CC BY
54
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Крюков Н.Н., Портнова Е.В., 2013 УДК 615.275.015.44:616.379-008.64-092.9
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ, ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Н.Н. Крюков, Е.В. Портнова
Самарский Областной клинический кардиологический диспансер, г. Самара
Представлен пример результативного воздействия комплексной рациональной терапии на когнитивные нарушения у пациентки 60 лет страдающей артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
Ключевые слова: когнитивные нарушения, артериальная гипертония, фибрилляция предсердий, валсартан.
Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших социальнозначимых заболеваний ввиду ее широкой распространённости, высокой летальности и мощного риска развития сердечнососудистых осложнений [7]. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведомленность больных АГ о наличии заболевания составляет 83,9-87,1%. Принимают антигипертензивные препараты 69,5% больных АГ, из них эффективно лечатся 27,3%, а контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов [8].
Распространенность АГ в Российской Федерации в 2006 году по данным того же автора 39,5% (среди женщин выше, чем среди мужчин - 40,4% против 37,2%). Осведомленность о наличии АГ -77,9% (выше среди женщин - 80,3 %, против 75% у мужчин). Лечатся 59,4% населения (женщины - 63,1% против 53,1% среди мужчин), причем эффективно 21,5% (22,5% женщин и 20,5% мужчин) [10].
Таким образом, к 2009 году распространенность АГ в РФ продолжает увеличиваться, однако осведомленность насе-
ления о наличии заболевания возросла почти на 10% , так же как и количество пациентов, принимающих антигипертензивные препараты достигло 69,5 %, по сравнению с 59,4 % по данным 2006 года. Но по-прежнему остается низким процент пациентов, которые лечатся эффективно.
Вклад АГ и ее осложнений в смертность лиц среднего возраста в 1999 году составлял 40% [9].
В настоящее время, в структуре причин смертности населения России, смертность от болезней системы кровообращения увеличилась и составляет 55,4% из них на долю цереброваскулярных болезней -одного из основных осложнений артериальной гипертонии приходится 37,6 % [5].
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2008 году в мире от ССЗ умерло 17,3 миллиона человек. К 2030 году эта цифра составит 23,6 миллионов человек главным образом, за счет болезней сердца и сосудов и их осложнений, в том числе, инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти населения Земного шара (ВОЗ, 2011) [1].
Во Фремингемском исследовании установлено, что артериальная гипертония есть значимый независимый предиктор фибрилляции предсердий (ФП), уве-
личивающий риск ее возникновения в 1,5 раза [18].
В Европе, количество пациентов, страдающих ФП, неклапанной этиологии, возникающей преимущественно на фоне артериальной гипертонии, более 6 млн. человек (по сравнению с 2006 годом- 4,5 млн.) и на фоне постарения населения ее распространенность в ближайшие 50 лет может удвоиться [6, 15].
Эпидемиологические и клинические данные свидетельствуют о том, что наличие ФП - является одним из основных независимых факторов риска инсульта, увеличивающий вероятность его развития в 3-5 раз, а это ежегодно около трёх миллионов пациентов [11].
Часто первым проявлением ФП оказываются тромбоэмболические осложнения сосудов мозга. Вероятно, на фоне артериальной гипертонии бессимптомные эпизоды аритмии какое-то время остаются незаметными [8]. Риск инсульта у больных с не леченной ФП возрастает приблизительно в пять раз и составляет около 35% [25].
На1репп J.L. et а1., установили, что 15-20% случаев ишемического инсульта обусловлено наличием у больных ФП, причем развитие «немых» инфарктов мозга у 15% пациентов происходит также на фоне ФП [16].
В исследовании SPINAF около 15% неврологически асимптомных пациентов имели доказанный один или несколько немых мозговых инфарктов [13].
