CC BY
150
Lecture
© Коллектив авторов, 2016
УДК 618.14-006.36-089.87 Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Чочаева Е.М.
ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ МИОМЭКТОМИИ С ПОЗИЦИЙ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИНЫ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119048, Российская Федерация
Рассмотрены методы консервативной миомэктомии, включающие чревосечение, мини-лапаротомию, оперативную лапароскопию и гистероскопию, влагалищную хирургию. Обоснованы показания и условия к применению каждого из методов. Показано, что не существует одного универсального метода миомэктомии. Каждый из них имеет как свои достоинства, так и ограничения. Неэффективность их применения вызвана, как правило, необоснованным подходом в каждом конкретном случае. Это полностью относится к традиционной миомэктомии, независимо от метода хирургического вмешательства (чревосечение, мини-лапаротомия, лапароскопия, гистерорезектоскопия). Особое внимание уделено оценке клинического применения селективных модуляторов рецепторов прогестерона. Установлено, что многократные курсы терапии больных миомой матки с помощью улипристала в дозе 5 мг/сут перорально эффективно контролируют маточное кровотечение и боль, уменьшают объем миомы, восстанавливают качество жизни в долгосрочной перспективе у многих женщин с симптомной миомой матки. Проведен анализ алгоритма лечения больных миомой матки на основе классификации FIGO.
Ключевые слова: миома матки; консервативная миомэктомия; эмболизация маточных артерий; селективные модуляторы рецепторов прогестерона; улипристал.
Для корреспонденции: Давыдов Александр Ильгизирович, доктор мед. наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, E-mail: [email protected]
Для цитирования: Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Чочаева Е.М. Возможности и перспективы консервативной миомэктомии с позиций сохранения репродуктивной функции женщины. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 32—41. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-32-41
Strizhakov A.N., Davydov A.I., Chochaeva E.M.
POSSIBILITIES AND PROSPECTS OF MYOMECTOMY FROM THE STANDPOINT OF WOMAN REPRODUCTIVE FUNCTION SAVING
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119048, Russian Federation
The methods of conservative myomectomy including laparotomy, minilaparotomy, operative laparoscopy and hysteroscopy, vaginal surgery are surveyed. Indications and conditions to application of each of methods are substantiated. It is shown that there is no one universal method of myomectomy. Each of them has both advantages and restrictions. The inefficiency of their application is caused, as a rule, by unreasonable approach in each specific case. It completely concerns a traditional myomec-tomy, irrespective of the method of surgical intervention (laparotomy, minilaparotomy, laparoscopy, hysteroresectoscopy). The special attention is payed to estimation of clinical application of selective progesterone-receptor modulators. It is established that repeated courses of uterine leiomyoma therapy with ulipristal (5 mg a day) per os supervise effectively uterine bleeding and pain, reduce myoma volume, restore the life quality of women with myoma in long-term. The analysis of auterine leiomyoma treatment algorithm on the basis of classification FIGO is carried out.
Keywords: uterine leiomyoma; myomectomy; embolization of uterine arteries; selective progesterone-receptor modulators; ulipristal.
For correspondence: Davydov Aleksandr Il'gizirovich, MD, PhD, DSc, Professor of Obstetrics, Gynecology and Perinatology Department, E-mail: [email protected]
For citation: Strizhakov A.N., Davydov A.I., Chochaeva E.M. Possibilities and prospects of myomectomy from the standpoint of woman reproductive function saving. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1—2): 32—41 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-32-41
Information about authors:
Strizhakov A.N., http://orcid.org/0000-0003-2117-3798 Davydov A.I., http://orcid.org/0000-0002-5827-4560
Chochaeva E. M., http://orcid.org/0000-0002-3366-6955
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 25 March 2016 Accepted 31 March 2016
Введение
Миома (лейомиома) матки является наиболее частой доброкачественной опухолью половых органов женщины. Как правило, миома матки — заболевание женщин старше 40 лет. Однако в последние годы наметилась стойкая тенденция к возрастанию его частоты в репродуктивном возрасте, что требует совершенствования методов органо-сберегающего лечения [1]. Органосберегающее лечение больных миомой матки подразумевает два основных направления — медикаментозное и хирургическое, которые, как правило, являются взаимодополняемыми. Медикаментозное (гормональное) лечение может выступать в качестве самостоятельного метода, предшествовать хирургическому и является основой послеоперационной реабилитации больных миомой матки.
Хирургическое лечение
Сегодня хирургическое вмешательство, так же как и гормональное, многогранно и включает как традиционные способы (миомэктомия, в том числе с применением методов малоинвазивной хирургии), так и методы, которые условно можно отнести к хирургическим, — селективная эмболизация маточных артерий (ЭМА), аблация тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ-аблация). Однако, независимо от метода вмешательства, его тяжести и степени инвазивности, любой хирургический подход требует неукоснительного соблюдения общепризнанных показаний к оперативному пособию при миоме матки. Таковыми являются:
1) большие размеры опухоли (свыше 12 нед беременности);
2) быстрый рост опухоли (свыше 4 нед беременности в течение 12 мес наблюдения);
3) подслизистая локализация миомы в сочетании с гипер(поли)менореей, железодефицитной анемией;
4) подбрюшинная миома на тонком основании (на ножке) — при таком расположении опухоли имеется высокий риск перекрута основания узла с последующим развитием его некроза;
5) некроз миоматозного узла;
6) шеечная миома матки, локализованная во влагалище;
7) бесплодие (в тех наблюдениях, когда убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки) — считается, что миома матки может ассоциироваться с бесплодием в 5—10% наблюдений или быть единственной причиной бесплодия у 1—3% пациенток;
8) нарушение функции соседних органов;
9) сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства [2].
