CC BY
135© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
ВОЗМОЖНОСТИ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
ЛЕКЦИЯ
Е.А
А.А. Попов, д.м.н., проф; . Попова, А.А. Хританкова, Б.Ф. Московчук, С.А. Скрипкин, Н.Г. Филина, О.Д. Кунгурова
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития», кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО; ФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, научный отдел
660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития». 662990, Красноярский край, r. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России». E-mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru
Резюме: Лекция для врачей скорой медицинской помощи, врачей приёмного отделения, анестезиологов-реаниматологов. Статья посвящена актуальной проблеме неотложной медицинской помощи - оказанию и возможностям инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, дорожно-транспортное происшествие, инфузионная терапия, догоспитальный этап.
Введение. В России в год от ДТП погибает почти 35 тыс. человек, более 250 тыс. человек получают ранения. Ежегодный ущерб от ДТП в последние 3 года составляет 2,4-2,6% ВВП страны, темп прироста экономического ущерба 5-7% в год (Центр стратегических разработок, 2006). Расстройство кровообращения является основной причиной смерти пострадавших. Кровотечение и кровопотеря оказывают решающее влияние на исход травмы и обусловливают необходимость экстренного проведения соответствующих хирургических вмешательств. В мирное время стихийные бедствия, дорожные, производственные и другие виды травм также нередко сопровождаются острой массивной кровопотерей, приводящей к геморрагическому шоку. В настоящее время летальность от шока остается высокой, достигая 15-30%, и существенной тенденции к ее снижению за последние годы не наблюдается [24-26].
Терапия острой кровопотери и травматического шока в настоящее время имеет ряд нерешенных проблем. По мере получения новой информации о патогенезе кровопотери и шока и тактике интенсивной терапии возникают и новые вопросы, связанные, в частности, с оценкой адекватности замещающей терапии. Можно выделить две основные проблемы, обсуждаемые особенно остро в настоящее время:
1. способы восстановления кислородного обеспечения организма как наиболее важной функции кровообращения;
2. уменьшение осложнений трансфузионной терапии.
Главная задача терапии травматического шока. Одними из главных задач в терапии травматического шока являются быстрое и эффективное восполнение объема циркулирующей крови и интерсти-
циальной жидкости. Для восполнения дефицита ОЦК первоначально используются кристаллоидные растворы. Но, поскольку, кристаллоидные растворы быстро покидают сосудистое русло, их введение эффективно восполняет дефицит интерстициальной жидкости, что способствует снижению летальности [8, 12, 21].
Инфузионная терапия на догоспитальном этапе. Так как наибольшую опасность для жизни больного при травматическом шоке представляет гипово-лемия, эффективным оказывается введение коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК, поскольку их молекулы имеют большую молекулярную массу и дольше, чем молекулы кристаллоидных растворов, задерживаются в кровеносном русле, существенно влияя на осмотическое давление крови, и, тем самым, дольше сохраняя количество введенной жидкости в сосудистую систему [22]. Однако введение коллоидных растворов не всегда оправдано, поскольку они могут вызывать ряд осложнений: ухудшение свертываемости крови, анафилактические реакции, острую почечную недостаточность, вследствие повреждения эпителия почечных канальцев, а также могут адсорбироваться на мембране эритроцитов и препятствовать определению группы крови. Вместе с тем инфузионные программы для терапии травматического шока должны включать введение как коллоидных, так и кристалло-идных растворов.
Для ликвидации гиповолемии, нормализации водно-электролитного баланса эффективно применение препаратов крови (плазма, альбумин, протеин), а так же среднемолекулярных коллоидов (полиглюкин, желатиноль) в сочетании с глюкозо-солевыми растворами [15].
Низкомолекулярные декстраны (реополиглю-кин), наряду с волемическим (в течение от 1 до 4 ча-
сов, по данным разных авторов) [5, 13] и гемодинами-ческим эффектами, препятствуют стазу и агрегации форменных элементов крови, снижают ее вязкость, улучшают реологию и микроциркуляцию, обладают де-зинтоксикационным эффектом [2]. В то же время, наличие опасности возникновения осмотического нефроза при применении реополиглюкина и недопустимость использования данного препарата при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта, привело к ограничению его использования у больных с острым отравлением уксусной кислотой.
