CC BY
62
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины • № 3(23) • 2015
УДК 616.127-005.8-08-039.71
А.М. Назаров*
ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
ВОЗМОЖНОСТИ И ПРИОРИТЕТЫ МОНИТОРИНГА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ
Резюме
Целью исследования было определение результатов мониторинга диспансеризации больных стенокардией для принятия управленческих решений по первичной профилактике инфаркта миокарда (ИМ). Выявлено, что наблюдаемый уровень диспансеризации больных стенокардией существенно ниже требуемых норм. При этом диспансеризация как профилактическая технология не сопровождается снижением риска развития ИМ у больных стенокардией.
Ключевые слова: диспансеризация, стенокардия, вероятность развития инфаркта миокарда.
Abstract
The goal of the research was to value monitoring results of periodic health examination of the patients with stenocardia for management decision making within primary prevention of myocardial infarction. It was found the quality of periodic health examination of the patients with stenocardia is low. There is no mitigation of myocardial infarction risk in the patients with stenocardia within periodic health examination as preventive technology.
Key words: periodic health examination, stenocardia, myocardial infarction probability.
ИМ — инфаркт миокарда, ЛПУ — лечебно-профилактические учреждения, МСК — медицинские страховые компании, ПГПЖ — потерянные годы потенциальной жизни, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
-------------------------------------------------------• • •---------------------------------------------------------
Введение
В настоящее время активное исследование состояния общественного здоровья является непременным условием повышения эффективности управления здравоохранением [2.4]. Управление процессом развития здравоохранения при высоком темпе перемен, взятом Правительством РФ, упирается в разработку современных систем мониторинга, обеспечивающих достижение поставленных целей в полном объеме, в установленные сроки и при наивысшей эффективности использования ресурсов [6]. Следует выделить особую роль кардиологической службы в связи с тем, что, с одной стороны, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), особенно инфаркт миокарда (ИМ), занимают ведущее место в структуре причин смертности, инвалидности и временной утраты трудоспособности, а с другой — эффективная организация лечебно-диагностического процесса и системы профилактики может существенно снизить распространенность этой патологии и тяжесть наносимого ими урона [5].
Результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что проводимая профилактика ССЗ в соответствии с общепринятыми стандар-
тами, позволяет добиться значительного их снижения [10]. Однако разрыв между медицинской наукой и практической медициной продолжает сохраняться. Ряд отечественных исследований, посвященных данной проблеме в кардиологии, выявил несоответствие реальной врачебной практики международным стандартам, в частности, в области профилактики и лечения ишемической болезни сердца [11]. В настоящее время диспансеризация как профилактическая технология имеет низкую эффективность [9], так как многие ее составляющие до конца не разработаны в организационном и методологическом плане [12].
Сегодня при одноканальном финансировании здравоохранения по системе обязательного медицинского страхования медицинские страховые компании (МСК) получают от лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) разностороннюю информацию о диагнозе больного, сроках, месте, результатах, стоимости лечения и т.д. То есть МСК — это та необходимая информационная среда, которая позволяет в оперативном режиме анализировать объективную информацию о результатах работы ЛПУ при различных заболеваниях, например, при ССЗ.
* Контакты. E-mail: a.m.nazarow@yandex.ru. Телефон: (3532) 31-49-01
10
Архивъ внутренней медицины • № 3(23) • 2015
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Цель исследования: определить возможности МСК в мониторинге диспансеризации больных стенокардией, выявить приоритеты в данной работе и оценить ее результаты для принятия управленческих решений по первичной профилактике ИМ.
