CC BY
40
ВОЗМОЖНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОВОГО НЕРВА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ УРЕТРАЛЬНОМ БОЛЕВОМ СИНДРОМЕ МЕТОДОМ МАГНИТНОЙ СТИМУЛЯЦИИ
УДК: 616.833.59-009.7-085.84 14.01.11.— нервные болезни Поступила 12.04.2020 г.
К.М. Беляков1, А.В. Ширяева1*, О.С. Стрельцова1, Е.А. Антипенко1, Д.Д. Максименко2, М.А. Молви1, Е.А. Александрова1
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им Н.А. Семашко», Нижний Новгород
Хроническая тазовая боль (ХТБ) является актуальной проблемой, трудно поддающейся лечению. Частью симпто-мокомплекса ХТБ является уретральный болевой синдром (УБС). Целью работы является изучение возможностей магнитной стимуляции при исследовании функционального состояния полового нерва.
Материалы и методы. Обследовано 28 женщин в возрасте 18-65 лет: 18 человек с УБС и 10 человек контрольной группы. Проводилось исследование глобальной электромиографии с мышц уретры и влагалища в покое и при произвольном сокращении, а также выполнялась сегментарная сакральная магнитная стимуляция с отведением потенциалов при помощи уретрального и влагалищного катетерных электродов. Оценивались латентность М-ответов, а также их амплитуда.
Результаты. Амплитуды интерференционных кривых при отведении потенциалов со сфинктера уретры превышают таковые с мышц влагалища, однако статистически значимых различий между группами не получено. Статистически значимые различия от контрольной группы при сегментарной магнитной стимуляции получены по величине латент-ности при отведении со сфинктера уретры.
Выводы. Преимуществами магнитной стимуляции при исследовании функционального состояния полового нерва у женщин являются абсолютная неинвазивность, безболезненность, получение ответов в 100% случаев. Использование катетерных электродов позволяет стандартизировать положение отведения потенциалов и также улучшает воспроизведение М-ответов. Ключевые слова: половой нерв; магнитная стимуляция; хронический уретральный болевой синдром.
POSSIBILITIES OF THE PUDENDAL NERVE STUDYING IN CHRONIC URETHRAL PAIN SYNDROME USING MAGNETIC STIMULATION METHOD
K.M. Belyakov1, A.V. Shiryaeva1*, O.S. Streltsova1, E.A. Antipenko1, D.D. Maksimenko2, M.A. Molvi1, E.A. Alexandrovai
1Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod;
2 N.A. Semashko Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital, Nizhny Novgorod
Chronic pelvic pain (CPP) is an actual problem being difficult to treat. The urologic chronic pelvic pain syndrome (UCPPS) is a part of the CPP. The aim of the research is studying the magnetic stimulation possibilities in the study of the pudendal nerve functional state.
Materials and methods. 28 female patients aged 18-65 years were examined: 18 patients presenting UCPPS and 10 control patients. The study included the global electromyography of the urethra and vaginal muscles at rest and in voluntary contraction, and sacral segmental magnetic stimulation was performed with the lead of potentials using urethral and vaginal catheter electrodes. The M responses latencies, as well as their amplitudes, were evaluated.
Results. The amplitudes of the interference curves in the lead of potentials from the urethral sphincter exceed those from the vaginal muscles, however, statistically significant differences between the groups were not obtained. Statistically significant differences from the control group with segmental magnetic stimulation were obtained by latency in the lead of potentials from the urethral sphincter.
Conclusions. The advantages of magnetic stimulation in studying the functional state of the pudendal nerve in women is completely painless and getting response in 100% of cases. The use of catheter electrodes makes it possible to standardize the position of the potential leads and also improves the reproduction of motor evoked responses. Key words: pudendal nerve; magnetic stimulation; chronic urethral pain syndrome.
ВВЕДЕНИЕ
До сих пор не установлены причины возникновения хронической тазовой боли (ХТБ), не разработаны принципы успешной курации.