Лекция
Для выполнения консервативной миомэктомии сегодня используют ряд доступов:
1) традиционное чревосечение;
2) оперативная лапароскопия;
3) мини-лапаротомия;
4) влагалищная хирургия;
5) оперативная гистероскопия.
Каждый из этих методов имеет как свои преимущества, так и ограничения. Более того, залогом успеха хирургического вмешательства следует считать выполнение условий оперативного пособия в конкретной клинической ситуации. Иными словами, должен действовать незыблемый принцип медицины — лечить нужно не болезнь, а пациента.
Немаловажными аспектами в выборе метода хирургического вмешательства для консервативной миомэктомии являются локализация узлов миомы, их размеры (соответственно, размеры самой матки), а также количество узлов. Безусловно, в каждом конкретном клиническом наблюдении существуют свои особенности — как в локализации опухолей, так и в способах их удаления. Тем не менее возможность унификации клинических ситуаций позволяет разработать стандарты лечения пациенток. В 2011 г. опубликована классификация Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) [3], описывающая 8 типов миомы матки, включая гибридный класс (наличие одновременно двух типов миом). Учитывая, что нередко различные типы миомы сочетаются друг с другом, классификация FIGO предлагает более репрезентативную схему локализации миомы матки (рис. 1).
Лапаротомия
Несмотря на успехи малоинвазивной хирургии, миомэктомия с помощью чревосечения не утратила своей актуальности. В каких ситуациях, на наш взгляд, старинный метод оперативного пособия по-прежнему вне конкуренции? Прежде всего, это большие размеры межмышечной опухоли, особенно с атипичным расположением и большим количеством узлов. В таких случаях перед хирургом стоит ряд задач, которые по степени значимости можно представить в следующей последовательности.
1. Обеспечить условия для формирования полноценного рубца на матке, необходимого для не-осложненного течения последующей беременности. Следовательно, речь идет о создании во время операции анатомичного и прочного шва на матке. Как показали наши исследования, нередко при больших и глубоких опухолях возникает необходимость в наложении трехрядного шва — глубокий мышечно-мышечный, средний мышечно-мышеч-ный и поверхностный серозно-мышечный. При этом необходимо стремиться не просто сопоставить раневые поверхности, а сформировать из них ровную линию без изъянов перитонизации.
Lecture
7-
2-5 4,
6y IT
Рис. 1. Классификация миом матки (FIGO, 2011 г.)
Другие
Гибридные миомы (связаны как с эндометрием, так и с периметрием)
Помимо требований к качеству шва на матке небезосновательны требования к удалению самих узлов. Удалять миоматозные узлы целесообразно острым путем, иссекая их скальпелем. При этом следует одновременно иссекать избыток истонченной мышечной ткани. При таком методе обычно образуется резаная рана с ровными краями, обеспечивается хорошее соприкосновение раневых поверхностей при ушивании матки и, соответственно, лучшее заживление в послеоперационном периоде. Удалению миоматозных узлов острым путем следует отдать предпочтение, так как энуклеация их тупым путем приводит к образованию обрывков истонченной мышечной ткани, которые в дальнейшем подвергаются некрозу.
Консервативная миомэктомия вполне обоснованно относится к категории пластических операций. Сложно представить пластического хирурга, который в своей практике не руководствовался бы тактильными ощущениями и не стремился бы к скрупулезному наложению швов на рану для ее идеального сопоставления. В этом и заключается смысл самой пластической операции — ручная работа. То, как может сшить матку руками квалифицированный хирург, никогда не сравнится с суррогатными приемами инструментального метода (во всяком случае, в обозримом будущем). В собственной практике для ушивания раны на матке после миомэктомии мы используем 8-образные узловые швы с внутренним захлестом.
2. Максимально уменьшить объем кровопоте-ри. Традиционно миомэктомии относятся к «кровавым» операциям. Ранее считалось обычным, если объем интраоперационной кровопотери при миомэктомиях достигал 700—800 мл. Безусловно, такую кровопотерю нельзя признать адекватной, особенно при исходной анемии. Сегодня для уменьшения интраоперационной кровопотери при лапароскопических операциях на матке используют временное клеммирование внутренних
Подслизистые 0 Внутриполостная на ножке
(субмукозные) 1 В мышце матки менее 50% объема узла
2 В мышце матки более 50% объема узла
3 Контактирует с эндометрием, на 100% межмышечная
4 Межмышечная
5 Подбрюшинная, в мышце матки более 50% объема узла
6 Подбрюшинная, в мышце матки менее 50% объема узла
7 Подбрюшинная на ножке
8 Другая (например, шеечная)
Указываются 2 цифры через дефис:
1-я отражает связь с эндометрием,
2-я - с периметрием. Например: 2-5 Подслизистая и подбрюшинная, менее
50% объема опухоли располагается в полости матки и брюшной полости
подвздошных и яичниковых артерий, чтобы выключить матку из основного русла кровообращения. Нужно отметить, что эта операция (именно операция, а не манипуляция) сама по себе относится к категории сложных и высокотравматичных, связанных главным образом с мобилизацией внутренних подвздошных артерий и мочеточников. Кроме того, она не позволяет полностью обеспечить временную ишемию матки. Более действенным и абсолютно безопасным методом временного обескровливания матки мы считаем так называемую управляемую компрессию. Латексный катетер (аспиратор содержимого из бронхов толщиной 3 мм) используют в качестве лигатуры, накладываемой на надвлагалищную порцию матки (несколько выше области бифуркации маточных артерий). Степень натяжения такой лигатуры легко контролируется, а ее гладкие стенки и сравнительно большой диаметр не позволяют травмировать ткани (рис. 2).
