CC BY
43УДК 619:617-089.67
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛОСКУТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕКОНСТРУКЦИИ КОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ В ОБЛАСТИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У СОБАК
12Л.С.Барсегян - ветеринарный врач; аспирант;
12С.А.Ягников - доктор ветеринарных наук, профессор.
1Центр ветеринарной хирургии «ВетПрофАльянс», г.Москва (119571, Москва, ул. Ак. Анохина д. 58, к. 2; e-mail: barsk.admin@gmail.com).
2Аграрно-технологический институт ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г.Москва
(115093, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8, кор. 2).
Рассмотрены возможности использования полнослойного поворотного лоскута с основой ткани молочной железы в реконструкции кожных дефектов в области локтевого сустава у собак после иссечения гигромы локтевого отростка, при наличии хронических ран в области локтевого сустава. Дана ретроспективная оценка первичных и отдаленных результатов оперативного вмешательства. Рассмотрены шесть клинических случаев. В раннем послеоперационном периоде во всех случаях на 2-3 сут отмечали отек тканей поворотного лоскута с активным, отделяемым транссудата по дренажной системе. Спадание отека происходило на 7-8 сутки. В раннем послеоперационном периоде в 3 из 6 случаев состояние перемещенного лоскута оценивали как удовлетворительное. В одном случае был выявлен локальный некроз кожного лоскута диаметром до 3,0 см2 и несостоятельность швов в области перифокального воспаления, в двух случаях при хронической ране в области локтевого отростка - несостоятельность швов, в дельнейшем требующие хирургической обработки и установки аппарата внешней фиксации для иммобилизации локтевого сустава на время сращения швов. При оценке результатов реконструкции раны в отдаленном периоде (на 40-180 сут) во всех группах определяли косметический дефект в виде избытка кожного покрова в области операционной раны. Несмотря на описанные осложнения, использование лоскута ткани молочной железы для реконструкции дефектов кожного покрова в области локтевого сустава можно считать эффективным и менее травматичным, в сравнении с перемещением других поворотных полнослойныхлоскутов.
КЛюЧЕВЫЕ СЛОВА: хроническая рана, гигрома локтевого отростка, кожная пластика, пластика тканью молочной железы, реконструктивная хирургия, собака.
П
ри рассмотрении вопросов хирургии мягких 1. Заживление путем вторичного натяжения. тканей важное место занимает проблема за- 2. Простое ушивание операционной раны.
крытия операционных ран на некоторых участках тела 3. Кожная пластика местными тканями («и», «V»,
животного. В частности, к проблемным для рекон- «7» пластика).
струкции участкам можно отнести область локтевого 4. Применение осевых кожных лоскутов.
сустава у собак. 5. Применение кожно-мышечных лоскутов.
Малое количество мягких тканей и кожи, а, следо- 6. Пластика свободным кожным лоскутом. [11, 12].
вательно, высокое натяжение краев раны при её уши- В зарубежной литературе чаще всего авторы
вании, высокая подвижность и большая амплитуда предлагают использование осевых кожных лоскутов:
движений локтевого сустава неблагоприятно влияют на торакодорсальный кожный лоскут, латеральный тора-
заживление послеоперационных швов. При большом кальный лоскут, плечевой осевой кожный лоскут [1, 3,
объеме патологического процесса с вовлечением кож- 7-9, 14]. Подобная техника не представляет техниче-
ных покровов закрытие операционной раны простым ской сложности в исполнении и, зачастую, показыва-
ушиванием ее краев может оказаться невозможным. ет неплохие послеоперационные результаты - отсут-
С этими проблемами сталкиваются ветеринарные ствие осложнений в 78-95% случаев [5, 16].
врачи при повреждениях больших участков кожного Однако, у крупных собак простые кожные лоскуты
покрова (раны, ожоги), иссечении мягкотканых ново- могут не выполнять защитной функции в случае хро-
образований в области локтевого сустава, при лече- нической механической травмы, что может приводить
нии гигром локтевого отростка. В подобных ситуациях к возникновению хронических ран и трофических де-
важную роль будут играть методики пластической и фектов кожного покрова в отдаленном периоде.
