CC BY
19
3. NordalA.//BulletinonNarcotics, 1956, Vol. VIII,N.l,P.18-27.
4. Small L.F., 'Yuen K.C., Eilers L.K. // Journ. Amer. Chem. Soc. 55, P.3863 (1933)
5. Weill P.B., Weiss U.//Bulletin on Narcotics, 1951, Vol. II, N. 2. P. 12-31.
© Н.В. Малахов, 2007 УДК 340.6: 616.8 - 089
Н.В. Малахов
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ ПРИ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКЕ ЛЕГКИХ ФОРМ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Государственное учреждение здравоохранения «Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - А.Д. Тетерев)
Представлены данные собственного исследования потерпевших с легкими формами черепно-мозговой травмы, основанные на анализе данных компьютерной кардиоинтервалографии. Обращено внимание на объективные сложности, возникающие у практических экспертов при проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях причинения потерпевшим легких форм черепно-мозговой травмы. Методом компьютерной кардиоинтервалографии выявлены особенности реакции вегетативной нервной системы в разные периоды течения травматической болезни головного мозга. Для внедрения в практику судебно-медицинской экспертизы живых лиц предложен новый инструментальный метод объективизации перенесенных травм головного мозга.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, легкие формы черепно-мозговой травмы, компьютерная кардиоинтервалография.
COMPUTER CARDIOINTERVALOGRAPHY IN EXPERT EXAMINATION OF BRAIN TRAUMA OF LIGHT DEGREE
N.V Malakhov
Computer cardiointervalography allow discovering various characteristics of vegetative nervous system in different periods of traumatic brain disease. Author suggests this instrumental method to use in practical forensic-legal examination of live persons.
Key words: forensic-legal examination, light degrees of brain trauma, computer cardiointervalography.
Легкие формы черепно-мозговой травмы (сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени) занимают ведущее место в структуре травм мирного времени, ежегодно наблюдается их неуклонный рост. В последние годы в связи с криминализацией общества отмечается так называемая «скрытая эпидемия» легких форм черепно-мозговой травмы (ЛФЧМТ), составляющая основную часть церебрального травматизма [17]. Сотрясение головного мозга (СГМ) среди всех черепно-мозговых травм занимает 70-80%. Экспертиза закрытой черепномозговой травмы (ЗЧМТ), и сотрясения головного мозга в частности, является одной из наиболее частых и вместе с тем наиболее сложных среди других видов судебно-медицинских экспертиз живых лиц. Сложности и особенности судебно-медицинской экспертизы ЛФЧМТ заключаются в том, что в подавляющем большинстве случаев экспертам приходиться составлять заключение на основе клинической симптоматики острого периода ЗЧМТ, которая известна только из медицинских документов (медицинские карты стационарного и амбулаторного больного). Вместе с тем, в клинической практике часто встречаются случаи гипер- или гиподиагностики сотрясения головного мозга и причиной этого в основном является то, что больные с ЗЧМТ попадают не только специализированные неврологические и нейрохирургические стационары, но и в общетравматологические, детские и другие отделения [15]. Значительная часть пострадавших с СГМ проходит лечение в амбулаторных условиях, и этот диагноз устанавливается лишь на основе жалоб больного, на «потерю сознания», без тщательного и полного неврологического обследования. При динамическом наблюдении указываются лишь жалобы потерпевшего, а неврологический статус описывается общими фразами: «без изменений», «без отрицательной динамики» и т.п. К моменту проведения судебно-медицинской экспертизы (по медицинским документам) решить вопрос о наличии или отсутствии ЛФЧМТ у потерпевшего нередко представляется проблематичным,
так как неврологическая симптоматика, как правило, уже регрессировала, а предоставляемая медицинская документация содержит вышеуказанные дефекты.
Из объективных методов исследования центральной нервной системы при черепно-мозговой травме, на сегодняшний день используются ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ), рентгеновская компьютерная томография головы (РКТГ), электроэнцефалография (ЭЭГ) и вызванные потенциалы головного мозга (ВП). Два первых метода наиболее информативны при тяжелых формах черепно-мозговой травмы. ВП в остром периоде ЛФЧМТ, в особенности СГМ, не выявляют специфических для этого вида травмы изменений. При ЭЭГ выявляются признаки возбуждения диэнцефальных структур.
