CC BY
1DOI: 10.24412/1999-6780-2024-3-56-63 УДК: 616-093/-098:616.99:616-053.3
Для цитирования: Боронина Л.Г., Саматова Е.В., Мухаметшин Р.Ф., Кочнева Н.А. Возможности и проблемы микробиологической верификации диагноза при инвазивных инфекциях у детей в неонатальном периоде. Проблемы медицинской микологии. 2024; 26 (3): 5663. DOI: 10.24412/1999-6780-2024-3-56-63
For citation: Boronina L.G., Samatova E. V., Muchametshin R.F., Kochneva N.A. Possibilities and problems of microbiological verification of diagnosis in invasive infections in neonatal children. Problems in Medical Mycology. 2024; 26 (3): 56-63. (In Russ). DOI: 10.24412/1999-6780-2024-3-56-63
ВОЗМОЖНОСТИ И ПРОБЛЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА ПРИ ИНВАЗИВНЫХ ИНФЕКЦИЯХ У ДЕТЕЙ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
^Воронина Л.Г. (профессор кафедры)*, 2Саматова Е.В. (врач-бактериолог), 2Мухаметшин Р.Ф. (зав. отделением), 2Кочнева H.A. (начальник отдела лабораторной диагностики, врач-бактериолог)
'Уральский государственный медицинский университет (кафедра медицинской микробиологии и клинической лабораторной диагностики); 2Областная детская клиническая больница, Екатеринбург, Россия
В работе представлены результаты микробиологического исследования крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), полученных от детей, находившихся в отделениях интенсивной терапии в 2022-2023 гг. За этот период проведен анализ 2756 проб крови на стерильность от 2109 недоношенных детей и 582 проб от 283 доношенных новорожденных, а также 153 проб СМЖ от 153 недоношенных детей и 120 проб от 120 доношенных новорожденных. У недоношенных детей из крови выделяли коагу-лазоотрицательные стафилококки (62,2%), Escherichia coli (6,6%) и Streptococcus agalactiae (5,7%); у доношенных детей: коагулазоотрицательные стафилококки (47,1%), Staphylococcus aureus (17,6%) и Klebsiella pneumoniae (12,9%). У недоношенных детей в пробах из спинномозговой жидкости микроорганизмы обнаруживали в 5,2% (n=8), а у доношенных - в 3,3% (n=4). У недоношенных детей спектр микроорганизмов был представлен Staphylococcus epidermidis (n=2), S. agalactiae (n=1), S. aureus (n=1), Pseudomonas aeruginosa (n=1), Proteus mirabilis (n=1), Enterobacter aerogenes (n=1); у доношенных: S. aureus (n=3) и Candida albicans (n=1).
Ключевые слова: бактериемия, фунгемия, сепсис, новорожденные, отделения интенсивной терапии, маркеры резистентности
* Контактное лицо: Боронина Любовь Григорьевна, e-mail: boroninalg@mail.ru
POSSIBILITIES AND PROBLEMS OF MICROBIOLOGICAL VERIFICATION OF DIAGNOSIS IN INVASIVE INFECTIONS IN NEONATAL CHILDREN
12Boronina L.G. (professor of the department), 2Samatova E.V. (bacteriologist),
2Muchametshin R.F. (head of the clinical department), 2Kochneva N.A. (head of the laboratory diagnostics department, bacteriologist)
'Ural State Medical University (Department of Medical Microbiology and Clinical Laboratory Diagnostics); 2Regional Children's Clinical Hospital, Ekaterinburg, Russia
The paper presents the results of a microbiological study of blood and cerebrospinal fluid (CSF) obtained from children in intensive care units in 2022-2023. During this period, 2,756 blood samples were analyzed for sterility from 2109 premature infants and 582 samples from 283 full-term newborns, as well as 153 CSF samples from 153 premature infants and 120 samples from 120 full-term newborns. Coagulase-negative staphylococci (62,2%), Escherichia coli (6,6%) and Streptococcus agalactiae (5,7%) were isolated from the blood of premature infants; in full-term infants: coagulase-negative staphylococci (47,1%), Staphylococcus aureus (17,6%) and Klebsiella pneumoniae (12,9%). In premature infants, microorganisms were detected in 5,2% (n=8) samples from cerebrospinal fluid, and in full-term infants - in 3,3% (n=4). In premature infants, the spectrum of microorganisms was represented by Staphylococcus epidermidis (n=2), S. agalactiae (n=1), S. aureus (n=1), Pseudomonas aeruginosa (n=1), Proteus mirabilis (n=1), Enterobacter aerogenes (n=1); in full-term infants: S. aureus (n=3) and Candida albicans (n=1).
