CC BY
43
36
О Г И I И ¡1 А Л /> II Ы I С ТА Г h 11
5. Iluirers Л'<.'. Поган / (.'. I'atbopbysiologic basic Jbr cmrenl list• игhigh-re si>lutiim electnKardiogi a/iby ( \ >n>na>y ArteiialDisease 1991; 2: S / 2.
6. ( inidelines Subcommitee. 1999 World Health organization: International Sosietv of I Ivfteilension guidelines for the management о/ bypeilension.J I lyper-tens 1990,- //5/-«.{.
Simson MU. Identification offuilienls iritb rentiii nlar tachycardia after myoiardial infarction from signals in the terminal (JKS complex. < '.in itiation I9X / ;Ы: 2.^-42.
S. Dei vieux Kb. Keicbelf Л. l'chiKardiograf>bic determinant m < if left i vntni ular mass in man. em ulation /9". 55/ 6l.(S.
<). Aberget I:. Tas M. Bohlader f. Which definition for echocardiografthlcleft rentru nlar I>)pertropb)Am j i ardiol 1995: 75: -fS<> 5/; i.
It). tiauauA. Det ereuxИ, Roman M et al. Patterns of left renlricitlarby/iertrofiby. diagnosis, fmignosis. management. J Am ( loll { '.ardiol / 99-': / 9: / 5 W - N.
11. Israel ( .11' , Mandronero Ji. Weber K. Hergbauer M. Results о/ /пч/пепсу domain with spectrotemporal mapping compared to time domin in norma! subject. Hat ■ ing Clin l-lectrophysiol 199ft; 21:4H9-9X
12. Савспмча 11 ji.Меркулова llJI.Cmpa.MVCK'i UJl u <>/»Лшымнка ciwiia-'i-VC/H'Onennon >h'l'но время спонтанных приступок стенокардии г енпь пых ИКС. Кардио н>гия I99.i: i- 22-d.
I i Simson MU Clinical application of signal ai vraging. ( '.artliology Clinical l')ti.i: I tt)<) I9t>,
l-l. Kimuet WJi i.eft rentricnlar bypertropby as a risk fdetor in arterialhypertension, l-ur IleartJ / 9l)2; I i:S2-K
I IJIoneuKo H )JL llay.uon liJ',JIukuuwhAA. u ôp.Jleuenue uitteMUuecKoit ixxie.i mi cef>ànay *emi(HU n.uenoiiay:ie. Ka/iOuimmim. 2tXH: i. (>4 9. lit tiysmann SU. I>ouglasI'S. <jmmary beart disease. theura/i'iith piinci/iles. In: Cardiorascular bealtb anddisease in women.HdJ'.S.Douglas l'hiiadeiphia: U' Ji.Saunders < v tmpany 199.14 i (>».
1 l'ierdomeuico S. lapenna I), Citcatntllo V et ai Xigbttime blond ¡fressure pal-lent and myoï ardial isebemia in bypertensirepatients ivith corotnvy arterv disease./ lly/nrlens 1994: 14:241 ■<)
I S. fhVKoHoson AJJ, Hou Mue nomeunuaiN * e iyi)oiK.on npn ueKofionafnu'eii-nitLX lai'xeieiianioix u nofiaMceiiluLX MiioKa/uki. Kafiduw>?nn. I<><)X: 5:2')- i-/. 10. (.'alkins 11. Maugham II I. Weisman ///■' et ai Iftect of acute i olum load ou refractohness and anhythmia dei elu/iment in isolâted, ebronu ai infarcted canine bearts. Circulation 19&9; ~9: M~~-
2t). l'ester lia. I:mscbermann C. Stobbe I et aI. Dite potmtials and beart rate vari-ahility in beart muscle disease. liuro/iean lleartJournal l')'>4: / 5: J5- K
Возможности коррекции перекисного окисления липидов комбинированной антигипертензивной терапией у больных артериальной гипертензией
Ю.И.Нестеров, А.Т.Тепляков
Кемеровская медицинская академия, Кемеровский кардиологический диспансер
Резюме. Цель исследования. Изучить плиямие комбиниронлппой терапии имгпотором аппкпемкшнпренратающего фермента »иапом с антагонистом кальция корипфаром SK па показатели артери;и1ыюго давления (.АД) и содержание продуктов перекисного окисления липидов v больных артериальной гипертонией (АГ).
