CC BY
54
Обзор
Возможности и ограничения стандартной электрокардиографии для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS
Салами Х.Ф.1 • Шлевков Н.Б.1 • Соколов С.Ф.1
Салами Хуссейн Фаез -
аспирант отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма и проводимости сердца НИИ кардиологии им. А_П. Мясникова1; ORCID: огсИ.огд/0000-0001-9751-7767 И 121552, г. Москва, 3-я Черепковская ул., 15А, Российская Федерация. Тел.: +7 (495) 414 66 19. E-mail: hussein_salami@mail.ru Шлевков Николай Борисович - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения нарушений ритма, проводимости сердца и синкопальных состояний отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма и проводимости сердца НИИ кардиологии им. А_П. Мясникова1; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3956-1860. E-mail: nik.shlevkov@inbox.ru Соколов Сергей Федорович - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. отдела клинической электрофизиологии и рентгенхирургических методов лечения нарушений ритма и проводимости сердца НИИ кардиологии им. А_П. Мясникова1; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3176-8229.
E-mail: sokolov@astrocard-meditek.ru
Важным достижением последних десятилетий стала возможность выявления при помощи анализа параметров стандартной электрокардиографии (ЭКГ) потенциально опасных желудочковых нарушений ритма сердца, не прибегая к сложным и дорогостоящим диагностическим методам, таким как электрофизиологическое исследование сердца. Современные способы дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами ОВБ можно разделить на четыре диагностических подхода: 1) выявление диагностических ЭКГ-признаков желудочковых тахикардий: АВ-диссоциации, «синусовых захватов» и «сливных» комплексов ОВБ; 2) анализ морфологических особенностей комплексов ОВБ во время тахикардии с расширенными ОВБ комплексами; 3) анализ особенностей ЭКГ вне приступов тахикардии с расширенными ОВБ комплексами; 4) сравнение морфологических особенностей комплексов ОВБ во время и вне тахикардии с расширенными ОВБ комплексами. Год от года растет и обновляется перечень ЭКГ-алгоритмов для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами ОВБ, однако все они имеют свои ограничения. Наиболее часто для дифференциальной диагностики между желудочковыми и аберрантными наджелудочко-выми тахикардиями используют морфологические критерии расширенных комплексов ОВБ,
разработанные H.J. Wellens и соавт., P. Brugada и соавт., M. Griffith и соавт., K.E. Kindwall и соавт., A. Vereckei и соавт. В то же время продолжаются поиски новых алгоритмов или критериев, которые могут быть легко применены без ущерба для специфичности и/или чувствительности диагностики желудочковой тахикардии. Цель настоящего обзора - совокупный анализ данных литературы, а также результатов собственных исследований, посвященных возможностям и ограничениям использования стандартной ЭКГ для дифференциальной диагностики желудочковых и различных аберрантных наджелу-дочковыхтахикардий.
Ключевые слова: наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, тахикардии с расширенными комплексами QRS, антидромная тахикардия, блокада ножки пучка Гиса, электрокардиограмма
Для цитирования: Салами ХФ, Шлевков НБ, Соколов СФ. Возможности и ограничения стандартной электрокардиографии для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS. Альманах клинической медицины. 2019;47(4):350-60. doi: 10.18786/2072-05052019-47-040.
Поступила 25.05.2019; принята к публикации 01.07.2019; опубликована 01.08.2019
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; 121552, г. Москва, 3-я Черепковская ул., 15А, Российская Федерация
Тахикардии с расширенными (более 120 мс) комплексами QRS довольно часто встречаются в практике терапевтов, кардиологов, врачей функциональной диагностики, реаниматологов и аритмологов [1-5]. От быстроты и, главное, точности дифференциальной диагностики данных аритмий часто зависит не только прогноз больных, но и выбор оптимальной тактики ведения пациентов [5-10]. Важным достижением последних десятилетий стала возможность выявления при помощи анализа параметров стандартной электрокардиографии (ЭКГ) потенциально опасных желудочковых нарушений ритма сердца, не прибегая к сложным и дорогостоящим диагностическим методам, таким как электрофизиологическое исследование сердца [2, 8-10]. Год от года расширяется и обновляется перечень электрокардиографических алгоритмов для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS, однако все они имеют свои ограничения. Настоящий обзор посвящен анализу современных подходов к дифференциальной диагностике тахикардий с расширенными комплексами QRS с оценкой их сильных сторон и ограничений для применения в клинической практике. С этой целью проведен совокупный анализ данных литературы (включая базы Medline и E-library), а также результатов собственных исследований, посвященных возможностям использования стандартной ЭКГ для дифференциальной диагностики желудочковых и различных аберрантных наджелудочко-вых тахикардий.
Принципы проведения дифференциального диагноза тахикардий с расширенными комплексами QRS
Современные способы дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS можно разделить на четыре подхода:
1) выявление диагностических электрокардиографических признаков желудочковых тахи-кардий: АВ-диссоциации, «синусовых захватов» и «сливных» комплексов QRS;
2) анализ морфологических особенностей комплексов QRS во время тахикардии с расширенными QRS комплексами;
3) анализ особенностей ЭКГ вне приступов тахикардии с расширенными QRS комплексами;
4) сравнение морфологических особенностей комплексов QRS во время и вне тахикардии с расширенными QRS комплексами.
Следует отметить, что в процессе диагностического поиска, как правило, требуется последовательное использование нескольких, а нередко и сразу всех вышеперечисленных подходов [1116].