Key words: bacteremia, fungemia, sepsis, newborns, intensive care units, resistance markers
ВВЕДЕНИЕ
Инвазивные инфекции новорожденных и в том числе неонатальный сепсис (НС) являются в настоящее время важной проблемой здравоохранения. Для этой категории пациентов характерно тяжелое течение инфекций неонатального периода из-за морфо-
логической и функциональной незрелости органов и систем, что требует выхаживания в отделениях анестезиологии и реанимации. Неонатальный сепсис характеризируется формированием угрожающего жизни синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) вследствие дисрегуляции иммунного ответа организма, развивается в течение первых четырех недель жизни как у доношенных, так и у недоношенных детей, частота составляет 0,5-8,0 на 1000 новорожденных. Наиболее высокие показатели встречаются у детей с низкой массой тела при рождении, младенцев с перинатальной асфиксией при рождении, выраженной в низких баллах по шкале Апгар, и с материнскими факторами перинатального риска. Различают ранний (развивается в первые 72 часа от рождения ребенка) и поздний НС (манифестирует после 72 часов). Неонатальный сепсис до сих пор остается главной причиной заболеваемости и смертности в детских отделениях интенсивной терапии [1-6].
На современном этапе лечащий врач в принятии клинического решения до 70% ориентируется на результаты лабораторных исследований, в первую очередь - на бактериологический посев крови. При этом сейчас отсутствуют четкие и единые клинико-лабораторные и микробиологические критерии, позволяющие уже на ранней стадии диагностировать развитие септического процесса.
Цель исследования: изучить особенности пре-аналитического этапа, определить возможности культурального исследования крови при инвазивных инфекциях у новорожденных в раннем и позднем неонатальном периоде.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследовали кровь и спинномозговую жидкость (СМЖ), полученные от детей, находившихся в отделениях интенсивной терапии в 2022-2023 гг. За этот период проведен анализ 2756 проб крови на стерильность от 2109 недоношенных детей и 582 проб от 283 доношенных новорожденных, а также 153 проб СМЖ от 153 недоношенных детей и 120 проб от 120 доношенных новорожденных.
Кровь у пациентов брали минимум однократно при поступлении в отделение, дальнейшую кратность определяли клиническим состоянием ребенка и подозрением на развитие у него септического состояния. Сбор крови осуществляли у постели больного в специальные коммерческие флаконы до начала применения антибактериальной терапии или перед введением очередной дозы и транспортировали в лабораторию клинической микробиологии в специализированном термоконтейнере немедленно, в ночное время пробы убирали в термостат. Объем посева крови не должен превышать 4% от объема циркулирующей крови и определяется на основании массы
тела пациента. В среднем производили посев 1,0 мл крови.
Для посева крови, забранной из интактной вены и/или катетера, использовали системы для гемокуль-тур «Signal» («Oxoid», Великобритания), флаконы для автоматического анализатора гемокультур «BACTEC™FX» («Becton Dickinson», США), флаконы для автоматического анализатора гемокультур «BacT/ALERT 3D Select» («BioMerieux», Франция), для визуального учета - бульон с сердечно-мозговым экстрактом с 0,025% SPS, CO2 и вакуумом («Condalab», Испания).
Взятие СМЖ для микробиологического исследования выполняли с помощью стерильной одноразовой емкости и доставляли в специализированном термоконтейнере немедленно в лабораторию клинической микробиологии согласно действующей нормативной документации [7, 8]. Посев СМЖ осуществляли на кровяно-сывороточный и шоколадный агары, а также на 0,1% полужидкую среду обогащения.
Видовую идентификацию выделенных микроорганизмов до декабря 2022 г. проводили классическим бактериологическим методом, а также на полуавтоматическом анализаторе «Phoenix M50» («Becton Dickinson», США), с декабря 2022 г. - методом MALDI-TOF масс-спектрометрии (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight Mass-Spectrometry) на приборе «Autof MS 1000» («Autobio Diagnostics Co.», КНР).
