CC BY
121
УДК 661.63-07-053.2
ВОЗМОЖНОСТИ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ОБЩЕГО АНАЛИЗА МОЧИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ Дружинина Т. В., Алимова И. Л.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019 Смоленск, ул. Крупской, 28.
dryginina@mail.ru - Дружинина Татьяна Викторовна iri-alimova@yandex.ru - Алимова Ирина Леонидовна
Резюме: статья подготовлена в целях оказания практической помощи педиатрам при назначении и интерпретации общего анализа мочи тест-полосками с микроскопическим исследованием осадка мочи.
Ключевые слова, дети, несовершеннолетние, общий анализ мочи, тест-полоски, микроскопия.
POSSIBLE INTERPRETATIONS OF A GENERAL ANALYSIS OF URINE AT A MEDICAL EXAMINATION MINORS Druzhinina T. V, Alimova I. L.
Smolensk State Medical University, Russia, 214019 Smolensk, st. Krupskaya, 28. Summary: The article has been prepared to provide practical assistance to pediatricians in the appointment and interpret general analysis of urine test strips with microscopic examination of urine sediment.
Tags: children, minors, urinalysis, test strips, microscopy. Введение
В рамках реализации профилактического направления системы здравоохранения в Российской Федерации в педиатрическую практику внедрены современные медико-профилактические технологии, в том числе программы диспансеризации несовершеннолетних с медицинскими профилактическими, предварительными, периодическими осмотрами в объеме, предусмотренным надлежащим перечнем исследований. Общий анализ мочи (ОАМ) является одним из самых частых лабораторных методов, входит в перечень исследований при проведении профилактических медицинских осмотров в возрасте 3 мес, 6 мес, 9 мес, 12 мес, 1года 6 мес и, начиная с 2-х летнего возраста, ежегодно до 18 лет, а также при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров [5]. При этом ОАМ является доступным, высокоинформативным скрининговым
методом исследования, практическая ценность которого напрямую зависит от способности врача интерпретировать и использовать в работе результаты исследования.
В настоящее время наряду с ручным методом исследования ОАМ широко используют диагностические тест-полоски методом «сухой химии» с определением многих параметров. С учетом стандартизации технологии клинического лабораторного анализа мочи при обнаружении тест-полосками патологического результата проводят подтверждающие исследования другим химическим методом при протеинурии, глюкозурии и проводят микроскопическое исследование осадка мочи [6]. Ложноотрицательные тесты или скрытая патология мочевыделительной системы может быть выявлена только при микроскопическом исследовании; обязательно проводить микроскопическое исследование осадка мочи для больных урологического, нефрологического профиля, при подозрении на заболевание мочевой системы или в группах риска [4].
Цель работы: для оптимизации диагностического процесса провести внутреннюю оценку
качества выполнения и интерпретации ОАМ у несовершеннолетних.
Методика
Проведен анализ интерпретации ОАМ у 200 детей в возрасте 3-17 лет по данным амбулаторных карт на первом этапе диспансеризации, случайная выборка. В каждом случае изучено 11 показателей тест-полосками «Урискан11» (эритроциты, билирубин, протеинурия, рН, удельный вес мочи, лейкоциты, нитриты, уробилиноген, кетоны, глюкоза, аскорбиновая кислота), выполнены подтверждающие исследования протеинурии сульфосалициловой кислотой и микроскопия осадка мочи. Использована простая статистика. Результаты исследования и их обсуждение
Нормальные значения, соответствующие используемым методам диагностики, результаты, выявленные у 200 несовершеннолетних в ОАМ и их интерпретация.
В настоящем исследовании следы уробилиногена (+-) как вариант нормы, отрицательные значения кетонов и глюкозы, норма рН 5,0-6,0 были во всех порциях мочи.
