CC BY
75
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
УДК 616.12-008.46-08
А.Г. Душина *, Р.А. Либис
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», кафедра госпитальной терапии им. Р.Г. Межебовского, г. Оренбург
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОМБИНАЦИИ АНТАГОНИСТА КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ И БЛОКАТОРА РЕЦЕПТОРОВ К АНГИОТЕНЗИНУ II В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С СОХРАНЁННОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
Резюме
Использование комбинации АКК и БРА II в лечении пациентов с ХСН-СФВ улучшает клиническое состояние, толерантность к физической нагрузке, КЖ. На фоне лечения отмечалось снижение степени гипертрофии ЛЖ. Изучаемая комбинация не влияла на ЧСС в течение суток и желудочковую эктопическую активность.
Ключевые слова: сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса, диастолическая дисфункция.
Abstract
Use of combination of the antagonist of calcium channels and angiotensin II receptor blocker in patients with CHF-PEF improve a clinical state, tolerance to physical activity, quality of life. In the course of the treatment left ventricular hypertrophy decreased. This combination didn't influence on heart rate within a day and ventricular ectopic activity.
Key words: chronic heart failure with preserved ejection fraction, diastolic dysfunction.
АГ — артериальная гипертония, АКК — антагонисты кальциевых каналов, БРА — блокаторы рецепторов к ангиотензину, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ОТ — окружность талии, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ХСН-СФВ — ХСН с сохранённой ФВ, ДД — диастолическая дисфункция, ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ЛП — левое предсердие, ЛЖ — левый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, ЗС — задняя стенка, КСР — конечный систолический размер, КДР — конечный диастолический размер, КДО — конечный диастолический объём, КСО — конечный систолический объём, Е — максимальная скорость раннего диастолического наполнения, А — скорость позднего диастолического наполнения в систолу ЛП, IVRT — время изоволю-мического расслабления ЛЖ, DT — время замедления раннего диастолического наполнения, ММ — масса миокарда, ОТС - относительная толщина стенки, КЖ — качество жизни, ТШХ — тест с 6-минутной ходьбой.
-------------------------------------------------------------• • •----------------------------------------------------------------
ХСН, несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в лечении и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, продолжают относить к числу самых актуальных проблем здравоохранения, учитывая её распространённость и связанную с ней высокую смертность [5]. Значительную группу больных с ХСН составляют лица с ХСН-СФВ. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в Российской Федерации 56,8% пациентов при очевидной ХСН имеют ФВ ЛЖ > 50% [2].
Долгое время считалось, что пациенты с ХСН-СФВ, в отличие от пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, имеют более благоприятный прогноз. Однако данные
* Контакты. E-mail: al.dushina@yandex.ru. Телефон: (353) 235-70-15
последних эпидемиологических исследований показывают, что кривые их выживаемости достоверно не расходятся [12]. К тому же в ряде клинических исследований (PEP-CHF, I-PRESERVE, SENIORS) было показано, что если при ХСН со сниженной ФВ проводимое лечение может улучшать прогноз, то в случае ХСН-СФВ этого не наблюдается [6, 8]. Всё это свидетельствует о недостаточной эффективности лечения данной категории больных.
Согласно существующим Национальным рекомендациям (Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН, 4-й пересмотр) лечение пациентов с ХСН-СФВ носит пред-
17
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
Таблица 1. Исходные клинико-демографические характеристики пациентов, включенных в исследование
Показатель Исследуемая группа (n = 35)
Возраст (годы), М ± SD 60,9 ± 8,1
Пол (мужчины/женщины), n (%) 15 (43) / 20 (57)
Этиология ХСН, n (%): • АГ • АГ + ИБС 19 (54,3) 16 (45,7)
Функциональный класс ХСН, n (%): • i • ii • iii 11 (31,4) 19 (54,3) 5 (14,3)
Степень АГ, n (%): • 1 • 2 • 3 1 (2,9) 9 (25,7) 25 (71,4)
Постинфарктный кардиосклероз, n (%) 5 (14,3)
Сахарный диабет, n (%): 9 (25,7)
Индекс массы тела (кг/м2), М ± SD 33,1 ± 5,5
ОТ (см), М ± SD 106,9 ± 15,3
положительный характер и направлено на коррекцию всех факторов и заболеваний, способствующих развитию диастолических расстройств, появлению и прогрессированию ХСН-СФВ. Препаратов для лечения ХСН-СФВ с эффективностью, доказанной в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в настоящее время нет [1].