Согласно определению Международного общества по континенции — контролю мочеиспускания (International Continence Society), синдром ХТБ — это наличие постоянной или периодически повторяющейся боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевы-делительного тракта, нарушения половой функции, кишечной дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или другой верифицированной патологии [1, 2]. Согласно рекомендациям руководства Европейской ассоциации урологов от марта 2020 г., термин «хроническая тазовая боль» правомерен в том случае, если рецидивирующая или постоянная боль беспокоит пациента не менее 6 месяцев [1, 3].
Жалобы на боли в области малого таза, в частности в уретре, на дискомфорт при мочеиспускании и во время полового акта предъявляют около 30% женщин [4].
Частью симптомокомплекса ХТБ является хронический уретральный болевой синдром (urological chronic pelvic pain syndrome, UCPPS), который характеризуется появлением персистирующей или рецидивирующей боли в уретре при отсутствии подтвержденного инфекционного процесса и других очевидных местных патологических изменений [5, 6]. Считается, что дизурия в 40% случаев обусловлена уретральным болевым синдромом (УБС) и уретритом [7]. До настоящего времени причины возникновения УБС остаются неясными, и отсутствуют четкие рекомендации по его профилактике и лечению. Поиск аспектов патогенеза этого состояния является актуальным.
Одной из причин хронического уретрального болевого синдрома может быть недиагностированная компрессия срамного нерва в половом канале (canalis pudendalis), или канале Алкока, который сформирован расщепленной фасцией внутренней запиратель-ной мышцы [7].
Срамной (половой) нерв является смешанным и ин-нервирует мышцу, поднимающую задний проход, копчиковую мышцу, сфинктер ануса, поперечную мышцу промежности, луковично-пещеристую мышцу, мочеиспускательный канал и кожу промежности. Являясь каудальной ветвью крестцового сплетения (S2-S4 сегменты), половой нерв выходит из полости малого таза через подгрушевидное отверстие, огибая седалищную ость и крестцово-остистую связку, и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку [8, 9]. По латеральной стенке ямки он достигает симфиза и иннервирует спинку полового члена (клитора) в виде концевой ветви — n. dorsalis penis (clitoridis). Также он отдает промеж-ностные ветви, являющиеся самыми поверхностными, и нижние заднепроходные ветви, располагающиеся наиболее медиально и иннервирующие анальный сфинктер и кожу над ним [8].
Компрессия полового нерва может развиться из-за воздействия напряженной грушевидной мышцы, а также вследствие сдавления нерва между крест-цово-остистой и крестцово-бугорной связками. Сдавление полового нерва у мужчин и женщин встречается в соотношении 1:3 [10, 11]. Наряду с этим, n. pudendus может повреждаться в процессе родов, при травме малого таза, при наличии злокачественных новообразований и герпетического процесса [12, 13]. Поражение полового нерва возможно в рамках полинейропатий различного генеза (дефицитарных, дисметаболических, диализных), что требует дифференциальной диагностики и исключения именно компрессии полового нерва [14].
Существует несколько способов нейрофизиологического исследования проводимости полового нерва и сакральных проводящих путей. К исследованиям с высокой и умеренной степенью доказательности были отнесено, в частности, исследование латент-ности бульбокавернозного рефлекса (БКР) при электрической стимуляции концевых ветвей полового нерва, увеличение которой свидетельствует о значительном изменении проводимости по дуге сакрального рефлекса (S2-S4). К таким методам относят и анализ вызванного моторного ответа с мышц промежности при транскраниальной и сегментарной стимуляции (электрической/магнитной) [15]. Магнитная стимуляция направлена на исследование моторной проводимости от точки стимуляции до периферических структур, что особенно полезно при нейрофизиологической диагностике нарушения работы сфинктеров и сексуальных дисфункций в дополнение к БКР [16].