Такие асимптомные «немые» инсульты часто приводят к развитию когнитивного дефицита у данной категории пациентов, а это в дальнейшем 20-25% случаев возникновения сосудистой деменции, которая еще более утяжеляет течение основного заболевания и способствует развитию инвалидности [17, 19].
O,Connel E. и соавт. считают постоянную форму ФП главным предиктором нарушений когнитивной сферы. Однако патогенетическая зависимость когнитивных нарушений от состояния церебральной перфузии при других формах ФП на фоне артериальной гипертонии остается неизученной [22]. Более того, имеются данные об отсут-
ствии достоверной связи между показателями нейрокогнитивной функции у пациентов с ФП и контрольной группой [23]. Аргументом в пользу существования причинно-следственной связи между цереброваскулярными нарушениями и когнитивными расстройствами могло бы явиться наличие однонаправленной динамики этих процессов под влиянием их фармакологической или немедикаментозной коррекции. Однако представленные в литературе работы такого плана единичны и результаты подобных исследований противоречивы [24].
В последнее десятилетие проведено множество исследований, посвященных когнитивному дефициту на фоне сердечнососудистой патологии, но так и не достигнут консенсус по тактике ведения пациентов с этой патологией для профилактики церебро-васкулярных осложнений [21].
С практической точки зрения оценку сосудистого звена патогенеза когнитивной дисфункции следует рассматривать как один из перспективных путей раннего прогнозирования интеллектуально-мнестичес-ких расстройств, которые длительное время могут протекать бессимптомно. Исходя из гипотезы о причинно-следственной связи цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) с нарушением познавательных процессов, определение количественных показателей перфузии головного мозга можно использовать не только для прогноза развития нейрокогнитивного дефицита, но и для выбора тактики его своевременной патогенетически обоснованной коррекции.
Нарушения когнитивных процессов, не приводящие к социальной дезадаптации, классифицируются как додементные формы изменения интеллекта. Интерес к ним обусловлен очевидным увеличением распространенности деменции в последние десятилетия.
Следует заметить, что данные о распространенности сосудистой деменции носят весьма приблизительный характер и этому вопросу посвящено сравнительно небольшое число работ. Те цифры, которые приводятся в литературе, получены преимущественно в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпитали-
зируются больные с тяжелой сосудистой деменцией [3].
В России наиболее серьезным исследованием в этой области, организованным кафедрой нервных болезней МГМУ им. И.М.Сеченова стала Всероссийская программа "ПРОМЕТЕЙ" [4]. Было установлено, что у пациентов старше 60 лиц субъективные расстройства памяти и умственная утомляемость имеют место у 83% пациентов (и более чем у 90% лиц старше 80 лет), а объективно подтверждаемые с помощью тестов когнитивные нарушения разной степени выраженности
- у 68% пациентов. умеренные и легкие когнитивные расстройства - додементные расстройства составляют - 44%.
Полученные данные вполне сопоставимы с результатами ряда других исследователей, показавших, что отчетливые додементные когнитивные расстройства могут иметь место у 11-25% лиц пожилого возраста (мягкое когнитивное снижение - доклиническая стадия болезни Альцгеймера) [2, 12], а расстройства памяти с отклонением от "молодой" нормы на одну и более стандартную девиацию -у 39-82% пожилых лиц в зависимости от возраста (максимум после 80 лет) [20].
С этих позиций особое значение приобретает эпидемиологический подход к изучению данной патологии, который позволяет оценить масштабы проблемы, составить о ней целостное представление и определиться в иерархии приоритетов действий медицинской науки и практики.
Целью настоящей публикации является демонстрация случая успешной коррекции когнитивных нарушений у пациентки 60 лет, страдающей артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий на фоне комплексной рациональной терапии, включающей валсартан.
Актуальность данной темы определяется плохим прогнозом для дальнейшей жизнедеятельности организма пациента в самом ближайшем будущем без агрессивного и своевременного комплексного лечения.