Определение антибиотикочувствительности выполняли как диско-диффузионным методом с использованием прибора «ADAGIO» («BIO-RAD», США), так и на анализаторе «Phoenix М50» («Becton Dickinson», США) с установлением минимальных подавляющих концентраций (МПК). Тестирование микроорганизмов к антимикробным препаратам осуществляли согласно клиническим рекомендациям «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (Версия-2021-1) [9]. Класс карбапенемаз определяли с помощью тестов в панелях для «Phoenix M50» и иммунохроматографи-ческого теста «NG-Test CARBA 5» («НГ Биотех», Франция). Другие маркеры резистентности, такие как: продукция бета-лактамаз расширенного спектра, ассоциированная резистентность к макролидам и линкозамидам (индуцибельный MLSb фенотип), ме-тициллинорезистентность определяли фенотипиче-скими методами.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Statistica 6.0».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
За исследуемый период у недоношенных детей микроорганизмы обнаружены в 4,4% (n=120) проб крови, а у доношенных - в 14,6% (n=85), разница
статистически недостоверна. По литературным данным, положительная гемокультура имеет место только в 30-50% с септическим шоком, но лишь посев крови позволяет идентифицировать патоген, определить его чувствительность и подобрать адекватный режим терапии [3]. Спектр выделенных микроорганизмов представлен на рисунке 1.
so
70 -
60
50 _
0
О 40 -
Г)
iJ 10 _
tin
R
2U
10 -
| недоношенные
■ доношенные
I ■
I- I
■лО
¡fjF Vjfjf
w/
V5 V
/
yV
Рис. 1. Спектр микроорганизмов, выделенных из крови недоношенных и доношенных новорожденных в 20222023 гг.
У детей обеих групп выявляли преимущественно коагулазоотрицательные микроорганизмы (КОС). С одной стороны, это может свидетельствовать о контаминации при нарушении правил сбора материала. Риски контаминации пробы крови при посеве остаются значительными у пациентов, особенно неонатального профиля. Согласно обзору литературы [10], включающему 69 исследований, доля кон-таминаций составляла 0,5%-22,8% (медиана - 3,4). При этом центр по контролю и профилактике заболеваний США указывает в качестве допустимого уровень контаминации 3%. Наиболее часто (59,5%) мнение о контаминированности пробы основывается исключительно на типе выделенного микроорганизма. Только в 29,7% публикаций использовали многофакторный подход, в 10,8% - специалисты микробиологический диагностики опирались на мнение лечащих врачей. Известно, что закрытые системы сбора крови снижают риск контаминации с 5% до 1,6%, также большое внимание необходимо уделять подготовке места венепункции. Так, описаны способы сбора пробы, позволяющие отвести и утилизировать первые несколько миллилитров крови, которые, скорее всего, содержат кожные загрязнения [10, 11]. Медицинские микробиологи, врачи-бактериологи лаборатории клинической микробиологии информировали клиницистов о распространенных микроор-ганизмах-контаминантах, которые могут встречаться
в посевах крови (например, коагулазонегативных стафилококках; Corynebacterium sp., в том числе Corynebacterium striatum; Streptococcus viridans, включающих S. oralis, S. mitis и другие; видах бацилл, отличных от Bacillus anthracis). Для валидиро-ванной оценки роли этих микроорганизмов при сепсисе требуются неоднократные посевы крови (не менее трех) и определение количественных показателей уровня прокальцитонина и других клинико-лабораторных данных. С другой стороны, КОС могут иметь этиологическое значение у пациентов c несовершенным иммуногенезом, к которым относятся недоношенные дети, поэтому врачи-микробиологи должны уведомлять клиницистов в режиме реального времени о положительном результате гемокультуры. Также КОС могут играть роль при диагностике катетер-ассоциированной инфекции. Взятие крови для посева из катетеризированного сосуда сопряжено с дополнительными рисками контаминации. Coggins S.A. и соавторы [12] указывают, что при сравнении пробы из катетера и пробы из интактной вены в 67% случаев наблюдается рост обеих проб, в 17% - только пробы, полученной из катетера, в 16% - только пробы, полученной пунк-ционно. Медиана времени роста была значительно короче при использовании катетера по сравнению с периферическими культурами (15,0 часов против 16,8 часов, р=0,001) [12-14].
У недоношенных детей среди положительных гемокультур после КОС чаще выделяются Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes. По данным литературы, частота встречаемости S. agalactiae доходит до 38-43% случаев положительных гемокультур, E. coli - до 24%, L. monocytogenes - до 5% [4]. Эти микроорганизмы характерны для раннего неонатального сепсиса, так как основным источником инфицирования ими являются родовые пути матери или плацента.
