CC BY
5
УДК 616.133.33-06-092-089 DOI: 10.53498/24094498_2022_3_12
Г.Д. Махамбаев (к.м.н), Ш.М. Кауынбекова, Н.Б. Ерниязов, С.И. Ким, В.Ф. Абзалова, Г.С. Штаус
КГП на ПХВ «Многопрофильная больница имени профессора Х.Ж Макажанова», г. Караганда, Казахстан
ВОЗМОЖНОСТИ КРАНИОТОМИИ В СОЗНАНИИ ПРИ ПАТОЛОГИИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Краниотомия в сознании зарекомендовала себя методом выбора при хирургии образований функциональных зон головного мозга, однако не перестает вызывать всеобщий интерес нейрохирургов с точки зрения возможного расширения горизонтов оперативных вмешательств. Данная работа нацелена на демонстрацию опыта использования awake craniotomy в различных «нестандартных ситуациях». На базе многопрофильной больницы им. проф. Х.Ж. Макажанова были проведены две операции по поводу клипирования аневризмы и одно микрохирургическое иссечение артериовенозной мальформации в сознании. В послеоперационном периоде у одного из пациентов зафиксирован легкий контралатераль-ный гемипарез, регрессировавший в раннем послеоперационном периоде. Awake краниотомия при вмешательствах вблизи функциональных зон головного мозга - это хирургический подход, который дает возможность интраоперационно выявлять возможные неврологические осложнения и проводить их немедленную профилактику, что в итоге способствует улучшению исходов лечения. Ключевые слова: церебральная аневризма, артериовенозная мальформация краниотомия в сознании.
Введение:
Безопасность выполнения хирургических манипуляций на структурах центральной нервной системы - это важная составляющая лечебного процесса в мировой нейрохирургии. В этой связи активное внимание специалистов привлекают различные нейрофизиологические и нейро-ви-зуализационные методики, значительно снижающие риски интраоперационного ятрогенного повреждения функциональных областей мозга: мониторинг вызванных потенциалов, ультразвуковая допплерография, флуоресцентные методики и т.д [4]. Однако одной из реализуемых методик интраоперационного контроля сохранности функционального состояния головного мозга, продолжающей набирать все большую популярность, является краниотомия в сознании. Трепанация черепа в бодрствующем состоянии, позволяющая интраоперационно картировать кору в сопровождении с функциональным тестированием, изначально заявила себя методом выбора при резекции опухолей головного мозга. Однако все больше и больше нейрохирургов пытаются расширить существующие ограничения в использовании данного подхода [6, 7]. Повсеместно крупные нейрохирургические центры представляют матери-
алы касательно использования awake craniotomy при патологии сосудов головного мозга, акцентируя свое внимание на позитивном исходе [3, 8, 9, 10]. Метод основан на взаимодействии междисциплинарной команды медиков между собой и с бодрствующим пациентом в течении основного этапа операции. Тем самым успешно достигается цель операции, сводя риск возникновения нового или усугубления ранее существовавшего неврологического дефицита к минимуму [1]. Материалы и методы:
На базе многопрофильной больницы имени профессора Х.Ж. Макажанова было проведено 3 оперативных вмешательства на церебральных сосудах с пробуждением пациента.
В данной работе отражается возможное использование краниотомии в сознании, позволяющее провести неврологическое обследование пациента во время захвата аневризмы или питающего АВМ сосуда временной клипсой, с последующей оценкой неврологического статуса и в случае отсутствия неврологического дефицита установить постоянную клипсу или коагулировать сосуд.
Фузиформные аневризмы дистального отдела средней мозговой артерии представляют собой редкие поражения, учитывая сложную анатоми-
Ш.М. Кауынбекова, email: ms.sho1982@mail.ru
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ческую структуру которых, достаточно трудно клипировать без ущерба для несущего сосуда. Более того, при расположении аневризмы в доминантном полушарии, отсутствие возможности контроля речевых и когнитивных функции во время оперативного вмешательства делает клипи-рование аневризмы для несущего сосуда крайне опасным. Интраоперационный нейромониторинг
решает эту проблему отчасти [9, 10]. Ниже приводим клинические примеры.