Таким образом, в настоящее время одной из наиболее острых и сложных проблем экспертизы живых лиц является ретроспективное решение вопроса о наличии или отсутствия у потерпевшего ЛФЧМТ, а в случае подтверждения диагноза травмы мозга - ее экспертной оценке. Это определяет необходимость внедрения в экспертную практику инструментального метода объективизации состояния пострадавшего с ЛФЧМТ в раннем восстановительном и резидуальном периодах травмы.
К концу острого периода ЛФЧМТ, особенно при его сотрясении, регрессирует неврологическая симптоматика и начинают доминировать признаки дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС), как основное проявление травматической болезни головного мозга [13, 17]. Признаки дисфункции ВНС наблюдаются у каждого второго молодого пострадавшего, а у лиц пожилого и старческого возраста - в 90 % случаев [14]. Вегетативная дисфункция нередко является единственным признаком перенесенной ЛФЧМТ [16, 17].
Возникшие вегетативные расстройства объясняются особенностью анатомического расположения и кровоснабжения надсегментарных отделов ВНС в полости черепа: в момент травмы концентрация повреждающей механической энергии приходится именно на эти структуры [6, 11],
что обуславливает клинические и нейрофизиологические проявления дисфункции этих структур [3, 13, 14, 16, 17].
Одним из наиболее объективных и информативных методов изучения состояния ВНС является кардиоинтер-валография - исследование ритма сердца с последующей математической обработкой результатов [1, 7, 8]. С использованием персональной ЭВМ и пакетом статистических программ, метод получил название компьютерной кардиоинтервалографии (ККИГ) [1, 3], которая позволяет делать выводы не только о доминировании в регуляции симпатического или парасимпатического отделов, но и об удельном весе в регуляции уровней ВНС: сосудодвигательного центра ствола головного мозга, гипоталамуса, коркового представительства регуляции [1, 6, 7].
Целью настоящего исследования явилось совершенствование экспертных критериев и разработка алгоритма деятельности судебно-медицинского эксперта при диагностике и экспертной оценке легких форм черепномозговой травмы на основе результатов компьютерной кардиоинтервалографии.
В наших исследованиях состояние надсегментарных отделов ВНС изучалось у 187 пострадавших с ЛФЧМТ разных периодов травматической болезни головного мозга. Группа контроля состояла из 24 человек. В первую группу вошли 123 пациента обоего пола, в возрасте от 15 до 65 лет в остром периоде ЛФЧМТ. Во вторую группу
- 24 пострадавших обоего пола аналогичных возрастных групп, у которых исследования проводились в раннем восстановительном периоде ЛФЧМТ. Третья группа состояла из 40 пациентов обоего пола в возрасте от 15 до 65 лет в резидуальном периоде ЛФЧМТ (от 1,5 до 8 лет). Наряду с ККИГ анализировалась неврологическая симптоматика, а так же результаты дополнительных методов обследования (рентгеновская компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томография головного мозга, позволяющие исключить более тяжелые формы ЧМТ.
Кардиоинтервалограмма регистрировалась в состоянии покоя (фон), во время исследования глазо-сердечного рефлекса (ГСР) и ортостатической пробы (Ортостаз). Глазо-сер-дечный рефлекс характеризует вегетативную реактивность, ортостатическая проба - обеспечение деятельности [3].
Регистрация кардиоинтервалов проводилась на программно-аппаратном комплексе, который включает в себя переносной кардиограф с внешним выходом, аналогоцифровой преобразователь фирмы «Ъ-КАВЛ». Полученный сигнал обрабатывался на персональном компьютере
ФОН ГСР Ортосгаз
дыхательные сосудодвигагельные ■ гипоталамические ■ корковые
Рис.1. Волновая структура ритма сердца в группе контроля (средневозрастные значения), где ФОН - фоновая запись, ГСР - глазо-сердечный рефлекс, ортостаз - ортостатическая проба.
Ось У - амплитуда волнового состава (в мс)
Pentium 2. Далее ряды кардиоинтервалов вносились в специально разработанную программу Max Win, окончательная обработка данных проводилась в статистическом пакете “Стадия“. В ходе математической обработки анализировались: М - средняя арифметическая ряда кардиоинтервалов; Мо - мода - наиболее часто встречаемая величина в ряду кардиоинтервалов; Амо - амплитуда моды, которая выражает в процентном отношении количество наиболее часто встречаемых кардиоинтервалов в ряду наблюдения, отражает стабилизирующий (мобилизирующий) эффект централизации управления ритмом сердца; Ах - разница между двумя крайними значениями кардиоинтервалов, характеризует парасимпатическое воздействие на ритм сердца. На основании этих показателей вычислялся индекс напряжения (ИН) ВНС, который характеризует активность симпатоадреналовой системы (САС), как в исходном состоянии, так и во время функциональных проб. ИН выражается в условных единицах.
