CC BY
16
20. Zielinski,J. Causes of death in patients with COPD and 21. http://www.who.int/healthinfo/28_CostsCE_Ageing chronic respiratory failure / J. Zielinski [et al] // MonaldiArch. Chisholm.pdf. Chest. Dis. - 1997. - № 52 (1). - P. 43-47.
© Коллектив авторов, 2012 г.
УДК 616.24-036.12:616.127]-07:615.837.3
О. А. Жук, А. Л. Александров, В. Е. Перлей, А. Ю. Гичкин
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТКАНЕВОЙ ДОППЛЕР-ЭХОКАРДИОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ЛЕГКИХ
НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова
С изменением экологической обстановки в различных регионах планеты и по мере распространения курения среди населения все большую актуальность приобретают заболевания органов дыхания, прежде всего, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). В настоящее время эта патология находится на пятом месте среди всех причин смерти (2,2-6,8 %) [15, 22].
Хроническая обструктивная болезнь легких остается одной из важнейших проблем здравоохранения. Она стоит на 4-м месте по уровню заболеваемости и смертности в США, и предполагается, что она выйдет на 5-е место в 2020 г. по ущербу, наносимому болезнями в глобальном масштабе [15, 33]. По результатам недавно выполненных исследований, распространенность ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1 % [14]. По данным ВОЗ, у 50-75 % больных хроническими заболеваниями легких (ХЗЛ) развивается легочное сердце, приводящее к необратимым изменениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вследствие которых наступает ранняя инвалиди-зация пациентов. Хронические заболевания легких в 80-90 % служат формированием хронического легочного сердца и сопровождаются развитием легочной гипертензии у 30-50 % больных [32]. Де-компенсированное хроническое легочное сердце в 30-37 % случаев ведет к летальному исходу от недостаточности кровообращения, что составляет 12,6 % в структуре причин летальности от сердечно-сосудистых заболеваний. В последние годы по
частоте летальных исходов легочное сердце занимает 3-е место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни [18, 20, 33]. Это обуславливает высокую социально-экономическую и медицинскую значимость заболевания. Несмотря на внедрение в клиническую практику современных высокотехнологичных диагностических методов исследования, многие вопросы ранней диагностики хронической легочно-сердечной недостаточности далеки от полного разрешения.
В связи с прогнозируемым увеличением распространенности ХОБЛ актуальным является вопрос ранней диагностики ремоделирования правых отделов сердца с использованием современных не-инвазивных методов исследований.
В настоящее время стремительное развитие ультразвуковых технологий привело к появлению принципиально новых подходов к оценке функционального состояния миокарда, которые позволяют выявлять минимальные нарушения физиологии сердца и, как следствие, способствуют диагностике на ранних этапах заболевания.
Особый интерес у специалистов вызывает оценка функции правого желудочка. Исследования в этом направлении продолжаются. Появление новых методик исследования и новых технологий в ультразвуковой диагностике позволяет существенно расширить спектр информации по данному вопросу. Тканевая допплерография (ТДИ) является относительно новой методикой, позволяющей оценить как систолическую, так и диастолическую функцию желудочков [7].
Режим тканевого допплера представляет собой метод, которому присущи все особенности регистрации изображений и анализа результатов, используемые при допплеровском картировании кровотока. По мнению М. Н. Алехина (2002, 2005), использование тканевого допплера в оценке движения фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов позволяет более точно оценить движение миокарда для оценки систолической и диастолической функции желудочков, в том числе выявить ранние признаки ремоделирования сердца у больных ХОБЛ.
Цель исследования: поиск наиболее важных нормативных параметров комплексной оценки систолической и диастолической функций левого и правого желудочков с использованием основных режимов и новых методик ультразвукового исследования в оценке ранних признаков дисфункции правых отделов с помощью метода тканевой допплерографии.
