CC BY
29
УДК 616.351-007.44-089
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ НАЛОЖЕНИЯ ОДНОСТВОЛЬНЫХ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ СТОМ
А.Н. Московченко, В.С. Грошилин, С.И. Дударев
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ
Проведен анализ результатов лечения 62 пациентов, перенесших операции, включавшие формирование одноствольной концевой колостомы. У 50 пациентов были применены традиционные методики наложения концевой толстокишечной стомы: внутрибрюшин-ная «столбиком», внутрибрюшинная «плоская», внебрюшинная «плоская». Выявлены факторы риска, повышающие частоту и тяжесть параколостомических осложнений, включая анатомические предпосылки. На основании полученных данных разработан и применен у 12 больных оригинальный метод наложения одноствольной концевой колостомы. Анализ результатов показал, что разработанный способ формирования концевой колостомы, основанный на выборе оптимальной зоны передней брюшной стенки и способа выведения проксимального участка резецируемой кишки, позволяет снизить вероятность развития осложнений.
Ключевые слова: толстая кишка, колостома, параколостомические осложнения, обструк-тивная резекция.
Введение. Развитие осложнений после колостомии значительно снижает уровень социальной и трудовой адаптации, а также качество жизни пациентов, которым были выполнены операции с наложением толстокишечной стомы. Проведенный нами на основании анализа результатов современных исследований поиск мероприятий, направленных на снижение числа параколостомиче-ских осложнений, выявил сложность комплексного решения проблемы и привел к разработке оригинальной хирургической методики формирования одноствольной колостомы. Предлагаемая методика основана на выборе оптимальной с точки зрения топографо-анатомических и функциональных критериев проекции расположения колостомы на передней брюшной стенке, а также способа выведения и фиксации стомированного отдела ободочной кишки.
Анализ публикаций последних лет свидетельствует о непрерывном росте числа оперативных вмешательств, выполняемых по поводу осложненной хирургической патологии прямой кишки и дистальных отделов ободочной кишки [3, 4, 9]. Неотложная хи-
рургическая и осложненная онкологическая патология, а также травмы с массивным повреждением толстой кишки зачастую создают угрозу жизни пациента и требуют выполнения экстренного оперативного вмешательства. Послеоперационная летальность сохраняется в пределах 20 %, а число послеоперационных осложнений при рассматриваемой патологии, по доминирующему мнению ряда авторов, достигает тревожных показателей в 13-40 % [2, 5]. Учитывая ситуацию, требующую совершенствования подходов к хирургической технике, предметом пристального внимания хирургов остается разработка дифференцированных алгоритмов лечения пациентов, которым показано выведение концевой колостомы [1, 8]. Как в неотложной хирургии, так и при плановых онкологических вмешательствах число операций, завершающихся вынужденным формированием одноствольной концевой колостомы, не имеет тенденции к снижению [1, 7, 11]. Операции, включающие формирование концевой коло-стомы, зачастую являются оптимальными и обоснованными при местно распространенных и «низких» опухолях прямой кишки,
травмах, гнойно-воспалительных поражениях брюшной полости [10]. Несмотря на меры, принимаемые для снижения числа параколо-стомических осложнений, в числе которых параколостомические грыжи, выпадение, стриктура стомы, ретракция колостомы, кровотечение, некрозы, ущемления стомирован-ной части кишки [10], их частота не имеет значимой тенденции к уменьшению [5]. Развитие параколостомических осложнений не только негативно влияет непосредственно на исход хирургических вмешательств, но и заметно ухудшает отдаленные результаты оперативного лечения, являясь одной из важнейших причин функциональных расстройств деятельности кишечника, приводит к стойкой инвалидизации, значительной утрате общественного и личного статуса пациентами [6, 10]. Снижение вероятности развития параколостомических осложнений, облегчение участи стомированных пациентов, разработка мер, позволяющих вернуться к обычному уровню жизни, являются актуальными задачами.
Цель исследования. Изучение результатов стомирующих операций, определение путей снижения риска развития параколосто-мических осложнений за счет разработки и внедрения оригинальной методики колосто-мии, основанной на выборе оптимальной проекции участка передней брюшной стенки для наложения стомы, индивидуальном определении размеров и формы мышечно-апо-невротических разрезов, а также способа фиксации стомированной части кишки.
Для достижения поставленной цели предложены и апробированы рациональные топографо-анатомические и функциональные критерии, основанные на изучении особенностей послойного строения передней брюшной стенки, вариантов длины и топографии стомированного отдела кишки и учете функционального статуса ободочной кишки.
