CC BY
26
ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ ЗОНДОВ И КАТЕТЕРОВ
В. Н. ЦЫГАНКОВ, Е. Б. ЗУЕВСКАЯ
Городская больница № 17.109263 г. Москва, ул. Волынская д., 7.
Ю. В. ЕГОРОВ
Кафедра госпитальной хирургии РУДН. 109263 г. Москва, ул. Волынская д., 7.
Рассмотрены свойства ЭКГ, которые можно использовать для локализации электрода в пространстве: снижение амплитуды при удалении от сердца и изменение знака потенциала в определенном месте. Представлены примеры их применения для определения положения конца катетера в центральной вене и аорте, а также желудочного зонда в пищеводе.
Сосудистые катетеры превращались в электрод при введении в них металлизированного проводника или заполнении 0,9 % раствора хлорида натрия. Стандартный желудочный зонд с этой целью заполнялся электропроводным гелем.
Электрокардиография - одно из старейших функциональных исследований. Диагностика сердечных болезней осуществляется определением характеристик сердца, как электрического генератора, по поверхностной электрокардиограмме (ЭКГ). Благодаря накопленному огромному фактическому материалу свойства электрического поля, создаваемого сердцем, хорошо изучены. Поэтому можно решить обратную задачу - по ЭКГ определить положение электрода в пространстве.
Первое свойство, которое может быть использовано для определения положения электрода, - это уменьшение амплитуды ЭКГ по мере удаления электрода от источника, т. е. сердца. Это свойство с успехом применяется для локализации конца катетера в центральной вене [2,7, 8]. На рис. 1 видно, что перемещение катетера всего на 5 см (из правого предсердия в плечеголовную вену) сопровождается быстрым снижением вольтажа зубца Р в 25 раз (с 2,5 до 0,1 мВ). Выделена ЭКГ, соответствующая «идеальному» положению конца катетера - на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы, т. е. на уровне границы перикарда [3, 5]. На этом уровне зубец Р в 2,5 - 3 раза глубже, чем в аУЯ [8].
Рис. 1 Рис. 1. ЭКГ при перемещении внутривенного катетера из правого предсердия в правую плечеголовную вену
Внутривенная ЭКГ регистрировалась двумя способами: 1) во время катетеризации вены к металлизированному проводнику присоединяли грудное отведение; 2) резиновую крышку катетера прокалывали иглой шприца с 0,9 % раствором хлорида натрия, катетер тщательно заполняли этим раствором, а к игле присоединяли фудной электрод электрокардиографа. Соединение осуществлялось с помощью зажима типа "крокодил" или канцелярской скрепки, или пружины от авторучки [2, 7, 8]. Фирма В. Braun производит специальное приспособление Certodyn® Universal adapter.
Другое свойство, используемое для локализации электрода - это соотношение положения электрода к местам изменения знака потенциала.
Можно провести воображаемую плоскость, проходящую от левого плеча вниз к уровню шестого межреберья под правой подмышечной впадиной [6], которая характеризуется равенством положительного и отрицательного потенциалов. На уровне этой
плоскости потенциалы, возникающие при возбуждении предсердий, имеют сначала положительное, а затем отрицательное значение. Если отводящий электрод расположен над этой плоскостью, то по отношению к центральной терминали Вильсона он будет регистрировать преимущественно отрицательный потенциал, а если под ней - то положительный. «Нулевая» плоскость пересекает позвоночник на уровне ТНуш-к-
На рис. 2 представлена чреспищеводная ЭКГ на глубине 24 см (а), 33 см (б), 42 см (в), 46 см, т. е. из желудка (г). Пищевод переходит в кардиальный отдел желудка на уровне ТНХ1 _ х1Ь а нижняя граница сердца находится на уровне ТНК. Поэтому при попа-
Рис. 2. Чреспищеводная ЭКГ с различной глубины. Объяснение в тексте
дании в желудок реализуется первый принцип, т. е. снижается амплитуда зубца Р.
ЭКГ можно регистрировать с помощью стандартного желудочного зонда. Для обеспечения должного контакта со слизистой пищевода и создания электропровода, зонд заполняли электропроводящим водорастворимым гелем для ультразвукового исследования. Мы использовали «Унипак» (ТУ 9442-001-34616468-96) отечественного производства, разрешенным для введения в полости, после чего в зонд вводили грудной электрод.
Так как существуют более простые способы контроля попадания зонда в желудок [4], то использование ЭКГ с этой целью представляет чисто теоретический интерес. Превращение стандартного желудочного зонда в электрод может быть полезным при диагностике различных аритмий, в случае отсутствия специального пищеводного электрода.