Кроме математической обработки строили функциональный график ряда кардиоинтервалов [1, 7, 8].
Функциональный график в виде линий строился из 150-300 кардиоинтервалов во всех случаях регистрации. Для упрощения анализа волнового состава ритма сердца ось Х на графиках принималась как временная характеристика (Т) ряда кардиоинтервалограммы.
После установления временных характеристик визуально производилось выделение волнового состава ритма сердца. Принято считать, что волны длительностью до 15 сек - принадлежат к I порядку и называются дыхательными или же - дыхательный спектр, в их генерации задействован собственный водитель ритма сердца (РС); от 15 до 30 сек
- II порядка - сосудодвигательные волны, в их генерации задействован сосудодвигательный центр ствола головного мозга; от 30 до 60 сек - III порядка, или гипоталамические волны; свыше 60 сек - IV порядка, в генерации которых задействовано корковое представительство ВНС - медио-базальные отделы лобных и височных долей [1, 7, 8].
После деления волнового состава на порядки, производился расчет средней арифметической амплитуды каждого порядка, которая выражается в миллисекундах (мс) [7]. Данные обработаны методом вариационной статистики для установления достоверности средних и различия между средними по t - критерию Стьюдента (p<0,05).
Результаты исследований надсегментарных отделов ВНС методом ККИГ в группе контроля и в разных клинических группах с ЛФЧМТ представлены на рисунках 1-5.
ФОН ГСР Ортостаз
дыхательные ■ сосудодвигательные ■ гипоталамические ■ корковые
Рис.2. Волновая структура ритма сердца в I группе (средневозрастные значения), где ФОН - фоновая запись, ГСР - глазо-сердечный рефлекс, ортостаз - ортостатическая проба.
Ось У - амплитуда волнового состава (в мс)
70 60 50 40 30 20 10 о
ФОН ГСР Ортостаз
дыхательные сосудодвигательные ■ гипоталамические ■ корковые
Рис.3. Волновая структура ритма сердца во II группе (средневозрастные значения), где ФОН - фоновая запись, ГСР - глазо-сердечный рефлекс, ортостаз - ортостатическая проба.
Ось У - амплитуда волнового состава (в мс).
В группе контроля значения индекса напряжения зависели от условий регистрации: минимальные значения ИН получены во время исследования глазо-сердечного рефлекса, максимальные - во время проведения ортостатической пробы (рис.5). В состоянии покоя и при исследовании глазо-сердечного рефлекса доминируют волны I и II порядка. Во время ортостатической пробы максимальную активность имели волны I и II порядков (рис. 1). Данные изменения достоверны (р < 0,05).
В остром периоде ЛЧМТ на ККИГ наблюдается выраженная перестройка в управлении ритмом сердца: в состоянии покоя доминируют волны III и IV порядков, во время исследования глазо-сердечного рефлекса и ортостатической пробы - II, III и IV порядков (рис.2). Выявленные изменения вегетативной регуляции наблюдаются на фоне высоких значений ИН, при этом значения ИН изменяются адекватно физиологическим пробам (рис. 5). Данные изменения достоверны (р < 0,05).
Во второй группе - раннем восстановительном периоде ЛЧМТ изменения функционирования ВНС сохраняются, но наблюдается некоторая тенденция к нормализации состояния. В фоновой регистрации доминируют волны I и IV порядков, при исследовании глазо-сердечного рефлекса и ортостатической пробы - II и IV порядков (рис.3). Кроме того, значения ИН также имеют тенденцию к снижению, меняются адекватно физиологическим пробам (рис. 5).
300-ҐІ
Контроль первая группа ■ вторая группа ■ третья группа
Рис.5. Значения ИН в исследуемых группах и различных условиях регистрации, где ФОН - фоновая запись, ГСР - глазо-сердечный рефлекс, ортостаз - ортостатическая проба. Ось У - амплитуда ИН в условных единицах.