Материал и методы. 11роведено амбулаторное лечение 2Н пациентов АГ I—II ст спснн комбинацией энапа с корипфаром SR в течение 6 нед. Определяли динамику /VI содержание в сыворотке крови диеновых коп ыогатов п малопово! о дпальдс-гпда.
Результаты. )с|)фсктпвная терапия комбинацией -»папа с корипфаром SU была возможна у 8.V',. больных. Систолическое и диастол ическое АД снизилось на 2-4 и 21".. и составило 13^,1 ±8,3 и 84,1 ±4,3 мм рт. ст. соотнетствеппо. (Содержание диеновых копыогатов снизилось на К)".., малоповото дпальдетпда па •>"...
Заключение. Сочсппшая терапия лпапом с корипфаром NK при ()-нсдел1.иом курсовом лечении помимо стойкого снижения .'VI угнетает в сыворотке крови активность промежуточных продуктов перекисного окисления липидов. Кчючевые снова: артериальная гипертония, -шли. корипфар SR. малоиовый /1иальдегид, диеновые коныогаты, перекис-пое окисление липидов.
Potentialities of correction of lipid peroxidation with combined antihypertensive therapy in patients with
arterial hypertension
Yu.I. Nesterov, A.T. Teplyakov
Summary. Aim. To study the impact of combined therapy with the angiotensin-converting enzyme inhibitor enap and the calcium antagonist corinfar SR on the values of blood pressure ( MP) and the content of lipid peroxidation products in patients with arterial hypertension (AH).
Subjects and methods. Twenty-eight patients with Stage l-ll AM were treated with a combination of enap and corinfar SR for О weeks in the outpatient setting. The time course of changes in MP and the serum levels of dicnic conjugates and malonic dialdehydc were determined.
Results. The effective therapy with a combination of enap and corinfar SR was possible in 83'» of the patients. Systolic and diastolic BPs decreased by 24 and 21".. and they were 1 I ±8.3 and 84.1 ±4.3 mm I lg. respectively. The content of dicnic conjugates and malonic dialdehydc reduced by 10 and 9<!», respectively.
Conclusion. In addition to a steady-state MP decrease, o-week combined therapy with enap and corinfar SR inhibits the serum activity of intermediate lipid peroxidation products.
Key words: arterial hypertension, enap. corinfar SR. malonic dialdehydc. dicnic conjugates, lipid peroxidation.
Сердечно-сосудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, являются основной причиной смертности населения России. Причем в струкчурс смертности от болезней сердца и сосудов на долю ишсмической болезни сердца (ИБС) приходится у мужчин 60".., у женщин 41''. [ 11. Такая высокая смертность в нашей стране объясняется распространенностью факторов риска атеросклероза среди населения, основными из которых являются артериальная гипертония (АГ) и дислинопротс-идемия. Сочетание АГ и ИБС означает очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Общеизвестно, что системная АГ вызывает в сосудистой стенке ряд адап тационных структурных изменений, которые могут предрасполагать к более раннему и ускоренному развитию атеросклероза и ИБС |2, 3|. По мнению многих исследователей |4, 5], патогенетически связывающим звеном между АГ и атеросклерозом наряду с дисфункцией эндотелия, аккумуляцией и модификаци-
ей холестерина может быть активация перекисного окисления липидов (ПОЛ).
Исследованиями [6, 7| доказано, что интенсификация процессов ПОЛ может влиять на структуру и барьерные свойства клеточных мембран, ответственных за транспорт Са2+, вызывая нарушение их нормального функционирования. В возникновении подобного рода повреждений существенную роль играют не только первичные, но и вторичные продукты свободиорадикального окисления, прежде всего соединения альдегидной природы - малоновый альдегид (МДА) и диеновые коныогаты (ДК) |8. 1)]. Модифицирующий эффект вторичных продуктов ПОЛ реализуется вазокопстрикцией артериол и повышением общего периферического сопротивления. В этом заключаются конкретные пути участия ПОЛ в патогенезе и прогрсссировапии АГ[1()|.