Метод ТДИ является наиболее информативным для выполнения поставленной цели и может быть использован у пациентов с широким спектром патологии, в том числе у пациентов ХОБЛ с различной степенью тяжести заболевания [16, 22, 23, 26].
В связи с важным прогностическим значением дисфункции правых отделов необходимы четкие критерии, позволяющие как можно раньше диагностировать признаки ремоделирования правого желудочка и проводить динамические наблюдения за этим процессом, что в настоящее время возможно только при включении эхокардиографии (ЭХОКГ) и тканевого допплера в перечень обязательных методов диагностики у лиц ХОБЛ. Количество неинвазивных методов оценки диастоличе-ской функции ПЖ ограничено, и ряд из них имеют существенные недостатки. Метод тканевой миокар-диальной допплерэхокардиографии может стать хорошей альтернативой традиционной допплер-эхокардиографии в оценке систолической и диас-толической функций ПЖ [4, 5].
Ю. Н. Беленков и соавт. (2003, 2007) изучали возможности применения метода ТДИ для оценки динамики скоростных параметров движения правого фиброзного кольца при выявлении диастоличе-ской дисфункции ПЖ у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) ¡ — IV функционального класса. В сравнении с традиционной методикой ЭХОКГ правых и левых отделов сердца обследованы 60 больных с ХСН ¡-IV ФК №НА и 20 здоровых добровольцев. Исследование диасто-лической функции методом ТДИ выполняли в им-пульсно-волновом режиме тканевой допплеров-ской визуализации. В результате проведенного исследования выявлена сильная корреляция показателей ТДИ диастолической функции ЛЖ и аналогичных показателей диастолической функции ПЖ в группе здоровых добровольцев. В то же время достоверные значения коэффициентов корреляции отсутствовали в группе пациентов с ХСН. У ряда пациентов с ХСН наблюдалось изолированное нарушение диастолической функции ПЖ без сопутствующего нарушения диастолической функции ЛЖ или на фоне псевдонормализации показателей диастолической функции ЛЖ. По результатам исследования был сделан вывод о том, что для индивидуальной оценки прогноза ХСН более информативной является методика ТДИ по сравнению со стандартными методами допплеровской оценки диастолической функции ПЖ. Полученные показатели с помощью метода ТДИ не зависят от гемодинамических условий и объемных перегрузок сердца, а сам метод способен характеризовать истинное состояние активного расслабления миокарда и может быть использован для прогноза течения заболевания у больных с ХСН [4, 5].
Однако по-прежнему отсутствуют критерии достоверной оценки ранних признаков диастолической дисфункции правых отделов сердца у больных ХОБЛ, определяемых с использованием методики ТДИ.
М. К. Рыбакова и соавт. (2002, 2005), изучали комплексную оценку систолической и диастолической функции левого и правого желудочков сердца в норме с использованием методов стандартной эхо-кардиографии и тканевой допплерографии. Авторы подтвердили успешность применения наиболее важных ТДИ-показателей, таких как скорость движения миокарда ЛЖ и ПЖ в систолу (пик Sm), скорость движения миокарда в раннюю диастолу (пик Em), скорость движения миокарда в позднюю диастолу (пик Am), отношение скоростей в раннюю систолу и позднюю диастолу (Em/Am), время изо-волюметрического сокращения ЛЖ и ПЖ (IVCTm), время изоволюметрического расслабления ЛЖ и ПЖ (IVRTm), систолодиастолический индекс (IMP), максимальная скорость систолической волны на уровне трикуспидального фиброзного кольца (пик Smмах), скорость нарастания давления в полости ПЖ в начале систолы по потоку ТР (dP/dt). Однако до настоящего времени детально не изучена динамика этих показателей при использовании режима импульсной тканевой допплерографии у больных ХОБЛ в диагностике заболевания и возможного предотвращения раннего ремоделирования сердца [9, 10].