ФОН ГСР Ортостаз
дыхательные сосудодвигательные ■ гипоталамические ■ корковые
Рис.4. Волновая структура ритма сердца в III группе (средневозрастные значения), где ФОН - фоновая запись, ГСР - глазо-сердечный рефлекс, ортостаз - ортостатическая проба.
Ось У - амплитуда волнового состава (в мс).
Данные изменения достоверны (р < 0,05).
В третьей группе исследования (резидуальный период ЛФЧМТ), наблюдается значительная перестройка функционирования ВНС. Во всех условиях регистрации наблюдается доминирование волн IV порядка над III, III порядка над II, II порядка над I (рис.4). Данные изменения перестройки волновой структуры РС наблюдаются на фоне нормальных значений ИН в состоянии покоя и исследования глазосердечного рефлекса, но при проведении ортостатической пробы значения ИН снижаются ниже исходного уровня (рис. 5). Данные изменения достоверны (р < 0,05).
В контрольной группе состояние ВНС определялось условиями регистрации: активность САС уменьшалась во время исследования глазо-сердечного рефлекса и возрастала при проведении ортостатической пробы. Кроме того, в управлении ритмом сердца наблюдается следующий принцип: максимальную активность в состоянии покоя и при исследовании ГСР проявляет собственный водитель РС. Вегетативное обеспечение деятельности поддерживалось собственным водителем РС, сосудодвигательным центром, гипоталамическими структурами.
Острый период ЛФЧМТ на ККИГ проявляется увеличением активности центральных звеньев ВНС (сосудодвигательный центр, гипоталамус, корковое представительство). В состоянии покоя наблюдалась низкая активность собственного водителя РС на фоне возбуждения гипоталамического и коркового звена регуляции. При исследовании ГСР и ОСП максимальную активность проявляют сосудодвигательный центр, гипоталамус и корковое представительство ВНС. Эта картина изменения волновой структуры РС происходила на фоне высокой активности САС.
Ранний восстановительный период ЛФЧМТ на ККИГ характеризуется тенденцией к нормализации показателей активности САС. Волновая структура РС претерпевает изменения: в состоянии покоя наблюдается конкурирующая активность собственного водителя РС и коркового представительства ВНС. При исследовании ГСР и ОСП доминировали волны гипоталамического и коркового звеньев регуляции ВНС.
Резидуальный период ЛЧМТ на ККИГ проявляется признаками недостаточности обеспечения деятельности
- во время исследования ОСП значения ИН уменьшаются (по сравнению с исходными данными). Волновая структура РС свидетельствует о том, что имеется перестройка вегетативного функционирования в виде принципа прямой иерархичности в управлении РС - во всех случаях регист-
рации на ККИГ доминирует корковое представительство имеют специфические для каждого из периодов травмати-и гипоталамический уровни регуляции. ческой болезни головного мозга проявления. Анализируя
Таким образом, изучая ККИГ у пострадавших в эти проявления можно высказаться о факте получения
разные сроки травматической болезни головного мозга, ЛФЧМТ, а самое главное - их объективизировать. Отсутс-
выявляются признаки дисфункции ВНС в виде измене- твие на ККИГ специфических изменений со стороны САС
ния состояния САС, вегетативного тонуса, вегетативной и волновой структуры РС (с учетом анализа медицинской
реактивности и обеспечения деятельности. Выявленные документации и других методов исследования) можно рас-
в различных условиях регистрации изменения на ККИГ сматривать как отсутствие факта перенесенной ЛФЧМТ.
Литература:
1. Баевский P.M., Кириллов О.Н., Клецкин С.З. Математический анализ изменения сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука.
- 1984. - 180 с.
2. Брук М.М., Сумский Л.И. Слуховые стволовые вызванные потенциалы в ранние сроки после сотрясения головного мозга. //Вопр. нейрохир. -1990. №3. — С.16—17.
3. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1991. -624 с.
4. Винницкий А.Р., Полищук Н.Е., Смоланка В.И. К диагностике легкой черепно-мозговой травмы. // Журн. невропатологии и
психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1991. - Т. 91. - С. 59-63.
5. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Издательство Таганрогского государственного радио-
техническогоуниверситета. - 1997. - С. 153 - 156.
6. Гращенков Н.И. Подбугоръе. Анатомия, физиология и патология. // Физиология и патология диэнцефальной области головного мозга. - М.: Изд-во АН СССР. - 1963. -С.5- 82.