реконструктивной хирургии. Цель работы - оценка возможности использова-
К методам закрытия кожных дефектов в области ния лоскута ткани молочной железы в реконструкции
локтевого отростка можно отнести все основные виды дефектов кожи в области локтевого сустава.
классического лечения кожных дефектов, каждый из Материалы и методы. Исследование в рамках
которых имеет свои достоинства и недостатки. данной работы было проведено на 3 группах собак.
Группа животных № 1.
Закрытие операционной раны тканью молочной железы было проведено двум животным с осложненной ги-громой локтевого отростка (сенбернар, метис). В одном случае оперативное вмешательство проводилось при наличии осложненной гигромы и эрозивно-язвенных дефектов кожного покрова (восточно-европейская овчарка).
Возраст животных варьировался от 18 до 34 месяцев.
Группа животных № 2.
Пластика тканью молочной железы проводилась при наличии тотального дефекта кожного покрова в области локтевого сустава после иссечения гигромы локтевого
отростка с последующими афункциональными кожными пластиками в другом лечебном учреждении (рис.1).
Первое животное - самка лабрадора, возраст 20 месяцев. Второе животное - самец сенбернара, возраст 12 месяцев.
Группа животных № 3.
К третьей группе животных отнесли самца восточно-европейской овчарки возрастом 4 года с обширными поражениями кожного покрова в области боковой грудной стенки слева до области локтевого сустава с распространением до дистального сегмента левой грудной конечности.
Рис. 1. Тотальный дефект кожного покрова
Анестезиологическое пособие: после в/м преме-дикации ацепромазином малеатом (0,02-0,04 мг/кг), альфа-2-адренергическим агонистом дексмедетоми-дином (0,5-3 мкг/кг), установления в/в катетера и пре-оксигенации в течение 5 мин приступали к вводному наркозу. Индукцию в наркоз осуществляли вручную струйным в/в введением тилетамимина + золазепама «2о!ей!» (1-4 мг/кг). Пациенты подвергались интубации с дальнейшей вентиляцией. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией 1,0-2,0 уо!% изо-флюрана и инфузией с постоянной скоростью «2о!ей!» 0,5-2 мг/кг/ч и медетомидина 0,5-2 мг/кг/ч.
При хирургическом вмешательстве у животных группы № 1 первым этапом проводилось иссечение
после иссечения гигромы локтевого сустава.
гигромы. В связи с вовлечением в патологический процесс кожи дефект операционной раны невозможно было закрыть простым ушиванием и/или пластикой местными тканями (рис.1).
При хирургическом вмешательстве у животных группы № 2 и 3 первым этапом проводили хирургическую обработку кожных дефектов с проведением некрэктомии и удалением патологичной грануляционной ткани.
Вторым этапом оперативного вмешательства проводили забор поворотного лоскута (рис.2). Поворотный лоскут, состоящий из кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащей ткани молочной железы 1-2 или 1-3 пары перемещали кранио-латерально в область реконструируемого дефекта (рис.2 и 3).
Рис. 2. Этап оперативного вмешательства - выделение поворотного лоскута.
Рис.3. Этап оперативного вмешательства - поворот лоскута для реконструкции раны.
У собаки из группы № 3 лоскут выделяли с противоположной стороны в связи с наличием дефектов кожного покрова в проекции молочной железы ипсилатерально.
Донорское место и кожный лоскут ушивали простым узловым швом капроном № 2 и № 3. Во всех случаях осуществляли установку пассивного перчаточного дренажа сроком на 6-18 суток (рис.4).
Рис.4. Вид животного после пластики операционной раны тканью молочной железы.
Результаты исследований. Во всех случаях на 2-3 сут отмечали отек тканей поворотного лоскута с активным отделяемым транссудатом по дренажной системе. Спадание отека происходило на 7-8 сутки. При контрольном осмотре на 14 сут отделяемого транссудата по дренажам не наблюдали.
При реконструкции операционной раны поворотным лоскутом ткани молочной железы после иссечения гигромы (группа № 1) удалось достигнуть сращения швов по первичному натяжению без образования кожных дефектов в 2 из 3 случаев.
В одном случае произошел частичный некроз поворотного лоскута в проекции третьего пакета молочной железы при повороте МЯ 1-3 и несостоятельность швов в зоне перифокального воспаления на 4-6 сутки. Площадь некроза не превышала 3,0 см2. После проведения первой ПХО, включавшей в себя некрэктомию с послойным наложением швов, заживления операционной раны достигнуто не было.