А. Г. Чучалин и соавт. (2008, 2010) методами стандартной и тканевой допплерэхокардиографии выявили функционально-структурные изменения сердца у пациентов с изолированным течением ХОБЛ в сочетании с ишемической болезнью сердца. Обследованы 144 пациента, которые были разделены на 3 группы: 1-я — 59 больных ХОБЛ (I — III стадии), 2-я — 56 пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС, 3-я (контрольная) — 29 курящих пациентов без клинических и функциональных проявлений сердечно-легочной патологии. Сравнивались планиметрические, гемодинамические, параметры тканевой допплерографии. Авторы получили уменьшение соотношения показателей ранней и поздней диастолической волн при использовании тканевого допплера в оценке движения латерального кольца трикуспидального клапана (пики Em ПЖ, Am ПЖ, отношение Em/АшПЖ) у пациентов 1-й группы и более выраженное у пациентов 2-й группы, что подтверждало усиление степени ДДЛЖ у пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС. Сделан вывод о том, что метод тканевой допплерографии позволяет обнаружить диастолическую дисфункцию обоих желудочков на более ранней стадии заболевания, в то время как посредством стандартной импульсно-волновой допплерографии эти изменения не выявляются. Ими также подчеркнута
высокая чувствительность метода ТДИ и выраженная специфичность отдельных параметров (пики Em ПЖ, Am ПЖ, отношение Em/АшПЖ) в диагностике ремоделирования сердца у пациентов с изолированным ХОБЛ и в сочетании ХОБЛ с ИБС.
М. И. Хрусталева и соавт. (2008) проводили сравнительный анализ методов спектральной и тканевой допплерографии в оценке диастолической функции левых и правых отделов сердца у больных бронхиальной астмой (БА) в зависимости от степени тяжести заболевания. У больных БА, начиная с ее легких форм, в период обострения заболевания были определены нарушения диастолической функции как левых, так и правых отделов сердца, которые выявлялись только при допплерэхокарди-ографическом исследовании с использованием эффекта тканевого допплера. В результате изучения трансмитрального и транстрикуспидального кровотока методами спектральной и тканевой допплеро-графии показана наибольшая чувствительность ТДИ, позволяющего выявлять диастолическую дисфункцию правых и левых отделов сердца уже при легкой степени тяжести бронхиальной астмы.
Особого внимания заслуживает анализ движения фиброзных колец, регистрация и оценка других, наиболее информативных параметров ТДИ: индекс миокардиальной сократимости — IMP, экскурсия правого фиброзного кольца и скорость нарастания давления в полости правого желудочка — dP/dT, время изоволюметрического расслабления — IVRTm, время изоволюметрического сокращения — IVRCm, время замедления волны Em — DT Em, которые до сих пор детально не изучены. Поэтому целесообразно проведение дальнейших исследований в этом направлении с поиском критериев ранней диагностики признаков ремоделиро-вания правых отделов сердца у больных с изолированным течением ХОБЛ и сопутствующей патологией.
В. А. Пьянков и соавт. (2008) исследовали распространенность систолической дисфункции правого желудочка в группе больных ХОБЛ, осложненной хроническим легочным сердцем. В исследование были включены 64 больных ХОБЛ с верифицированным хроническим легочным сердцем. Всем пациентам проводилась двухмерная эхокар-диография в В-режиме с использованием режимов импульсно-волнового, непрерывно-волнового доп-плера и методик тканевой допплерографии в импульсно-волновом режиме. Методом ТДИ оценивались скоростные показатели движения фиброзного кольца трикуспидального клапана. По результатам исследования был сделан вывод о распространенности систолической дисфункции в группе больных хроническим легочным сердцем, составившей 18,7 %. Полученные данные свидетельствовали о необходимости применения, поми-
мо стандартизированных эхокардиографических методик для оценки систолической функции ПЖ у больных ХОБЛ, осложненной хроническим легочным сердцем, методики ТДИ.