Наиболее часто применяется нейрофизиологическое исследование БКР, в рамках которого производятся стимуляция дорсального нерва полового члена/клитора и отведение электрических потенциалов с луковично-пещеристой мышцы при помощи игольчатых электродов [17, 18]. При транскраниальной и сегментарной магнитной стимуляции используются либо ректальные отводящие электроды Св. Марка, либо те же электроды, что и при тестировании БКР [19].
Ключевая проблема указанных методов заключается в том, что при подобных способах наложения электродов исследование становится инвазивным. При БКР далеко не у всех испытуемых, даже в норме, удается получить очевидный ответ. Только в работе G. Granata (2013) описано получение ответов у 100% испытуемых, но это исследование проводилось исключительно на мужчинах [11].
Электрическая стимуляция клитора при БКР у женщин всегда сопровождается выраженными болевыми ощущениями. Кроме того, ввиду технической сложности нейрофизиологического исследования БКР у женщин из-за анатомических особенностей их промежности, тонковолоконного строения буль-бокавернозных мышц и их плохой доступности для установки отводящих электродов, отсутствие ответов на стимуляцию может быть ложноположитель-
ным. Кроме того, близкое расположение пунктируемой мышцы к влагалищу повышает риск его перфорации игольчатым электродом.
Магнитная стимуляция зарекомендовала себя с лучшей стороны, поскольку является абсолютно безболезненной. Таким образом, она может быть альтернативой стимуляционного компонента исследования, в первую очередь у женщин. Таким образом, остается проблема поиска неинвазивного отведения потенциалов с мышц, иннервируемых срамным нервом. Для изучения проводимости по срамному нерву у женщин нами предложена методика с использованием магнитной стимуляции и новым способом отведения потенциалов (заявка на патент № 2020113300).
Цель исследования — изучение возможностей магнитной стимуляции в исследовании состояния полового нерва у женщин.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование носило когортный, проспективный, одноцентровой характер. Были отобраны 28 женщин в возрасте 18-65 лет. Группу с хроническим УБС составили 18 пациенток, контрольную группу — 10.
Критериями включения в исследование были наличие клинической симптоматики хронического уретрального болевого синдрома, отсутствие данных за воспалительный процесс (по результатам общего анализа мочи, посева мочи на бактериурию) и за любой объективно выявленный патологический процесс в нижних мочевыводящих путях.
Критериями исключения, соответственно, были наличие в нижних мочевыводящих путях патологических процессов, подтвержденных методами лучевой диагностики, цистоскопии, которые могут обусловливать болевой синдром, наличие воспалительных изменений в общем анализе мочи, положительные результаты анализов на рост патологической микрофлоры в уретре.
Магнитная стимуляция выполнялась на аппарате «Нейро-МС/Д», совмещенном с нейромиографом «Нейро МВП-4» («Нейрософт», РФ). Использовался круглый койл (катушка) диаметром 15 см. В каче-
стве отводящих электродов применялись катетер-ные электроды КЭУ-2.
Вначале проводилась глобальная ЭМГ со сфинктера уретры и влагалища в спокойном состоянии и при произвольном сокращении мышц тазового дна для визуализации и оценки суммарных биоэлектрических потенциалов.
Сегментарная магнитная стимуляция на уровне SI позвонка выполнялась по общепринятому алгоритму. Один отводящий электрод вводился в уретру до внутреннего сфинктера, другой — во влагалище и закреплялся на его передней стенке. Роли активного и референтного электродов менялись поочередно. Оценивались латентность М-ответов, а также их амплитуда.
Соблюдались этические принципы исследования согласно Хельсинкской декларации, у всех пациенток было получено информированное добровольное согласие.
Статистическая обработка данных проводилась в программе Excel и SPSS Statistic V23. Нормальность распределения определялась с помощью критериев Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. В качестве критерия оценки статистической значимости результатов выступал двухвыборочный t-критерий Стью-дента. Принятый уровень значимости — р<0,05. Данные представлены в виде М±а, где М — среднее арифметическое, а — среднеквадратичное отклонение.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При исследовании интерференционных кривых статистически значимых различий между группой с хроническим УБС и контрольной группой не получено. Амплитуды интерференционных кривых при отведении потенциалов со сфинктера уретры превышают таковые с мышц влагалища (рис. 1, табл. 1).