В связи с этими данными не вызывает сомнения, что в лечении АГ оправдано назначение антигипертензивных
Артериальная гнпсртспзня Том 10 N' 1
www.consilium-medicum.com
О /' И I II II 4 I I, II hi I ( Т Л 1 I, И
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование (М±т)
Клинический показатель
Средний показатель (п=28)
Таблица 2. Динамика показателей АД при 6-недельной комбинированной терапии ингибитором АПФ энапом с антагонистом кальция коринфаром Эй у больных АГ (М±т)
Мужчины 5(11.8%)
Женщины 23 (82,2%)
Средний возраст, годы 52,4+4,2
Продолжительность болезни, годы 14,8±2,6 Число больных (мужчин и женщин):
курящих 9(32,1%)
с повышенной массой тела 14(50%)
Кризовое течение АГ 5(17,8%) ИБС, стенокардия Ml функционального класса 6 (21,4%)
Гипертрофия левого желудочка 14 (50%)
Ангиопатия сетчатки 16(57,1%)
ЧСС в 1 мин 68,3+2,6
Систолическое АД, мм рт. ст. 178.2±5.6
Диастолическое АД. мм рт, ст. 106,3±5,2
ДК, мкмоль/л 19.42±0,65
МДА, мкмоль/л 3.01+0,04
препаратов, которые должны не только эффективно снижать АД. но и положительно влиять на процессы ПОЛ в сыворотке кропи. Следует отметить, что в< hi росы влияния антигинертензивных препаратов на активность промежуточных продуктов ПОЛ у пациентов с ЛГ до настоящего времени окончательно не решены и находимся в стадии изучения.
Целью нашего исследования явилось изучение динамики показателей содержания промежуточных продуктов ПОЛ - МДА и ДК у пациентов с АГ при курсовой комбинированной терапии ингибитором AI1Ф энапом с антагонистом кальция коринфаром SR.
Материал и методы
И исследование включены 28 пациентов (женщин 23. мужчин - 5) с АГ I II степени (по классификации ВОЗ-МОП IW) в возрасте от 35 д<> (>5 лет (в среднем 52,4±4.2 года) и продолжительностью болезниот3 до 18 лет (в среднем М,8±2,6 года), Среди них больных АГ I степени было 12, II степени 16. В качестве контроля обследованы 1е) здоровых лиц (женщин - I I, мужчин -8, средний возраст составил Sl±2,l года) без АГи клинических признаков ИБС (среднее АД I 18/76 мм рт. ст.). В исследование не включали лиц, перенесших мозговой инсульт или инфаркт миокарда, а также больных с тяжелыми сопутствующим и заболеваниями, требующими дополнительной медикаментозной терапии, и лиц, имеющих противопоказания к применению используемых препаратов. У всех пациентов было получено согласие на проведение исследования. Были определены и необходимые условия наблюдения: сроки фиксированных визитов к врачу, соблюдение кратности приема и дозы препаратов. Все исследования проводили в амбулаторных условиях в течение 6 нед при обычных для пациентов физических и психоэмоциональных нагрузках. Использована следующая комбинация препаратов: энап (эналаприл малсат) фирмы "КРКА" (Словения) и корипфар SR (нифедипип) фирмы "AWD" (Германия).
Индивидуальные начальные дозы препаратов составили: для пациентов с АГ I степени - корипфар SR 20 мг (утром) и энап 5 мг (вечером), для пациен тов с АГ II степени корипфар SR 20 мг (утром) и энап К) мг (вечером). При необходимости в процессе лечения дозу каждого препарата корригировали. Оценку антигипертен-зивной эффективности проводили через 2 нед лечения и в конце исследования. Пациентов еженедельно осма тривал врач. При каждом посещении оценивали общее состояние пациентов, переносимость препаратов, влияние их на параметры гемодинамики: систолическое п диастолическое АД (САД и ДАД), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Помимо того, ежедневно .утром (6-9 ч) и вечером (18-21 ч) в период подбора дозы препаратов, а в последующем не реже 1 раза в неделю, koi ттроль за /VI и ЧСС проводили сами пациенты.