N. Ozer е!; а1. (2001) изучали диастолическую функцию ПЖ у больных ХОБЛ тяжелого течения с помощью метода ТДИ. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия легочной ги-пертензии. Авторы показали наличие диастоличе-ской дисфункции ПЖ в группе больных ХОБЛ в сочетании с ЛГ, в то время как в группе больных ХОБЛ с нормальным давлением в легочной артерии диа-столическая функция ПЖ оставалась нормальной и не отличалась от таковой в контрольной группе. Представляет определенный интерес изучение пригодности метода ТДИ у пациентов с различной степенью тяжести ХОБЛ, а не только у больных ХОБЛ тяжелого течения, как это сделали авторы.
Б. ТиШап е!; а1. (2007) исследовали диагностическую ценность систолических индексов движения трикуспидального кольца с помощью тканевой допплерографии у пациентов с ХОБЛ. Они пришли к выводу о том, что метод ТДИ делает возможным оценку скоростных показателей движения трикуспидального кольца и времени изоволюметрического сокращения правого желудочка, которые являются значимыми маркерами в ранней диагностике ремоделирования правых камер сердца у больных ХОБЛ. Однако авторы в своей работе использовали единичные параметры ТДИ в оценке признаков ремоделирования правых камер сердца у больных ХОБЛ. Поэтому требуется дальнейший поиск специфических маркеров с использованием ТДИ у больных ХОБЛ различной степени тяжести и сопутствующей патологией.
Р. Nihoyannopou1os е! а1. (2010) оценивали систолическую и диастолическую функции ПЖ и ЛЖ у пациентов с ХОБЛ при наличии легочной гипер-тензии с использованием ТДИ. Обследованы 47 пациентов, применялись стандартные методики ЭХОКГ и различные режимы ТДИ, определялись пиковые скорости раннего и позднего диастоличе-ского наполнения (пик Е, пик А, отношение Е/А), время изоволюметрического расслабления ПЖ (ГУЩ1), тканевые параметры дисфункции ПЖ ( пик Ет, пик Ат, ГУЯТт, скорости движения фиброзного кольца ТК). По результатам исследования сделан вывод о том, что у пациентов с ЛГ изменялась корреляция между величиной давления в ЛА и пиковыми скоростями.
Таким образом, изменения параметров пиковых скоростей ( Ет, Ат , скорость движения фиброзного кольца ТК), а также изменение параметра ГУЯТт являются специфичными маркерами для оценки систолической и диастолической функции ПЖ у больных с ХОБЛ при наличии ЛГ и требуют дальнейшего изучения.
I. Zimbarra et al. (2010) изучали значимость индекса миокардиальной сократимости (IMP) для оценки систолической функции ПЖ у пациентов с легочной гипертензией. Индекс был впервые описан С. Tei в 1995 г. для оценки параметров работы ПЖ и отражал важные периоды его деятельности (период систолического сокращения, период изгнания, период диастолического расслабления) [29]. Были обследованы 196 пациентов с ЛГ (систолическое давление в легочной артерии составило 81±40 мм рт. ст.) и 37 пациентов группы контроля. IMP измерялся с помощью стандартной ЭХОКГ и с применением ТДИ. У 50 пациентов была найдена корреляция между параметрами ТДИ и фракцией выброса ПЖ. При прогрессировании миокардиальной дисфункции индекс IMP увеличивался вследствие изменения всех трех, составляющих его, временных компонентов [27]. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что методика ТДИ наиболее информативна в оценке дисфункции правых отделов сердца. Кроме того, авторы подчеркнули, что тканевая допплерография имеет преимущества перед стандартными режимами ЭХОКГ в оценке признаков ремоделирова-ния правых камер сердца, так как ее применение не зависит от сложной геометрии ПЖ, отражает важные периоды его деятельности, при этом исследование проводится в реальном масштабе времени, согласно фазам сердечного цикла, и методика выполнима у пациентов с плохой визуализацией, что, несомненно, важно в клиническом использовании.