3. Уменьшить длительность и травматичность операции. Время операции не является столь важным фактором, если речь идет о минутах. Не важно, выполнена ли операция на 30 мин дольше или быстрее, так как при качественно проведенном вмешательстве это никоим образом не сказывается на течении послеоперационного периода (порой скрупулезность при миомэктомиях позволяет значительно улучшить результаты операции). Главное, длительность операции не должна существенно превышать признанное среднее время подобного вмешательства. В отношении травматичности чревосечения необходимо учитывать два аспекта: тяжесть травмы, обусловленной разрезом на передней брюшной стенке, и риск спаечного процесса в полости малого таза. Безусловно, при выполнении миомэктомий рана передней брюшной стенки от чревосечения считается наиболее «сдерживающим» фактором для пациенток. При этом внимание женщин акцентируется на эстетичности разреза и болях
Рис. 2. Консервативная миомэктомия во время кесарева сечения. Управляемая компрессия матки
в ближайшие часы после операции. Поэтому при выборе чревосечения (естественно, предпочтение отдается поперечному надлобковому вмешательству) не стоит стремиться к максимально широкому доступу. Хирургу должно быть «чуть-чуть неудобно» — то есть длина разреза на передней брюшной стенке должна соответствовать или быть несколько меньше совокупного диаметра тела матки. Это позволяет: а) добиться максимальной эстетичности разреза; б) предотвратить повреждение надчревных артерий, свойственное для разреза по Пфан-ненштилю. В отношении эстетичности рубца после надлобкового чревосечения можно с уверенностью сказать, что при анатомическом восстановлении раны на передней брюшной стенке с соблюдением принципов пластической хирургии (частые стежки подкожного шва с использованием иглы малой кривизны и синтетического шовного материала толщиной 3/0) кожный рубец со временем малозаметен.
Также отдельно нужно отметить проблему боли после чревосечения. Несомненно, ее интенсивность прямо пропорциональна длине и глубине раны. Однако применение в качестве анестезиологического пособия пролонгированной эпидуральной анестезии позволяет полностью купировать болевой синдром в течение 1-х суток послеоперационного периода.
Развитие спаечного процесса после любого абдоминального вмешательства зависит от двух факторов: так называемой спаечной готовности организма, а также тяжести нанесения травмы париетальной брюшине. Именно последний фактор определяет преимущества лапароскопических
Лекция
операций, во время которых повреждение брюшины минимально. Поэтому во избежание развития адгезивного процесса после чревосечения необходимо придерживаться простого правила: не использовать тканевой материал во время операции, а осушивание и санацию брюшной полости осуществлять с помощью аспирации и ирригации физиологического раствора NaCl.
Лапароскопия
Сегодня приоритет оперативной лапароскопии в качестве метода выбора при многих хирургических вмешательствах в гинекологии не обсуждается. Однако консервативная миомэктомия — особая операция, требующая индивидуального подхода. Такая позиция основана прежде всего на данных о разрывах матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии. В исследовании M.S. Kim et al. [4] частота данного осложнения достигла 3,7%. При этом авторы подчеркивают, что разрыв матки в родах по рубцу после лапароскопической миомэктомии непредсказуем, а клиническая ситуация малоконтролируема. Вне всяких сомнений, что такое грозное осложнение является следствием формирования неполноценного рубца на матке, среди причин которого многие авторы указывают на несовершенство хирургической техники. Тогда почему подобные сведения поступают со всех концов земного шара [5—9]? Детальный разбор методики лапароскопической миомэктомии убеждает, что сегодня принципы эн-дохирургической энуклеации узлов миомы несовершенны. Как указывалось выше, для оптимального заживления матки миоматозные узлы следует удалять острым путем, иссекая их скальпелем. Даже простая энуклеация опухоли может привести к формированию некроза ткани, окружающей миому. При всех лапароскопических операциях не только производится энуклеация узлов, но и за-действуются для этих целей высокие хирургические энергии (электрическая, лазерная плазменная и др.). Соответственно, априори в окружающем миометрии формируются зоны некроза (иногда обширного) вследствие ожога мышечной ткани. Несомненно, это является существенным препятствием для репарации матки. Другой, также немаловажный, аспект лапароскопической миомэкто-мии заключается в сложности анатомического сопоставления раны на матке. Если во время чревосечения хирург тщательно подбирает место вкола и выкола иглы, а при затягивании лигатуры он либо его ассистент пальпаторно сближает раневые поверхности, предупреждая распускание или прорезывание нитей, то во время лапароскопии такая возможность отсутствует. Более того, в большинстве наблюдений, независимо от локализации и размеров опухоли, на матку накладывается однорядный шов. В этом легко убедиться, просмотрев
Lecture
видеофильмы на многочисленных медицинских сайтах, в которых представлены операции ведущих зарубежных и российских хирургов.