В начале и в конце контролируемого лечения поданным электрокардиографии (ЭКГ) и офтальмоскопии оценивали влияние комбинации препаратов на показа-
Показатели гемодинамики Сроки наблюдения
исходно через 2 нед через 6 нед
САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. ЧСС в 1 мин 178.2+9,2 106.3+5,2 72,9±3.3 141,5+9,2' 88,0±4.9' 76,1 ±2,8 135,1+8.3" 84,1 ±4,3'' 75,4±2,7
Примечание. ' значениями. р<0,01, " -р<0,001 по сравнению с исходными
тели опоэлектрическон активности сердца п состояние сосудов глазного дна. В эти же сроки в плазме крови определяли содержание общего холестерина, глюкозы, креатинина. калия и натрия; исследовали общий анализ крови и мочи. По их результатам в конце курсового лечения оценивали метаболические изменения, вызванные приемом препаратов. Всем больным проводили ультразвуковое исследование почек и надпочечников.
Содержание продуктов ПОЛ: ДК и МДА определяли в цельной крови в начале (в контрольном периоде) и в конце срока лечения 11 I. 12]. Изучали побочные действия препаратов, степень их выраженности и время возникновения.
При статической обработке научных результа тов использовали I-критерий Стыодепта для парных измере-
Результаты и обсуждение
Исходная характеристика больных, включенных в данное исследование, представлена в табл. I.
У 50% пациентов выявлена повышенная масса тела, еще у стольких же диагностирована гипертрофия левого желудочка и у 51% о тмечена различной степени выраженности изменения сосудов сетчатки глаза. Исходно, в среднем по группе, показатели САД составили 178.2±5,о мм рт. ст. и ДАД 106.3±S,2 мм рт. ст.. ЧСС - 79.9±3.3 в I мин.
Завершили лечение 25 (89%) из 28 пациентов, включенных в исследование. Выбыли из исследования 3 (I I"..) больных (2 из-за развития побочных эффектов и I в связи с нарушением протокола исследования). При индивидуальной оценке антигипертспзнвпой эффективности комбинации эпаиа с коринфаром SR в конце контролируемого лечения полный гипотензивный эффект (АД< 140/90 мм рт. ст.) достигнут у 1 I (92"..) из 12 пациентов с АГ I степени и у 14 (87%) из 16 с АГ II степени. В целом нормализацию АД наблюдали у 2S (84.3%) из 28 больных. Изменения параметров гемодинамики при О-неделыюй курсовой комбинированной терапии представлены в табл. 2.
Из данных таблицы следует, что через 2 нед комбинированной терапии энапом с коринфаром SR в указанных дозах в среднем по группе отмечено высокодостоверное (/><0,001) снижение АД Так, за этот период по сравнению с исходными значениями уровень САД снизился на 20,6%, ДАД - на 17.3%, АД среднее (АДср.) на 18,8%. В последующем, к концу контролируемого лечения. отмечено дальнейшее снижение САД на 4.5%. ДАД на 4,-1% и АДср. на 4,5%. В целом за вееьб-недельпый курс лечения комбинированной терапией уровни САД и ДАД в среднем по группе высокодостоверно (/><0,001) снизились на 24.2 и 20,9% соответственно. Что касается ЧСС, то за период лечения она не претерпевала существенных изменений, хотя по сравнению с исходными значениями имелась некоторая тенденция к ее учащению на 3.4"-..
Таким образом, паше исследование подтвердило высокую аитигинертензивную эффективность комбинации энапа в дозе 5- 10 мг/сут с коринфаром SR в дозе 10-20 мг/сут у больных с АГ 1 и II степени. Максимальный гипотензивный эффект приходился па первые 2 нед лечения.