Использование обоих вышеописанных свойств позволяет определить положение конца катетера в аорте. Способы регистрации ЭКГ в аорте аналогичны таковым для вены.
Изменения ЭКГ с аортального катетера от уровня пункции бедренной артерии под пупартовой связкой представлены на рис. 3. Их можно описать следующим образом. В бедренной артерии с обеих сторон и в аорте до уровня ThXn ЭКГ по конфигурации соответствует отведению aVF с несколько меньшей амплитудой (а). На таком удалении от сердца обычно располагают электроды для регистрации квазистандартных отведений, практически идентичных стандартным [6]. При продвижении выше, по мере приближения к сердцу, увеличивается амплитуда желудочкового комплекса, постепенно нарастает его отрицательный компонент, он приобретает вид Qr, QR или QrS (б - е). Выше Thv амплитуда желудочкового комплекса уменьшается, его конфигурация приближается к aVR (ж). В дуге аорты амплитуда желудочкового комплекса снова возрастает и в восходящей аорте на уровне ТНШ имеет вид как в aVR (и). В левом желудочке желудочковый комплекс деформирован, высокоамплитудный, интервал Р - Q практически не определяется (к).
Зубец Р положительный до уровня ТНуц (а - г), где он становится двухфазным (д), т. к. здесь проходит «нулевая» плоскость. Амплитуда зубца Р на уровне ТНК возрастает до 2 - 4 мм (г). Выше «нулевой плоскости» нарастает его отрицательный компонент (е - з), а амплитуда в нисходящей аорте уменьшается. В восходящей аорте амплитуда зубца Р возрастает и достигает 8 - 15 мм в bulbus aortae и подклапанном пространстве левого желудочка(и, к).
Если катетер находится на оптимальном уровне для субселективной инфузии в чревный ствол, т. е. приблизительно на уровне Thx то ЭКГ имеет следующий вид: в желудоч-
aVF
Я
1 мВ
и
в
ЛМЛ
vtV
1------aVR
Рис. 3. .ЭКГ из аорты больной К. с нормальным положением оси сердца. Объяснение в тексте
ковом комплексе преобладает отрицательный компонент, амплитуда его увеличена по сравнению с aVF, зубец Р положительный или двухфазный, иногда с увеличенной по сравнению с отведениями с поверхности тела.
Если превратить в электрод зонд или катетер, то можно использовать ЭКГ для определения их положения рядом с сердцем, что иллюстрируют представленные примеры.
Было бы интересно исследовать возможность применения свойства ЭКГ изменять амплитуду и направления оси при переходе из одной среды в другую с различной электропроводностью [1] для определения, например, положения иглы в выпоте при пункции плевры.
Литература.
Х.ЛепешкинЁ. Теоретические основы электрокардиологии. М.: Медицина, 1979. С. 168-192.
2.Марочков А. В., Понкратенко О. Д. II Анест. и реаниматол. 1982. № 2. С. 54 - 56.
3. Марочное А. В., Стаблецкий А. Д., Кравцов Н. Н. II Там же. 1982. №2. ‘С. 54 - 56.
4.Мухина С. A.i Тарновская И. И. II Основысестринского дела. М. 1998. С. 189 - 191.
5.РсуэенМ,ЛатпоЯП.,ШенгН.У. Черескожная катетеризация центральных вен.. М.. 1986. C..36 - 39.
6.ШерА. //Теоретическиеосновы элекгрокардиологии. М.: Медицина,. 1979. С. 69 - 86.
7. Шулутко Е. М., Городецкий В. М., Гетман Л. Н.и др. II Вестник интенсивной терапии. 1999 №2. С. 38 - 44.
8. Цыганков В. И., Контакевич М. М., Зуевская Е Б. II Анест! и реаниматол. 2000. № 1. С. 52 - 55.
POSSIBILITIES OF USING ELECTROCARDIOGRAFY FOR LOCATION OF CATHETERS
V. N. TSYGANKOV, E. B. ZUJEVSKAYA
Municipal hospital № 17 ¡09263 Moscow Volynskaja str. 7. '
Yu. V. EGOROV
Department of hospital surgery ofRPFUJ 0926J Moscow. Volynskaja str 7.
The properties ECO has been considered which can be used for location of a electrode in spacer decreasing of amplitude at moving it away from heart and changing of the potential sign in the certain place. We have shown examples of their usage for the catheter end location in the central venous and aorta, as well as location of gastric tube in oesophageal.
Vascular catheters acquired the properties of electrode then metallize introduce was infected into them or then they were filled with 0,9 % sodium chloride. For this purpose standard gastric tube was filled with electroconductive