Означает ли изложенное выше, что следует отказаться от лапароскопической миомэктомии? Никоим образом. Необходимо адекватно учитывать возможности и ограничения метода (как, собственно, способности самого хирурга), дабы не дискредитировать его в целом. Лапароскопическая миомэктомия показана и оправданна при наличии узлов на ножке или неглубоком широком основании, когда необходимость применения высоких энергий сведена к минимуму, а травма, нанесенная миометрию, незначительна. Некоторые авторы не рекомендуют выполнять лапароскопическую миомэктомию при межмышечном расположении миоматозных узлов и величине матки, превышающей 12 нед беременности, количестве узлов свыше 4, а также низкой (шеечно-перешеечной) локализации опухолей. По нашему мнению, благоприятные исходы лапароскопической миомэктомии зависят не столько от количества узлов и их величины, сколько от площади и глубины проникновения опухоли в толщу мышечной ткани матки. Данные параметры легко определить до операции с помощью магнитно-резонасной томографии и/или трехмерной трансвагинальной эхографии. Оптимальными являются ширина основания узла не более 30 мм, а глубина его проникновения в миомет-рий — не более 15 мм. Во всех других ситуациях мы исходим из концепции, что женщине нужна не лапароскопия, а матка, способная выполнить детородную функцию.
Мини-лапаротомия
Мини-лапаротомия (лапаротомия из мини-доступа, «открытая» лапароскопия) в некоторых ситуациях объединяет главные достоинства чревосечения и лапароскопии. С одной стороны, возможности «открытой» лапароскопии предусматривают анатомическое сопоставление раневых поверхностей на матке после удаления межмышечных и под-брюшинных опухолей с широким и глубоким основанием, наложение ручного многорядного шва на матке и, соответственно, формирование полноценного рубца. С другой стороны, мини-доступ хирургического вмешательства (длина кожного разреза не более 3 см) обеспечивает эстетичность операции, значительно снижает потребность в послеоперационном обезболивании и способствует ранней активации пациенток. Тем не менее мини-лапаротомия имеет свои ограничения, главное из которых — локализация межмышечной опухоли. Выбор данного метода оправдан при расположении миомы вблизи проекции дна матки, включая переднюю или заднюю стенки с переходом на дно матки. То есть часть опухоли должна быть доступна для обзора из сравнительно малой операцион-
Рис. 3. Миомэктомия из мини-доступа
ной раны. В такой ситуации имеется возможность для ее фиксации и извлечения из брюшной полости с помощью фрагментации скальпелем или электроножом (на затрагивая окружающий миомет-рий) (рис. 3).
Влагалищная хирургия
Влагалищная хирургия заслуживает отдельного внимания. В последние годы благодаря прогрессу эндоскопических технологий, «модному» течению эндохирургии, влагалищные операции при опухолях матки незаслуженно забыты. Вместе с тем именно благодаря влагалищной хирургии оперативная гинекология имеет свои неповторимые особенности, уникальность которых заключается в возможности оперировать через влагалище. Не умаляя достоинств абдоминальных методов, следует констатировать, что гинекологи зачастую не выполняют влагалищных операций или обращаются к ним крайне редко. Между тем влагалищная хирургия — эксклюзивный удел гинекологов, а другие операции могут быть выполнены, и зачастую выполняются, общими хирургами.
Объем влагалищной хирургии при миоме матки включает:
1) полную переднюю гистеротомию;
2) неполную переднюю гистеротомию;
3) кольпотомную миомэктомию.
Полная передняя гистеротомия (рассечение передней губы шейки матки от наружного до внутреннего зева) выполняется шеечно-перешечной миоме с подслизистым ростом. В таких ситуациях шейка матки имеет бочкообразную форму, а сквозь незначительно расширенный наружный зев определяется дистальная часть шеечно-перешеечной опухоли матки. После рассечения передней губы шейки матки в гистеротомном отверстии достаточно четко идентифицируется узел миомы, который предварительно измельчается с помощью скальпеля и затем выводится за пределы вульварного кольца. Далее опухоль отделяется от матки (возможно
Рис. 4. Полная передняя гистеротомия при шеечной миоме матки
Рис. 5. Неполная передняя гистеротомия при шеечной миоме матки
применение биполярной электрохирургии), а разрез на шейке матки восстанавливается узловыми швами (рис. 4).
Неполная передняя гистеротомия, напротив, производится при шеечной миоме с экзофитным ростом. В такой ситуации нет необходимости в полном рассечении передней губы шейки матки. Отступив на 1,5—2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала, выполняют поперечный разрез слизистой влагалища до фасциального мешка. После мобилизации мочевого пузыря обнаженный полюс опухоли острым путем выделяют из окружающих тканей, после чего шейку матки восстанавливают узловыми швами (рис. 5).