У доношенных детей после КОС чаще выделяли Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, что специфично для позднего неонатального сепсиса и сопряжено с инфицированием детей внутрибольнич-ной биотой или микроорганизмами, связанными с оказанием медицинской помощи. Так, среди возбудителей позднего неонатального сепсиса в Европе и США на первом месте находится K. pneumoniae [4].
Кандидемию наблюдают чаще у недоношенных детей (4,9%). Большинство видов Candida растут в стандартных средах для посева крови, если только пациент не получал противогрибковую терапию. К сожалению, почти у половины больных с подозрением на кандидемию посевы крови не дают положительных результатов. Посев крови - золотой стандарт, однако верификация грибкового сепсиса, даже при должном объеме забора (7-10 мл) крови, составляет до 50%. Информативность посева крови определяется количеством пораженных органов, варьи-
руя от 28% при одном органе до 78% при поражении четырех органов [15].
В нашем исследовании проанализировано 1447 образцов крови от 1096 недоношенных детей в 2022 г. и 1309 проб от 1013 пациентов в 2023 г. За 2022 г. обнаружены микроорганизмы в 48 (3,3%) пробах, за 2023 г. - в 72 (5,5%), разница статистически достоверна (р=0,005). Спектр микроорганизмов, выделенных из крови, представлен на рисунке 2.
Рис. 2. Спектр микроорганизмов, выделенных из крови недоношенных новорожденных.
Возрастание доли положительных гемокультур в 2023 г. в основном произошло за счет КОС. В 2022 г. обнаружены только Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, а в 2023 г. еще выделены Staphylococcus hominis, Staphylococcus capitis, Staphylococcus lugdunensis. Увеличение разнообразия связано с внедрением в диагностику масс-спектрометрии. В 2022 г. все микроорганизмы были в монокультуре, а в 2023 г. выявлены две ассоциации: S. epidermidis + Streptococcus oralis, S. epidermidis + Streptococcus mitis. Повышение доли КОС и данные ассоциации, вероятно, свидетельствуют о контаминации из-за проблем с поставками закрытых систем для сбора крови. Большая доля кандидемии в 2022 г. (8,3%), чем в 2023 г. (2,7%), возможно, связана с эпидемией COVID-19 и применением глюко-кортикостероидов в терапии беременных. Среди грибов рода Candida встречались виды C. albicans и C. lusitaniae. Маркеры резистентности: в 2022 г. среди КОС отмечены 3 метициллинорезистентных (MRS) и 3 изолята, имеющих ассоциированную резистентность к макролидам и линкозамидам (инду-цибельный MLSb фенотип), а также выявлен один штамм E. coli, продуцирующий бета-лактамазы расширенного спектра; в 2023 г.: среди КОС наблюдали 22 MRS и 5 изолятов с индуцибельным MLSb фенотипом, а также один изолят Pseudomonas aeruginosa, продуцирующий карбапенемазы класса В - IMP.
У доношенных детей проанализировано 345 образцов от 184 пациентов за 2022 г. и 237 образцов
крови от 99 пациентов за 2023 г. Микроорганизмы обнаружены в 44 (12,8%) пробах в 2022 г. и в 41 (17,3%) - в 2023 г., разница статистически недостоверна. Спектр микроорганизмов, выделенных из крови, представлен на рисунке 3.
Др. бактерии (S. viridans, С. striatum) грибы рода Candida КОС E.faecalis Е. faecium Н. influenzae В. cenocepacia Др. Enterobacterales Л. baumannii S. aureus P. aeruginosa К. pneumoniae
□20:
:2 г. "2023 г.
5 10 15 20 Количество штаммов
25
Рис. 3. Спектр микроорганизмов, выделенных из крови доношенных новорожденных.
Среди КОС выявляли виды S. epidermidis, S. haemolyticus, S. warneri, S. hominis, и их доля была примерно на одном уровне: 52,3% - в 2022 г. и 41,5% - в 2023 г. На втором и третьем месте - S. aureus (13,6% - 2022 г., 22% - 2023 г.) и K. pneumoniae (6,8% - 2022 г. и 19,5% - 2023 г.). При этом их доля в 2023 г. возросла, что, вероятно, связано с увеличением количества данных микроорганизмов, обладающих продукцией бета-лактамаз расширенного спектра (в 2022 г. - 1 штамм, в 2023 г. - 4 штамма).