Что касается промежуточных продуктов ПОЛ (ДК п МДА). то у больных АГ перед началом исследования (в
www.consilium-medicum.com
Артериальная гипертензия Том 10 N"1
О Г И I H H А Л I, II />/ / (747 Ь И
Таблица 3. Показатели ДК и МДА при курсовой комбинированной терапии энапом с коринфаром БИ больных АГ (М±т)
№ п/п Группа обследованных Лечение энапом с коринфаром SR
п ДК, мкмоль/л МДА, мкмоль/л
1. Контрольная 19 16,05±0,55 2,25±0,05
2. Больные АГ 28 19,42±0,65 3,01+0.04
до лечения р, 2<0,001 Pi 2<0,01
3. Больные АГ 24 17,56±0.62 2,75±0,05
после лечения р2_3<0,05 р2.3<0,05
Примечание. Достоверность различий: р12 по сравнению с контролем, р2 з между показателями до и после лечения.
контрольном периоде) они оказались достоверно (/;<(),()() 1) иып (ДК на 21% и МДА на 33,8%) по сравнению с группой здоровых (табл. 3). Активация процессов ПОД и его промежуточных продуктов в цельной крови у больных АГ отмечена и в других исследованиях [13-16]. Так, у больных АГ 1-11 степени Н.И.Ярема и Б.И.Рудык (1995 г.) выявили повышение концентрации ДК по сравнению со здоровыми лицами на 12,3% и МДА - на 33,7%.
Как данные литературы, так и результаты нашего исследования подтверждают явное нарушение процессов ПОЛ у больных АГ, что следует учи тывать при выборе антигииертензивной терапии.
Курсовая 6-нсдельпая терапия энапом с коринфаром вызывала достоверное (/КО,05) изменение показателей ПОЛ: уровень ДК в сыворотке крови снизился к концу контролируемого лечения на 9,01%, МДА - на 8,6%. приближаясь к показателям контрольной группы. Следовательно, наряду со снижением АД комбинированная антигипертензивная терапия энапом с коринфаром сопровождается активной утилизацией промежуточных продуктов ПОЛ.
Отмеченное нами положительное действие комбинации энапа с коринфаром ЯК на промежуточные продукты ПОЛ согласуется с результатами других исследований |13. 16. 17]. Так, при лечении 78 больных АГ II степени комбинацией р-адреноблокатора анаприлииа с диуретиком гигютиазидом авторы [16] отмечали лишь тенденцию к снижению в сыворотке крови концен трации ДК на 3"-> и МДА на 8,4%. И то же время при назначении комбинации кориифара в дозе 30-60 мг/сут с ана-ирилипом в дозе 80-120 мг/сут эти авторы выявили достоверное (<0,05-0.01) снижение содержания ДК на 10% и МДА на 15% п активацию антиоксидаптпой защиты. Другие исследователи |17] указывают на достоверное (/><0,05) уменьшение концентрации ДК и МДА в сыворотке крови и эритроцитах у больных АГ I II степени при длительном приеме кориифара и в сочетании его с анаприлином. И то время как у больных АГ, получавших только один коринфар, несмотря на явное клиническое улучшение, снижение концентрации продуктов ИОЛ было явно недостаточным. В противовес этим данным утверждается, что антагонисты кальция из группы ни-федипипа способны ипгибировать активность ПОЛ у больных АГ 113]. Авторы на фоне 12-нсдсльной моиотс-рапии антагонистом кальция дигидропиридинового ряда лацидипипом 15 больных АГ I - II степени в сочетании со стенокардией II-III функционального класса отмстили явное снижение уровня МДА на 55% и увеличение ко-
эффициента аптиоксидаптной активности на 11% по сравнению с исходными показателями, что позволило им рекомендовать его в качестве одного из средств для вторичной профилактики АГ.
Результаты исследования продсмо!юрировали, что стабильное течение АГ сопровождается активацией в сыворотке крови промежуточных продуктов ПОЛ -МДА и ДК, что свидетельствует о важной роли I ЮЛ в становлении и прогрессировании АГ. Сочетанная терапия ингибитором АПФ энапом с антагонистом кальция коринфаром SR в средНетерапевтических дозах наряду с выраженным гипотензивным действием и минимальным процентом побочным эффектов способна угнетать активность ПОЛ и. следовательно, замедлять развитие атеросклероза. Однако в связи с малым числом наблюдений и недостаточным количеством публикаций по данной проблеме это положение требует дальнейшего углубленного изуче!шя.