Суть кольпотомной миомэктомии заключается в ее названии. После выполнения задней коль-потомии узел миомы (либо тело матки вместе
Лекция
Рис. 6. Кольпотомная миомэктомия
с опухолью) выводят за пределы вульварного кольца и далее осуществляют типичные для консервативной миомэктомии манипуляции (рис. 6). Несмотря на кажущуюся простоту, данный метод миомэктомии имеет ряд ограничений. Прежде всего, влагалище должно быть емким, а матка — подвижной, что в большинстве наблюдений исключено у нерожавших женщин. Далее, кольпотомная миомэктомия требует последующего применения санационной лапароскопии, так как при этой операции существует высокий риск обсеменения брюшины влагалищной флорой, что неизбежно ведет к развитию спаечного процесса в полости малого таза. Возможно, использование кольпотомии в качестве метода консервативной миомэктомии оправданно при наличии определенного условия — подбрюшинной локализации опухоли, исходящей из задней стенки матки в непосредственной близости к ее перешейку (то есть узел располагается в прямокишечно-маточном углублении и хорошо пальпируется через задний свод влагалища.
Оперативная гистероскопия
Оперативная гистероскопия (гистерорезекто-скопия) по праву считается методом выбора консервативной миомэктомии при подслизистой локализации опухоли. Нами накоплен богатый клинический опыт, который доказывает, что при соблюдении противопоказаний и условий для электрохирургической гистерорезектоскопии ее эффективность в лечении больных с подслизистой миомой матки достигает 98% [2]. Если исключить общие противопоказания для внутриматочного вмешательства (острое воспаление половых орга-
Lecture
Рис. 7. Трансцервикальная миомэктомия (гистерорезектоскопия) подслизистой миомы 2-го типа
нов, острые инфекционные заболевания, деком-пенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.), то главными факторами, ограничивающими выполнение трансцер-викальной резекции миомы, являются размеры подслизистой опухоли и глубина ее залегания в миометрий. Мы считаем, что изолированную трансцервикальную миомэктомию целесообразно производить при величине матки, не превышающей таковую при 9—10-недельной беременности и величине подслизистых узлов миомы не более 70 мм. Удаление подслизистых миоматозных узлов, превышающих указанные значения, сопровождается большими техническими трудностями, обусловливающими резкое возрастание частоты интра-и послеоперационных осложнений (маточное кровотечение, перфорация матки, гипонатриемия вследствие большого расхода инстиллируемой жидкости).
Немаловажное значение отводится локализации подслизистой опухоли: узлы, исходящие из передней или задней стенок матки, легче удалять, чем опухоли, расположенные в проекции трубных углов и дна матки. Не следует опасаться подслизистых узлов 2-го типа, когда 2/3 объема миомы находится в толще мышечного слоя матки. В таких ситуациях положительным образом срабатывает эффект вытеснения опухоли: после удаления видимой порции узла в ответ на сокращения матки вытесняется следующая порция и т. д. Также не следует относить к недостаткам метода необходимость повторной (отсроченной) гистерорезектоскопии, поскольку для максимального вытеснения опухоли требуется время и длительность совокупной миомэктомии может быть гораздо меньше таковой при одномоментной полной резекции опухоли. Кроме того, применение отсроченной гистероре-зектоскопии значительно снижает риск перфорации матки (рис. 7).
Наряду с гистерорезектоскопией для резекции подслизистых опухолей матки применяют лазерные технологии. Однако электрохирургическая ги-стерорезектоскопия вполне обоснованно признана
оптимальным методом трансцервикальной миом-эктомии. Во-первых, резектоскоп с электродом-петлей были разработаны специально для удаления из полости матки и мочевого пузыря объемных патологических образований. Во-вторых, в сравнении с высокоинтенсивным лазерным излучением гистерорезектоскопия является более безопасным методом, так как энуклеация опухоли осуществляется в пределах диаметра петли, а ее движения имеют определенную направленность — от дна матки к ее перешейку. В-третьих, морцелля-ция (фрагментация) узлов миомы с помощью электрода-петли достаточно удобна и является обязательным компонентом самой операции. В целом гистерорезектоскопическая миомэктомия — относительно простой, безопасный и, вместе с тем, высокоэкономичный метод, что дает основание считать его методом выбора в хирургическом лечении больных подслизистой миомой матки при величине матки до 9-10-недельной беременности и диаметре подслизистой опухоли до 70 мм.