Считается, что в большинстве случаев в основе ХСН-СФВ лежит нарушение диастолической функции ЛЖ. С учётом этого идеальными для длительного лечения представляются средства, способные улучшать активное расслабление и растяжимость миокарда [9]. Наибольшие перспективы в отношении улучшения механических свойств миокарда связывают с препаратами, блокирующими активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), поскольку именно ангиотензину II и альдостерону принадлежит ключевая роль в образовании фиброзной ткани [4]. Их эффективность в предотвращении и регрессе фиброза показана в ряде исследований [7]. По степени положительного влияния на гипертрофию ЛЖ и выраженность фиброза БРА II не уступают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, а по способности устранять диастолические расстройства могут даже их превосходить [3]. АКК способны улучшать активное расслабление миокарда и увеличивать диастолическое наполнение желудочков.
Таким образом, применение комбинации БРА II и АКК, при доказанной диастолической дисфункции, является оправданным, но данных, позволяющих судить об эффективности комбинации у пациентов с ХСН-СФВ, недостаточно.
Цель работы: оценить эффективность и безопасность комбинированного приёма АКК (Амлодипин) и БРА II (Валсартан) у пациентов с ХСН-СФВ.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие 35 пациентов с ХСН-СФВ ЛЖ (ФВ > 50%), I-ПА стадий, I-III функциональных классов, которым в схему лечения была включена комбинация АКК (S(-) Амлодипин, средняя доза 2,5 мг/ сут) и БРА II (Валсартан, средняя доза 160 мг/сут). Исходные клинико-демографические характеристики представлены в табл. i.
Обязательными условиями при включении в исследование были: информированное согласие на участие, возраст 40-80 лет, наличие ХСН-СФВ, развившейся на фоне АГ или АГ в сочетании с ИБС. Критериями исключения из исследования были: гиперчувствительность к препаратам изучаемой комбинации; исходная артериальная гипотензия (АД < 100 мм рт. ст.); перенесённый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия давностью менее 3-х месяцев; гемодинамически значимый врождённый или приобретённый порок сердца; гемодинамически значимые нарушения ритма; воспалительный процесс в сердце любого генеза (эндокардит, миокардит, перикардит); вторичная АГ (почечного, эндокринного, стрессового, лекарственного генеза и т.д.); тяжёлая лёгочная, почечная или печёночная патология с выраженным нарушением функции; любое состояние с предполагаемой продолжительностью жизни менее 3-х лет; беременность; кормление грудью; психические расстройства.
Диагноз ХСН-СФВ устанавливался на основе Национальных рекомендаций ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (4-й пересмотр, 2013). Верификация диагнозов ИБС, АГ происходила по общепринятым диагностическим критериям, рекомендованным экспертами ВНОК (2009).
С целью оценки эффективности и безопасности проводимого лечения обследование всех пациентов происходило при включении в исследование и через 12 недель. В течение 12 недель терапии 5 пациентов выбыли из исследования: у 2 пациентов потребовалась отмена приёма Амлопидина из-за развития побочных эффектов (один пациент отмечал появление болей в грудной клетке, не требующих дополнительного лечения, другой - отёки стоп и лодыжек); 3 пациентов отказались от дальнейшего участия в исследовании.
Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, измерение массы тела, роста с последующим вычислением индекса массы тела, измерение ОТ. Выраженность клинических проявлений заболевания устанавливалась при общеклиническом
18
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Таблица 2. Клиническая и структурная динамика на фоне лечения комбинацией АКК и БРА II у пациентов с ХСН-СФВ (М ± SD, Me[LQ;UQ])
Признак Исходно Через 12 недель лечения Досто- верность, р
ФВ, % 65,4 ± 7,2 64,4 ± 7,1 0,56
ПЖ, мм 31,1 ± 3,3 33,7 ± 3,0 0,30
ПП, мм 49,7 ± 5,3 51,1 ± 5,4 0,18
ЛП, мм 50,5 ± 7,5 53,0 ± 4,8 0,10
КДР, мм 52,1 ± 4,1 52,7 ± 4,4 0,49
КСР, мм 33,6 ± 4,9 33,9 ± 4,7 0,76
МЖП, мм 13,7 ± 1,5 13,0 ± 1,0 < 0,01
ЗС, мм 12,3 ± 1,3 11,8 ± 1,0 0,046
ОТС 0,50 ± 0,06 0,47 ± 0,05 0,02
ММ ЛЖ, г 295,0 ± 65,2 273,4 ± 51,7 0,03
Индекс ММ ЛЖ, г/м2 151,3 ± 26,0 140,3 ± 19,3 0,03
Е, см/сек 0,53 ± 0,17 0,59 ± 0,31 0,71
А, см/сек 0,76 ± 0,19 0,75 ± 0,27 0,97
Е/А 0,74 ± 0,29 0,83 ± 0,45 0,59
IVRT, мс 115,1 ± 21,3 124,4 ± 49,7 0,86
ПТ, мс 234,2 ± 56,5 227,4 ± 64,9 0,87
ШОКС, балл 4,0 [3,0; 4,0] 2,0 [1,0; 3,0] < 0,01
КЖ, балл 40,0 [18,0; 58,0] 30,5 [17,0; 48,0] < 0,01
ФА, балл 22,0 [7,0; 30,0] 14,0 [6,0; 22,0] 0,02
СЭ, балл 12,0 [6,0; 17,0] 8,5 [4,0; 13,0] 0,03
ПЭ, балл 8,0 [3,0; 14,0] 7,0 [2,0; 11,0] 0,13
ТШХ, м 401,0 ± 86,9 446,6 ± 101,3 < 0,01
Лестничные пробы, Вт 73,0 [45,0; 108,0] 89,0 [56,0; 117,0] 0,1
NT-proBNP, пг/мл 109,0 [12,0; 354,0] 36,0 [0,0; 249,5] 0,35
обследовании с оценкой по шкале ШОКС (R. Cody, 1993 в модификации В.Ю. Мареева, 2000). Для определения толерантности к физической нагрузке выполнялся ТШХ, а также проводилась оценка мощности выполняемой физической нагрузки при проведении лестничных проб по результатам суточного мониторирования ЭКГ. КЖ оценивалось с помощью Миннесотского опросника КЖ при сердечной недостаточности (MLHFQ).
Для оценки структурно-функционального состояния миокарда использовалось стандартное эхокардиографическое исследование в соответствие со стандартным протоколом. Всем пациентам регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) в 12-ти стандартных отведениях с последующим расчётом ЭКГ-признаков гипертрофии: признака Соколова-Лайона, Корнельского произведения и Корнельско-
го вольтажного индекса. Уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в сыворотке крови определялся с помощью иммуноферментного анализа.
Статистическая обработка данных, полученных в результате исследования, проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.1. Для сравнения количественных, нормально распределённых признаков, имеющих равенство дисперсий, использовались параметрические методы (t-критерий для зависимых и независимых выборок). В остальных случаях для оценки достоверности различия данных использовались непараметрические методы (критерий Вилкоксона в зависимых группах, критерий Манна-Уитни в независимых группах). Для исследования взаимосвязи между показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Учитывая исходные клинико-демографические характеристики пациентов, представленные в табл. 1, можно сказать, что наиболее часто ХСН-СФВ страдают женщины, а также лица с сопутствующим сахарным диабетом и (или) абдоминальным ожирением, что согласуется с имеющимися литературным данным [11].
Ведущей жалобой до начала лечения у 97% пациентов была одышка при физической нагрузке, у 3% — в покое. Реже отмечалась пастозность стоп и голеней (58,8%), отёки (29,4%), гепатомегалия (20,6%), хрипы в лёгких (17,6%). После 12 недель лечения уменьшение одышки отмечали 74,1% пациентов, у 25,9% наблюдалась пастозность стоп и голеней, у 7,4% — отёки, у 11,1% — хрипы в лёгких.
Исходно, по данным эхокардиографического исследования, все пациенты имели нерестриктивные нарушения диастолической функции: 77,4% — по ги-пертрофичекому типу, 22,6% — по псевдонормальному. Значимых различий в клиническом состоянии, КЖ, структурно-функциональных показателях сердца между группами не было. Отмечалась тенденция к лучшей переносимости физической нагрузки по результатам ТШХ у пациентов с псевдонормальным типом ДД в сравнении с гипертрофическим:
446,2 ± 76,4 против 384,2 ± 76,4 м (р = 0,087) соответственно. Уровень NT-proBNP снижался по мере ухудшения диастолической функции: его медиана составила у пациентов с гипертрофическим типом 183,0 пг/мл, с псевдонормальным — 12,0 пг/мл при р = 0,02. После 12 недель лечения соотношение типов ДД существенным образом не изменилось и было 73,1 и 26,9% для гипертрофического и псевдонормального типа ДД соответственно.