X. D. You et al. (2007) изучали чувствительность метода ТДИ и специфичность воспроизводимых индексов ТДИ для определения систолической функции ПЖ у пациентов с легочной гипертензией. Обследованы 30 пациентов с ЛГ и 30 пациентов группы контроля. Были использованы стандартные методы ЭХОКГ, с помощью импульсного режима ТДИ проводили оценку показателей в трех сегментах (боковая стенка ПЖ, межжелудочковая перегородка, боковая стенка ЛЖ). Все измерения выполнялись в верхушечной 4-хкамерной позиции. Оценивались ранние систолические пики, ранние и поздние диастолические пики, индексы миокардиальной сократимости. У пациентов с ЛГ определяемые индексы были наиболее чувствительными. Авторы сделали вывод о том, что методика ТДИ в оценке дисфункции правых камер сердца у пациентов с ЛГ является весьма чувствительной, ее использование в выявлении дисфункции правых камер сердца у пациентов с ЛГ представляет несомненный интерес, требует дальнейшего изучения с последующим комплексным применением в клинической практике.
J. Hur et al. (2007) с помощью ТДИ оценивали систолическую функцию правого желудочка с опре-
делением региональных скоростей и временных интервалов у пациентов с ХОБЛ. Ими доказана полноценность определения систолических скоростных показателей для выявления нарушений локальной сократимости ПЖ в покое и при стенозе правой коронарной артерии. Ими сделан вывод о том, что ранние диастолические скорости, измеренные с помощью методики ТДИ, представляют собой надежные индексы для оценки гемодинамиче-ских нарушений и способствуют раннему выявлению нарушений региональной сократимости ПЖ.
В последние годы стали появляться работы, в которых показано, что у пациентов с ХОБЛ нарушается не только диастолическая функция ПЖ и ЛЖ, но также нарушается и локальная сократимость отдельных сегментов ПЖ. Проводились исследования по выявлению ранних нарушений локальной сократимости миокарда с помощью методики ТДИ у пациентов с ХОБЛ при наличии ЛГ и без нее [19, 21, 28].
A. Vitarelli et al. (2006) оценивали нарушения региональной сократимости ПЖ с помощью ТДИ у больных ХОБЛ с наличием или отсутствием легочной гипертензии. Определяли движение свободной стенки ПЖ и межжелудочковой перегородки. В группе пациентов с ЛГ метод-ТДИ позволил более точно отобразить имеющиеся нарушения локальной сократимости ПЖ и определить степень дисфункции ПЖ.
Весьма перспективным для оценки локальной сократимости миокарда представляется режим ТДИ для регистрации изменений длины волокон миокарда (их укорочение и/или удлинение). Удлинение волокон миокарда принято считать положительной величиной, укорочение — отрицательной. Скорость этих изменений отражает быстроту, с которой они происходят. Оценка укорочения (удлинения) волокон миокарда осуществляется с помощью режима ТДИ — strain (стрейн), скорость, с которой происходят эти изменения, — strain rate (стрейн-рейт). Эти показатели являются объективными, информативными, и их определение открывает новые возможности в изучении нарушений региональной сократимости ПЖ, так как величина показателей не зависит от общего движения сердца в грудной клетке [3].
Проведенный аналитический обзор литературы показал, что структурная перестройка сердца и изменения внутрисердечной гемодинамики у больных с ХОБЛ многообразны. Важность своевременного обнаружения этих изменений несомненна. ЭХОКГ-исследование с режимом ТДИ позволяет получить эти характеристики в реальном масштабе времени. Поэтому поиск новых специфических маркеров ТДИ для выявления возможных нарушений функционального состояния миокарда и включение их в обязательный перечень показателей при
исследовании сердца УЗИ-методом у пациентов с ХОБЛ является весьма целесообразным [6].