Медикаментозная терапия
Консервативная (медикаментозная) терапия больных миомой матки представляет собой одну из краеугольных проблем миомы матки в целом. Практикующим врачам хорошо известны наблюдения, когда без какого-либо лечения не происходит роста миомы и, напротив, массированная атака различными гормональными средствами оказывается абсолютно безуспешной. Так нужно применять консервативную терапию больных миомой матки или нет? Обязательно нужно, но с определенными условиями. Не стоит проводить гормональную терапию пациентке, у которой обнаружена межмышечная миома матки малых размеров как «ультразвуковая находка» без каких-либо клинических проявлений. Также нецелесообразно пытаться использовать медикаментозные средства при наличии абсолютных показаний к операции. При этом в клинической практике достаточно наблюдений, когда гормональная
терапия миомы матки просто необходима. Во-первых, нередко складывается клиническая ситуация, когда показания к хирургическому лечению отсутствуют (речь идет об объективных показаниях, разработанных и опубликованных в фундаментальных руководствах по оперативной гинекологии, а не о субъективном мнении отдельно взятого врача), но и положение не позволяет заниматься пассивным созерцанием. Например, традиционно быстрый рост миомы матки — увеличение матки в течение 12 мес до размера 4-недельной беременности и более. Вместе с тем увеличение размеров самой опухоли (опухолей) на 20—30% от ее прежнего объема также требует проведения лечебных мероприятий. Во-вторых, нередко при планировании консервативной миомэктомии просто необходима предоперационная подготовка, которая позволяет уменьшить размеры узлов миомы и максимально улучшить результаты консервативно-пластического вмешательства. Наконец, гормональная терапия является обязательным компонентом послеоперационного ведения пациенток, которым выполнена миомэктомия.
К настоящему времени накоплены определенные данные о важной роли прогестерона в генезе миомы матки. Установлено, что на клеточном уровне прогестерон вызывает рост клеток лейо-миомы, о чем свидетельствует увеличение экспрессии маркеров пролиферации в миоме во время лю-теиновой фазы менструального цикла. Прогестерон оказывает как прямое воздействие на клетки миометрия, связываясь со своими специфическими рецепторами, так и опосредованное — за счет экспрессии различных факторов роста. Гиперплазия и гипертрофия миометрия проистекают равномерно, преимущественно благодаря сбалансированной экспрессии двух типов рецепторов прогестерона (А и В). А-тип рецепторов является блокирующим, а В-тип — эффекторным. Равномерное распределение этих рецепторов обеспечивает равномерное увеличение ткани миометрия. При отсутствии зачатия концентрация прогестерона в крови женщины падает, и в ткани миометрия активизируется процесс апоптоза, за счет которого совершается элиминация избыточных гладко-мышечных клеток. Именно благодаря этому механизму матка не увеличивается в размерах от цикла к циклу.
Сегодня разработаны средства, которые по отношению к рецепторам прогестерона обладают смешанными агонистически-антагонистическими свойствами. Как класс они получили название «селективные модуляторы рецепторов прогестерона» (СМРП).
СМРП ингибируют экспрессию эпидермально-го фактора роста, инсулиноподобного фактора роста I типа, трансформирующего фактора роста Р3 и их рецепторов в культивируемых клетках
Лекция
лейомиомы, не оказывая влияния на их экспрессию в клетках миометрия. СМРП оказывают анти-пролиферативное, проапоптотическое и антифиброзное действие на культуру клеток лейомиомы, при этом не оказывая подобного воздействия на клетки нормального миометрия. СМРП модулируют отношение изоформ рецептора прогестерона (РЯ-А и РЯ-В) в культивируемых клетках лейоми-омы, что обеспечивает ряд эффектов, а именно: уменьшение жизнеспособности клеток; подавление экспрессии факторов роста, ангиогенных факторов и их рецепторов в этих клетках; индуцирование апоптоза посредством активации митохондри-ального лиганда и лиганда, связанного с фактором некроза опухоли, вызывающего апоптоз и деструкцию эндоплазматического ретикулума. Кроме того, СМРП подавляют синтез коллагена, модулируя ферменты экстрацеллюлярного матрикса в культивируемых клетках лейомиомы, не оказывая влияния на подобные процессы в культивируемых клетках нормального миометрия. Полученные данные являются обоснованием возможности клинического применения СМРП для консервативного лечения больных миомой матки [10, 11].
В мировой и отечественной практике широко используется первый представитель СМРП — улипристал (улипристала ацетат — Эсмия, «Гедеон Рихтер») [12, 13]. Нами изучена эффективность улипристала в качестве медикаментозной подготовки 38 больных миомой матки репродуктивного возраста (средний возраст — 31,4 ±2,2 лет). Улипристал назначали по 5 мг (1 таблетка) в сутки внутрь независимо от времени приема пищи в течение 24 нед.
Оценка эффективности предоперационной (медикаментозной) подготовки больных миомой матки основывалась на следующих критериях:
— формирование преходящей аменореи (прекращение менструаций) на фоне приема Эсмии;
— уменьшение интенсивности маточного кровотечения в случае отсутствия аменореи;
— уменьшение объема опухоли;
— уменьшение длительности операции и величины интраоперационной кровопотери.
В наших исследованиях прекращение менструаций, связанное с приемом улипристала, отмечено у 33 (86,8%) женщин. Безусловно, уменьшение объема опухоли — главный критерий, свидетельствующий об эффективности лечения больных миомой матки. Во-первых, значимое изменение размеров миомы матки может быть основанием для пересмотра тактики лечения пациентки. Во-вторых, уменьшение объема миоматозного узла всегда сопровождается снижением интенсивности его кровообращения, что благоприятным образом влияет на исход хирургического вмешательства (длительность операции, объем интраопе-рационной кровопотери, репарация тканей матки
Lecture
и др.). В наших исследованиях уменьшение объема миоматозных узлов отмечено у 34 (89,5%) из 38 пациенток. Однако клинически значимое уменьшение (более 25%) зарегистрировано у 22 (57,9%) больных. Следует уточнить, что в отдельных наблюдениях (10/26,3%) объем миоматозных узлов уменьшился на 40—42%.