19
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
Таблица 3. Гендерные различия клинической и структурной динамики при лечении комбинацией АКК и БРА II (М ± SD, Me[LQ;UQ])
Признак Исходно Через 12 недель лечения Достоверность, р
Мужчины Женщины Мужчины Женщины Мужчины Женщины
ОТ, см 114,0 ± 16,9 100,8 ± 12,2" 112,8 ± 16,8 93,8 ± 24,5 ” 0,15 0,22
ФВ,% 62,0 ± 6,8 67,7 ± 6,8 ‘ 63,5 ± 8,3 65,1 ± 6,4 0,62 0,16
ПЖ, мм 32,3 ± 3,0 30,3 ± 3,3 33,8 ± 2,2 30,3 ± 2,5 ” 0,02 0,94
ПП, мм 51,0 ± 5,9 48,8 ± 4,7 54,2 ± 5,6 48,9 ± 3,0 ” 0,16 0,83
ЛП, мм 51,7 ± 8,5 49,7 ± 6,8 54,5 ± 6,2 52,1 ± 3,3 0,22 0,27
КДР, мм 54,4 ± 3,4 50,6 ± 4,0 ‘ 55,0 ± 4,2 51,1 ± 4,0 ” 0,59 0,67
КСР, мм 36,6 ± 4,5 31,5 ± 4,0 ‘ 35,9 ± 5,6 32,4 ± 3,6 " 0,62 0,38
МЖП, мм 14,8 ± 1,8 13,1 ± 0,7 ‘ 13,6 ± 1,1 12,6 ± 0,72 0,03 0,06
ЗС, мм 13,1 ± 1,5 11,9 ± 0,9 ‘ 12,2 ± 1,3 11,5 ± 0,6 0,08 0,27
КДО, мл 150,3 ± 24,0 125,3 ± 23,8 ‘ 148,5 ± 25,7 125,2 ± 22,0 ” 0,55 0,67
КСО, мл 61,2 ± 16,7 42,6 ± 15,2 ‘ 55,9 ± 19,7 43,1 ± 11,2 " 0,66 0,41
ОТС 0,48 ± 0,008 0,49 ± 0,05 0,47 ± 0,06 0,48 ± 0,04 0,06 0,15
ММ ЛЖ, г 347,2 ± 59,0 262,9 ± 44,1 ‘ 308,6 ± 50,4 249,2 ± 37,5 " 0,05 0,18
Индекс ММ ЛЖ, г/м2 164,7 ± 22,6 143,7 ± 25,5 ‘ 148,0 ± 19,8 135,0 ± 17,6 0,05 0,18
Е, см/сек 0,46 ± 0,13 0,54 ± 0,16 0,66 ± 0,48 0,54 ± 0,18 0,35 0,92
А, см/сек 0,74 ± 0,19 0,77 ± 0,20 0,78 ± 0,41 0,74 ± 0,16 0,50 0,71
Е/А 0,67 ± 0,26 0,73 ± 0,27 0,94 ± 0,67 0,77 ± 0,28 0,40 0,86
IVRT, мс 121,0 ± 24,8 115,9 ± 17,0 107,0 ± 24,1 134,1 ± 57,9 0,35 0,41
ПТ, мс 226,6 ± 77,4 238,0 ± 45,2 206,7 ± 65,2 239,1 ± 63,7 0,74 0,60
ШОКС, балл 4,0 [3,0; 4,0] 4,0 [3,0; 4,0] 2,0 [2,0; 4,0] 2,0 [1,0; 2,0] < 0,01 < 0,01
КЖ, балл 23,0 [8,0; 58,0] 54,0 [35,0; 57,0] 18,0 [14,0; 50,0] 35,5 [28,5; 53,0] 0,21 0,03
ФА, балл 10,0 [2,0; 33,0] 26,0 [19,0; 28,0] 7,0 [2,0; 28,0] 15,0 [13,5; 24,0] 0,17 0,04
СЭ, балл 9,0 [3,0; 16,0] 12,0 [9,0; 17,0] 7,0 [2,0; 13,0] 9,0 [6,5; 15,0] 0,26 0,04
ПЭ, балл 3,0 [1,0; 9,0] 10,0 ‘ [5,0; 16,0] 4,0 [0,0; 10,0] 8,5 [6,0; 12,0] 0,74 0,03
ТШХ, м 418,9 ± 101,2 389,9 ± 78,1 472,7 ± 116,4 430,3 ± 90,7 < 0,01 < 0,01
Лестничные пробы, Вт 91,0 [81,0;118,0] 53,0‘ [34,0; 71,0] 119,0 [95,0;155,0] 76,0“ [46,0; 99,0] 0,47 0,07
Примечание: * — р < 0,05 по сравнению с мужчинами до начала лечения; ** — р < 0,05 по сравнению с мужчинами после 12 недель лечения.