При повторной несостоятельности швов на 12 сут было принято решение о проведении ПХО раны с иммобилизацией локтевого сустава в физиологически выгодном положении аппаратом внешней фиксации (рис.5). На 16 сут при контрольном осмотре заживление швов произошло по первичному натяжению.
При оценке результатов оперативного лечения у животных группы № 2 наблюдали несостоятельность швов на 4-18 сут после проведения оперативного вмешательства, несмотря на отсутствие натяжения по швам в период максимальной флекции и экстензии локтевого сустава.
При несостоятельности швов при выполнении повторного хирургического вмешательства проводили иммобилизацию конечности путем установки аппарата внешней фиксации сроком на 16-21 суток.
После установки аппарата внешней фиксации удалость достигнуть сращения швов по первичному натяжению.
Рис.5. Иммобилизация локтевого сустава путем установки аппарата внешней фиксации.
У животного из группы № 3 наблюдали некрозы кожных лоскутов и несостоятельность швов в других участках реконструкции. Лоскут ткани молочной железы оставался максимально интактным.
При оценке результатов реконструкции раны в отдаленном периоде (на 40-180 сут) во всех группах определяли косметический дефект в виде избытка кожного покрова в области операционной раны с умеренным образованием подлежащей плотной соединительной ткани.
При оценке результатов лечения владельцами животных во всех клинических случаях результат был оценен как положительный.
Несмотря на отсутствие литературных данных использования лоскута ткани молочной железы для реконструкции дефектов кожного покрова в области локтевого бугра, в данной работе показано успешное использование данного метода.
Также данный лоскут отвечает требованиям создания мягкотканного компонента для амортизации механического давления кожи со стороны локтевого бугра. Это условие было обозначено рядом авторов [2, 4, 6, 10, 13] как основной приоритет использования объемных кожно-мышечных трансплантатов в частности использование поворотного кожно-мы-шечного лоскута широчайшей мышцы спины и перемещение свободного мышечного лоскута прямой мышцы живота с использование сосудистого ана-
стамоза. Несмотря на отсутствие мышечного компонента данного лоскута, объем подкожной жировой клетчатки и ткани молочной железы обеспечивает достаточное количество тканей для защиты от механического давления костного компонента.
Несостоятельность швов у животных второй группы можно объяснить хроническим течением патологического процесса.
При хирургическом лечении этих пациентов необходимо учитывать низкую способность измененных, в том числе рубцовых тканей, к сращению и регенерации, что чревато несостоятельностью швов в послеоперационном периоде и рецидивом патологического процесса. Кроме того, при хроническом процессе повышается риск контаминации тканей микроорганизмами. Образование патологической грануляционной ткани ведет к чрезмерной подвижности кожного лоскута относительно подлежащих тканей, что также препятствует купированию процесса.
Заключение. Использование лоскута ткани молочной железы для реконструкции дефектов кожного покрова в области локтевого сустава показало свою эффективность. При этом данный метод является менее травматичным и проще в техническом исполнении при его сравнении с методиками использования поворотного лоскута т.Мээтиэ с^огэ1 и лоскута прямой мышцы живота на сосудистой ножке.
Литература
1. Anderson, D.M. A novel axial pattern skin flap based on the lateral thoracic artery in the dog / D.M.Anderson, T.C.Charlesworthi, R.A.S.White // Veterinary and Comparative Orthopedics and Traumatology. - 2004. - Vol. 17, № 02. - P. 73-77.
2. Basher A.W.P. Muscle transposition as an aid in covering traumatic tissue defects over the canine tibia / A.W.P.Basher, K.R.Presnell // The Journal of the American Animal Hospital Association. - 1987. - Vol. 23. - P. 617-628
3. Lateral thoracic artery axial pattern flap in cats / H.Benzioni [et al.] // Veterinary surgery. - 2009. - Vol. 38, № 1. - P. 112-116.
4. Microvascular free tissue transfer of the rectus abdominis muscle in dogs / E.F.Calfee [et al.] // Veterinary Surgery. - 2002. - Vol. 31, № 1. - P. 32-43.