Заключение
Несмотря на громкие заявления ряда авторов о решении проблемы миомы матки, ее актуальность по-прежнему остается значимой и, видимо, не утратит своей остроты по мере накопления новых данных о патогенезе заболевания, а также отдаленных результатов современных методов его терапии. Если при выборе гистерэктомии, окончательно закрывающей эту сложную проблему (вместе с репродуктивной функцией женщины), дискуссия не имеет широких границ, то органо-сберегающее лечение больных миомой матки — злободневная и неоднозначная задача репродук-тологии.
Коротко характеризуя хирургические методики, следует признать, что каждая из них имеет как свои достоинства, так и ограничения. Вероятно, неудачи их применения связаны не столько с низкой эффективностью, сколько с неоправданным применением в каждом конкретном случае. Это полностью относится как к традиционной миомэктомии, независимо от метода хирургического вмешательства (чревосечение, мини-лапаро-томия, лапароскопия, гистерорезектоскопия), так и — возможно, в большей степени — к ЭМА и ФУЗ-МРТ-аблации.
Целесообразность медикаментозной (гормональной) предоперационной подготовки больных миомой матки по-прежнему вызывает много споров среди практикующих врачей. Многие хирурги-гинекологи убеждены, что такая тактика лишена смысла, поскольку принципиально не улучшает результатов оперативного пособия. Надо признать, что в определенных ситуациях данная точка зрения вполне обоснованна. Например, когда речь идет о подслизистой миоме матки 0-го и 1-го типов при малых размерах опухоли или о подбрюшинных опухолях на тонком основании (7-й тип). Действительно, в таких ситуациях степень трудности хирургического вмешательства оценивается как относительно низкая. Вместе с тем в сравнительно сложных ситуациях (узлы миомы больших размеров, множественная подслизистая локализация миомы, опухоли 2-го, 5-го, 6-го типов и др.) для успешного и безопасного выполнения миомэктомии просто необходима предоперационная подготовка, которая позволяет уменьшить размеры узлов миомы и максимально улучшить результаты консервативно-пластического вмешательства. Более того,
гормональная терапия является обязательным компонентом послеоперационного ведения пациенток, которым выполнена миомэктомия. Сегодня много внимания уделяется СМРП. Безусловно, это новый класс химических соединений, используемых в медицине.
Отвечая на извечный вопрос о том, в чем суть гормональной подготовки больных миомой матки, если предполагается хирургическое удаление узлов, мы придерживаемся следующих позиций:
1) В подавляющем большинстве наблюдений миомэктомия выполняется женщинам, крайне заинтересованным в дальнейшем деторождении. В таких ситуациях требуется соблюдение условий, максимально обеспечивающих формирование полноценной матки, способной к зачатию и вынашиванию плода до сроков родоразрешения. Хорошо известно, что репарация матки находится в прямой зависимости от исходного насыщения организма кислородом (уровень гемоглобина) и объема интраоперационной кровопотери, а мио-мэктомия относится к разряду операций, связанных с повышенным риском интраоперационной кровопотери. Поэтому главная задача предоперационной подготовки — уменьшить не столько объем самой опухоли, сколько интенсивность ее кровоснабжения. Кроме того, достоверно установлено, что предоперационное воздействие улиприс-тала способствует резкому уменьшению симптомов железодефицитной анемии.
2) Нередко показания к миомэктомии неоднозначны (исключая «классические», или абсолютные показания), и сравнительно часто предоперационная подготовка трансформируется в метод лечения, когда после существенного уменьшения объема опухоли, купирования клинических симптомов заболевания необходимость в оперативном пособии ставится под сомнение.
3) Наконец, предоперационная подготовка значительно улучшает результаты хирургического лечения. Не секрет, что достаточно часто после миомэктомии отмечается дополнительный рост узлов миомы, который расценивается как рецидив опухоли. На самом деле правильно говорить не о рецидиве, а о росте макроскопически малых миом, а также их зачатков, которые по необъяснимым причинам бурно реагируют на миомэктомию. В таких ситуациях медикаментозная подготовка позволяет свести к минимуму риск послеоперационного взрыва опухолевого роста.
Таким образом, при сложных миомах матки успех органосберегающего хирургического лечения во многом зависит от качества медикаментозной подготовки пациенток. Является обоснованным использование для этих целей лекарственных средств, механизм антипролиферативной активности которых объясняется с позиций патогенеза роста лейомиомы, — СМРП.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: Гэотар; 2014.
2. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Том 2. Гинекология. М.: Медицина; 2010.
3. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011; 113: 1-2.
4. Kim M.S., Uhm Y.K., Kim J.Y., Jee B.C., Kim Y.B. Obstetric outcomes after uterine myomectomy: Laparoscopic versus laparotomic approach. Obstet. Gynecol. Sci. 2013; 56 (6): 375-81.