7. ДембоА.Г., Земцовский Э.В. Спортивная кардиология. - Л.: Медицина, 1989. - 400 с.
8. ЖемайтитеД. Анализ сердечногоритма. - Вильнюс: Мокслас, 1982. -С.28- 34.
9. Заболотных В.А., Команцев В.Н., Поворинский А.Г. Практический курс классической клинической электроэнцефалографии. С.
- Петербург. - 1998. - С. 28-31.
10. Корниенко В.Н., Васин Н.Я., Кузменко В.А. Компьютерная томография в диагностике и лечении черепно-мозговой травмы.
- М.: Медицина, 1987. - 288 с.
11. Курако Ю.Л., Букина В.В. Легкая закрытая черепно-мозговая травма. -Киев: Здоровья. - 1989. - 182 с.
12. Нейротравматология. Справочник. - М.: Вазар - Ферро, 1994. - 415 с.
13. Осетров А.С. Социальная адаптация больных с последствиями черепно-мозговых травм. // Журн. невропатол. и психиатр. -1994. -Т.94.- № 4. -С.44- 46.
14. Полищук Н.Е., Ромоданов С.А. Гериатрические аспекты периодизации черепно-мозговой травмы. //Вопр. нейрохир. - 1990. - №
6. -С.21- 23.
15. Сотрясение головного мозга /Б.А. Саркисян, Н.В. Бастуев, И.В. Паньков, B.C. Трубченков. - Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 2000. - 104 с.
16. ШогамП.П.,МелиховМ.С., Череватенко Г.Ф., Чантурия Н.И. Отдаленные последствия легких черепно-мозговых травм (частота, течение, критерии состояний компенсаций и декомпенсаций). //Журн. невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова.
- 1991. -Т.91.- С. 55- 59.
17. ШтулъманД.Р., Левин О.С. Легкая черепно-мозговая травма. Лекция. //Неврологический журнал. - 1999. - №1. -С.4- 10.
18. Sloan T.B. Electrophysiologic monitoring in head injury. //New - Horiz. - 1995. - Vol. 3.-№3.-P. 431- 438.
© И.М. Харисова, Р.В. Хасанов, А.С. Рахимкулов, 2007 УДК 340.6: 616.8 - 089
И.М. Харисова, Р.В. Хасанов, А.С. Рахимкулов АНАЛИЗ ДАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ СЛУЖБЫ Г. УФЫ
Кафедра общественного здоровья и организации здравоохранения (завкафедрой - проф. И.М. Харисова)
ГОУ ВПО “Башкирский государственный медицинский университет” Росздрава В статье изучается структура и уровень заболеваемости по данным медицинских осмотров в зависимости от возраста, пола и специфики служебной деятельности сотрудников Государственной противопожарной службы города Уфы за период с 1998 по 2004 годы. В работе определен уровень патологической пораженности сотрудников Государственной противопожарной службы города Уфы по подразделениям за изучаемый период.
Выявлены частота и структура заболеваемости по данным медицинских осмотров по видам деятельности среди сотрудников Государственной противопожарной службы города Уфы.
Ключевые слова: возраст, заболеваемость, медицинские осмотры, патологическая пораженность, противопожарная служба.
THE ANALYSIS OF THE GIVEN MEDICAL SURVEYS OF WORKERS OF THE STATE FIRE-PREVENTION SERVICE OF UFA CITY
I.M. Kharisova, R.V Khasanov, A.S. Rakhimkulov The paper deals with the problem of magnitude and the incidence of various diseases among the employees of State Fire-prevention Service in the city of Ufa during the period from 1998 until 2004. The data are ob mined from the medical examinations and are classified depending on the age, sex and speficity of various divisions Fire-prevention Service has been studied. According to the data of medical examinations morbility and structure of diseases among these employees have been revealed.
Key words: age, disease, medical examinations, morbility, Fire-prevention Service.
В условиях нестабильной экономической обстанов- работников ГПС протекает в неблагоприятных условиях
ки в стране, продолжающейся крупнейшей реформы внешней среды, при высоком уровне как физической, так
Государственной противопожарной службы, высокой и психоэмоциональной нагрузки [1, 2]. Существует необ-
текучести кадров, особую роль приобретают медицин- ходимость не только лечения, но и проведения комплекса
ские профилактические мероприятия. Деятельность мероприятий, направленных на поддержание высокой ра-