Выявление диагностических электрокардиографических признаков желудочковых тахикардий: атриовентрикулярной диссоциации, «синусовых захватов» и «сливных» комплексов QRS
Дифференциальную диагностику тахикардий с расширенными комплексами QRS большинство авторов [6-10, 15, 16] рекомендуют начинать с оценки наличия электрокардиографических признаков наиболее опасного варианта аритмии - желудочковой тахикардии (ЖТ). К таковым относятся: 1) наличие АВ-диссоциации, 2) регистрация «синусовых захватов» и 3) выявление «сливных» комплексов QRS во время «широкой» тахикардии. Как известно, эти электрокардиографические признаки практически никогда не встречаются при аберрантных над-желудочковых тахикардиях (НЖТ), что делает их обнаружение высокоспецифичным признаком ЖТ [17-24]. В то же время частота встречаемости данных признаков в общей группе больных ЖТ невысока, а условия их выявления существенно варьируют в зависимости от особенностей желудочковой аритмии [13, 21, 22]. Ниже описаны принципиальные ограничения данных диагностических признаков, которые необходимо учитывать при их использовании.
Как известно, предсердно-желудочковая, или атриовентрикулярная (АВ) диссоциация представляет собой разобщение желудочковой (комплексов QRS) и предсердной (зубцов Р) электрической активностей, в результате чего имеет место более высокая частота возбуждения желудочков, чем предсердий (рис. 1). По данным ряда отечественных и зарубежных авторов [25-29], наличие АВ-диссоциации может быть зарегистрировано на обычной ЭКГ во время ЖТ до 20-30% случаев ЖТ. Вместе с тем, по нашим данным [30, 31], признаки АВ-диссоциации заметны лишь в 10-20% случаев ЖТ. Выделим два серьезных ограничения данного признака: 1) невозможность выявления на ЭКГ отчетливых зубцов Р при их относительно низком вольтаже, а также при относительно «быстрых» ЖТ (более 200 ударов в минуту); 2) редкая регистрация АВ-диссоциации при относительно «медленных» ЖТ (менее 150 ударов в минуту), а также у пациентов
Рис. 1. Пример АВ-диссоциации на фоне приступа желудочковой тахикардии (ЖТ), красной стрелкой обозначен приступ ЖТ; Р - зубцы Р синусового происхождения
V1 rV
............................ ..........ттм .........1.........IiiiUimI.........1....... niiM.........................Ултт........................................
Рис. 2. Пример «сливного» комплекса ОРБ во время желудочковой тахикардии, стрелкой отмечено сливное сокращение желудочков; Р - зубцы Р синусового происхождения
с признаками ускоренного АВ-проведения, у которых возможно отсутствие АВ-диссоциации во время приступов ЖТ [6, 16-18].
О наличии так называемых синусовых захватов говорят, когда на фоне продолжающейся тахикардии с «широкими» комплексами РЯБ регистрируется появление (однократно либо периодически) «узких» комплексов РЯБ, идентичных таковым вне приступа «широкой» тахикардии, например, на синусовом ритме. Данный признак встречается относительно редко, в 3-5% случаев ЖТ, преимущественно протекающих с относительно невысокой частотой сердечных сокращений (менее 150 ударов в минуту). По данным наших исследований [30, 31], «синусовые захваты» регистрировались лишь в 1 из 55 (менее 2%) случаев ЖТ, что позволяет считать этот признак высокоспецифичным, но крайне малочувствительным. Несколько более частым признаком, указывающим на наличие ЖТ, представляется регистрация «сливных сокращений» желудочков -появление во время тахикардии с «широкими» комплексами РЯБ одиночных либо периодически возникающих комплексов РЯБ, частично напоминающих комплексы РЯБ вне аритмических приступов, например, на синусовом ритме (рис. 2). Происходит этот феномен за счет со-четанного, «сливного» характера возбуждения желудочков, частично по нормальной проводящей системе сердца, а частично - из источника в миокарде желудочков. Этот признак регистрируется приблизительно в 10-15% случаев ЖТ, преимущественно у пациентов, имеющих более высокую частоту основного ритма сердца (синусовая тахикардия, фибрилляция/трепетание предсердий и др.). По нашим данным [30, 31],
«сливные» комплексы QRS регистрировались лишь у 12-18% больных ЖТ, что позволяет относить их наряду с наличием «синусовых захватов» к специфичным, но низко чувствительным дифференциально-диагностическим признакам. В случаях когда возможен анализ момента возникновения «широкой» тахикардии (например, при мониторировании ЭКГ), следует обращать внимание на первый комплекс аритмии, который при ее желудочковом генезе может иметь сливной характер [13, 17-20].
Обобщая вышесказанное, можно заключить, что совокупное использование трех названных диагностических признаков позволяет дифференцировать ЖТ от аберрантных НЖТ лишь в 20-30% случаев. Во всех остальных случаях требуется применение дополнительных дифференциально-диагностических алгоритмов.
Анализ морфологических особенностей комплексов QRS во время тахикардии с расширенными QRS комплексами
Наиболее часто для дифференциальной диагностики между ЖТ и аберрантными НЖТ применяется анализ морфологических особенностей комплексов QRS во время аритмии по 12 отведениям ЭКГ. Разработанные в разное время H.J. Wellens и соавт. [8, 9], P. Brugada и соавт. [7], M. Griffith и со-авт. [15, 16], K.E. Kindwall и соавт. [6] и A. Vereckei и соавт. [10] дифференциально-диагностические подходы можно распределить в три группы:
1) дифференциально-диагностические признаки для тахикардий с формой комплексов QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ),
2) дифференциально-диагностические признаки для тахикардий с формой комплексов QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и 3) дифференциально-диагностические признаки для «широких» тахикардий независимо от морфологических особенностей комплексов QRS во время аритмии (например, анализ отведения aVR). Выбор того или иного диагностического подхода обусловлен индивидуальными особенностями комплексов QRS во время тахикардии. В частности, если полярность комплексов QRS в отведении V1 положительная (амплитуда зубца/зубцов R больше либо равна сумме амплитуд зубцов Q и S), применяются критерии для тахи-кардий по типу БПНПГ, а если эта полярность отрицательная (амплитуда зубца/зубцов R меньше суммы амплитуд зубцов Q и S), используют критерии для БЛНПГ.