В то же время до сих пор не разработано четких ТДИ-критериев оценки ранних признаков ремоде-лирования правых отделов сердца для комплексного исследования ПЖ, оценки его анатомических параметров и функциональных возможностей у больных ХОБЛ. Кроме того, следует отметить, что оптимальное исследование правого желудочка у больных ХОБЛ с применением метода тканевой допплерографии должно обладать высокой точностью, объективно отражать функциональное состояние сердца и быть реально выполнимым в повседневной клинической практике врача функциональной и ультразвуковой диагностики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алехин, М. Н.Тканевойдопплер в клинической эхокар-диографии /М. Н. Алехин. - М., 2005.- 112 с.
2. Алехин, М. Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 1: Тканевой допплер, принципы метода и его особенности. Основные режимы, методика регистрации и анализа / М. Н. Алехин // Ультразвук.и-функцион. диагностика. — 2002.- №3.- С. 115-125.
3. Беленков, Ю. Н. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Ю. Н. Беленков, С. К. Терновой.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2007. - 976 с.
4. Беленков, Ю. Н. Диастолическая функция сердца у больных с хронической сердечной недостаточностью и методы диагностики ее нарушений с помощью тканевой миокарди-альнойдопплер-эхокардиографии / Ю. Н. Беленков, Э. Т. Аг-манова // Кардиология. - 2003. - №11. - С. 58-65.
5. Беленков, Ю. Н. Возможности тканевой допплеровс-кой эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции правого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью 1-4 функционального класса / Ю. Н. Беленков, Э. Т. Агманова // Кардиология. - 2007. -Т. 47. - № 4. - С. 18-21.
6. Бузиашвили, Ю. И. Возможности контрастной эхокар-диографии и тканевой допплерографии в оценке функционального состояния правого желудочка у больных ишеми-ческой болезньюсердца / Ю. И.Бузиашвили[и др.] //Клин-.физиол. кровообращ. - 2007. - № 3. - С. 67-71.
7. Никитин, Н. П. Применение тканевой миокардиаль-нойдопплерэхокардиографии в кардиологии / Н. П. Никитин, Дж. Дж. Ф. Клиланд // Кардиология. - 2002.- Т. 3. -С. 66-79.
8. Пьянков, В. А. Распространенность систолической дисфункции правого желудочка у больных хроническим легочным сердцем / В. А. Пьянков, Ю. К. Чуясова; 2-й Даль-невосточ. съезд специалистов ультразвуковой диагностики. Хабаровск, 10-11 июня 2008]// Ультразвук.ифункци-он. диагностика. -2008. - № 3. - С. 102.
9. Рыбакова, М. К. Правила написания эхокардиогра-фического заключения. Рекомендуемые нормативы / М. К. Рыбакова. // Ультразвук.ифункцион. диагностика. -2002. - № 2. - С. 96-100.
10. Рыбакова, М. М. Комплексная эхокардиографичес-кая оценка систолической и диастолической функции левого и правого желудочков в норме / М. М. Рыбакова, В. В. Митьков, М. Л. Платова // Ультразвук.ифункцион. диагностика. -2005. - № 4. - С. 64-71.
11. Хрусталева, М. И. Комплексная оценка легочно-сер-дечной гемодинамики у больных бронхиальной астмой:
автореф. дис. ... канд. мед.наук / М. И. Хрусталева. — СПб., 2008.
12. Чучалин, A. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания / А. Г. Чучалин // Пульмонология. -2008. - №. 2. - С. 5-14.
13. Чучалин, А. Г. Функционально-структрурные изменения сердца при хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью сердца / А. Г. Чучалин [и др.] // Пульмонология. -2010. - № 1. -С. 100-105.
14. Buist, A. S. Internationa! variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population based prevalence study / A. S. Buist [et al] // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - Р. 741-750.
15. Chronic respiratory diseases: Burden [Computer file]. -2007.-Mode of access // URL: http: // www.who. com.
16. FahmyElnoamany, M. Right ventricular myocardial isovolumic relaxation time as novel method forevaluation of pulmonary hypertension: correlation with endothelin-1 levels / M. FahmyElnoamany [et al] // J. Am. Soc. Echocardiogr. -2007. - № 20(5). - P. 462-469.