5. Indications, outcome and complications with axial pattern skin flaps in dogs and cats: 73 cases / E.J.Field [et al.] // Journal of Small Animal Practice. - 2015. - T. 56, № 12. - C. 698-706.
6. Green, M. L. Surgical treatment of an elbow hygroma utilizing microvascular free muscle transfer in a Newfoundland / M.L.Green, J.M.Miller, O.I.Lanz // Journal of the American Animal Hospital Association. - 2008. - Vol. 44, № 4. - P. 218-223.
7. Henney, L.H.S. Axial pattern flap based on the superficial brachial artery in the dog / L.H.S.Henney, M.M.Pavletic // Veterinary Surgery. - 1988. - Vol.17, № 6. - P. 311-317.
8. Holt, D.E. Use of skin stretchers to elongate a peninsular thoracodorsal axial pattern flap for antebrachial wound closure in a dog / D.E.Holt, J.Runge // Veterinary Surgery. - 2011. - Vol.40, № 3. - P. 352-356.
9. Recognition of Complication of Superficial Brachial Axial Pattern Flap in a Dog / S.H.Kim [et al.] // The Korean Society of Veterinary Clinics. - 2009. - Vol.26, № 6. - P. 637-640.
10. Miller, J. M. Rectus abdominis free muscle flap for reconstruction in nine dogs / J.M.Miller, O.I.Lanz, D.A.Degner // Veterinary surgery. - 2007. - Vol.36, № 3. - P. 259-265.
11. Pavletic, M.M. Canine axial pattern flaps, using the omocervical, thoracodorsal, and deep circumflex iliac direct cutaneous arteries / M.M.Pavletic // American journal of veterinary research. - 1981. - Vol.42, № 3. - P. 391-406.
12. Pavletic, M.M. Atlas of small animal wound management and reconstructive surgery / M.M.Pavletic. - John Wiley & Sons, 2011. -627 p.
13. Philibert, D. Use of muscle flaps in reconstructive surgery / D.Philibert, J.D.Fowler // The Compendium on continuing education for the practicing veterinarian (USA). - 1996. - P. 64
14. Pope, E.R. Chronic elbow ulceration repair utilizing an axial pattern flap based on the thoracodorsal artery / E.R.Pope, S.F.Swaim // Journal of the American Animal Hospital Association. - 1986. - Vol. 22, № 1. - P. 89-93.
15. Pope, E.R. Chronic elbow ulceration repair utilizing an axial pattern flap based on the thoracodorsal artery / E.R.Pope, S.F.Swaim // Journal of the American Animal Hospital Association. - 1986. - Vol. 22, № 1. - P. 89-93.
16. Comparative viability of peninsular and island axial pattern flaps incorporating the cranial superficial epigastric artery in dogs / J.C.Sardinas [et al.] // Journal of the American Veterinary Medical Association. - 1995. - Vol. 207, № 4. - P. 452-454.
THE USE OF A BREAST FLAP IN THE RECONSTRUCTION OF SKIN DEFECTS IN THE ELBOW JOINT AREA IN DOGS
12Barsegyan L.S. - postgraduate student, veterinarian; 12Yagnikov S.A. - Doctor
of Veterinary Sciences, professor.
1Center for Veterinary Surgery «VetProfAlliance», Moscow.
2Agrarian Technological Institute of Peoples Friendship University of Russia, Moscow.
The article considers the use of a full-layer return breast flap in the reconstruction of canine skin defects in the elbow joint area after elbow hygroma excision when there are chronic wounds in the elbow joint area. A retrospective evaluation of primary and long-term results of surgical intervention are presented. Six clinical cases are considered. In the early postoperative period on day 2-3, edema of the tissues of the return flap and active transudation through the drainage system was noted in all the cases. Edema of the flap abated on the 7-8th day. In the early postoperative period the condition of the displaced flap was assessed as good in 3 of 6 cases. In one case, local necrosis of the skin flap of 3.0 sm diameter and suture failure in the area of perifocal inflammation was detected. The suture failure was revealed in two cases with a chronic wound in the elbow appendage. Subsequently, it needed surgical treatment and installing external fixation device for immobilization of the elbow joint for the time till the suture coalesce. When considering the results of the wound reconstruction in the long-term period (on 40-180 days) all the dogs had a cosmetic defect in the form of an excessive cutaneous covering in the area of the operating wound. Despite the described complications, the use of a breast tissue flap for reconstruction of cutaneous defects in the area of elbow joint may be considered effective and less traumatic comparing to other displaced return full-layer flaps.