При включении в исследование ремоделирование ЛЖ по типу концентрической гипертрофии наблюдалось у 90,6% пациентов, по типу эксцентрической гипертрофии — у 6,3%, концентрическое ремоделирование отмечалось у 3,1%. Через 12 недель лечения изучаемой комбинацией их соотношение составило 59,3, 29,6, 11,1% соответственно.
В ходе исследования нами оценивалась динамика клинического состояния пациентов, КЖ, толерантность к физической нагрузке, структурнофункциональные показатели миокарда (табл. 2). При анализе данных, приведённых в табл. 2, установлено, что через 12 недель после включения в схему лечения комбинации АКК и БРА II достоверно улучшалось клиническое состояние пациентов по результатам ШОКС, их толерантность к физиче-
ской нагрузке, КЖ за счёт физического и социальноэкономического компонентов, происходило уменьшение степени гипертрофии.
При оценке эффективности лечения у мужчин и женщин выявлен ряд гендерных особенностей. Из табл. 3 видно, что на фоне лечения изучаемой комбинацией и у мужчин, и у женщин происходило улучшение клинического состояния и повышение толерантности к физической нагрузке по результатам ТШХ. Лестничные пробы выявили лишь тенденцию к улучшению переносимости физической нагрузки. У мужчин в ходе лечения достоверно уменьшалась толщина МЖП, ММ ЛЖ и индекс ММ ЛЖ, что свидетельствует об уменьшении степени гипертрофии. У женщин при тенденции к их уменьшению, данные изменения были не достоверны.
20
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Таблица 4. Коэффициенты корреляции ОТ и структурно-функциональных показателей миокарда
Показатель Коэффициент корреляции Достоверность, p
ФВ -0,52 < 0,01
ПЖ 0,55 < 0,01
ПП 0,46 < 0,01
ЛП 0,58 < 0,01
КДР 0,38 0,03
КСР 0,48 < 0,01
МЖП 0,64 < 0,01
ЗС 0,51 < 0,01
IVRT 0,46 0,02
ММ ЛЖ 0,64 < 0,01
Размеры ЛЖ (КДР, КСР), ММ ЛЖ, индекс ММ ЛЖ до и после 12 недель лечения были достоверно больше у мужчин, чем у женщин, что также подтверждают литературные данные [8]. Толщина МЖП, ЗС до начала лечения была достоверно выше у мужчин, после — различия между мужчинами и женщинами не отмечались, что, вероятно, связано с более значительным регрессом гипертрофии у мужчин.
Суммарные баллы, характеризующие КЖ в целом и отдельные его компоненты, полученные по Миннесотскому опроснику, у мужчин были ниже, чем у женщин, что соответствовало более высокому КЖ на фоне имеющейся сердечно-сосудистой патологии. Однако данные различия не были достоверны и требуют дальнейшего наблюдения.
Обращает на себя внимание тот факт, что на фоне лечения изучаемой комбинацией у женщин КЖ достоверно улучшалось за счёт всех его компонентов, в то время как у мужчин его изменения не были значимыми.
При проведении корреляционного анализа установлено, что на КЖ оказывали влияние клинический статус, определяемый по ШОКС, и толерантность к физической нагрузке.