Кристаллурия считается нормальной при нестойких изменениях до (++). В изучаемой группе ОАМ кристаллурия была в 13 (6,5%) случаях - минимальные значения (+) у 9 (4,5%) детей, по 2 (1%) случая значения (++) и (+++); во всех ОАМ кристаллурия интерпретирована с учетом однократного исследования.
Удельный вес мочи в норме от 1.015 до 1.025. Снижение относительной плотности мочи отмечается при гипергидратации, несахарном диабете, почечной недостаточности. В группе исследования не интерпретирован низкий удельный вес мочи 1005-1010 у 14 (7%) детей, что может быть нарушением подготовки к исследованию или патологическим
состоянием (гипостенурия) с риском жизнеугрожающих состояний и необходимостью дополнительных исследований.
Белок в моче в норме не обнаруживается. Ложноотрицательные результаты могут быть в разведенной моче. В нашем исследовании протеинурия малой степени [0,1 г/л (+-) или 0,033 г/л] выявлена в 4 (2%) случаях, у всех соответствовала основному заболеванию, но в 3 -х случаях одновременно с низким удельным весом мочи, что могло привести к уменьшению результатов протеинурии.
Гематурия имеет различные нормативы в зависимости от метода диагностики. Первоначально используются тест-полоски, подтверждающим исследованием выполняют микроскопию осадка. Критерии гематурии тест-полосками: минимальная чувствительность теста 5 эритроцитов/мкл [4,8]. Критерии гематурии микроскопическим исследованием: 3 и более эритроцитов в поле зрения нецентрифугированной мочи или наличие 5 и более эритроцитов в п/зрения при х40-микроскопии мочи, центрифугированной при центробежном ускорении 750 g [8], эритроциты в норме - не более 1-4 в п/зрения [1], или до 3 в п/зрения (окуляр х10, объектив х40) [3]. Чувствительность теста снижается при высокой удельной плотности мочи и повышенных концентрациях аскорбиновой кислоты. В нашем исследовании тест-полосками микрогематурия более 5 эритроцитов/мкл выявлена у 6 (3%) детей, из них в У случаев микроскопически исключена нормальным количеством эритроцитов 1-3 в п/зрения, у других микроскопически подтверждена - 5-7 и более эритроцитов в п/зрения, но в 1 случае анализ ошибочно собран во время менструации (основание для повторного исследования).
Лейкоциты также имеют различные нормативы в зависимости от диагностического метода. Первоначально используют тест-полоски с двумя критериями: лейкоциты (эстераза) и нитриты (признак бактериурии), затем выполняют микроскопию осадка. В норме тест-полосками одновременно отсутствуют лейкоциты и нитриты, что первоначально может исключать лейкоцитурию. На нитриты реакция может быть ложноотрицательной при частых мочеиспусканиях с недостаточной инкубацией уропатогенов или при инфицировании не содержащими нитратредуктазу бактериями, ложноположительной вследствие вторичного инфицирования при увеличении времени между сбором мочи и выполнением анализа. Тест-полосками минимальная чувствительность тест-зоны лейкоцитов 10 в 1 мкл -основание для микроскопического исследования. В норме микроскопически: лейкоциты у мальчиков до 1-3, у девочек 3-5 (до 7) в п/зрения [1], или у мальчиков не более 0-4, у девочек 4-6 в п/зрения [2], или у мальчиков до 3-5, у девочек до 5-7 в п/зрения (окуляр х10, объектив х40) [3]. Критерии лейкоцитурии тест-полосками более 25 в 1 мкл или микроскопически более 10 в п/зрения [6]. В нашем исследовании тест-полосками обнаружены лейкоциты 10 в
1 мкл у 8 (4%) человек при отрицательных значениях нитритов и микроскопической норме лейкоцитов 1-4 в п/зрения. При положительных значениях нитритов у 3 (1,5%) детей во всех случаях были тест-полосками отрицательные значения лейкоцитов и микроскопически нормальные значения лейкоцитов 0-1-2 в п/зрения.