Наиболее подробно описаны дифференциально-диагностические признаки для различных
ЖТ НЖТ с БЛНПГ*
r 1 1 1 1 r Л !
> ф 1 V 1 \ V
I 1 \ 1 У
ч ф S S
I-
О • Длительность зубца r > 30 мс • Длительность зубца r < 30 мс
• Зазубрина на нисходящем • Нет зазубрин на нисходящем
колене зубца S колене зубца S
• Длительность интервала • Длительность интервала
^(верш.) > 70 мс ^(верш.) < 70 мс
R А R R' IV -
> qA А
s I \ ,- _J \ __
Ф Ч ф V V V—
I- О S S
• Наличие одинарного зубца R (нет RR') • Наличие зубцов q/QS • Наличие двойного зубца R (RR')
• Отсутствие зубцов q/QS
• Длительность интервала • Длительность интервала
S ^ QRS(верш.) > 100 мс в любом QRSj^mj < 100 мс в любом
га I грудном отведении грудном отведении
s ü • Зубцы QS во всех грудных • Есть зубцы r/R и S в грудных
с Ф отведениях отведениях
ü • Отклонение ЭОС вправо • Отклонение ЭОС влево
• Длительность комплекса • Длительность комплекса
QRS>160 мс QRS< 160 мс
Рис. 3. Диагностические признаки желудочковых (ЖТ) и наджелудочковых тахикардий (НЖТ) при комплексах QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ); ЭОС - электрическая ось сердца; * признаки не относятся к антидромным реципрокным тахикардиям и другим тахикардиям, механизм аберрации комплексов QRS которых вызван предвозбуждением желудочков
тахикардий с расширенными комплексами QRS по типу БЛНПГ. Для определения генеза аритмии обычно достаточно проанализировать особенности комплексов QRS по двум электрокардиографическим отведениям: V1 и V6 (рис. 3). Электрокардиографическим признаком, указывающим на ЖТ, служит наличие продолжительных (более 30 мс) зубцов r и/или зазубрины на нисходящем колене зубца S в отведении V1, в результате чего длительность интервала rS
(вершина) превышает 70 мс. Параллельно с этим в отведении V6 при ЖТ могут регистрироваться зубцы q / комплексы QS, в то время как для НЖТ, протекающих с БЛНПГ, свойственно отсутствие зубцов q/Q и наличие двойного зубца R в отведении V6. По нашим данным [30], наличие двойного (М-образного) зубца R в отведении I более специфично для диагностики НЖТ, протекающих с БЛНПГ, чем регистрация такого же зубца в отведении V6. М-образная форма комплекса QRS при аберрантных НЖТ по типу БЛНПГ объясняется выраженными различиями активации желудочков. При БЛНПГ электрические импульсы быстро, беспрепятственно возбуждают правый желудочек по интактной правой ножке пучка Гиса и волокнам Пуркинье, и только затем происходит аберрантная относительно медленная активация левого желудочка сердца через миокард межжелудочковой перегородки и анастомозы между правой и левой ножками пучка Гиса. Проекция двух последовательных фронтов активации желудочков, а именно быстрого возбуждения правого желудочка и отсроченной, замедленной активации левого желудочка, на ось I стандартного отведения ЭКГ во фронтальной плоскости, а также левых грудных отведений обусловливает двухпиковую, М-образную форму комплексов QRS, регистрировавшуюся в этих случаях. В противоположность этому при ЖТ имеет место замедленная аберрантная активация обоих желудочков, как следствие, обычно не образуются двухпиковые QRS комплексы в отведениях V6 и I.
В случаях когда тахикардии имеют расширенные комплексы QRS по типу БПНПГ, признаками, указывающими на ЖТ, выступают: 1) наличие в отведениях V1 и V6 зубцов q/Q и 2) монофазный (не раздвоенный) зубец R в отведении V1 (рис. 4). Для НЖТ, протекающих с БПНПГ, наоборот, свойственно наличие комплекса RSR'/rSR' в отведении V1 с преобладанием амплитуды зубца R' над амплитудой зубца R/r. При ЖТ в отведении V1 также может регистрироваться комплекс RsR', но в этих случаях амплитуда зубца R всегда больше амплитуды зубца R'. По аналогии, если в отведении V6 амплитуда зубца R больше амплитуды зубца S, можно говорить о нетипичной для БПНПГ форме QRS, что делает наиболее вероятным диагноз ЖТ.