Так, получена прямая связь средней силы между КЖ и состоянием по ШОКС (г = 0,40; p = 0,02), обратная связь средней силы между КЖ и результатами ТШХ и лестничных проб (г = -0,52; p = 0,002 и г = -0,52; p = 0,009 соответственно). Данный вид связи получен не только между общим суммарным баллом, характеризующим КЖ в целом, но и баллами, характеризующими физический и социально-экономический статус пациента. Достоверного влияния на психоэмоциональное состояние пациента не установлено.
Скоростные показатели диастолы также влияли на КЖ: общий суммарный балл, полученный по Миннесотскому опроснику, достоверно коррелировал со
скоростью позднего диастолического наполнения в систолу предсердий (г = -0,42; p = 0,03) и с соотношением скоростей раннего и позднего наполнения (г = 0,45; p = 0,02).
Субстратом для развития ХСН-СФВ у пациентов была АГ и АГ в сочетании с ИБС. Динамика показателей, позволяющих судить об эффективности проводимого лечения, у данных групп пациентов отличалась. У пациентов, имеющих в анамнезе только АГ, достоверно улучшалось КЖ, в то время как у пациентов с АГ и ИБС значимым было уменьшение массы миокарда (по величине ММ ЛЖ, индекс ММ ЛЖ), толщины МЖП, ЗС и ОТС. Улучшение клинического состояния, толерантности к физической нагрузке происходило в обеих группах.
Абдоминальное ожирение наблюдалось у 94,2% пациентов, что само по себе служило неблагоприятным прогностическим фактором. При корреляционном анализе выявлена связь между ОТ и результатами ТШХ (г = -0,39; p = 0,03), а также ОТ и рядом структурно-функциональных показателей сердца, которые представлены в табл. 4.
Прямая корреляционная связь средней силы получена между IVRT и ПЖ (г = 0,50, p = 0,007), IVRT и ЛП (г = 0,39, p = 0,04), IVRT и МЖП (г = 0,50, p < 0,01), IVRT и ОТС (г = 0,41, p = 0,03). Также при проведении корреляционного анализа получена прямая связь между IVRT и ЭКГ-признаками ГЛЖ, в частности с Корнельским произведением (г = 0,52, p = 0,01) и Корнельским вольтажным индексом (г = 0,58, p < 0,01). Среди скоростных показателей диастолической функции корреляционная связь установлена между Е/А и ПЖ (г = -0,38, p = 0,04), Е/А и индекс ММ ЛЖ (г = -0,39, p = 0,046).
С увеличением возраста выявлена тенденция к ухудшению скоростных показателей: увеличению пика А (г = 0,32, p = 0,09), уменьшению соотношения Е/А (г = -0,33, p = 0,09), что во многом объясняет рост распространённости ХСН-СФВ с возраста [13].
Измерение уровня NT-proBNP продолжает занимать важное место в диагностике сердечной недостаточности, однако его уровень непостоянен и подвержен влиянию ряда факторов, что ограничивает возможности его применения. В нашем исследовании также выявлена его достоверная связь с некоторыми из них.
Как видно из табл. 5, уровень NT-proBNP увеличивался с возрастом, по мере нарастания массы миокарда, а также зависел от времени изоволюмическо-го расслабления. С целью оценки зависимости между факторами проводился множественный регрессионный анализ. Зависимой переменной был уровень NT-proBNP, независимыми — возраст, IVRT, индекс ММ ЛЖ, Корнельское произведение и Корнельский
21
РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Архивъ внутренней медицины • Спецвыпуск
Таблица 5. Коэффициенты корреляции уровня NT-proBNP с возрастом и показателями состояния миокарда
Показатель Коэффициент корреляции Достоверность, Р
Возраст 0,54 < 0,01
Индекс ММ ЛЖ 0,42 0,02
IVRT 0,52 0,01
Корнельское произведение 0,49 0,01
Корнельский вольтажный индекс 0,53 < 0,01
вольтажный индекс. Независимо от других факторов на уровень NT-proBNP оказывало влияние только IVRT (р = 0,47, р = 0,02).