За исследуемый период у недоношенных детей микроорганизмы выявлены в 5,2% (n=8) проб СМЖ, а у доношенных - в 3,3% (n=4). Спектр микроорганизмов у недоношенных был представлен S. epider-midis (n=2), S. agalactiae (n=1), S. aureus (n=1), P. aeruginosa (n=1), Proteus mirabilis (n=1), Enterobacter aerogenes (n=1); у доношенных: S. aureus (n=3) и C. albicans (n=1).
Диагностика НС может быть затруднена, поскольку многие патологические состояния, особенно раннего неонатального периода, протекают с признаками СПОН. Более того, бактериемия может возникать у новорожденных без каких-либо клинических признаков или симптомов [16]. В настоящее время выделение микроорганизма из стерильно полученной культуры крови является золотым стандартом для подтверждения диагноза неонатального сепсиса [3].
При клинической и микробиологической диагностике НС есть ряд неоднозначных утверждений, и возникают вопросы, которые требуют уточнения в связи с отсутствием единых российских клинических рекомендаций по сепсису у детей (в доступной нами литературе найден только их проект [3]) и их разночтений с европейскими данными.
1. Согласно проекту российских клинических рекомендаций (РКР) по сепсису у детей, образцы крови для посева, по возможности, должны быть получены до начала антибактериальной терапии или до введения очередной дозы антибиотика, а применение флаконов для посева крови с сорбентами антимикробных субстанций носит рекомендательный характер [3]. Известно, что антибиотики, используемые для антибиотикопрофилактики в родах (пени-циллиновый ряд), проникают через плаценту и достигают уровня в крови выше минимальной ингиби-рующей концентрации для S. agalactiae у плода и новорожденного. Поэтому высказывались опасения относительно снижения вероятности выделения микроорганизма при посеве крови новорожденного. Антибиотикопрофилактика в родах не влияет на время до получения положительного результата при использовании новейших технологий [17-18]. Однако современные системы во флаконах для посева крови имеют сорбенты, дезактивирующие антимикробные вещества, в них может обнаруживаться очень низкое количество микроорганизмов (1 -10 ко-лониеобразующих единиц (КОЕ)/мл), поэтому применение этих систем оправдано.
2. В каких случаях допускается отбор крови из сосудистых катетеров? В проекте РКР и европейских рекомендациях мнения совпадают: отбор проб крови через сосудистый катетер необходим только при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию или при технической невозможности венепункции. Для диагностики катетер-ассоциированной инфекции требуются сбор крови из катетера и параллельно из интактной вены, а также исследование самого катетера [19]. Обычный посев только кончиков внутривенных катетеров во время их удаления не имеет диагностической ценности для ускоренной диагностики инвазивной инфекции. В связи с этим считаем, что взятие крови из катетеризированного сосуда целесообразно даже без подозрения на кате-тер-ассоциированную инфекцию при отсутствии другого сосудистого доступа.
3. Какой объем крови является достаточным для посева крови у новорожденных? Объем посева крови не должен превышать 4% от объема циркулирующей крови и определяется на основании массы тела пациента [3]. Чувствительность посева крови у недоношенных детей ниже в связи с малым объемом пробы. Для большинства типичных возбудителей НС скорость появления культуры зависит от объема пробы и количества КОЕ. Выявление слабой бактериемии (4 КОЕ/мл и менее) может быть затруднено. Объем пробы 1 мл может быть достаточным для получения гемокультуры для бактериемии. Если объективные данные свидетельствуют о наличии мико-тической инфекции, то для увеличения эффективности диагностики необходимо ежедневно проводить от 2 до 3 посевов крови, при этом объем крови для
детей < 2 кг должен составлять не менее 2-4 мл/сут.
[20], от 2 до 12 кг - 6 мл/сут., от 2 до 36 кг - 20 мл/сут., при этом положительным нужно считать высев Candida spp. уже при концентрации 1 КОЕ/мл
[21].
4. Какие системы для посева крови надо использовать при одномоментном взятии? Согласно проекту РКР, следует использовать не менее двух специализированных педиатрических флаконов, а анаэробные флаконы - строго при подозрении на анаэробную инфекцию [3]. Как правило, у взрослых с подозрением на сепсис в лабораторию требуется отправлять два (а иногда и три) посева для оценки каждого эпизода сепсиса, при этом наиболее важным фактором для получения более двух культур является объем взятой крови. При этом риски, связанные с изъятием большого объема крови из кровотока у экстремально недоношенного новорожденного, могут быть значительными. По данным [22-23], ятро-генная потеря в первые шесть недель жизни составляла от 11 до 22 мл/кг в неделю; это эквивалентно 15-30% объема циркулирующей крови у младенцев с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г). На наш взгляд, для снижения риска, связанного с изъятием большого объема крови из кровотока у экстремально недоношенного новорожденного, можно делать посев в один специализированный (аэробный) педиатрический флакон.