Представляем клинический случай успешного влияния комплексной рациональной терапии, включающей валсартан, на ког-
нитивные нарушения у пациентки 60 лет страдающей артериальной гипертонией и пароксизмальной фибрилляцией предсердий.
Пациентка М., 1950 года рождения, обратилась в поликлинику СОККД в январе 2010 г. с жалобами на плохое самочувствие, повышение артериального давления (АД) до 180/100 мм рт. ст., сопровождающееся головными болями, головокружением, шумом в ушах. Также беспокоят приступы сердцебиения, возникающие внезапно, без видимой причины, длятся около 2-3 часов, проходят самостоятельно или после приема препаратов (валидол, корвалол, атенолол 50 мг).
Из анамнеза известно, что происходит регулярное повышение АД выше 140/90 мм рт. ст более 10 лет. Последние 5 лет постоянно 150/90 мм рт. ст. на фоне приема престариума 10 мг.
Приступы внезапного сердцебиения по 2-3 раза в год в течение 3 лет. Участились последние 6 мес. На электрокардиограмме, снятой бригадой скорой медицинской помощью в момент пароксизма - фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма с пульсом 130 ударов в мин. Самочувствие при приступе резко ухудшалось -появлялось головокружение и слабость, что затрудняло повседневную активность.
А также ухудшение умственной работоспособности, трудности концентрации внимания или сосредоточения; повышенную утомляемость при умственной работе; тяжесть или ощущение «пустоты» в голове, трудности подбора слова в разговоре или выражении собственных мыслей.
Наблюдалась у врача по месту жительства, лечилась нерегулярно. Обратилась к кардиологу для обследования и подбора терапии. Семейный анамнез отягощен. Мать умерла в 62 года от инсульта, страдала АГ.
При осмотре обращало на себя внимание наличие абдоминального ожирения. Масса тела 92 кг, рост 170 см, индекс массы тела (ИМТ) - 31,8 кг/м2, объем талии (ОТ) - 90 см.
При физикальном обследовании - состояние удовлетворительное. Периферические отеки отсутствуют. В легких дыхание
везикулярное, хрипы не определяются. Частота дыхания - 16 в мин. Тоны сердца тихие, ритм правильный, акцент II тона в зоне аорты. Левая граница относительной тупости сердца располагалась по левой срединно-ключичной линии. АД 180/100 мм рт. ст., pulsus durus, 62 удара в мин. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Тест шестиминутной ходьбы - 562 шага, что свидетельствует об отсутствие хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентки. Индекс оценки симптомов, связанных с приступом фибрилляции предсердий- EHRA - во время пароксизма оценивался III классом.
Оценку когнитивных функций проводили с помощью шкалы краткого исследования психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE) - 27 баллов, тестов на речевую активность (тест на свободные и направленные ассоциации: фонетические (слова, начинающиеся на "л" произнести за 1 мин.) 13, семантические (названия растений)-16). По опроснику McNair и Kahn (опросник самооценки памяти) 46 баллов, что соответствует снижению показателей когнитивной функции [14].
По данным электрокардиограммы (ЭКГ) на момент осмотра - ритм синусовый, отклонение электрической оси влево, неполная блокада левой ножки пучка Ги-са. Индекс Соколова-Лайона 24 мм.
При ультразвуковом исследовании сердца в 2007 году, выявлено: аорта уплотнена, левое предсердие - 38 мм, конечный диастолический размер левого желудочка - 56 мм, фракция выброса по Тейхольцу - 50%, межжелудочковая перегородка в диастолу - 11мм, задняя стенка левого желудочка в диастолу - 13 мм. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) - 141,5 гр/м2. Диастолическая дисфункция миокарда 1-го типа.
На Холтеровском мониторировании ЭКГ за сутки, проведенного в 2009 году, на ВЭМ в 2010 году - ишемических изменений не обнаружено. За время исследования на фоне синусового ритма наблюдались следующие ритмы - одиночные желудоч-
ковые экстрасистолы - 225, одиночные наджелудоковые экстрасистолы - 13, из них днем - 8, парных - 1, короткий пароксизм фибрилляции предсердий с частотой сердечных сокращений 144 удара в мин.