Материалы и методы. Разработана, применена и внедрена в клиническую практику оригинальная модификация наложения одноствольной концевой колостомы (приоритет по заявке на патент РФ, авторы -А.Н. Московченко, В.С. Грошилин, М.Ф. Черкасов, правообладатель - ГБОУ ВПО
«РостГМУ» Минздрава России). Обоснованием необходимости разработки собственной оригинальной методики формирования концевой колостомы послужил проведенный анализ публикаций современных авторов, собственного опыта лечения и наблюдения стомированных пациентов, не выявивший оптимального с точки зрения минимизации вероятности развития параколостомических осложнений способа формирования одноствольной толстокишечной стомы. В основу способа было положено изучение анатомо-физиологических характеристик различных зон передней брюшной стенки с целью обоснования индивидуального выбора оптимальной проекции для выведения проксимального участка стомируемой кишки. Изучены топо-графо-анатомические и функциональные особенности мышечных, фасциальных и апонев-ротических структур различных зон передней брюшной стенки, а также их роль в формировании избыточного внутрибрюшного давления при выполнении физических нагрузок, возникающих в повседневной жизни коло-стомированных пациентов.
Проведен анализ результатов лечения 62 пациентов в возрасте от 48 до 77 лет, находившихся в клинике ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России в 2008-2013 гг., перенесших операции, включавшие формирование одноствольной концевой колостомы. У 43 пациентов сформированы постоянные колостомы, у 19 - временные. Послеоперационный мониторинг результатов проводили через 7 дней, 1, 3, 6 и 12 мес. после наложения колостомы. Контрольное обследование включало объективный осмотр, колоноско-пию, анализ состава микрофлоры стомиро-ванного участка кишки. Также оценивалось качество жизни пациентов посредством опросника MOSSF-36.
У 50 пациентов были применены различные традиционные методики наложения концевой толстокишечной стомы слева (во всех наблюдениях речь идет о сигмостоме либо десцендостоме):
1. Внутрибрюшинная «столбиком» -28 пациентов, из них в 15 наблюдениях стома выведена в левой подвздошной области на
середине расстояния между пупком и верхней остью подвздошной кости.
2. Внутрибрюшинная «плоская» -10 больных.
3. Внебрюшинная «плоская» - 12 пациентов.
Результаты и обсуждение. В 12 наблюдениях была применена оригинальная методика формирования концевой колостомы «столбиком», основанная на учете анатомо-топогра-фических и физиологических особенностей строения передней брюшной стенки в зоне выведения проксимального конца кишки.
Побудительным мотивом к разработке указанной методики послужил поиск оптимального способа выведения и фиксации стомируемого участка, соответствующего мышечно-апоневротической механике передней брюшной стенки в покое и при физических нагрузках, противостоящего повышенному внутрибрюшному давлению различной степени.
В связи с вышеизложенным выявлены факторы воздействия повышенного внутри-брюшного давления на различные зоны передней брюшной стенки, степень их влияния на частоту и характер формирования парако-лостомических осложнений в зависимости от анатомических предпосылок и сроков послеоперационного периода. При этом установлены значимые отличия мышечно-апоневро-тических взаимодействий различных зон передней брюшной стенки в состоянии покоя и при различных видах физической нагрузки, как номинальных, так и возникающих в критических ситуациях.
Анализ результатов выявил развитие ранних параколостомических осложнений в 21 наблюдении, в том числе у 18 пациентов, оперированных с использованием традиционных методик формирования колостом. Это подтверждает правильность выбранной нами тактики и направления исследований. Среди 50 пациентов, оперированных общепринятыми способами, ишемия с очаговым некрозом стенки культи кишки развилась у 6 больных. Помимо этого, в одном случае, после формирования узкого канала в брюшной стенке и компрессии стомированной кишки на уровне апоневроза и дистальнее его, потребовалось
выполнение повторного оперативного вмешательства. В 8 наблюдениях отмечено поверхностное нагноение зоны швов вокруг ко-лостомы. В 4 случаях имело место частичное прорезывание швов, соединявших кожу и кишечную стенку, но за счет адекватной санации области колостомы и применения про-тективных средств (кремов и гелей), выраженных рубцовых изменений и ретракции стом не отмечалось. Поздние параколостоми-ческие осложнения развились у 9 больных, из них у 8 пациентов - после применения традиционных методов формирования стом. Рубцовые стриктуры колостомы сформировались у 2 пациентов из-за развившейся ранее ишемии культи кишки. Выпадение культи кишки развилось в 2 случаях. Параколо-стомические грыжи в течение первого года после операции сформировались в 4 случаях у пациентов в возрасте от 64 до 73 лет.