По результатам выполненного нами анализа [31], важным дополнительным диагностическим признаком, свойственным ЖТ с формой комплексов QRS по типу БПНПГ, было наличие зубца Q в отведении II. Данный признак
ЖТ
НЖТ с БЛНПГ*
• Длительность интервала • Длительность интервала
S ОВБ(верш) > 100 мс в любом грудном QRSfee^.) < 100 мс в любом
(С I отведении грудном отведении
m s ср • Зубцы В (нет Б) во всех грудных • Есть зубцы r/R и S
с 01 отведениях в грудных отведениях
S !_ ^ • Отклонение ЭОС влево • Отклонение ЭОС вправо
с! • Длительность комплекса ОВБ > 140 мс • Длительность комплекса
QRS < 140 мс
Рис. 4. Диагностические признаки желудочковых (ЖТ) и наджелудочковых тахикардий (НЖТ) при комплексах QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ); ЭОС - электрическая ось сердца; * признаки не относятся к антидромным реципрокным тахикардиям и другим тахикардиям, механизм аберрации комплексов QRS которых вызван предвозбуждением желудочков
продемонстрировал высокую специфичность (96%) при средней чувствительности (45%), однако ранее не встречался ни в одном из известных дифференциально-диагностических алгоритмов [1-4, 6-15, 17, 19]. Можно рассмотреть три возможных объяснения нашей находки. Во-первых, начальная отрицательная полярность комплекса QRS в отведении II, как правило, соответствует вектору активации сердца во фронтальной плоскости снизу вверх и слева направо, что
свойственно нижнедиафрагмальным отделам средних и апикальных сегментов левого желудочка. Подобный характер активации практически не встречается при аберрантных НЖТ с морфологией QRS по типу БПНПГ, где источником активации левого желудочка становятся базаль-ные и средние сегменты межжелудочковой перегородки (при НЖТ с преходящей БПНПГ) либо базальные отделы свободной стенки левого желудочка (при антидромных НЖТ, использующих аномальные левожелудочковые дополнительные проводящие пути). Отчасти признак наличия зубца Q во II отведении ЭКГ созвучен признаку А. Уегеке1 и соавт. [10, 19], который заключается в том, что начальная положительная полярность зубца R в отведении аУ^ во время тахикардии указывает на ее желудочковое происхождение. Как известно, электрическая ось отведения аУ^ во фронтальной плоскости направлена почти в противоположную сторону от оси II отведения. Во-вторых, наличие зубца Q во II отведении ЭКГ может косвенно указывать на отклонение электрической оси сердца влево, что при тахикарди-ях с комплексами QRS по типу БПНПГ служит известным признаком, указывающим на ЖТ. Наконец, в-третьих, регистрация зубцов Q во время тахикардий с «широкими» комплексами QRS может отражать наличие у пациента рубцовых изменений миокарда (постинфарктного кардиосклероза и др.) нижней локализации, что часто служит субстратом для возникновения ЖТ и относительно редко встречается при аберрантных НЖТ.
Дифференциально-диагностические критерии, использующие оценку отведения aVR, применимы при «широких» тахикардиях с любыми вариантами аберрации комплексов QRS (рис. 5). В пользу диагноза ЖТ, по данным А. Уегеске1 и соавт. [10, 19], говорят наличие в этом отведении ЭКГ начальных зубцов гЖ или д длительностью более 40 мс, а также наличие зазубрины на нисходящем колене отрицательного или преимущественно отрицательного комплекса QRS. При регистрации в отведении аУ^ комплекса QS на ЖТ указывает пологий наклон нисходящего колена, при котором нисходящая фаза комплекса более продолжительна, чем восходящая. По нашим данным [30], диагностические признаки, связанные с отведением аУ^, имеют свои особенности при различных вариантах аберрации желудочковых комплексов. Так, признаком, свойственным ЖТ с формой комплексов QRS по типу БЛНПГ, служит наличие начального зубца R в отведении aУR (чувствительность 55%, специфичность 93%).
ЖТ НЖТ с БЛНПГ*
R R А Л R г /Ч
Комплекс R/rSR а "У V S Монофазный зубец R (нет RSR') или комплекс RS (длительность зубца R > 40 мс) V" Комплекс типа ^ (длительность зубца г < 40 мс)
1 2 1 2
""V / или / т/Г
1/1 а с к е л п V V QS QS QS
м о К • Наличие зазубрины на нисходящем колене комплексов QS/QRS • Пологий спуск нисходящего колена комплекса QS (фаза 1 > фазы 2) • Нет зазубрин на нисходящем колене комплексов QS/QRS • Крутой спуск нисходящего колена комплекса QS (фаза 1 < фазы 2)
Другие признаки • Наличие признаков AB-диссоциации • Морфология признаков QRS в грудных ЭКГ-отведениях отличается от типичной для имеющегося типа БНПГ • Нет признаков AB-диссоциации • Морфология признаков QRS в грудных ЭКГ-отведениях типичная для имеющегося типа БНПГ
Рис. 5. Диагностические признаки желудочковых (ЖТ) и наджелудочковых (НЖТ) тахикардий по отведению aVR (по A. Verekei и соавт. [10, 19]); БНПГ - блокада ножки пучка Гиса; * признаки не относятся к антидромным реципрокным тахикардиям и другим тахикардиям, механизм аберрации комплексов QRS которых вызван предвозбуждением желудочков
А признаком, свойственным ЖТ с морфологией комплексов QRS по типу БПНПГ, является положительная полярность желудочковых комплексов в отведении aVR (чувствительность 70%, специфичность 79%) [31].
P. Brugada и соавт. [7] и H.J. Wellens и соавт. [8, 9] выделяют и другие универсальные электрокардиографические признаки ЖТ: несоответствие типа БНПГ направлению ЭОС, а именно нетипичное отклонение ЭОС влево при тахикардиях
с морфологией комплексов QRS по типу БПНПГ либо аномальное отклонение ЭОС вправо при тахикардиях с «широкими» комплексами QRS по типу БЛНПГ; большая продолжительность комплексов QRS, а именно более 140 мс при морфологии желудочковых комплексов по типу БПНПГ и более 160 мс - при морфологии QRS по типу БЛНПГ. Применительно к продолжительности комплексов QRS, по нашим данным [30, 31], при тахикардиях с формой комплексов QRS по типу БПНПГ наилучшую диагностическую ценность имеет оценка QRS в отведении aVF (для ЖТ свойственна длительность интервала более 135 мс, чувствительность 70%, специфичность 73%), тогда как при тахикардиях с формой комплексов QRS по типу БПНПГ на наличие ЖТ наилучшим образом указывает расширение комплексов QRS в отведении II более 150 мс (чувствительность 58%, специфичность 95%).