Аскорбиновая кислота особенно в значительном количестве уменьшает окрашивание тестовых полей и может даже в концентрации 0,3 ммоль/л может давать заниженные или ложноотрицательные результаты глюкозы, крови, билирубина, уробилиногена, нитритов; тест может быть проведен повторно не ранее, чем через 10 часов после последнего приема витамина С (лекарственные препараты, фрукты, овощи) [4]. В изучаемой группе аскорбиновая кислота выявлена в 8 (4%) ОАМ, в том числе 5 (2,5%) случаев результаты (+), 1 (0,5%) случай (++) и 2 (1%) случая результат (+++), все не интерпретированы; с положительной аскорбиновой кислотой не все значения тест-полосок оцениваются: микроскопически у них исключены лейкоцитурия и гематурия, но тесты на глюкозу и билирубин остались неуточненными.
Билирубин прямой определяется в анализах мочи тест-полосками, повышение содержания, возможно, как признак цитолиза, холестаза. Заниженные результаты могут быть при высоких концентрациях аскорбиновой кислоты или воздействием на мочу прямого света. В нашем исследовании в 1 случае несвоевременно зарегистрирован положительный тест на билирубин.
Таким образом, в изучаемой группе во всех случаях выполнен ОАМ тест-полосками с необходимыми подтверждающими исследованиями. Наиболее часто (7%) нарушением интерпретации ОАМ была неверная оценка физических свойств мочи - не учитывались как патологические значения удельный вес 1005-1010, который соответствует гипостенурии, но может быть и при ненадлежащей подготовке к исследованию. Другим нарушением подготовки были несоблюдение известных рекомендаций по органичению содержащих аскорбиновую кислоту продуктов и лекарств вечером перед исследованием, что может изменить тестовые зоны тест-полосок. Третий очевидный вариант нарушения подготовки, когда пациентка не информирует о менструации. При работе с тест-полосками мочи нужно учитывать все полученные результаты, чтобы не допускать диагностических ошибок. Заключение
Современные возможности общего анализа мочи при сочетании тест-полосок с подтверждающими исследованиями протеинурии и микроскопией осадка оптимизируют интерпретацию протеинурии, лейкоцитурии, гематурии и позволяют получить основные качественные лабораторные показатели для диагностики различной педиатрической патологии при медицинских осмотрах. При назначении ОАМ нужно напоминать пациенту
долженствующие правила сбора мочи [2,3,4] с нормальным приемом жидкости и обязательным ограничением вечером перед исследованием содержащих аскорбиновую кислоту продуктов питания и витаминов для максимально возможного исключения погрешностей сбора и диагностических ошибок.
Литература
1. Амбулаторная нефрология. Под общей редакцией А.А. Баранова, Т.В. Сергеевой. М., Союз педиатров России, 2009, 156 с.
2. Инфекция мочевой системы у детей: Руководство для врачей / под ред. В.В.Длина, И.М. Османова, О.Л. Чугуновой, А.А. Корсунского; (сост. С.Л. Морозов), 1-е издание, М.: ООО «М-Арт», 2011, 384 с.
3. Нефрология детского возраста: руководство для врачей / М.В. Эрман, 2-е изд., перераб. и доп. СПб.: Спецлит, 2010, 683 с.
4. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, мокрота: Учебно-практическое руководство, 3-е издание, исправленное и дополненное. Миронова И.И., Романова ЛА., Долгов В.В. М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2012, 420 с.
5. Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. №1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». https://www.rosminzdrav.ru/documents/5450-prikaz-minzdrava-rossii-ot-21-dekabrya-2012-g-n-1346n
6. Федеральное агентсво по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт Российской Федерации. Технология клинического лабораторного анализа мочи. Общий анализ мочи. Первая редакция, 2008. www.rspor.ru/mods/comment/doc/GOST urine analyses.doc
7. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей, 2015 г. http://www.pediatr-russia.ru/
8. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с гематурией, 2015 г. http://www.pediatr-russia.ru/