5. Длительность исследования, которое является ограничением гемокультивирования. Для подавляющего большинства этиологических агентов инфекций кровотока традиционные методы посева крови дают положительные результаты в течение 2448 часов; инкубация более 5 дней редко требуется при использовании современных автоматизированных систем непрерывного мониторинга посева крови и питательных сред [24].
6. О необходимости посева ликвора при подозрении на сепсис. При инвазивных инфекциях микроорганизм попадает не только в кровь, но и в СМЖ. Исследование культуры ликвора является диагностически значимым в неонатальной популяции. Среди детей с положительной гемокультурой до 30% имеют положительную культуру из СМЖ. При этом пациенты с подтвержденным менингитом в 15-38% случаев имеют отрицательную гемокультуру, а, значит, посев ликвора у новорожденных значительно увеличивает вероятность выделить этиологический патоген и выбрать соответствующую его чувствительности терапию. В то же время выполнение люм-бальной пункции и посев ликвора только детям с положительным посевом крови обусловят потерю необходимой информации об этиологии менингита. Частота менингита у асимптомных новорождённых при этом очень мала - около 1%. Таким образом, проведение люмбальной пункции с посевом ликвора
при подозрении на сепсис является обязательным у новорождённых [25-27].
При микробиологической диагностике инфекций кровотока также следует помнить, что перед сбором крови нужно продезинфицировать место венепункции хлоргексидином или 2%-ной настойкой йода у взрослых и детей старше 2 месяцев (детям младше 2 месяцев хлоргексидин НЕ рекомендуется). Организмы, как правило, выживают во флаконах с инокулированными культурами, даже если их не инкубировать немедленно; охлаждать кровь перед инкубацией недопустимо, флаконы с инокулирован-ными культурами необходимо как можно скорее доставить в лабораторию. S. pneumoniae и некоторые другие грамположительные микроорганизмы могут развиваться как в анаэробных, так и в аэробных условиях, поэтому чаще рекомендуют посев на два флакона с разными системами культивирования. Тем не менее, учитывая небольшой объем крови, который можно получить у недоношенных детей с низкой массой тела, предпочтительнее делать посев в один флакон с аэробной системой культивирования. Значительно ускорить получение результата в первичной гемокультуре из осадка крови можно с использованием MALDI-TOF масс-спектрометрии при условии монокультуры, также требуется предварительная микроскопия мазка, окрашенного по Граму, из осадка положительной пробы крови. Так, в настоящее время появились запатентованные методики ускоренной идентификации микроорганизмов из об-
разца крови непосредственно методом MALDI-TOF масс-спектрометрии [28, 29].
ВЫВОДЫ
1. У недоношенных детей из крови преимущественно выделяли коагулазоотрицательные стафилококки (62,2%), E. coli (6,6%) и S. agalactiae (5,7%), у доношенных - коагулазоотрицательные стафилококки (47,1%), S. aureus (17,6%), K. pneumoniae (12,9%).
2. При посеве на питательные среды с аэробной системой культивирования среди грибов рода Candida в крови обнаруживали виды C. albicans и C. lu-sitaniae. Из ликвора в одном случае выявили C. albi-cans.
3. Для первичной диагностики неонатального сепсиса, особенно у недоношенных детей, считаем возможным и достаточным сбор одного миллилитра крови и ликвора в один аэробный педиатрический коммерческий флакон один раз в день. Сбор более одного миллилитра крови для гемокультивирования и увеличения кратности посева более одного раза в сутки необходимо проводить строго по клиническим показаниям и с предварительной оценкой состояния новорожденного лечащим врачом.