Анализ особенностей электрокардиограммы вне приступов тахикардии с расширенными QRS комплексами
Важную диагностическую информацию можно получить, анализируя ЭКГ вне тахикардии с расширенными комплексами QRS, в особенности непосредственно перед возникновением аритмии. При этом следует иметь в виду, что предшествовать «широкой» тахикардии может не только синусовый ритм, но и другие ритмы: предсердный, АВ-узловой, идиовентрикуляр-ный, артифициальный, а также различные НЖТ, включая трепетание и фибрилляцию предсердий. Выявление на синусовом/наджелудочко-вом ритме электрокардиографических признаков предвозбуждения желудочков с высокой вероятностью указывает на наличие синдрома Вольфа - Паркинсона - Уайта (ВПУ). В этих случаях у подавляющего большинства пациентов регистрируются НЖТ, однако генез расширения комплексов QRS может быть различным, так как связан с локализацией фронта предвозбуждения в сердце во время тахикардии: антидромным или ортодромным [20-24]. Диагностическим признаком антидромных реципрокных тахи-кардий, а также других НЖТ, протекающих с предвозбуждением желудочков, является аберрация комплексов QRS по типу их максимального предвозбуждения. Диагностическим признаком таких аритмий служит идентичность полярности комплексов QRS во время тахикардии во всех отведениях ЭКГ полярности дельта-волн вне аритмии (рис. 6).
Рис. 6. Индукция антидромной реципрокной тахикардии при экстрастимуляции предсердий у больного с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта; Ст, и Ст2 - артефакты стимуляции предсердий, в том числе Ст, - завершающий стимул «базовой» стимуляции предсердий с частотой 100 импульсов в минуту, а Ст2 - одиночный предсердный экстрастимул); красной стрелкой обозначен индуцированный приступ антидромной реципрокной тахикардии (ПАРТ). Обращает на себя внимание идентичная полярность комплексов ОРБ во всех электрокардиографических отведениях на фоне максимального предвозбуждения желудочков при экстрастимуляции предсердий (ОРБ комплекс после Ст2) и во время ПАРТ
Рис. 7. Возникновение ортодромной реципрокной тахикардии с тахизависимой блокадой правой ножки пучка Гиса у больного с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта; Р - зубец Р синусового происхождения, красными стрелками отмечена дельта-волна, имеющая положительную полярность в отведении аУ_, изоэлектрическую - в отведении аУР и отрицательную полярность в отведении VI; во время приступа ортодромной реципрокной тахикардии (ПОРТ) отмечается исчезновение дельта-волны с развитием типичной блокады правой ножки пучка Гиса (комплексы гБР в отведении VI, отклонение электрической оси вправо). При этом комплексы ОРБ значительно меняют свою морфологию и полярность по сравнению с таковыми на синусовом ритме
В противоположность антидромным реци-прокным тахикардиям, возникновение у больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта «широких» тахикардий с любой морфологией/полярностью, отличной от данных параметров дельта-волны комплексов QRS, с высокой
вероятностью указывает на ортодромную реци-прокную тахикардию (предвозбуждение предсердий), протекающую с тахизависимой блокадой одной из ножек пучка Гиса (рис. 7).
Регистрация у больных с приступами тахикардий с «широкими» комплексами электрокардиографических признаков структурного поражения миокарда - постинфарктного кардиосклероза (патологические зубцы д / комплексы QS), выраженной гипертрофии миокарда, аритмогенной правожелудочковой кардиопатии/дисплазии (ипсилон-волна, отрицательные зубцы Т в отведениях У1-У3) и др., а также электрокардиографических признаков генетически детерминированных каналопатий (синдрома Бругада, ранней репо-ляризации, удлиненного или укороченного интервала QT и др.) позволяет заподозрить наличие у этих пациентов прогностически неблагоприятных ЖТ (рис. 8).
Важно отметить, что если у больных тахикар-диями с расширенными комплексами QRS вне аритмии, например, на синусовом ритме также регистрируются расширенные комплексы QRS, в частности, вследствие сопутствующей постоянной блокады одной из ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии или рубцового поражения миокарда, все возникающие у данных пациентов НЖТ будут также протекать с расширенными QRS комплексами. Главным дифференциально-диагностическим признаком, указывающим на наджелудочковый генез таких «широких» та-хикардий, выступает идентичность морфологии комплексов QRS во время аритмии таковым вне аритмии, например, на синусовом ритме [26, 27].
Ограничения морфологических критериев дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS также хорошо известны. Во-первых, в исследования по дифференциальной диагностике тахикардий с расширенными комплексами QRS обычно не включают пациентов во время лечения антиаритмическими препаратами I класса. Данные аритмии значительно труднее диагностировать с использованием морфологических критериев, поскольку электрокардиографическая картина внутрижелу-дочковых блокад может существенно отличаться от типичных блокад ножек пучка Гиса, делая эти тахикардии похожими на желудочковые [21-24]. Во-вторых, серьезные сложности возникают при проведении дифференциальной диагностики между аберрантными НЖТ и фаскулярными ЖТ, а также ЖТ с механизмом риентри из области ножек пучка Гиса. Последние две аритмии имеют область выхода электрического импульса из
Рис. 8. Приступ желудочковой тахикардии при синдроме Бругада; черными стрелками обозначена косонисходящая элевация сегмента ST в отведениях V1 и V2 как проявление электрокардиографического фенотипа Бругада 1-го типа, красной стрелкой обозначен приступ желудочковой тахикардии (ЖТ)
цепи риентри в системе Гиса - Пуркинье, вследствие чего их электрокардиографические характеристики практически невозможно отличить от аберрантных НЖТ [29].