17. Nihoyannopoulos, F. J. Right ventricular function in patients with pulmonary hypertension; the value of myocardial performance index measured by tissue Doppler imaging / F. J. Nihoyannopoulos [et al] // Eur. J. Echocardiogr. - 2010. -№ 11 (8). - P. 719-724.
18. Fishmah, A. P. Chronic corpulmonale / A. P. Fishmah // Am. Rev. Respir. Dis. - 1976. - Vol. 114. - P. 775-794.
19. Galderisi, M. Chair of Emergency Medicine, Department of Clinical and Experimental Medicine,Federico II University, Italy. The usefulness of pulsed tissue Doppler for the clinical assessment of right ventricular function / M. Galderisi [et al] // Ital. Heart J. -2002. - № 3 (4). - Р. 241-247.
20. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Diseases /K.F. Rabe [et al] [Computer file]. - 2006. - Mode of access // URL: http://www.goldcoopd.org.
21. Hur, J. Department of Diagnostic Radiology, Research Institute of Radiological Science,Yonsei University College of Medicine, Seoul 135-270, Korea. Assessment of the right ventricular function and mass using cardiacmulti-detector computed tomography in patients with chronic obstructive pulmonary disease / J. Hur [et al] // Korean. J. Radiol. 2007. -№ 8(1). -Р. 15-21.
22. Kittipovanonth, M. Doppler myocardial imaging for early detection of right ventricular dysfunction in patients with pulmonary hypertension / M. Kittipovanonth [et al] // J. Mayo Clinic, Rochester, MN, USA // J. Am. Soc.Echocardiogr. -2008. -№ 21 (9).- P. 1035-1041.
23. Lopez-Candales, A. New annular tissue Doppler markers of pulmonary hypertension / A. Lopez-Candales [et al] // Echocardiography. -2010. -№ 27(8). - P. 969-976.
24. Mohan, J. C. Prime time use of tissue Doppler echocardio-graphy: what have we gained? / J. C. Mohan, D. Tomar, V. Mohan // Indian Heart J. -2008. -№ 60(3 Suppl C). - P. 10-25.
25. Ozer, N. Echocardiographic evaluation of left and right ventricular diastolic function in patients with chronic obstructive pulmonary disease / N. Ozer [et al] // J. Am. Soc. Echocardiogr. -2001. - Vol. 14. - P. 557-561.
26. Rydman, R. Clinical Physiology Section, Department of Molecular Medicine and Surgery, KarolinskaInstitutet, Stockholm, Sweden. Right ventricular function in patients with pulmonary embolism: early and late findings using Doppler tissue imaging /R. Rydman [et al] // J. Am. Soc. Echocardiogr. -2010. -№ 23 (5). - P. 531-537.
27. Sabit, R. Department of Respiratory Medicine, Wales Heart Research Institute, School of Medicine, Cardiff University, Heath Park, Cardiff CF14 4XN, United Kingdom. Sub-clinical left and right ventricular dysfunction in patients with COPD / R. Sabit [et al] // Respir. Med. -2010.-№ 104(8). -P.1171-1178.
28. Schattke, S. Early right ventricular systolic dysfunction in patients with systemic sclerosis without pulmonary hypertension: a Doppler Tissue and Speckle Tracking echocardiography study / S. Schattke [et al] // Cardiovasc. Ultrasound. —2010. — № 8. -P.3.
29. Tei, C. New non-invasive index for combined systolic and diastolic ventricular function / C. Tei // J. Cardiol. — 1995. — Vol. 26. - P. 135-136.
30. Turhan, S. Value of tissue Doppler myocardial velocities of tricuspid lateral annulus for the diagnosis of right heart failure in patients with COPD/S. Turhan [et al] // Echocardiography. — 2007. —№ 24(2). —P.126—133.
31. Vitarelli, A. Assessment of right ventricular function by strain rate imaging in chronic obstructive pulmonary disease / A. Vitarelli [et al] // Italy. Eur. Respir. J. —2006. —№ 27 (2). — P. 268 — 275.