В клинической практике применяют растворы двух видов желатина: сукцинированные или модифицированные желатины (Гелофузин) и связанные с мочевиной желатины или полижелины. Препараты модифицированной желатины имеют недостаточный воле-мический эффект 0,5-1,0 при продолжительности 1-2 часа, кроме того, могут быть причиной большой натриевой нагрузки. Введение полижелинов иногда опасно из-за высокого содержания в растворе калия и кальция [3, 17].
В настоящее время все чаще при гиповолеми-ческом состоянии применяются растворы гидроксиэ-тилированного крахмала (ГЭК) [14, 22]. Для терапии используют растворы ГЭК, отличающиеся молекулярной массой и степенью замещения: 450000/0,7 - ге-такрахмал и 200000/0,5 - пентакрахмал. Введение растворов ГЭК вызывает изоволемическое (до 100% при введении 6% раствора) или даже первоначально гипер-волемическое (до 145% от введенного объема 10% раствора препарата) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4 часов. При сравнении влияния растворов желатина и гидроксиэтилкрахмала на свертываемость крови было обнаружено, что существенной разницы между гидроксиэтилкрахмалом 200000/0,5 и раствором желатина нет, в то время как гидроксиэтилкрахмал 450000/0,7 приводил к угнетению агрегации тромбоцитов.
Свойства ГЭК, отличающие их от других коллоидных плазмозаменяющих препаратов:
* предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в их стенках;
* модулируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей, связываясь с нейтрофилами или эндотелиоцитами;
* не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, т.е. не нарушают нормальные проявления реакций иммунитета;
* не вызывают активации системы комплемента [9, 12, 21].
Вместе с тем, с конца 70-х годов прошлого столетия были открыты и начали активно изучаться перф-торуглеродные соединения, положенные в основу нового поколения плазмозаменителей с функцией переноса О2, одним из которых является перфторан [11]. Применение последнего при острой кровопотере позволяет влиять на резервы трех уровней обмена О2: тканевой, циркуляторный и гемический.
Главными задачами догоспитального этапа явля-
ются восполнение ОЦК, адекватное обезболивание, нормализация обменных процессов.
Несмотря на некоторое возможное преимущество коллоидных растворов для быстрого восполнения ОЦК, использование гипертонического раствора является также весьма эффективным, особенно в условиях догоспитального этапа [1, 6, 7, 10, 18, 20,23,32, 34, 36]. Стоимость коллоидных растворов достаточна высока, а их благоприятный эффект не всегда ей соответствует. Благоприятный эффект гипертонического раствора проявляется в быстром восполнении потери внеклеточной жидкости, которая всегда сопутствует кровопотере.
Гипертонический раствор натрия хлорида обладает осмолярностью 2400 мосм/кг Н20. Эффект от введения развивается через 1-2 минуты и продолжается до 2 часов. Гипертонический раствор натрия хлорида обеспечивает коррекцию осмотического давления внеклеточной жидкости и плазмы крови.
Основным недостатком гипертонических растворов при проведении реанимационных мероприятий является небольшая продолжительность их действия. Другой недостаток - это клеточная дегидратация [6].
Установлено, что при продолжительности гипо-тензии в течение 1 часа после травмы, капельные ин-фузии 7,5% раствора натрия хлорида в дозе 4 мл/кг позволяют сохранить жизнь практически во всех случаях: в первые 5-12 минут АД поднимается до исходных показателей и может сохраняться на этом уровне в течение нескольких часов, восстанавливается сердечный выброс, постепенно нормализуется кислотно-основное равновесие, увеличивается плазменная ос-молярность. При внутривенном введении в периферическую вену быстро увеличивается концентрация натрия в плазме, что инициирует трансмембранный градиент; происходит быстрый выход эндогенной жидкости во внутрисосудистое пространство. Гипертонический раствор оказывает раздражающее действие непосредственно на периферические осморецепторы, что также способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства в сосуды. Таким образом, применение малых объемов гипертонического раствора натрия хлорида у больных с шоком обеспечивает иммобилизацию, перераспределение и транспорт интерстициальной жидкости в сосудистое русло с быстрым повышением АД, улучшение кардиоваску-лярных функций, в том числе сердечного выброса, потребление кислорода с положительными нейрогенны-ми эффектами. Он улучшает метаболические процессы, активно стимулирует гормональные реакции (генерирование вазопрессинов, катехоламинов), способствует предотвращению необоснованной смертности в ранние периоды шоков и профилактике поздних осложнений [16, 27- 31, 33,35, ].