Знание электрокардиографических критериев, свойственных ЖТ и аберрантным НЖТ, позволяет успешно дифференцировать большинство этих тахиаритмий и рекомендовать пациентам наиболее эффективное и безопасное лечение. Вместе с тем в ряде европейских и американских руководств по оказанию неотложной помощи встречаются указания не использовать электрокардиографические критерии для дифференциального диагноза тахикардий с расширенными комплексами QRS, а лечить больного в зависимости от конкретной клинической симптоматики [21]. Это предполагает, что при возникновении выраженных нарушений гемодинамики во время тахиаритмии (обморок, предобморок, отек легких и т.п.) медицинским работникам нельзя тратить время на вопросы дифференциальной диагностики аритмии, а следует безотлагательно провести больному электроимпульсную терапию. Во всех остальных случаях проведение предварительной дифференциальной диагностики крайне необходимо, так как при некорректном ведении больных ЖТ и пациентов с НЖТ, имеющих антероградное проведение импульсов по дополнительным проводящим путям, могут развиться акселерация частоты желудочкового ритма, сосудистый коллапс и даже фатальная трансформация аритмии
в фибрилляцию желудочков, что было многократно описано в литературе [5, 23-25]. Все это стало веским основанием для того, чтобы дифференциально-диагностические электрокардиографические критерии тахикардий с «широкими» комплексами QRS были включены во все действующие европейские и американские рекомендации по диагностике и лечению желудочковых аритмий [21, 27].
Заключение
Дифференциальную диагностику тахикардий с расширенными комплексами QRS рекомендуется начинать с оценки наличия электрокардиографических признаков желудочковой тахикардии: 1) наличие АВ-диссоциации, 2) регистрация «синусовых захватов» и 3) выявление «сливных» комплексов QRS во время «широкой» тахикардии. Однако совокупное использование этих признаков позволяет дифференцировать ЖТ от аберрантных НЖТ лишь у 20-30% пациентов. В остальных случаях требуется применение дополнительных дифференциально-диагностических алгоритмов, основанных на анализе морфологии комплексов QRS во время тахикардии: алгоритмов H.J. Wellens и соавт., P. Brugada и соавт., M. Griffith и соавт., K.E. Kindwall и соавт., A. Vereckei и соавт. и др. Важную диагностическую информацию можно получить, анализируя ЭКГ вне тахикардии с расширенными комплексами QRS, в особенности непосредственно перед возникновением аритмии, включая выявление электрокардиографических признаков предвоз-буждения желудочков, структурного поражения миокарда либо генетически детерминированных каналопатий. У больных с синдромом Вольфа - Паркинсона - Уайта анализ морфологии дельта-волны на синусовом ритме и полярности комплексов QRS во время «широкой» тахикардии позволяет дифференцировать между антидромной реципрокной тахикардией и ор-тодромной реципрокной тахикардией, протекающей с тахизависимой блокадой одной из ножек пучка Гиса. ф
Дополнительная информация
Финансирование
Исследование выполнено в рамках проведения диссертационной работы, финансирование осуществлялось ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России за счет средств, выделяемых для проведения научно-исследовательских работ. Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов
Х.Ф. Салами - анализ литературы, написание текста, оформление рисунков; Н.Б. Шлевков - разработка концепции и дизайна статьи, редактирование текста и рисунков; С.Ф. Соколов - редактирование текста и финальное утверждение рукописи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Литература
1. Coumel P, Leclercq JF, Attuel P, Maison-blanche P. The QRS morphology in post-my-ocardial infarction ventricular tachycardia. A study of 100 tracings compared with 70 cases of idiopathic ventricular tachycardia. Eur Heart J. 1984;5(10):792-805. doi: 10.1093/ox-fordjournals.eurheartj.a061568.
2. Marriott HJL, Sandler IA. Criteria, old and new, for differentiating between ectopic ventricular beats and aberrant ventricular conduction in the presence of atrial fibrillation. Prog Cardio-vasc Dis. 1966;9:18-28.
3. Bazan V, Bala R, Garcia FC, Sussman JS, Gerstenfeld EP, Dixit S, Callans DJ, Zado E, Marchlin-ski FE. Twelve-lead ECG features to identify ventricular tachycardia arising from the epicar-dial right ventricle. Heart Rhythm. 2006;3(10): 1132-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2006.06.024.
4. Bazan V, Gerstenfeld EP, Garcia FC, Bala R, Rivas N, Dixit S, Zado E, Callans DJ, Marchlin-ski FE. Site-specific twelve-lead ECG features to identify an epicardial origin for left ventricular tachycardia in the absence of myocardial infarction. Heart Rhythm. 2007;4(11):1403-10. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.07.004.
5. Buxton AE, Marchlinski FE, Doherty JU, Flores B, Josephson ME. Hazards of intravenous verapamil for sustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1987;59( 12): 1107-10. doi: 10.1016/0002-9149(87)90857-5.
6. Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. Electro-cardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardi-ol. 1988;61(15):1279-83. doi: 10.1016/0002-9149(88)91169-1.
7. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, An-dries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. doi: 10.1161/01.cir.83.5.1649.
8. Wellens HJ, Brugada P. Diagnosis of ventricular tachycardia from the 12-lead electrocardiogram. Cardiol Clin. 1987;5(3):511-25.
9. Wellens HJ. Electrophysiology: ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart. 2001;86:579-85.
10. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28(5):589-600. doi: 10.1093/eurheartj/ehl473.
11. Datino T, Almendral J, Avila P, Gonzalez-Torrecilla E, Atienza F, Arenal A, Fernandez-Aviles F. Specificity of electrocardiographic criteria for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia in patients with intraventricular conduction defect. Heart Rhythm. 2013;10(9): 1393-401. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.07.006.
