 19-24.
5. Побел АН. Опыт лечения внутрисуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости /
A.Н. Побел // Всник травматологи ортопеды. — 2002. — № 3. — С. 71-73.
6. Поливода А.Н. Артроз. Консервативные и хирургические методы влечении и этапной медицинской реабилитации / А.Н. Поливода, АГ. Литвиненко,
B.А. Вишневский // Одесса: Астропринт, 2007. — 319 с.
7. Dawson J. Questionnaire on the perseptions of patrents about total knee replasement / J. Dawson, R. Fitzpat-rick// J. Bone and Joint Surg. — 1998. — Vol. 80, № 1. — P. 63-69.
8. Insall J.N. Rationale of the Knee Society Clinical Rating system/J.N. Insall, L.D. Dorr//Clin. Orthop. — 1989. — Vol. 248. — P. 13-14.
9. Roos E.M. Knee injnzy and Osteoarthritis Outcomes Scoze (KOOS) — validation of a Swedish version / E.M. Roos, H.P. Roos, C. Ekdahl // Scandinarian Jornal of Medicine and Science in Sports. — 1998. — № 8. — P. 439-448.
Получено 11.08.11 □
Пол'вода О.М., Щерб1на С.1.
Укранський НД1 реаблтацп та курортологи,
м. Одеса
Одеська обласна лкарня
МЕДИЧНА РЕАБШТАЩЯ ХВОРИХ ¡3 ПЕРЕЛОМАМИ ВИРОСТЮВ ВЕЛИКОГОМШКОВО! ЮСТКИ
Резюме. У робоп наведет результата реабштаци 76 хво-рих iз переломами виростшв великогомшково! шстки. Об-Грунтована доцшьтсть трьохетапно! медично! реабштаци (госттальний етап, амбулаторно-полшлшчний, санатор-ний). При додержанш етапносп реабштаци добрi результати вщмчеш у 76,2 % хворих, яю отримували магттотерашю, та у 57,9 % — традицшний метод лшування.
Ключовi слова: переломи виростюв великогомшково! истки, репаративний остеогенез, магттотерап1я, реабштацш.
Polivoda A.N., Scherbina Ye.I.
Ukrainian SRI of Rehabilitation and Balneology,
Odessa
Odessa Regional Clinical Hospital, Ukraine
MEDICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH CONDYLAR TIBIAL PLATEAU FRACTURES
Summary. In the work there are presented the results of rehabilitation of 76 patients with condylar tibial plateau fractures. Advisability of three-step medical rehabilitation (hospital stage, outpatient-and-polyclinic, sanatorium). At observance rehabilitation staging good results were obtained in 76,2 % of patients treated with magnetotherapy and in 57,9 % — with traditional method of the treatment.
Key words: condylar tibial plateau fractures, reparative osteo-genesis, magnetotherapy, rehabilitation.
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 617.587-007.56+089.86-053.7
ДЖЕРЕЛЕЙ О.Б., \ АНТОНОВ А.А\ ЯКУБЕНКО Я.В.
Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького
РОЛЬ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА СТОПЫ В МЕХАНОГЕНЕЗЕ ЕЕ ПОПЕРЕЧНОГО РАСПЛАСТЫВАНИЯ
Резюме. Изучены и обобщены результаты анатомического и ультразвукового исследования мягких тканей плантарного отдела переднего отдела стопы. Показана роль опорных жировых подушек в патомеханике поперечной распластанности переднего отдела стопы. Получены данные о том, что полноценное возобновление ее рессорной функции возможно только путем ограничения патологической широтной экскурсии дистальных отделов плюсневых костей.
Ключевые слова: распластанность переднего отдела стопы, мягкие ткани стопы.
Введение
На сегодняшний день предлагается большое количество самых разнообразных методик и способов оперативной коррекции поперечной распластанности переднего отдела стопы [1—7]. Это указывает на то, что по-прежнему не найден оптимальный подход к лечению данной патологии, и делает актуальным максимально полное выяснение вопроса о механогенезе распластывания как основы для разработки эффективных корригирующих операций.
Несмотря на имеющиеся в литературе результаты множества исследований, посвященных механогенезу поперечного распластывания стопы, мы не встретили достаточно полных данных, касающихся роли мягких тканей подошвенной поверхности ее переднего отдела в развитии этой частой и сложной патологии.
Материал и методы
Целью настоящей работы являлось выяснение вопроса о роли мягких тканей подошвенной поверхности переднего отдела стопы в механогенезе ее плоскопоперечной распластанности. Данное исследование основано на результатах анатомического и ультразвукового исследования здоровых стоп 16 женщин в возрасте от 21 до 45 лет весом от 56 до 71 килограмма на аппарате Кга^ЬиеЫег SONOSCOPE 30 и препаровки 11 стоп.
Стопы изучались в положении сидя, без нагрузки, и стоя, с массой тела, перенесенной на одну конечность.