Из 12 пациентов, оперированных по оригинальной методике формирования концевой колостомы, у 2 отмечено поверхностное нагноение области швов по периметру коло-стомы на фоне околостомного дерматита. Тяжелых ранних послеоперационных осложнений в данной группе наблюдаемых пациентов отмечено не было. Не наблюдалось также и поздних параколостомических осложнений, лишь в одном наблюдении отмечалось умеренное рубцовое сужение стомированной кишки на уровне апоневроза, полностью разрешенное двухнедельными сеансами бужи-рования. Справедливости ради необходимо учесть и тот факт, что разработанная нами методика была применена только в 2013 г.
Заключение. Разработанная нами методика формирования концевой колостомы, основанная на выборе оптимальной зоны передней брюшной стенки и способа выведения проксимального участка резецируемой кишки, позволяет снизить вероятность развития осложнений в раннем послеоперационном периоде. В настоящее время мы не имеем достаточного объема наблюю-дений за оперированными по оригинальной методике больными в позднем послеоперационном периоде, однако выявленные тенденции дают основания предполагать перспективу снижения уровня поздних парако-
лостомических осложнений, что позволит повлиять на такой социально значимый фактор, как улучшение качества жизни пациентов, которым были наложены толстокишечные стомы.
1. Алиев С. А. Спорные и нерешенные вопросы хирургической тактики при перфорации толстой кишки / С. А. Алиев // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2001. - Т. 160, № 4. - С. 51-54.
2. Афендулов С. А. Осложнения колостомии в неотложной хирургии / С. А. Афендулов, Б. В. Цхай. - М. : Интербук, 1997. - 104 с.
3. Давыдов М. И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 году / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. -2008. - № 2. - С. 53.
4. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 2000 г. / В. В. Старинский [и др.] // Российский онкологический журн. - 2002. - № 3. - С. 39-44.
5. Коновалов С. В. Профилактика и лечение осложнений концевой колостомы : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. В. Коновалов. - М., 2004. - 19 с.
6. Косован В. Н. Оценка качества жизни больных, у которых сформирована толстокишечная стома / В. Н. Косован // Клшчна хiрургiя. -2012. - № 9. - С. 9-11.
7. Наш опыт хирургического лечения рака прямой кишки / А. Т. Амирасланов [и др.] // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. -Баку, 2006. - С. 144.
8. Новрузов Н. Г. Осложнения после операции Гартмана (профилактика, диагностика и лечебная тактика) : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. Г. Новрузов. - М., 2008. - С. 3-6.
9. Поддубная И. В. Компонентный анализ динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями населения Республики Саха (Якутия) (1998-2002 гг.) / И. В. Поддубная, Е. М. Аксель // Сибирский онкологический журн. - 2006. -№ 4. - С. 92-96.
10. Hartmann's procedure for obstructive carcinoma of the left colon and rectum: a comparative study with one-stage surgery / G. H. Duran Abril [et al.] // Clin. Transl. Oncol. - 2005. - Vol. 7, № 7. -P. 306-313.
11. The Hartmann procedure: current situation in Spain / A. Codina-Cazador [et al.] // Cir. Esp. - 2005. -Vol. 78, № 2. - P. 92-95.
POSSIBILITIES OF CORRECTION OF FUNCTIONAL RESULTS OF IMPOSING SINGLE-BARRELED COLON'S STY
A.N. Moskovchenko, V.S. Groshilin, S.I. Dudarev
Rostov State Medical University
The analysis of results of treatment of 62 patients who underwent the operations including formation of a single-barreled trailer kolostoma is carried out. At 50 patients traditional techniques of imposing of a trailer stoma of large intestine were applied: peritoneal "column" peritoneal "flat", outperitoneal "flat". The risk factors increasing the frequency and weight the parakolostomical of complications including anatomic prerequisites are revealed. On the basis of the obtained data the original method of imposing of a single-barreled trailer kolostoma is developed and applied at 12 patients. The analysis of results showed that the developed way of formation of a trailer kolostoma based on a choice of an optimum zone of a forward belly wall and a way of removal of a proximal site of a evectional gut allows reducing probability of development of complications.
Keywords: colon, colostomy, paracolostomic complications, obstructive resection.