При выполнении магнитной стимуляции и отведении потенциалов с мышц передней стенки влагалища статистически значимые различия группы с хроническим УБС и контрольной группы получены только по величине латентности при отведении со сфинктера уретры (табл. 2).
Таблица 1
Амплитуда кривой (мкВ), полученной при интерференционной ЭМГ
Отведение потенциалов Контрольная группа, п=10 Группа с хроническим УБС, п=18
Сфинктер уретры 2,6±1,1 3,4±2,7
Мышцы передней стенки влагалища 2,0±2,0 2,7±2,0
Примечание: принятый уровень значимости р<0,05.
Таблица 2
Полученные величины латентности и амплитуды М-ответов при сегментарной стимуляции на уровне 52-54
Отведение потенциалов Сегментарная латентность, мс Амплитуда, мВ
Контрольная группа, п=10 Группа с хр. УБС, п=18 Контрольная группа, п=10 Группа с хр. УБС, п=18
Сфинктер уретры 5,7±3,5 9,5±2,5* 1,0±1,0 0,6±0,5
Мышцы передней стенки влагалища 5,3±3,3 3,9±2,1 0,8±0,6 1,7±2,0
Примечание: принятый уровень значимости р<0,05.
Рис. 2. Результаты ТКМС при отведении с мышц влагалища (линия 1) и сегментарная стимуляция на уровне 52-54 (линия 2)
Рис. 3. Результаты ТКМС при отведении с внутреннего сфинктера уретры (линия 1) и сегментарная стимуляция на уровне 52-54 (линия 2)
Примеры ответов при магнитной стимуляции представлены на рисунках 2 и 3.
ОБСУЖДЕНИЕ
Как правило, патология срамного нерва обсуждается в аспекте наличия эректильной дисфункции у мужчин. Такая категория пациентов чаще обращается за помощью и легче соглашается на исследование. Технически нейрофизиологическое исследование БКР с электрической стимуляцией у мужчин проще как в части наложения стимулирующих электродов на половой член, так и при размещении отводящих электродов на луковично-пещеристую мышцу. У женщин исследование проводимости по срамному нерву сопряжено с очевидными анатомическими сложностями.
Тем не менее, данное исследование слабо стандартизировано даже у мужчин. В том, что наложение электродов оказалось удачным, никогда невозможно быть уверенным, особенно у полных пациентов, поскольку до сих пор отсутствуют однозначные ориен-
тиры навигации. Следствием вариабельности условий регистрации являются существенные (иногда на порядок) различия норм амплитуды и латентности полученных ответов.
Использование магнитной стимуляции позволяет стандартизировать полученные результаты, а подведение отводящих электродов к передней стенке влагалища и внутреннему сфинктеру уретры, структурам, обладающим навигационной однозначностью, обеспечивает стандартизацию положения отведения.
По предложенной методике нам удалось получить ответы во всех случаях. Болевые ощущения у пациенток отсутствовали.
Преобладание амплитуд интерференционных кривых при отведении потенциалов со сфинктера уретры, а также то, что статистически значимые различия обнаружили лишь данные, полученные со сфинктера уретры, объясняется, вероятно, различным гистологическим строением женской уретры и влагалища и более плотным контактом уретраль-
ного электрода с исследуемыми мышцами из-за разности диаметров уретры и влагалища.
Как известно, поперечно-полосатые мышечные волокна могут быть напряжены произвольным усилием. Поскольку в составе стенки уретры скелетно-мышечных волокон больше, тем самым, более выраженным является напряжение ее мышц, что заведомо определяет более корректный ответ. Контакт электрода с мышечной стенкой влагалища был явно выше уровня мочеполовой диафрагмы, где, как указано ранее, скелетной мускулатуры нет.