Пациент К. 2004 г.р. Поступил в отделение неврологии детской клинической больницы с приступом судорог, проведено МРТ головного мозга, где выявлены признаки аневризмы среднемозго-вой артерии слева (рис. 1).
Рисунок 1 - МРТ головного мозга. Определяются признаки аневризмы среднемозговой артерии слева Ребенок переведен в отделение нейрохирур- ской целью была проведена церебральная ангио-гии МБ. им. проф. Макажанова, где с диагностиче- графия (рис. 2).
Рисунок 2 - Мешотчатая аневризма М3-4 сегмента СМА слева, размеры шейки 4 мм, размеры купола 3*4,5 мм мм. Локализация купола назад и латерально. ПСоА функционирует слева В связи с расположением аневризмы в доминантном полушарии головного мозга вблизи речевых центров, было решено провести микрохирургическое лечение артериальной аневризмы с навигацией и интраоперационным нейромониторингом с пробуждением пациента.
Рисунок 3 - этап наложения клипс Ввиду сложной анатомии аневризматического мешка проксимально и дистально наложены временные клипсы на 20 минут (рис. 3). Неврологическая симптоматика не изменилась, показатели мониторинга не изменились. Аневризматический мешок иссечен и удален блоком.
Второй случай клипирования аневризмы в сознании у пациентки 1981 г.р., поступившей с ве-
рифицированным диагнозом: Мешотчатая фузи-формная артериальная аневризма М2-3 сегмента, СМА слева вне разрыва. Выставлены показания к Микрохирургическому клипированию артериальной аневризмы с навигацией и интраопера-ционным нейромониторингом с пробуждением пациента.
В проекции сильвиевой щели вскрыта арахно-идальная оболочка и произведен доступ через борозду. В проекции несущего аневризму сосуда и на глубине 3,5 см обнаружена бифуркационная фузиформная аневризма. После выделения аневризматического мешка, имеется широкое тело в диаметре более 1см, на куполе имеются дивертикулы. Проксимально наложен временный клипс на 2 минуты. Аневризматический мешок моделирован коагулятором, затем клипирован постоянной клипсой. Аневризма спалась.
Интраоперационное тестирование без потери речи. Интраоперационный мониторинг не показал снижение двигательных потенциалов с руки и ноги (рис. 4).
Рисунок 4 - КТ контроль в первые сутки после операции. МРТ через 1 год после операции
Микрохирургические резекции артериовеноз-ных мальформаций, расположенных вблизи речевых центров сопряжены с трудностями, возникающими при клипировании и/или коагулировании питающих сосудов, которые также принимают участие в питании корковых и подкорковых структур головного мозга [11].
Пациент Д 1986 г.р.
Поступил в клинику с жалобами на: единичный приступ судорог, головные боли, головокружение, общую слабость. Затруднение речи (рис. 5).
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рисунок 5 - МРТ признаки: Артерио-венозноймальфармации височно-теменной доли левого полушария головного мозга
Выставлен предварительный диагноз: Арте-рио-венозная мальформация височно-теменной доли левого полушария головного мозга. 3 градации по Спетцлер Мартин. Фокальная эпилепсия.
Первым этапом решено провести частичную эмболизацию АВМ с применением жидкой эмболической системы Onyx и Phil (рис. 6).
Рисунок 6 - этап эмболизации АВМ В послеоперационном периоде у пациента от- Выставлены показания к проведению: Ми-
мечено онемение в лице справа, в правой кисти, крохирургического иссечения АВМ с навигаци-грубая дизартрия. ей и интраоперационным нейромониторингом
с пробуждением пациента (рис. 7, 8).