В ходе исследования проводился также контроль ЧСС, наджелудочковой и желудочковой эктопической активности. Средняя ЧСС днём до начала лечения составила 76,5 ± 9,4 в минуту, после — 75,7 ±
8,2 в минуту (р = 0,3), ночью — 63,6 ± 9,1 и 62,3 ± 8,5 в минуту (р = 0,74) соответственно. При оценке циркадной динамики ЧСС также не было выявлено значительных различий: циркадный индекс до и после 12 недель лечения составил 122,0 ± 9,9 и 122,2 ± 8,7% (р = 0,75) соответственно. Значимых изменений в количестве желудочковых и наджелудочковых экстрасистол в ходе лечения не было. Обращает на себя внимание факт, что до начала лечения только у 2 пациентов были зафиксированы единичные пароксизмы мерцания предсердий неустойчивой формы, после — у 7, и их частота составила от 1 до 4 в сутки (р = 0,051).
Выводы
Использование комбинации АКК и БРА II в лечении пациентов с ХСН-СФВ улучшает их клиническое состояние, толерантность к физической нагрузке, КЖ.
Отмечено достоверное снижение степени гипертрофии ЛЖ на фоне лечения, достоверной разницы между показателями диастолической функции до и после получено не было. Установлена связь скоростных показателей диастолической функции с индексом массы миокарда ЛЖ, возрастом, а также IVRT с размерами полостей сердца (ПЖ, ЛП), толщиной МЖП, ОТС и степенью гипертрофии по данным ЭКГ.
Изучаемая комбинация не влияла на ЧСС в течение суток и желудочковую эктопическую активность. Увеличение числа регистрируемых пароксизмов фибрилляции предсердий на фоне лечения требует дальнейшего изучения.
®
Список литературы
1. Драпкина О.М., АшихминЯ.И. Хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса: патофизиология, диагностика, стратегия лечения // Кардиология. 2009. № 9. С. 90-95.
2. Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Сравнительная характеристика больных ХСН в зависимости от величины фракции выброса по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН: снова о проблеме ХСН с сохранной систолической функцией левого желудочка // Сердечная недостаточность. 2006. № 4. С. 164-171.
3. Мареев В.Ю., Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Беленков Ю.Н. Влияние ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов к ангиотензину-II на диастолическую функцию левого желудочка у пациентов с относительно сохранной систолической функцией левого желудочка: результаты исследования «Пе-риндоприл, ИРбесартан и АмлодипиН у болЬных с ХСН и сохраненной систолической функцией левого желудочка (ПИРАНЬя) // Сердечная недостаточность. 2005. № 1. С. 4-14.
4. Свирида О.Н., Овчинников А.Г., Агеев ФТ. Патогенетический подход к терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сохраненной систолической функцией левого желудочка // Кардиологический вестник. 2011. № 1.
С. 33-39.
5. Шарошина И.А., Сидоренко Б.А., Конев Ю.В., Романова Н.Е., Иванова Н.А., Преображенский Д.В. Течение, прогноз и медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности у больных с нормальной систолической функцией левого // Российский кардиологический журнал. 2003. № 6. С. 89-95.
6. ClelandJ.G., Tendera M., Adamus J. et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study // European Heart Journal. 2006. Vol. 19. P. 2338-2345.
7. Cuocolo A., Storto G., IzzoR. et al. Effects of valsartan on left ventricular diastolic function in patients with mild or moderate essential hypertension: comparison with enalapril // Journal of Hypertension. 1999. Vol. 17. P. 1759-1766.
8. GhioS., MagriniG., Serio A. et al. Effects of nebivolol in elderly heart failure patients with or without systolic left ventricular dysfunction: results of the SENIORS echocardiographic substudy // European Heart Journal. 2006. Vol. 5. P. 562-568.
9. Ha J.-W., Oh J.K. Therapeutic strategies for diastolic dysfunction: a clinical perspective // Cardiovascular Ultrasound. 2009. Vol. 17.
P. 86-95.
10. Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. Recommendations for chamber quantification // European Journal of Echocardiography. 2006. Vol. 2. P. 79-108.
11. Lenzen W., Reimer W., Bolrsma E. et al. Differens between patients with preserved and a depressed left ventricular function: a report from the Euro Heart Failure Survey // European Heart Journal. 2004. Vol. 14. P. 1214-1220.
12. Owan T.E., Hodge D.O., Herges R.M. et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction // New England Journal of Medicine. 2006. Vol. 3. P. 251-259.
13. Pernenkil R., Vincon J., Shan A. et al. Course and prognosis in patients > 70 years of age with congestive heart failure and normal vs abnormal left ventricular ejection fraction // American Journal of Cardiology. 1997. Vol. 79. P. 216-219.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
22