KEYWORDS: chronic wound, elbow hygroma, skin plastic, plastic with breast tissue flap, reconstructive surgery, dog.
References
1. Anderson, D.M. A novel axial pattern skin flap based on the lateral thoracic artery in the dog / D.M.Anderson, T.C.Charlesworthi, R.A.S.White // Veterinary and Comparative Orthopedics and Traumatology. - 2004. - Vol. 17, № 02. - P. 73-77.
2. Basher A.W.P. Muscle transposition as an aid in covering traumatic tissue defects over the canine tibia / A.W.P.Basher, K.R.Presnell // The Journal of the American Animal Hospital Association. - 1987. - Vol. 23. - P. 617-628
3. Lateral thoracic artery axial pattern flap in cats / H.Benzioni [et al.] // Veterinary surgery. - 2009. - Vol. 38, № 1. - P. 112-116.
4. Microvascular free tissue transfer of the rectus abdominis muscle in dogs / E.F.Calfee [et al.] // Veterinary Surgery. - 2002. - Vol. 31, № 1. - P. 32-43.
5. Indications, outcome and complications with axial pattern skin flaps in dogs and cats: 73 cases / E.J.Field [et al.] // Journal of Small Animal Practice. - 2015. - T. 56, № 12. - C. 698-706.
6. Green, M. L. Surgical treatment of an elbow hygroma utilizing microvascular free muscle transfer in a Newfoundland / M.L.Green, J.M.Miller, O.I.Lanz // Journal of the American Animal Hospital Association. - 2008. -Vol. 44, № 4. - P. 218-223.
7. Henney, L.H.S. Axial pattern flap based on the superficial brachial artery in the dog / L.H.S.Henney, M.M.Pavletic // Veterinary Surgery. - 1988. - Vol.17, № 6. - P. 311-317.
8. Holt, D.E. Use of skin stretchers to elongate a peninsular thoracodorsal axial pattern flap for antebrachial wound closure in a dog / D.E.Holt, J.Runge // Veterinary Surgery. - 2011. - Vol.40, № 3. - P. 352-356.
9. Recognition of Complication of Superficial Brachial Axial Pattern Flap in a Dog / S.H.Kim [et al.] // The Korean Society of Veterinary Clinics. - 2009. - Vol.26, № 6. - P. 637-640.
10. Miller, J. M. Rectus abdominis free muscle flap for reconstruction in nine dogs / J.M.Miller, O.I.Lanz, D.A.Degner // Veterinary surgery. - 2007. - Vol.36, № 3. - P. 259-265.
11. Pavletic, M.M. Canine axial pattern flaps, using the omocervical, thoracodorsal, and deep circumflex iliac direct cutaneous arteries / M.M.Pavletic // American journal of veterinary research. - 1981. - Vol.42, № 3. - P. 391-406.
12. Pavletic, M.M. Atlas of small animal wound management and reconstructive surgery / M.M.Pavletic. - John Wiley & Sons, 2011. -627 p.
13. Philibert, D. Use of muscle flaps in reconstructive surgery / D.Philibert, J.D.Fowler // The Compendium on continuing education for the practicing veterinarian (USA). - 1996. - P. 64
14. Pope, E.R. Chronic elbow ulceration repair utilizing an axial pattern flap based on the thoracodorsal artery / E.R.Pope, S.F.Swaim // Journal of the American Animal Hospital Association. - 1986. - Vol. 22, № 1. - P. 89-93.
15. Pope, E.R. Chronic elbow ulceration repair utilizing an axial pattern flap based on the thoracodorsal artery / E.R.Pope, S.F.Swaim // Journal of the American Animal Hospital Association. - 1986. - Vol. 22, № 1. - P. 89-93.
16. Comparative viability of peninsular and island axial pattern flaps incorporating the cranial superficial epigastric artery in dogs / J.C.Sardinas [et al.] // Journal of the American Veterinary Medical Association. - 1995. - Vol. 207, № 4. - P. 452-454.