12. Oreto G, Luzza F, Satullo G, Donato A, Carbone V, Calabro MP. Wide QRS complex tachy-
cardia: an old and new problem. G Ital Cardiol (Rome). 2009;10(9):580-95.
13. Jastrzebski M, Sasaki K, Kukla P, Fijorek K, Stec S, Czarnecka D. The ventricular tachycardia score: a novel approach to electrocardiographic diagnosis of ventricular tachycardia. Europace. 2016;18(4):578-84. doi: 10.1093/ europace/euv118.
14. Drew BJ, Scheinman MM. ECG criteria to distinguish between aberrantly conducted su-praventricular tachycardia and ventricular tachycardia: practical aspects for the immediate care setting. Pacing Clin Electrophysiol. 1995;18(12 Pt 1):2194-208.
15. Griffith MJ, de Belder MA, Linker NJ, Ward DE, Camm AJ. Multivariate analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J. 1991 ;66(2):166-74. doi: 10.1136/hrt.66.2.166.
16. Griffith MJ, de Belder MA, Linker NJ, Ward DE, Camm AJ. Difficulties in the use of electro-cardiographic criteria for the differential diagnosis of left bundle branch block pattern tachycardia in patients with a structurally normal heart. Eur Heart J. 1992;13(4):478-83. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060200.
17. Sousa PA, Pereira S, Candeias R, de Jesus I. The value of electrocardiography for differential diagnosis in wide QRS complex tachycardia. Rev Port Cardiol. 2014;33(3):165-73. doi: 10.1016/j. repc.2013.07.016.
18. Long B, Koyfman A. Best Clinical Practice: Emergency Medicine Management of Stable Monomorphic Ventricular Tachycardia. J Emerg Med. 2017;52(4):484-92. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.09.010.
19. Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020.
20. Josephson MB, Zimetbaum P. The tachyarrhythmias. In: Kasper DL, Brauwald K, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine. 16th edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2004. 2607 p.
21. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14): 1677-749. doi: 10.1016/j. jacc.2017.10.053.
22. Задионченко ВС, Шехян ГГ, Щикота АМ, Ялы-мов АА. Дифференциальная диагностика «широких» тахикардий. Русский медицинский журнал. 2012;(14):734.
23. Garratt C, Antoniou A, Ward D, Camm AJ. Misuse of verapamil in pre-excited atrial fibrillation. Lancet. 1989;1(8634):367-9. doi: 10.1016/ s0140-6736(89)91734-0.
24. Gulamhusein S, Ko P, Klein GJ. Ventricular fibrillation following verapamil in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am Heart J. 1983;106(1 Pt 1):145-7. doi: 10.1016/0002-8703(83)90452-0.
25. Tchou PJ, Jazayeri M, Avitall B. Wide QRS tachycardias: Mechanisms differential diagnosis and acute management. In: Naccarelli GV, editor. Cardiac arrhythmias: A practical approach. Mount Kisco: Futura Publishing; 1991. p. 21741.
26. Казаков СА, Рачок СМ, Руцкая ТА, Чечко РЮ, Курсевич ВВ, Самоходкина СВ, Бабак ГА, Шумилов ВН. Дифференциальная диагностика тахикардий с широким комплексом QRS. Часть 1. Традиционные и новые критерии дифференциальной диагностики желудочковых и суправентрикулярных тахикардий. Здравоохранение (Минск). 2016;(1):56-9.
27. Eckardt L, Deneke T. Updated ESC guideline: innovations for the treatment of ventricular arrhythmias and recommendations for prevention of sudden cardiac death. Herzschritt-macherther Elektrophysiol. 2016;27(3):288-94. doi: 10.1007/s00399-016-0446-2.
28. Лебедев ДС. Тахикардии с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз, лечебная тактика). Вестник аритмологии, 1998;(7):65-73.
29. Wang PJ, Friedman PL. "Clockwise" and "counterclockwise" bundle branch reentry as a mechanism for sustained ventricular tachycardia masquerading as supraventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1989;12(8): 1426-32. doi: 10.1111/j.1540-8159.1989. tb05058.x.
30. Салами ХФ, Шлевков НБ, Новиков ПС, Миронов НЮ, Певзнер АВ. Новые электрокардиографические критерии для дифференциальной диагностики тахикардий с расширенными комплексами QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Сибирский медицинский журнал. 2019;34(1): 98-106. doi: 10.29001/2073-8552-2019-34-198-106.
31. Шлевков НБ, Салами ХФ, Киктев ВГ, Соколов СФ. Новые ЭКГ-критерии дифференциальной диагностики тахикардий с «широкими» комплексами QRS по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Терапевтический архив. 2019;91(4):83-9. doi: 10.26442/004036 60.2019.04.000210.
References
1.Coumel P, Leclercq JF, Attuel P, Maison-blanche P. The QRS morphology in post-my-ocardial infarction ventricular tachycardia. A study of 100 tracings compared with 70 cases of idiopathic ventricular tachycardia. Eur Heart J. 1984;5(10):792-805. doi: 10.1093/ox-fordjournals.eurheartj.a061568.
2. Marriott HJL, Sandler IA. Criteria, old and new, for differentiating between ectopic ventricular beats and aberrant ventricular conduction in the presence of atrial fibrillation. Prog Cardio-vasc Dis. 1966;9:18-28.
3. Bazan V, Bala R, Garcia FC, Sussman JS, Gerstenfeld EP, Dixit S, Callans DJ, Zado E, Marchlin-ski FE. Twelve-lead ECG features to identify ventricular tachycardia arising from the epicar-dial right ventricle. Heart Rhythm. 2006;3(10): 1132-9. doi: 10.1016/j.hrthm.2006.06.024.