Материал и методы
Проведен мониторинг 4 126 115 обращений в ЛПУ области (поликлиника, скорая помощь, стационар) с различными заболеваниями, в том числе со стенокардией и ИМ, сделанных в течение двух лет 429 349 пациентами старше 20 лет из числа 670 000 застрахованных, имеющих полис обязательного медицинского страхования МСК «Согаз-мед», филиал в г. Оренбурге. Больных, обращавшихся за медицинской помощью по поводу стенокардии, было 34 168, из них 1 168 в возрасте от 20 до 45 лет, 5 915 в возрасте 45 — 59 лет и 27 085 больных в возрасте 60 лет и старше. Они сделали 98 285 обращений в ЛПУ области. При обработке исходных данных использовались методы линейной статистики (нахождение среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, вероятностные характеристики, такие как условная вероятность события, формула Байеса [3]. Сравнение процентов проводилось по формуле установления статистических различий в процентах [3]. Обработку делали с помощью пакета программ Statistica 10 (Stat Soft, Ink., США) [1]. Данные по смертности от ИМ больных стенокардией были предоставлены Федеральным органом государственной статистики Оренбургской области. Потерянные годы потенциальной жизни (ПГПЖ) и соответствующий коэффициент, отражающий количество смертей от предотвратимых причин, рассчитывали по методическим рекомендациям по использованию показателя «потерянные годы потенциальной жизни» для обоснования приоритетных проблем здоровья населения России на федеральном, региональном
и муниципальном уровнях [7]. При расчете ПГПЖ определяли число лет, не дожитых больными стенокардией до 70 лет.
Результаты и обсуждение
Отношения количества больных со стенокардией к общему количеству больных, обращавшихся в медицинские учреждения, по возрастным группам были следующими: в группе от 20 до 45 лет — 0,67 %, в группе от 45 до 59 лет — 5,3 %, в группе 60 лет и старше — 21,2 %. Исходя из полученных данных, можно говорить, что с увеличением возраста все большее количество больных из числа обращающихся в ЛПУ (СМП, поликлиника, стационар) имеют необходимость в медицинской помощи в связи со стенокардией. Отношение числа обращений со стенокардией к общему числу обращений со всеми заболеваниями как в поликлинике, так и в стационаре, и СМП было максимальным в возрастной группе больных 60 лет и старше, и минимальным в возрастной группе от 20 до 45 лет (таблица 1). Обращает внимание, что почти 12 % всех госпитализаций в стационар в возрастной группе 60 лет и старше делается по поводу стенокардии (таблица 1). Логично считать, что и процентное отношение финансовых средств, направленных на лечение стенокардии, к экономическим затратам на лечебно-диагностическую помощь всех заболеваний будет максимальным в группе 60 лет и старше.
При анализе числа обращений в группах больных стенокардией в возрасте от 20 до 45 лет, от 45 до 59 лет и от 60 и больше лет в поликлинику, СМП и стационар в течение двух лет в расчете на одного больного — выявлено, что максимальное число обращений в стационар и особенно в СМП было в группе больных стенокардией от 20 до 45 лет (таблица 2). При этом вероятности развития ИМ
Таблица 1. Сравнительный анализ долей обращений со стенокардией к общему количеству обращений 429 349 больных разных возрастных групп в поликлинику, СМП и стационар
Показатель От 20 до 45 лет, (группа 1) 45-59 лет, (группа 2) 60 лет и старше, (группа 3) вероятность сходства показателей между группами 1 и 2 вероятность сходства показателей между группами 1 и 3 вероятность сходства показателей между группами 2 и 3
обращения в поликлинику, % 0,24 2,19 5,99 0,001* 0,001* 0,002*
обращения в СМП, % 0,61 4,25 7,28 0,001* 0,001* 0,003*
обращения в стационар, % 0,45 5,93 11,82 0,001* 0,001* 0,003*
Примечание: * — различия достоверные
11
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Архивъ внутренней медицины • № 3(23) • 2015
у больных со стенокардией в группах от 20 до 45 лет и от 45 до 59 лет были почти одинаковы, и они были достоверно выше, чем в группе больных со стенокардией в возрасте 60 лет и старше (таблица 2). Выявлено низкое число обращений по поводу стенокардии в поликлинику, при этом высокое в СМП и стационар во всех возрастных группах больных (таблица 2). Обнаружен высокий процент больных стенокардией, которые ни разу не обращались на протяжении двух лет в поликлинику, хотя вызывали СМП и госпитализировались в стационар по поводу стенокардии. По группам больных от 20 до 45 лет, от 45 до 59 лет, от 60 лет и старше эти данные соответственно были — 48,5 %, 46,5 %, 36,9 %. Согласно приказу Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» больные стенокардией должны осматриваться только кардиологом 2-4 раза в год. По нашим данным больные стенокардией осматриваются в течение двух лет у участкового терапевта и кардиолога от 2,81 до 2,04 раз по разным возрастным группам (таблица 2).