.1 . v'hjt .jw - L , х . * Л-А , ш .к ^ . . _
' f 2V
' ■ - ;ЛД| г ;/'!<
i
Рисунок 7 - Интраоперационная запись ЭЭГ подтверждающие наличие эпиактивности
-—
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№3 (68)
Рисунок 8 - этап иссечение АВМ Поэтапно мальформация выделялась от мозга. торных функций показали снижение амплитуды В общей сложности было найдено, клипирова- на 20% с ноги и 15% с руки. Далее мальформация но, коагулировано и иссечено еще 4 приводящих иссечена полностью и удалена. артериальных сосуда. Данные мониторинга мо-
Рисунок 8 - Контрольное КТ, КТА головного мозга в раннем послеоперационном периоде
'сЗШ
5Ь&
ЯШ
К ( ч /
ш
ш>
V Шт
Ал
Рисунок 9 - Контрольная церебральная ангиографии через год после иссечения АВМ
На селективных полипозиционных церебральных ангиограммах признаков имевшей место АВМ не обнаружено, сосудистый рисунок четкий, соответствует анатомии. Выявлены дуральные фистулы отходящие от V4 сегментов обеих позвоноч-
ных артерий, извитые, впадающие в поперечный синус соответственно своим сторонам (рис. 9).
Пациент осмотрен невропатологом при поступлении в стационар на пластику дефекта черепа через 3 месяца после иссечения АВМ, с контроль-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ной МРТ. Неврологического дефицита обнаружено не было.
Результаты и обсуждения:
Интраоперационно у одного из пациентов зафиксировано снижение амплитуды на 20% с ноги и 15% с руки. Нарушений функции речевых центров удалось избежать во всех описанных случаях. У 1 го пациента во время операции возникли приступы судорог, которые были купированы обильным орошением холодным физиологическим раствором, в/в болюсно реланиум 10мг/2 мл.
Выводы:
Трепанация черепа в состоянии бодрствования является важным этапом в хирургии сложных церебральных патологий, когда необходим формальный мониторинг речевой функции. Наш личный опыт демонстрирует, что тщательное предоперационное планирование и мультидисципли-нарный подход являются основой для получения хороших результатов лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Shen E., Calandra C., Geralemou S., Page C., Davis R., Andraous W., Mikell C. The Stony Brook awake craniotomy protocol: A technical note. United States, 2019.
2. Cohen-Gadol A.A. The Neurosurgical Atlas.
3. Gonen T., Sela G., Yanakee R., Ram Z., Grossman R. Surgery-Independent Language Function Decline in Patients Undergoing Awake Craniotomy // World Neurosurg. - 2017. - 99. - P. 674-679. doi: 10.1016/j.wneu.2016.12.081.
4. Olejnik A., Bala A., Dziedzic T., Marchel A. Intraoperative brain stimulation during awake craniotomy in aphasia prevention // Brain Stimulation. - 2021. - VOLUME 14. - ISSUE 6. - P. 1611.
5. Chen X., Sun J., Jiang W., etc. Awake craniotomy for removal of gliomas in eloquent areas: An analysis of 21 cases // Brain Res Bull. - 2022. - 181. - 30-35. doi: 10.1016/j.brainresbull.2021.12.017.
6. Benyaich Z., Hajhouji F., Laghmari M., etc. Awake Craniotomy with Functional Mapping for Glioma Resection in a Limited-Resource-Setting: Preliminary Experience from a Lower-Middle Income Country // World Neurosurg. - 2020. - 139. -200-207. doi: 10.1016/j.wneu.2020.04.039.
7. Shinoura N., Midorikawa A., Hiromitsu K., etc. Preservation of hearing following awake surgery via the retrosigmoid approach for vestibular schwannomas in eight consecutive patients // Acta Neurochir (Wien). - 2017. - 159 (9). - 15791585. doi: 10.1007/s00701-017-3235-8.
8. Idris Z., Kandasamy R., Yik N., etc. The First Awake Clipping of a Brain Aneurysm in Malaysia and in ASEAN: Achieving International Standards // Malays J Med Sci. - 2018. - 25(1). - 1-4.