Изменения именно в сегментарной латентности также выглядят логично, поскольку в случае внешней компрессии должна страдать в первую очередь именно миелиновая оболочка нерва, что уменьшает скорость распространения возбуждения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Методом магнитной стимуляции возможно изучать функциональное состояние полового нерва у женщин, в том числе при хроническом болевом уретральном синдроме, поскольку данный метод стимуляции имеет большие преимущества перед электростимуляцией. Транскраниальная и сегментарная электростимуляция, а также стимуляция концевой ветви полового нерва при исследовании БКР всегда сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. В этом аспекте использование магнитной стимуляции предпочтительнее. Применение катетерных электродов в нашем исследовании делает его неинвазив-ным и позволяет стандартизировать положение отведения потенциалов и исключить из исследования те мышцы, которые не иннервируются половым нервом или иннервируются им совместно с другими нервами.
По результатам данного нейрофизиологического исследования возможно определение одной из патогенетических основ УБС, который в настоящее время является диагнозом исключения. Полученные данные могут быть использованы не только для диагностики, но и для определения прогноза заболевания и мониторинга эффективности лечения, т.е. для реализации принципа «персонализированной терапии».
Финансирование исследования. Работа поддержана грантом РФФИ № 19-07-00395.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Есин Р.Г., Федоренко А.И., Горобец Е.А. Хроническая неспецифическая тазовая боль у женщин: мультидисциплинарная проблема (обзор). Медицинский альманах 2017; 5: 97-101. Esin R.G., Fedorenko A.I., Gorobets E.A. Chronic non-specific pelvic pain in the case of women: multidisciplinary issue Medicinskij al'manah 2017; 5: 97-101.
2. Abrams P., Cardozo L., Fall M., Griffiths D., Rosier P., Ulmsten U., van Kerrebroeck P., Victor A., Wein A; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standartisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standartisation
subcommittee of the International continence society. Neurourol Urodyn 2002; 21(2): 167-178, https://doi.org/10.1002/nau.10052.
3. Engeler D., Baranowski A.P., Berghmans B., Borovicka J., Cottrell A.M., Dinis-Oliveira P., Elneil S., Hughes J., Messelink E.J., de C Williams A.C. Chronic pelvic pain. European Association of Urology Guidelines; 2020. URL: https://uroweb.org/guideline/chronic-pelvic-pain.
4. Cho S.T. Is urethral pain syndrome really part of bladder pain syndrome? Urogenit Tract Infect 2017; 12(1): 22-27, https://doi.org/ 10.14777/uti.2017.12.1.22.
5. Стрельцова О.С., Киселева Е.Б., Молви М.А., Лазукин В.Ф. Структурные особенности уретры у больных с уретральным болевым синдромом. Экспериментальная и клиническая урология 2019; 3: 170-177. Streltsova O.S., Kiseleva E.B., Molvi M.A., Lazukin V. F. Structural features of the urethra in patients with urethral pain syndrome. Eksperimental'naa i klinicheskaa urologia 2019; 3: 170-177.
6. Anderson R., Wise D., Sawyer T., Nathanson B. H. Safety and effectiveness of an internal pelvic myofascial trigger point wand for urologic chronic pelvic pain syndrome. Clin J Pain 2011; 27(9): 764-768; https://doi.org/10.1097/AJP.0b013e31821dbd76.
7. Rothberg M.B., Wong J. B. All dysuria is local a cost-effectiveness model for designing site-specific management algorithms. The J Gen Intern Med 2004; 19(5 Pt 1): 433-443, https://doi.org/10.111Vj.1525-1497.2004.10440.x.
8. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., Синельников А.Я. Атлас анатомии человека. М.: Новая волна; 2018. Т. 4: С. 176-178. Sinelnikov R.D., Sinelnikov Ya.R., Sinelnikov A. Ya. Atlas anatomii cheloveka [Atlas of human anatomy]. Moscow: Novaya volna; 2018. Vol. 4: P. 176-178.