Несмотря на то, что в течение нескольких лет применение гипертонических растворов натрия хлорида, новых инфузионных сред на основе желатины и растворов гидроксиэтилированных крахмалов (Рефор-тан 6%, 10%, Волювен 6%, ХАЕС-стерил 6% и 10%) стали стандартом при проведении интенсивной терапии выше указанных состояний, результаты применения
интенсивной инфузионной терапии на догоспитальном этапе неоднозначны.
На наш взгляд, причины недостаточной эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапе, носят системный характер:
* недостаточное внимание к повышению эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапе;
* нет анализа применения инфузионной терапии на догоспитальном этапе;
* неподготовленность персонала к современным требованиям инфузионной терапии;
* недостаточное финансирование.
Пути повышения эффективности инфузионной терапии на догоспитальном этапе:
1. провести анализ применения методов инфузионной терапии на догоспитальном этапе в России (с публикацией результатов в журнале «Скорая помощь»);
2. усилить акцент на преподавание новых методов инфузионной терапии (циклы тематического усовершенствования, обучающие семинары, круглые столы для врачей скорой медицинской помощи);
3. решить проблему недостаточного финансирования (создание местных списков лекарственного обеспечения догоспитального этапа);
4. начало производства коллоидов нового поколения на территории России.
Список литературы
1. Богоявленский И.Ф., Закс И.О. Применение гипертонических растворов натрия хлорида в реаниматологии, интенсивной терапии и медицине катастроф// Анестезиология и реаниматология. -1994. -№2. - С. 59-62.
2. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии. - Киев: Здоров'я, 1989. - 280с.
3. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объе-мозамещающие растворы и гемостаз// Клиническая анестезиология и реаниматология.— 2004.— Т. 1, №3.— С. 19-24.
4. Корячкин ВА., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии.— СПб.: СПбМИ, 2001.— 144 с.
5. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. - СПб.: СпецЛит, 2000. - 575с.
6. Креймер У., Петер К. Новая концепция терапии микроциркулятор-ных расстройств при шоке - «интенсивная терапия малыми объемами жидкости»// Травматология и ортопедия. - 1994. - №6. - С. 20-29.
7. Лихачев Е.А., Янкин Ю.М. Лечение травматического и геморрагических шоков на догоспитальном этапе гипертоническим раствором натрия хлорида// Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития: Сб. науч. тр. - Новокузнецк, 1994. - Ч.1. - С. 68-72.
8. Мартынов А.И. Интенсивная терапия. - М.: Медицина, 1998. - 640с.
9. Мирошниченко А.Г., Марусанов В.Е., Семкичев В.А. и др. Коррекция кровопотери «Волювеном» у пострадавших с травматическим шоком на догоспитальном этапе// Скорая мед. помощь.— 2005.— №4. - С. 43-47.
10. Михайлов Ю.М., Климанцев С.А. Организация оказания помощи при шокогенной травме на догоспитальном этапе при катастрофах/ Организационные и клинические аспекты работы скорой медицинской помощи. Тезисы докладов Научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в СПб. - СПб., 1999. - С.18-20.
11. Назаров И.П., Винник Ю.С. Кровопотеря// Интенсивная терапия критических состояний. - Красноярск, 2002. - Ч.11. -С. 4-49.
12. Оборин А.Н. Профилактика и лечение шока в условиях скорой помощи// Вестн. хирургии. - 1991. - Т.129, №8. - С.128-132.,
13. Парк Г, Роу П. Инфузионная терапия. Пер с англ. М.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2005. - 136с.
14. Полушина Т. В., Простакова Т. М., Бошно Н. А. Противошоковый кровезаменитель на основе оксиэтилированного крахмала// Проблемы гематологии и переливания крови. - 1990. - Т.25, №3. - С.40-44.
15. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации/ Под ред. А.Г.Мирошниченко, В.А.Михайловича.— СПб.: СШМАПО, 2002.— 178 с.
16. Розанов В.Е., Акиньшин А.В. Роль инфузионной «малообъемной реанимации» в оказании неотложной помощи пострадавшим с тяжелой механической сочетанной травмой// Скорая мед. помощь. -2001. - №3. - С.53-54.
17. Свиридов С.В. Гетерогенные коллоидные растворы: настоящее и будущее // Рос. журн. анестезиологии и интенсивной терапии.— 1999.— № 2.— С. 13-17.