9. Passacantilli E., Anichini G., Cannizzaro D. Awake craniotomy for trapping a giant fusiform aneurysm of the middle cerebral artery // Surg Neurol Int. - 2013. - 4. - 39. doi: 10.4103/21527806.109652.
10. Abdulrauf S.I., Vuong P., Patel R.,. Sampath R. "Awake" clipping of cerebral aneurysms: report of initial series // J Neurosurg. - 2017. - 127(2). -311-318. doi: 10.3171/2015.12.JNS152140.
11. Richter K.R., Turcotte E.L., R.A. Hess Awake Resection of an Arteriovenous Malformation // World Neurosurg. - 2022. - 162. - 17. doi: 10.1016/j. wneu.2021.06.146.
Г.Д. Махамбаев (m.f.k.), Ш.М. Кауынбекова, Н.Б. Ерниязов, С.И. Ким, В.Ф. Абзалова, Г.С. Стаус «Профессор Х.Ж.Мак,ажанов атындагы квпсалалы аурухана» ШЖК КМК, Караганды, Казахстан
МИ ТАМЫРЛАРЫНЬЩ ПАТОЛОГИЯСЫ БАР НАУК,АСК,А ОЯУ КЕЗ1НДЕ КРАНИОТОМИЯ ЖАСАУДЬЩ МУМК1НД1КТЕР1
Наук,аск,а ояу кезнде краниотомия мидын функционалдык, аймак,тарына орналаск,ан iсiктердi алып тастау Yшiн хирургияда тандау эдiсi болып табылады, бiрак ол хирургиялык, араласулардын кекжиек-
TepiH кенейту турFысынaн нейрохирургтардын жалпы кызьиушыль^ын оятуды жaлFaстырудa. Бул жумыс эртYрлi жаFдайларда ояу краниотомияны колдану тэжiрибесiн керсетуге баFытталFан.
Профессор Х.Ж. Макажанов a^^aFfai кепсалалы аурухана базасында жасалFан операциялар анев-ризманы кесу бойынша ею ота жэне артериовенозды акауды микрохирургиялык кесу бойынша бiр операция жайында бaяндaFымыз келедi. Операциядан кейiнгi кезенде наукастардын бiрiнде же^л контратеральды гемипарез болды, ол операциядан кейiнгi ерте оналты кезенде калпына келдi. Мидын функционалдык аймактарына жакын хирургиялык aрaлaсулaрдaFы awake краниотомия - бул наукастын нэтижелерi бойынша Yлкен артыкшылыктарды усынатын хирургиялык эдю
HerÏ3ri сездер: церебральды аневризма, артериовенозды акау, сергек краниотомия.
G.D. Makhambaev (Cand.Med.Sci), Sh.M. Kauynbekova, N.B. Erniyazov, S.I. Kim, V.F. Abzalova, G.S. Staus
MSE on REM "Multidisciplinary Hospital named after Professor Kh.Zh. Makazhanov", Karaganda, Republic of Kazakhstan
POSSIBILITIES OF AWAKE CRANIOTOMY IN PATHOLOGY OF THE
CEREBRAL VESSELS
Awake Craniotomy as a method has proven itself in surgery of functional areas of the brain and still interests neurosurgeons in terms of a possible expansion of the horizons of surgeries.
This work is done to demonstrate the experience of using awake craniotomy in various non-standard situations.
At the multidisciplinary hospital named after professor Makazhanov were performed two operations for aneurysm clipping and one awake microsurgical resection of arteriovenous malformation.
During the postoperative period, one of the patients had mild contralateral hemiparesis, which regressed in the early stages of the postoperative period.
Awake craniotomy performed nearby functional areas of the brain is a surgical approach that offers great benefits in terms of outcomes of patient treatment.
Keywords: cerebral aneurysm, arteriovenous malformation, awake craniotomy.