При оценке рассчитанных показателей ПГПЖ и коэффициента ПГПЖ выявили максимальное значение ПГПЖ в возрастной группе 60 лет и старше, минимальное — в возрастной группе от 20 до 45 лет (таблица 3). Коэффициент ПГПЖ наибольший был у больных стенокардий от 20 до 45 лет и наименьший — в группе 60 лет и старше (таблица 3).
Как следует из полученных данных, при большем количестве обращений в поликлинику в расчете на одного больного отмечается максимальное количество госпитализаций в стационар и обращений в СМП, и вероятность развития ИМ при этом максимальная. Напротив, при наименьшем количестве обращений в поликлинику в расчете на одного больного отмечено минимальное количество госпитализаций в стационар и обращений в СМП, и вероятность развития ИМ при этом минимальная. Поэтому говорить о каком либо положительном влиянии имеющейся диспансеризации больных стенокардией на снижение у них заболеваемости ИМ не приходиться. Вероятно, причина этого кроется в низкой частоте обращений в поликлинику больных стенокардией и в большом проценте случаев, причем, во всех изучаемых возрастных группах, в отсутствии диспансеризации как таковой. Если исходить из прямых финансовых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи больным стенокардией, или ориентироваться на общее количество обращений в поликлинику, СМП и стационар по поводу стенокардии, то необходимо, в первую очередь, отслеживать группу больных стенокардией от 60 лет и старше. Если принимать во внимание косвенные затраты, которые определяются коэффициентом ПГПЖ, то следует проводить мониторинг диспансеризации, прежде всего, группы больных стенокардией от 20 до 45 лет. Тем более, что вероятность возникновения ИМ в этой возрастной группе максимальная, а косвенные за-
Таблица 2. Обращения в медицинские учреждения больных стенокардией разных возрастных групп -в расчете на одного больного (M±m)
Показатель От 20 до 45 лет, (группа 1) 45-59 лет, ( группа 2) 60 лет и старше, (группа 3) вероятность сходства показателей между группами 1 и 2 вероятность сходства показателей меж ду группами 1 и 3 вероятность сходства показателей меж ду группами 2 и 3
количество обращений в поликлинику 2,81±0,013 2,10±0,004 2,04±0,002 0,004* 0,004* 0,005*
количество обращений в СМП 0,96±0,004 0,36±0,002 0,23±0,001 0,004* 0,005* 0,002*
количество госпитализаций в стационар 0,43±0,003 0,34±0,002 0,25±0,001 0,005* 0,002* 0,003*
Примечание: * — различия достоверные
Таблица 3. Данные ПГПЖ и коэффициента ПГПЖ у больных стенокардией разных возрастных групп
Показатель возраст от 20 до 45 лет от 45 до 59 лет 60 лет и старше
количество больных ИМ 83 434 1453
Количество умерших от ИМ 17 154 584
ПГПЖ 646 лет 2772 лет 1063 лет
коэффициент ПГПЖ 5531 лет 4865 лет 1235 лет
12
Архивъ внутренней медицины • № 3(23) • 2015
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
траты или ущерб от ПГПЖ при ишемической болезни сердца больше прямых затрат, связанных с лечебно-диагностическими мероприятиями при этом заболевании [8]. Кроме того, отслеживать и контролировать обращения за медицинской помощью больных стенокардией в возрасте от 20 до 45 лет проще по той причине, что в этой возрастной группе таких обращений существенно меньше, чем в возрасте от 45 до 60 лет и в возрасте от 60 лет и старше.