Литература
1. Лики шееАА. Лечение гинерчипидемий. <,е/>дце 2002; 3: 1 13-8.
2. Алексеева Л А, Вахлаков AH. (À'jwena ПЛ. п др. Фатальные и нефа-тапьные се/н)ечно-с<нудистые осложнения у боиьных гипертонической болезнью при многолетней наблюдении. Кардиочогия 2002:4■ 2 i-ti.
> Apaôud.w / J\. белоусов К U>„ Карпов К >А и др.Лртернапьнан гипертония. Справочное руководство но диагностике и лечению. М„ Медицина. /999.
4 КаннеIIV, Doy/e /, ( tstjie/dA el al. ( optimal resourcesJorprima/y prévention qf alben¡sclerotic liseuses. Circulación 19X4: "О: 15"VI -205A
5. Tutti /'. l'aborM, Hy/gton R ei a!. ( tuteóme resuifs oj tbe l-'osinopril l ersus Amlodiftine Cardiovascular Eeents Randomise! Trial (hASИТ) h ¡palíente teitb hypertension and NIDDM. Diabetes Саге 199S; 21:59?-(Ш
6. Грацианский НА Предупреждение обострений коронарной боиез-нн сердца. Имешителытво с недокашнным клиническим эффектом: ингибиторы ангиоте/аш(превращающего фермента и аити окенданты. Кардиочогия 1998; 6:4-19.
7Ланкип ИЛ Метабопизм липоперекпеей в тканях млекопитающих. биохимиялнпидов и их/нх'п, в обмене веществ. М. Паука. /981. "5-95.
8. КнимовАЛ, Пнкульчева HJ'. < >бнен лнпидов и лнноп/ютеидов н его нарушения. СПб: Питер, 1999.29/ - if,О.
9.Ланкип Ю, ТихачеАК, Беченкои К >Л. (мободпо/шдпкапьные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Кардиология 2 ООО: 7: 4M-61.
10.Ярема HJL 1'удык ИЛ.Липоп/юшеиды и нерекиспое окнечепиели-пидов при гипертонической ótme.vtu и проведение гипотензивной терапии .Тер. арх. 1991: 8: 144-6.
/ /. Стальная ИДп Гаришвипи 'и'.Мешоды определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных киают. И кн. Сов/>е-менные методы в биохимии. Л/. Медицина. 19 . о.i—/
12. Стальная ИД„ Тариштиш TJ'.Memot) определения лимонового ди альдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты. H кн.- (. '.(¡временные .методы в биохимии. М: Медицина, 19 . 66-8.
13. Котовская КШ, Нажажра CJL Кобачава ЖД.Дннамика вариабельности сердечного ритма, показателей суточного монитори/м,-вания артериального давления и перикисного окисления лнпидов г бальных артериапьной гипертонией очень высокого риска на фоне лечения лацидипипом. Кардио/югия 2001: 12:39-43-
14- СюринАА, Кулагин К >JI. Кузнецов Их.', и др. Перекиаюе окисление лнпидов )• бочьпих гипертонической бочезнью и хроническим пиелонефритам с артериальной гипертонией. Кит. мед. 1990; 6:20-2.
15. Шафер МЖ. Кпеточные (тромбоциты и ярнт/юциты) аспекты (иаимосвязи артериальной гипертонии и ишемичеекпй болезни сердца, апияпие ингибито/юв онгиошеп.итпрее/>ащающего ферме! t-та.Автореф. дне ... д-ра.мед. паук. /писк. 1999
16. Ярема ПЛ.. Рудык />//. Показате. чи липоперидоксидации у бочь пых гипертонической бочезнью при комплексной терапии анаприлином. коринфаром и гипотишидом. Гер. арх. 1995:8:28-30.
/ У. Журивчев АК. Мурашко МЛ* Кччгашнов ПЛ. Нчинние кориифара и фипонтина на нерекисное окисление лнпидов. Клин. мед. 1988. 4 35-".
Артериальная гппертензия Том 10 N" 1
www.consilium-niedicum.com