Результаты и обсуждение
Обобщенные результаты наших исследований позволяют представить механогенез поперечного распластывания переднего отдела стопы следующим образом. При нагрузке передний отдел стопы подвер-
гается значительному воздействию сил сдавления и растяжения, которые стремятся сдавить мягкие ткани в направлении от подошвенной поверхности к плюсневым костям и фалангам пальцев. Для противодействия этим явлениям эта область снабжена мощными соединительнотканными волокнами, которые преимущественно сосредоточены в связанных между собой подошвенном апоневрозе и глубокой поперечной связке. Эти волокна вместе с жировыми телами (так называемыми опорными подушками), инкапсулированными между соединительнотканными перегородками, образуют систему, которая в момент опоры защищает кожу от непосредственного давления дис-тальных отделов метатарзальных костей [8, 9].
В расслабленном состоянии ткани под пучками и основными фалангами пальцев представляют собой мягкие и легко смещаемые подушки. Однако при разгибании пальцев, например во время заднего толчка, эти ткани становятся напряженными и твердыми и не допускают смещений кожи. По данным, приведенным C.A. Garcia с соавт. [10], их жесткость увеличивается на 81-88 %.
Под нагрузкой вес тела передается через плюсневые кости на поверхность опоры посредством подошвенных жировых подушек. В результате этого последние деформируются (а именно распластываются). Подтверждением сказанного являются результаты проведенного нами исследования, которые показывают, что толщина слоя мягких тканей под плюсневыми головками, составляющая в ненагруженном состоянии в среднем 9-14 ± ± 0,4 мм при нагрузке, создаваемой путем переноса веса тела на одну конечность в положении стоя уменьшается в среднем на 11,4 %.
Поперечное распластывание опорных подушек приводит к увеличению расстояния между дистальны-
54
Травма
Том 12, №3 • 2011
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! 13езеагсИез
ми отделами плюсневых костей, которые совершают широтную экскурсию в горизонтальной плоскости до тех пор, пока не натянется глубокая поперечная связка стопы.
Механогенез вышеописанных изменений можно представить следующим образом. Передний отдел стопы представляет собой кинематическую биомеханическую систему, основным элементом которой является взаимодействующая пара, состоящая из плюсневой кости и жировой амортизирующей подушки, ограниченной связками. Пять таких пар объединены в единую динамическую цепь глубокой поперечной связкой стопы и подошвенным апоневрозом, связанными между собой перемычками.
Сжимаемые с одной стороны головками плюсневых костей, а с другой — поверхностью опоры, опорные жировые подушки распластываются в горизонтальной плоскости. Объем их при деформации остается постоянным. Так как коэффициент Пуассона жировой ткани приближается к таковому для воды [11], при уменьшении высоты подушек увеличивается их ширина.
Такие изменения параметров стопы, происходящие во фронтальной плоскости, иллюстрирует рис. 1, где М.Т. — головка плюсневой кости, S — площадь жировой подушки в поперечном ее сечении, Н — ее высота, W — ширина.
Поскольку в кинематической цепи стопы имеется не один, а пять примерно однородных элементов «плюсневая кость — опорная подушка», под воздействием веса тела происходит расширение всех межпальцевых промежутков, прирост их ширины суммируется, что приводит к широтной экскурсии стопы. Последней противодействует глубокая поперечная связка стопы, связывающая плюсневые кости между собой.
Рисунок 1. Взаимодействующая пара, состоящая из плюсневой кости и жировой амортизирующей подушки
Силу, действующую на глубокую поперечную связку при нагрузке на головки плюсневых костей, можно вычислить на основании закона Гука:
Г = -КДх,
где Г — сила распластывания, К — коэффициент упругости жировых подушек и связочного аппарата, а Ах — суммарное изменение расстояний межпальцевых промежутков.
Учитывая, что широтная экскурсия стопы происходит в стороны относительно второго луча (оси стопы), то сила, действующая на внутреннем ее крае, будет равняться: Бшеё = —KАWI (где АWI — изменение первого межплюсневого промежутка), а сила, действующая на наружный край, будет равна сумме распластывающих сил, действующих во II—IV межпальцевых промежутках. Ее можно представить в виде следующей формулы:
^ = -К (ЫЩ,-,)
Таким образом, эпюра напряжения в крайних точках I и V костей переднего отдела стопы в поперечном направлении будет выглядеть следующим образом (рис. 2).
Рисунок 2. Эпюра напряжения в крайних точках I и Vкостей переднего отдела стопы
При поперечной распластанности стопы, вызванной накоплением остаточных деформаций в поперечной связке во время экскурсии дистального отдела плюсневых костей в горизонтальной плоскости, и, следовательно, уменьшении коэффициента К (упругости) при той же действующей силе нагрузки на стопу будет увеличиваться ширина межпальцевых промежутков: АWI_IV.
Таким образом, поперечная распластанность стопы обусловлена, по сути, избыточным усталостным растяжением глубокой поперечной связки как основного компонента системы, противодействующего силам распластывания. Соответственно, увеличиваются межплюсневые промежутки, что сопровождается потерей высоты опорных подушек. За счет уплощения они теряют значительную часть амортизирующей функции, головки плюсневых костей начинают оказывать повышенное давление на кожу подошвы. Клинически это проявляется такими болезненными явлениями, как ме-татарзалгия, натоптыши и омозолелости, неврома Мор-