4. Использование современных автоматизированных систем масс-спектрометрической идентификации возбудителя значительно улучшают диагностику неонатального сепсиса различной этиологии, а также позволяют выявить микст-инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хаертынов Х.С., Анохин В.А., Халиуллина С.В. и др. Клинико-эпидемиологические особенности и органная дисфункция при неонатальном сепсисе. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2019; 64 (5): 176-182. [Khaertynov H.S., Anokhin V.A., Khaliullina S.V., et al. Clinical and epidemiological features and organ dysfunction in neonatal sepsis. Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics. 2019; 64 (5): 176-182 (In Russ)]. doi.org/10.21508/1027-4065-2019-64-5-176-182
2. Дмитриев А.В., Заплатников А.Л. Неонатальный сепсис: современные диагностические возможности. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2022; 101 (1): 155-160. [Dmitriev A.V., Platnikov A.L. Neonatal sepsis: modern diagnostic capabilities. Pediatrics named after G.N. Speransky. 2022; 101 (1): 155-160. (In Russ)].
3. Лекманов А. У., Миронов П.И., Александрович Ю.С. и др. Сепсис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии; 2021. 11 (2): 241-292. [Lekmanov A.U., Mironov P.I., Alexandrovich Yu.S., et al. Sepsis in children: federal clinical guidelines (draft). Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Intensive Care; 2021. 11 (2): 241-292. (In Russ)]. doi.org/10.17816/psaic969
4. Александрович Ю.С., Иванов Д.О., Павловская Е.Ю. и др. Особенности микробиоты у новорожденных в критическом состоянии при поступлении в ОРИТ специализированного стационара. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022; 19 (2): 56-63. [Alexandrovich Yu.S., Ivanov D.O., Pavlovskaya E.Yu., et al. Features of the microbiota in newborns in critical condition upon admission to the ICU of a specialized hospital. Bulletin of Anesthesiology and Intensive Care. 2022; 19 (2): 56-63. (In Russ)]. doi.org/10.21292/2078-5658-2022-19-2-56-63.
5. Мухин В.Е., Панкратьева Л.Л., Володин Н.Н. Неонатальный сепсис: проблемы лабораторной верификации диагноза. Педиатрия. 2018; 97 (1): 141-146. [Mukhin V.E., Pankratieva L.L., Volodin N.N. Neonatal sepsis: problems of laboratory verification of diagnosis. Pediatrics. 2018; 97 (1): 141-146. (In Russ)]. doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-1-141-146
6. Вельков В.В. Неонатальный сепсис: гемокультуры, биомаркеры, ранняя диагностика и мониторинг. АО «ДИАКОН», г. Пущино, Московская область, 2017; 38 с. [Velkov V.V. Neonatal sepsis: hemocultures, biomarkers, early diagnosis and monitoring. JSC "DEACON", Pushchino, Moscow region, 2017; 38 p. (In Russ)].
7. Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории. (методические указания 4.2.2039-05). М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2005. 105 с. [Techniques for collecting and transporting biomaterials to microbiological laboratories. (methodological guidelines 4.2.2039-05). Moscow: Federal Center for State Sanitary and Epidemiological Supervision of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2005. 105 p. (In Russ)].
8. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов (методические указания), 2017. 32 c. [Laboratory diagnostics of meningococcal infection and purulent bacterial meningitis (guidelines), 2017. 32 p. (In Russ)].
9. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (клинические рекомендации. Версия-2021-01). М.: Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии; 2021; 255 с. [Determination of the sensitivity of microorganisms to antibacterial drugs. Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (Clinical guidelines. Version-2021-01). Moscow: Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy; 2021; 255 p. (In Russ)].