5. Bernardi T.S., Radosa M.P., Weisheit A., Diebolder H., Schneider U., Schleussner E., Runnebaum I.B. Laparoscopic myomectomy: a 6-year follow-up single-center cohort analysis of fertility and obstetric outcome measures. Arch. Gynecol. Obstet. 2014; 290 (1): 87-91.
6. Tsankova M., Nikolov A., Bosev D., Pirnareva E. Spontaneous uterine rupture in third trimester twin IVF pregnancy following myomectomy. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2012; 51: 50-3.
7. Pistofidis G., Makrakis E., Balinakos P., Dimitriou E., Bardis N., Anaf V. Report of 7 uterine rupture cases after laparoscopic myomectomy: update of the literature. J. Minim. Invasive. Gynecol. 2012; 19: 762-7.
8. Torbe A., Mikolajek-Bedner W., Kaluzynski W., Gutowska-Czajka D., Kwiatkowski S., Blogowski W. et al. Uterine rupture in the second trimester of pregnancy as an iatrogenic complication of laparoscopic myomectomy. Medicina (Kaunas). 2012; 48: 182-5.
9. Стрижаков А.Н., Буданов П.В., Давыдов А.И., Рыбин М.В. Спонтанный разрыв матки в родах после лапароскопической миомэктомии. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. 2012; 11 (5): 79-82.
10. Gkioka E., Msaouel P., Philippou A., Vlaghogiannis N.I., Vogkou C.T., Margiolis A., Koutsilieris M. The role of insulin-like growth factor-1 signaling pathways in uterine leiomyoma. In Vivo. 2015; 29 (6): 637-49.
11. Moravek M.B., Bulun S.E. Endocrinology of uterine fibroids: steroid hormones, stem cells, and genetic contribution. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2015; 27 (4): 276-83.
12. Galliano D. Ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil. Steril. 2015; 103 (2): 359-60.
13. Давыдов А.И., Чочаева Е.М., Пашков В.М., Лебедев В.А. и др. Предоперационная подготовка больных миомой матки: целе-
Лекция
сообразность и эффективность. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015; 14 (6): 54-60.
References
1. Strizhakov A.N., Davydov A.I., Pashkov V.M., Lebedev V.A. Benign disease of the uterus. Мoscow: Geotar; 2014 (in Russ.).
2. Strizhakov A.N., Davydov A.I. Clinical lectures on obstetrics and gynecology. Vol. 2. Gynecology. Мoscow: Meditsina; 2010 (in Russ.).
3. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S., Fraser I.S. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. FIGO Working Group on Menstrual Disorders. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011; 113: 1-2.
4. Kim M.S., Uhm Y.K., Kim J.Y., Jee B.C., Kim Y.B. Obstetric outcomes after uterine myomectomy: Laparoscopic versus laparotomic approach. Obstet. Gynecol. Sci. 2013; 56 (6): 375-81.
5. Bernardi T.S., Radosa M.P., Weisheit A., Diebolder H., Schneider U., Schleussner E., Runnebaum I.B. Laparoscopic myomectomy: a 6-year follow-up single-center cohort analysis of fertility and obstetric outcome measures. Arch. Gynecol. Obstet. 2014; 290 (1): 87-91.
6. Tsankova M., Nikolov A., Bosev D., Pirnareva E. Spontaneous uterine rupture in third trimester twin IVF pregnancy following myomectomy. Akush. Ginekol. (Sofiia). 2012; 51: 50-3.
7. Pistofidis G., Makrakis E., Balinakos P., Dimitriou E., Bardis N., Anaf V. Report of 7 uterine rupture cases after laparoscopic myomectomy: update of the literature. J. Minim. Invasive. Gynecol. 2012; 19: 762-7.
8. Torbe A., Mikolajek-Bedner W., Kaluzynski W., Gutowska-Czajka D., Kwiatkowski S., Blogowski W. et al. Uterine rupture in the second trimester of pregnancy as an iatrogenic complication of laparoscopic myomectomy. Medicina (Kaunas). 2012; 48: 182-5.
9. Strizhakov A.N., Budanov P.V., Davydov A.I., Rybin M.V. Spontaneous uterine rupture in childbirth after laparoscopic myomectomy. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii (Gynecology, Obstetrics and Perinatology, Russian journal). 2012; 11 (5): 79-82 (in Russ.).
10. Gkioka E., Msaouel P., Philippou A., Vlaghogiannis N.I., Vog-kou C.T., Margiolis A., Koutsilieris M. The role of insulin-like growth factor-1 signaling pathways in uterine leiomyoma. In Vivo. 2015; 29 (6): 637-49.
11. Moravek M.B., Bulun S.E. Endocrinology of uterine fibroids: steroid hormones, stem cells, and genetic contribution. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2015; 27 (4): 276-83.
12. Galliano D. Ulipristal acetate in uterine fibroids. Fertil. Steril. 2015; 103 (2): 359-60.
13. Davydov A.I., Chochaeva E.M., Pashkov V.M., Lebedev V.A. et al. Preoperative preparation of patients with uterine fibroids: feasibility and effectiveness. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii (Gynecology, Obstetrics and Perinatology, Russian journal). 2015; 14 (6): 54-60 (in Russ.).
Поступила 25.03.16 Принята к печати 31.03.16