Таким образом, возможности МСК сегодня позволяют проводить мониторинг и оценивать информацию по работе ЛПУ для принятия управленческих решений министерством здравоохранения региона, в частности, по диспансеризации больных стенокардией. Необходимо существенное повышение уровня первичной профилактики ИМ и приоритетом такой работы должна быть диспансеризация больных стенокардией в возрастной группе от 20 до 45 лет.
Выводы:
1. Наблюдаемый уровень диспансеризации больных стенокардией существенно ниже требуемых норм, регламентированных приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения»
2. Количество обращений в поликлинику, СМП и стационар в расчете на одного пациента со стенокардией среди возрастных групп больных от 20 до 45 лет, от 45 до 60 лет и от 60 лет и старше большее в первой возрастной группе и меньшее в третьей группе больных.
3. У больных стенокардией вероятность ИМ почти одинакова среди групп больных от 20 до 45 лет и от 45 до 60 лет, и достоверно ниже по сравнению с ними в возрастной группе больных от 60 лет и старше.
4. Доля больных стенокардией по отношению к общему количеству больных, обращающихся за медицинской помощью, существенно возрастает с увеличением возраста больных, она максимальна в возрастной группе 60 лет и старше, составляя 21 % от общего количества больных этой возрастной группы.
5. В реальной клинической практике, проводимая первичная профилактика ИМ у больных стенокардией, не приводит к снижению частоты развития у них ИМ и не уменьшает количество госпитализаций и вызовов СМП по поводу стенокардии, вероятно, по причине низкого уровня диспансеризации пациентов со стенокардией.
5. Коэффициент ПГПЖ и соответственно косвенные финансовые затраты, связанные со стенокардией, среди возрастных групп от 20 до 45 лет, от 45 до 60 лет и от 60 лет и старше, больше в первой группе больных, что определяет приоритет мониторинга диспансеризации группы больных стенокардией от 20 до 45 лет.
-------------------------------------------------------®
Список литературы
1. Боровиков В.П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов. 2-е изд. СПб.: Питер;
2003.
2. Вялков А.И., Гундаров И.А., Полесский В.А. Методология оценки общественного здоровья: определение, показатели, индикаторы, мониторинг //Проблемы управления здравоохранением. 2006. № 1. С.5-9.
3. Закс Л. «Статистическое оценивание» — М. Статистика,
1976. — 598с.
4. Кучеренко В.З., Яковлев Е.П. Стратегия клинического менеджмента как основа повышения качества медицинской помощи и ресурсосбережения.//Проблемы управления здравоохранением. 2002.№ 2.С.24-29.
5. Левин А.В. Организационно-экономические механизмы оптимизации деятельности кардиологической службы — Самара: Самар.Дом книги. 2002. 151 с.
6. Лохтина Л.К. Организационные основы мониторинга в системе государственного регулирования здравоохранения — Автореф. дисс. канд. мед. наук —
Москва, 2006. 220 с.
7. Методические рекомендации по использованию показателя «Потерянные годы потенциальной жизни» (ПГПЖ) для обоснования приоритетных проблем здоровья населения России на федеральном, региональном и муниципальном уровнях — Москва,
ЦНИМ ОИЗ, 2014. С.32.
8. Хохлунов С.М., Концевая А.В., Дупляков Д.В., Руссов И.А. «Моделирование экономического эффекта увеличения объемов чрескожных коронарных вмешательств при остром коронарном синдроме в Самарской области» // Неотложная кардиология. № 1. 2014. С. 18 — 25.
9. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению артериальной гипертонии. //Consilium Medicum. 2001.
Прил. 5. С. 11-19.
10. Явелов И.С. Применение бета-адреноблокаторов при сердечно-сосудистых заболеваниях:современные рекомендации.//Consilium Medicum. — 2005. 11. С. 945956.
11. Benjamin E.J., Levy D., Vaziri S.M., D'Agostino R.B., Belanger A.J., Wolf P.A. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-10. based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA. 1994; 271 (11): 840-844.
12. Dubus I., Samuel J.L., Swynghedauw B. Origin and mechanisms of heart failure in hypertensive patients: left ventricular remodelling in hypertensive heart disease. Eur.
Heart J. 1993; 14 (Suppl. J): 76-81.
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.
13