10. Chappell-Campbell L., SchwenkH.T., Capdarest-Arest N., et al. Reporting and Categorization of Blood Culture Contaminants in Infants and Young Children: A Scoping Review. J. Pediatric Infect Dis Soc. 2020; 9 (2): 110-117. doi: 10.1093/jpids/piy125
11. Lalezari A., Cohen M.J., Svinik O., et al. A simplified blood culture sampling protocol for reducing contamination and costs: a randomized controlled trial. Clin. Microbiol. Infect. 2020; 26 (4): 470-474. doi: 10.1016/j.cmi.2019.09.005
12. Coggins S.A., Harris M.C., Srinivasan L. Dual-site blood culture yield and time to positivity in neonatal late-onset sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2022; 107 (5): 475-480. doi: 10.1136/archdischild-2021-322844
13. Dierikx T.H., van Kaam A.H.L.C., de Meij T.G.J., et al. Umbilical cord blood culture in neonatal early-onset sepsis: a systematic review and meta-analysis. Pediatr. Res. 2022; 92 (2): 362-372. doi: 10.1038/s41390-021-01792-0
14. Quinones Cardona V., Lowery V., Cooperberg D., et al. Eliminating contamination in umbilical cord blood culture sampling for early-onset neonatal sepsis. Front. Pediatr. 2021; 20 (9): 710712. doi: 10.3389/fped.2021.794710
15. Miller J.M., Binnicker M.J., Campbell S., et al. Guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2024 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin. Infect. Dis. 2024; 5: 104. doi: 10.1093/cid/ciae104
16. Puopolo K.M., Mukhopadhay S., Frymoyer A., et al. The term newborn: early-onset sepsis. Clin. Perinatol. 2021; 48: 471-84. doi: 10.1016/j.clp.2021.05.003
17. DhudasiaM.B., Flannery D.D., Pfeifer M.R., et al. Updated guidance: prevention and management of perinatal group B streptococcus infection. Neoreviews. 2021; 22: e177-88. doi: 10.1542/neo.22-3-e177
18. Kuzniewicz M.W., Mukhopadhyay S., Li S., et al. Time to positivity of neonatal blood cultures for early-onset sepsis. Pediatr. Infect. Dis. J. 2020; 39: 634-40. doi: 10.1097/INF.0000000000002632
19. Dhaliwal M., Daneman N. Utility of differential time to positivity in diagnosing central line associated bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 2023; 77 (3): 428-37. doi: 10.1093/cid/ciad225
20. Keighley C., Cooley L., Morris A.J., et al. Consensus guidelines for the diagnosis and management of invasive candidiasis in haematology, oncology and intensive care settings, 2021. Intern. Med. J. 2021; 51 (7): 89-117. doi: 10.1111/imj .15589. PMID: 34937142
21. Clancy C.J., Nguyen M.H. Diagnosing invasive candidiasis. J. Clin. Microbiol. 2018; 56: e01909-17. doi: 10.1128/JCM.01909-17
22. Aboalqez A., Deindl P., Ebenebe C.U., et al. Blood loss in very low birth weight infants and transfusion of packed red blood cells in a tertiary care neonatal intensive care unit. Children. 2021; 8: 847. doi: 10.3390/children8100847
23. Counsilman C.E., Heeger L.E., Tan R., et al. Iatrogenic blood loss in extreme preterm infants due to frequent laboratory tests and procedures. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2021; 34 (16): 2660-2665. doi:10.1080/14767058.2019.1670800
24. Baron E.J., Weinstein M.P., Dunne W.M. et al. Blood cultures IV. ASM Press, 2005.
25. Ansong A.K., Smith P.B., Benjamin D.K., et al. Group B streptococcal meningitis: cerebrospinal fluid parameters in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. Early Hum. Dev. 2009; 85: S5-S7. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2009.08.003
26. Baker C.J., Byington C.L., Polin R.A. Policy statement - Recommendations for the prevention of perinatal group B streptococcal (GBS) disease. Pediatrics. 2011; 128 (3): 611-6. doi: 10.1542/peds.2011-1466
27. Smith P.B., Garges H.P., Cotton C.M., et al. Meningitis in preterm neonates: importance of cerebrospinal fluid parameters. Am. J. Perinatol. 2008; 25: 421-426. doi: 10.1055/s-0028-1083839
28. Халиулин А.В., Лямин А.В., Гусякова О.А. и др. Патент RU 2766185 C1 Российская Федерация, МПК C12Q 1/04, G01N 33/48. Способ пробоподготовки для ускоренной идентификации микроорганизмов из положительных гематологических культур: № 2021121607: заявл. 20.07.2021: опубл. 09.02.2022 [Khaliulin A.V., Lyamin A.V., Gusyakova O.A., et al. Patent RU 2766185 C1 Russian Federation, IPC C12Q 1/04, G01N 33/48. Sample preparation method for accelerated identification of microorganisms from positive hematological cultures: No. 2021121607: application 20.07.2021: publ. 09.02.2022 (In Russ)].
29. Халиулин А.В., Лямин А.В., Гусякова О.А. и др. Оценка возможности повышения качества результатов ускоренной идентификации микроорганизмов из положительных гемокультур. Инфекция и иммунитет. 2023; 13 (2): 369-375. [Khaliulin A.V., Lyamin A.V., Gusyakova O.A. et al Assessment of the possibility of improving the quality of the results of accelerated identification of microorganisms from positive hemocultures. Infection and immunity. 2023; 13 (2): 369-375. (In Russ)]. doi.org/10.15789/2220-7619-AAP-2028
Поступила в редакцию журнала 02.07.24 Принята к печати 04.10.24