9. Репина В.В., Данилов А.Б., Воробьева Ю.Д., Фатеева В. В. Хроническая тазовая боль — что важно знать неврологу. Русский медицинский журнал 2014; 0: 51-54. Repina V.V., Danilov A.B., Vorob'eva Yu.D., Fateeva V.V. Chronic pelvic pain — what is important for a neurologist to know. Russkij medicinskij zurnal 2014; 0: 51-54.
10. Podnar S. Clinical and neurophysiologic testing of the penilo-cavernosus reflex. Neurourol Urodyn 2008; 27(5): 399-402, https://doi. org/10.1002/nau.20520.
11. Granata G., Padua L., Rossi F., De Franco P., Coraci D., Rossi V. Electrophysiological study of the bulbocavernosus reflex: normative data. Funct Neurol 2013; 28(4): 293-295; https://doi.org/10.11138/ FNeur/2013.28.4.293.
12. Podnar S. Neurophysiologic studies of the penilo-cavernosus reflex: normative data. Neurourol Urodyn 2007; 26(6): 864-869, https://doi.org/10.1002/nau.20411.
13. Podnar S. Neurophysiology of the neurogenic lower urinary tract disorders. Clin Neurophysiol 2007; 118(7): 1423-1437, https://doi. org/10.1016/j.clinph.2007.01.022.
14. Хрулев А. Е. Дефицитарные, дисметаболические и диализные периферические нейропатии. Медицинский альманах 2017; 5: 184-186. Khrulev A.E. Deficient, dysmetabolic, and dialysis peripheral neuropathies. Medicinskij al'manah 2017; 5: 184-186.
15. Подгурская М.Г., Каньшина Д.С., Яковлева Д.В., Виноградов О. И. Клинико-нейрофизиологическое исследование тазовых нервов у взрослых и детей с нарушением функции мочеполовой системы. Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики 2018; 2: 123-135. Podgurskaya M.G., Kanshina D.S., Yakovleva D.V., Vinogradov O. I. Clinical and neurophysiological study of pelvic nerves in adults and children with dysfunction of the genitourinary system. Sovremennye problemy zdravoohranenia i medicinskoj statistiki 2018; 2: 123-135.
16. Ghezzi A., Callea L., Zaffaroni M., Montanini R., Tessera G. Motor
potentials of bulbocavernosus muscle after transcranial and lumbar magnetic stimulation: comparative study with bulbocavernosus reflex and pudendal evoked potentials. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54(6): 524-526, https://doi.org/10.1136/jnnp.54.6.524.
17. NiuX., Shao B., Ni P., Wang X., Chen X., Zhu B., Wang Z., Teng H., Jin K. Bulbocavernosus reflex and pudendal nerve somatosensory-evoked potentials responses in female patients with nerve system diseases. J Clin Neurophysiol 2010; 27(3): 207-211, https://doi. org/10.1097/WNP.0b013e3181dd4fca.
18. Siroky M.B., Sax D.S., Krane R. J. Sacral signal tracing: the elec-trophysiology of the bulbocavernosus reflex. J Urol 1979; 122(5): 661-664, https://doi.org/10.1016/s0022-5347(17)56549.
19. Loening-Baucke V., Read N.W., Yamada T., Barker A.T. Evaluation of the motor and sensory components of the pudendal nerve. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994; 93(1): 35-41; https://doi. org/10.1016/0168-5597(94)90089-2.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
К.М. Беляков, д.м. н., доцент кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.В. Ширяева, врач-невролог, аспирант кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; О.С. Стрельцова, д.м.н., доцент, профессор кафедры урологии им. Е.В. Шахова ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Е.А. Антипенко, д.м.н., доцент, профессор, заведующий кафедрой неврологии, психиатрии и наркологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Д.Д. Максименко, врач-невролог, ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко»;
М.А. Молви, аспирант кафедры урологии им. Е. В. Шахова ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
Е.А. Александрова, к.м. н., доцент кафедры неврологии, психиатрии и наркологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Для контактов: Ширяева Александра Валерьевна, е-mail: Sandonata@yandex.ru