При лабораторном обследовании выявлены признаки атерогенной дисли-пидемии с повышением общего холестерина до 307мг/дл, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) до 225 мг/дл, липо-протеиды высокой плотности (ЛПВП) 51 мг/дл и гипертриглицеридемия до 145 мг/дл. Уровень глюкозы в пределах нормы - 3,7 ммоль/л. ТТГ крови 1,8 мЕд/л.
Для определения прогностической оценки риска осложнений ССЗ у больной М. и установления клинического диагноза необходимо было провести стратификацию по факторам риска при артериальной гипертонии. Как было представлено выше, у пациентки выявлялись факторы риска в виде атерогенной дислипидемии, семейного анамнеза ССЗ, ожирения 1 ст.; поражение органов-мишеней в виде -эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка: ИММЛЖ выше 110гр/м2, толщина задней стенки в диа-столу-13мм.
Клинический диагноз пациентки М., был сформулирован следующим образом: Гипертоническая болезнь 2-й стадии, риск III (высокий). Пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Ожирение 1 степени. Дислипидемия.
Больной были даны диетические рекомендации, назначена комбинированная терапия (варфарин с подбором дозы по МНО, амиодарон по схеме с целью профилактики пароксизмов, валсартан 160 мг, гидрохлоротиазид 12,5 мг, амлодипин 5 мг, симвастатин 40 мг).
На фоне лечения через 3 мес. отмечалась положительная динамика в состоянии больной - клинически пароксизмы ФП не возникали, АД стабилизировалось на целевых цифрах (110-140/70-90 мм рт. ст.).
При ультразвуковом исследовании сердца, выявлено: аорта уплотнена, левое предсердие - 38 мм, конечный диастолический размер левого желудочка - 52 мм, фракция выброса по Тейхольцу - 68%, меж-
желудочковая перегородка в диастолу - 9 мм, задняя стенка левого желудочка в диастолу- 12 мм. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)-124,5 гр/м2. Диастолическая дисфункция миокарда 1 -го типа.
На Холтеровском мониторировании ЭКГ - ишемических изменений не обнаружено. За время исследования на фоне синусового ритма наблюдались следующие ритмы - одиночные наджелудоковые экстрасистолы - 42, парных - 1, групповых - 1.
Дуплексное исследование брахиоцефальных сосудов выявило стеноз правой и левой ВСА 35% и 39 % соответственно.
Через 3 месяца лечения отмечено увеличение оценки по краткой шкале психического статуса на 1 балл, тестов на речевую активность: семантические на 2 балла каждый, по опроснику McNair и Kahn (опросник самооценки памяти) 38 баллов, что соответствует снижению показателей когнитивной функции.
Рассмотренный нами клинический пример демонстрирует возможность диагностики когнитивного снижения на основании скрининг-тестирования и успешного комплексного лечения.
Заключение
Таким образом, в реальной клинической практике у пациентов с артериальной гипертензией, осложненной фибрилляцией предсердий целесообразно на ранних этапах болезни активно исследовать когнитивную функцию, для оптимизации лечения и попытки замедлить прогрессирование заболевания, тем самым предотвратить цереброваскулярные осложнения.
Литература
1. ВОЗ. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень № 317, 2011 г. http://www.who.int/ media centre /factsheets/fs317/ru/index.html.
2. Гаврилова С.И. Мягкое когнитивное снижение - доклиническая стадия болезни Альцгеймера? // Фармакотерапия болезни Альцгеймера / ред. С.И. Гаврилова. - М., 2003.
3. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Медэксперт Институт поликлинической медицины. - 2009. - № 4 (6). - С. 38-42.
4. Захаров В.В. // Неврол. журн. - 2006. -2: 27-32.
5. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-со-судистых и других неинфекционных заболеваний - основа улучшения демографической ситуации в России / Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиова-скул. терап. и профил. - 2005. - 3(1): 4-9.
6. Рекомендации ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению ФП 2011 год // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. - 2011. - №4, прил.
7. Чазова И.Е. Комбинированная терапия артериальной гипертонии / И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова. - М.: Медиа Медика, 2007. - 183 с.
8. Шальнова С. Артериальная гипертензия и приверженность терапии / С. Шальнова [и др.] // Врач. - 2009. - 12: 39-42.
9. Шальнова С.А. Факторы риска сердеч-
но-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России: автореф.
дисс. докт. мед. наук. - М., 1999.
10. Шальнова С.А. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С.А. Шальнова [и др.]// Российский кардиологический журнал. -2006. - №4. - С. 45-50.
11. Atlas of Heart Disease and Stroke, World Health Organization, September 2004. Viewed Dec 2010 at http://www.who.int/ cardiovascular_diseases/ en/cvd_atlas_15_ burden_stroke.pdf.
12. DiCarlo A. et al. // J Am Geriatr Society.
- 2000. - 48: 775-882.
13. Ezekowitz M.D. et al. Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. The Veterans Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators // Circulation. -1995. - Vol. 92. - P. 2178-2182.
14. Folstein M.F. «Mini-mental state». A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein, S.E. Folstein, P.R. McHugh // J.
Psychiatric Res. - 1975. - Vol. 12, № 3.
- P. 189-198.
15. Fuster V. et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation - executive summary // Circulation. - 2006. - 114: 700-52.
16. Halperin J.L., Hart R.G. Atrial fibrillation and stroke: new ideas, persistent dilemmas // Stroke. - 1988. - Vol. 19. -P. 937-941.
17. Heinrich P. Mattle Long-Term Outcome after stroke due to Atrial Fibrillation // Cerebrovask. Dis. - 2003. - Vol. 6 (Suppl.): 3-8.
18. Kannel WB. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study // AM Heart J. - 1983. - 106: 389-396.
19. Knecht S. et al. Atrial fibrillation in stroke-free patiens is associated with memory impairment and hippocampal atrophy // Eur Heart J. - 2008. - 29: 2125-2132.
EXPERIENCE OF VALSARTAN USE IN GENERAL PRACTICE FOR THE TREATMENT OF COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENT WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND PAROXYSMAL ATRIAL FIBRILLATION
N.N. Krukov, E. V. Portnova
The case of successful influence optimum antihypertensive therapy on cognitive impairment is presented at the patient of 60 years with an arterial hypertension and paroxysmal atrial fibrillation.
Key words: cognitive impairment, arterial hypertension, paroxysmal atrial fibrillation, valsartan.
Крюков Н.Н. - д.м.н., проф., Заслуженный деятель науки РФ.
Портнова Е.В. - кардиолог консультативно диагностического отделения Самарского областного клинического кардиологического диспансера. г. Самара, ул. Никитинская, 2-Б.
E-mail: 6021@mail.ru.
20. Larrabee GJ, Crook TH. // Int Psychogeriatr. - 1994. - 6: 95-104
21. Nabauer M. et al. // The Registry of the German Competence NETwork on atrial fibrillation: patient characteristics and initial management. - 2009. 11: 423-434.
22. O’Connel E. et al. Atrial Fibrillation and cognitive function: case-control stady // J Neurol Neurosurg Psych. - 1998. - 65: 386-389.
23. Park H. et al. Non-valvular atrial fibrillation and cognitive decline: a longitudinal cohort study // Age Ageing. - 2007 Mar.
- 36 (2): 157-163.
24. Van der Flier et al. Cognitive impairment in AD and mild cognitive impairment is associated with global brain damage // Neurology. - 2004. - 59: 874-879.
25. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. - 1991. - 22(8): 983-8.