32. Wiedemann, H. P.Corpulmonale in chronic obstructive pulmonary diseases clinics in Chest Medicine / H. P. Wiedemann, R. A. Matthay.- 1990.- Vol. 11.- P. 523-545.
33. World Health Organization Website. Chronic Obstructive Pulmonary Diseases // URL: http:// www.who.int/respiratory/ copd.
34. You, X. D. Department of Ultrasound, Second Affiliated Hospital, Zhejiang University College of Medicine, Hangzhou 310009, China. Tissue Doppler imaging study of right ventricular myocardial systolic activation in subjects with pulmonary arterial hypertension / X. D. You // Chin. Med. J. (Engl). - 2007. -Vol. 120. - № 13. - P. 1172-1175.
35. ZimbarraCabrita, I. Department of Cardiovascular Sciences, Hammersmith Hospital, Imperial College London, NHLI, Du Cane Road, W12 0HS London, UK / I. ZimbarraCabrita [et al] // Eur. J. Echocardiogr. - 2010. -№ 11 (8). - P. 719-724.
© С. Г. Заболотная, 2012 г.
УДК 378.961:61(071.1)
С. Г. Заболотная
САМОПРОЕКТИРОВАНИЕ СТУДЕНТАМИ-МЕДИКАМИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БУДУЩЕГО В ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ ПРОСТРАНСТВЕ ВУЗА
Оренбургская государственная медицинская академия
Стремительно изменяющиеся условия современной жизни требуют подготовки компетентных и конкурентоспособных специалистов, особенно в области медицины. Анализ положения, сложившегося в системе подготовки медицинских кадров, свидетельствует о кризисе, выход из которого следует искать в новых подходах к качественному изменению состояния образования и разработке целостной психолого-педагогической теории медицинского образования. Перед высшей медицинской школой ставится задача — создать эффективные условия для максимально успешного раскрытия возможностей и способностей каждой личности, обладающей определенными ценностными ориентациями, а также устойчивой потребности в образовании и самообразовании. Высшая медицинская школа, являясь социокультурным образовательным пространством, должна давать студентам профессиональные знания, способствовать гуманизации медицинского образования на основе культурного и социально-нравственного опыта, традиций медицины прошлого и настоящего. Главным же определяющим фактором движения личности вперед является будущее. Без знания будущего невозможно объяснить ни реального хода раз-
вития человека, ни его потенциальных возможностей.
Следовательно, у каждого студента медицинского вуза особое значение приобретает развитие способности вырабатывать свою линию поведения, опираясь на нравственные убеждения, ценностные ориентации в соответствии со своими жизненными целями и планами.
Цель жизни — предметная и хронологическая границы актуального будущего, которые непосредственно связаны с проблемами настоящего. Выбор цели — краеугольный момент в процессе деятельности, содержание которой — прежде всего, образы желаемого будущего, цели (результата) в сознании самого субъекта, особенности осознания себя, своих личностных качеств, особенности саморегуляции. Именно цели и мотивы выступают регулирующими моментами деятельности. Они придают ей личностный, субъективно-значимый характер. Постановка целей предполагает знание не только направления деятельности, но и ее идеального результата, определение путей и средств достижения поставленной цели, результатом чего является планирование деятельности и принятие решений, т. е. выбор способа действия.
Жизненный план — это план деятельности, выполняющий методологическую функцию и позволяющий интегративно описывать совокупность ценностных ориентаций или жизненных целей, для целостной характеристики как путей, так и средств их реализации [6].
И. С. Кон, говоря о возникновении жизненного плана, отмечает, что он появляется тогда, когда «предметом размышлений становится не только конечный результат, но и способы его достижения, путь, которым человек намерен следовать, и те объективные и субъективные ресурсы, которые ему для этого понадобятся» [7]. С одной стороны, он возникает в результате обобщения целей, кото-