18. Сергеенко В.И., Мурина М.А. Молекулярные механизмы действия гипертонического раствора хлорида натрия// Вестн. Рос. АМН. - 1999. - №3. - С. 48-53.
19. Сингаевский А.Б. и др. Инфузионная терапия при тяжелой сочетанной травме// Скорая мед. помощь. — 2002.— № 3.— С.23-26.
20. Слепушкин В.Д., Фомкин О.Г., Галсов И.К. и др. Пути оптимизации интенсивной терапии на догоспитальном этапе// Вестн. интенсивной терапии. - 1997. - №4. - С.10-11.
21. Спиридонова Е.А., Стажадзе Л.Л. Оценка состояния геодинамики, газообмена и метаболизма и метаболизма у пострадавших с травмой в зависимости от полноты комплекса догоспитальной интенсивной терапии// Вестн. интенсивной терапии. - 2002. - №3. -С. 69-74.
22. Трифонов С.В. Инфузионная терапия при острой кровопотере и травматическом шоке// Избранные лекции по медицине катастроф.
- М.: Медицина, 2001.- С. 188-190.
23. Усенко Л.В., Шифрин Г.А. Интенсивная терапия при кровопотере. - Киев: Здоровье, 1990. - 220с.
24. Шах Б.Л. и др. Основные направления патогенетической терапии у пострадавших с сочетанной травмой в остром периоде травматической болезни// Скорая мед. помощь.— 2005.— №2.— С. 34-42.
25. Шестопалов А.Е.., Пасько В.Г. Объемозамещающая терапия: острой кровопотери у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой // Трудный пациент.— 2005.— Т. 3, №4.— С. 7-11.
26. Ярмагомедов А.А. Перспективы применения препаратов гидро-ксиэтилкрахмалов на догоспитальном этапе // Скорая мед. помощь.— 2005.— №3.— С. 47-50.
27. Chang M.C., Mondy J.S., Meredith J.W., Holcroft J.W. Redefining cardiovascular performance during resuscitation: ventricular stroke work, power, and the pressure-volume diagram // J. Trauma. - 1998. - Vol. 45, №3. - P. 470-478.
28. Cheung A.T., Jahr J.S., Driessen B. et al. The effects of hemoglobin glutamer-200 (bovine) on the microcirculation in a canine hypovolemia model: a noninvasive computer-assisted intravital microscopy study // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 93, №4: - P. 832-838.
29. Demetriades D., Chan L.S., Bhasin P. et. al. Relative bradycardia in patients with traumatic hypotension// J. Trauma. - 1998. - Vol. 45, №3.
- P. 534-539.
30. Diebel, L.N., Tyburski J.G., Dulchavsky S.A. Effect of hypertonic saline solution and dextran on ventricular blood flow and heart-lung interaction after hemorrhagic shock// Surgery. - 2000. - Vol. 180, №4. - P. 642-649.
31. Friendlander M.N., Simon R.J., Ivatury R. et al.Effect of hemorrhage on superior mesenteric artery flow during increased intra-abdominal pressures // J. Trauma. - 1998. - Vol. 45, №3. - P. 433-489.
32. Fuleihan, S.F. Effect of mechanical ventilation with end-expiratory pause on blood-gas exchange // Anesth. Analg. - 1996. - Vol. 55. - P. 122-130.
33. Heckbert S.R., Vedder N.B., Winn R.K. Outcome after hemorrhagic shock // J. Trauma. - 1998. - Vol. 45, №3. - P. 545-549.
34. Ogino R., Kohno M., Nishina M. et al.Effects of hypertonic saline and dextran 70 on cardiac contractility after hemorrhagic shock // J. Trauma.
- 1998. - Vol. 41. - P. 59-69.
35. Solas A.B., Kutzsche S., Vinje M.et al.Cerebral hypoxemia-ischemia and reoxygenation with 21% or 100% oxygen in newborn piglets: Effects on extracellular levels of excitatory amino acids and microcirculation // J. Pediatr. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 2. - P. 340-345.
36. Vassar M.J., Perry C.A., Gannaway W.L. 7,5% sodium chloride dextran for resuscitation of trauma patients undergoing helicopter transport// Arch. Surg. - 2001. - Vol. 135, №6. - P. 1065-1072.
Статья поступила в редакцию 12.08.2009г.