4. Bazan V, Gerstenfeld EP, Garcia FC, Bala R, Rivas N, Dixit S, Zado E, Callans DJ, Marchlin-ski FE. Site-specific twelve-lead ECG features to identify an epicardial origin for left ventricular tachycardia in the absence of myocardial infarction. Heart Rhythm. 2007;4(11):1403-10. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.07.004.
5. Buxton AE, Marchlinski FE, Doherty JU, Flores B, Josephson ME. Hazards of intravenous verapamil for sustained ventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1987;59(12):1107-10. doi: 10.1016/0002-9149(87)90857-5.
6. Kindwall KE, Brown J, Josephson ME. Electro-cardiographic criteria for ventricular tachycardia in wide complex left bundle branch block morphology tachycardias. Am J Cardiol. 1988;61 (15):1279-83. doi: 10.1016/0002-9149(88)91169-1.
7. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, An-dries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83(5):1649-59. doi: 10.1161/01.cir.83.5.1649.
8. Wellens HJ, Brugada P. Diagnosis of ventricular tachycardia from the 12-lead electrocardiogram. Cardiol Clin. 1987;5(3):511-25.
9. Wellens HJ. Electrophysiology: ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart. 2001;86:579-85.
10. Vereckei A, Duray G, Szenasi G, Altemose GT, Miller JM. Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J. 2007;28(5):589-600. doi: 10.1093/eurheartj/ehl473.
11. Datino T, Almendral J, Avila P, Gonzalez-Torrecilla E, Atienza F, Arenal A, Fernandez-Aviles F. Specificity of electrocardiographic criteria for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia in patients with intraventricular conduction defect. Heart Rhythm. 2013;10(9): 1393-401. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.07.006.
12. Oreto G, Luzza F, Satullo G, Donato A, Carbone V, Calabro MP. Wide QRS complex tachycardia: an old and new problem. G Ital Cardiol (Rome). 2009;10(9):580-95.
13. Jastrzebski M, Sasaki K, Kukla P, Fijorek K, Stec S, Czarnecka D. The ventricular tachycardia score: a novel approach to electrocardiographic diagnosis of ventricular tachycardia. Europace. 2016;18(4):578-84. doi: 10.1093/ europace/euv118.
14. Drew BJ, Scheinman MM. ECG criteria to distinguish between aberrantly conducted su-praventricular tachycardia and ventricular tachycardia: practical aspects for the immediate care setting. Pacing Clin Electrophysiol. 1995;18( 12 Pt 1):2194-208.
15. Griffith MJ, de Belder MA, Linker NJ, Ward DE, Camm AJ. Multivariate analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J. 1991 ;66(2): 166-74. doi: 10.1136/hrt.66.2.166.
16. Griffith MJ, de Belder MA, Linker NJ, Ward DE, Camm AJ. Difficulties in the use of electro-cardiographic criteria for the differential diagnosis of left bundle branch block pattern tachycardia in patients with a structurally normal heart. Eur Heart J. 1992;13(4):478-83. doi: 10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a060200.
17. Sousa PA, Pereira S, Candeias R, de Jesus I. The value of electrocardiography for differential diagnosis in wide QRS complex tachycardia. Rev Port Cardiol. 2014;33(3):165-73. doi: 10.1016/j. repc.2013.07.016.
18. Long B, Koyfman A. Best Clinical Practice: Emergency Medicine Management of Stable Monomorphic Ventricular Tachycardia. J Emerg Med. 2017;52(4):484-92. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.09.010.
19. Vereckei A, Duray G, Szénási G, Altemose GT, Miller JM. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm. 2008;5(1):89-98. doi: 10.1016/j.hrthm.2007.09.020.
20. Josephson MB, Zimetbaum P. The tachyar-rhythmias. In: Kasper DL, Brauwald K, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson JL, editors. Harrison's Principle of Internal Medicine. 16th edition. New York: McGraw-Hill Professional; 2004. 2607 p.
21. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll
Cardiol. 2018;72(14):1677-749. doi: 10.1016/j. jacc.2017.10.053.
22. Zadionchenko VS, Shekhyan GG, Shchiko-ta AM, Yalymov AA. Differential diagnosis of "wide" tachycardias. Russian Medical Journal. 2012;(14):734. Russian.
23. Garratt C, Antoniou A, Ward D, Camm AJ. Misuse of verapamil in pre-excited atrial fibrillation. Lancet. 1989;1(8634):367-9. doi: 10.1016/ s0140-6736(89)91734-0.
24. Gulamhusein S, Ko P, Klein GJ. Ventricular fibrillation following verapamil in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am Heart J. 1983;106( 1 Pt 1 ):145-7. doi: 10.1016/0002-8703(83)90452-0.
25. Tchou PJ, Jazayeri M, Avitall B. Wide QRS tachycardias: Mechanisms differential diagnosis and acute management. In: Naccarelli GV, editor. Cardiac arrhythmias: A practical approach. Mount Kisco: Futura Publishing; 1991. p. 21741.
26. Kazakov SA, Rachok SM, Rutskaya TA, Chech-ko RYu, Kursevich VV, Samokhodkina SV, Ba-bak GA, Shumilov VN. Differential diagnosis of tachycardia with QRS wide complex. Part I. Traditional and new criteria for differential diagnosis of ventricular and supraventricular tachycardia. Health Care (Minsk). 2016;(1):56-9. Russian.
27. Eckardt L, Deneke T. Updated ESC guideline: innovations for the treatment of ventricular arrhythmias and recommendations for prevention of sudden cardiac death. Herzschritt-macherther Elektrophysiol. 2016;27(3):288-94. doi: 10.1007/s00399-016-0446-2.
28. Lebedev DS. Tachycardias with wide QRS complexes (Differential diagnosis, medical tactics). Bulletin of Arrhythmology. 1998;(7):65-73. Russian.
29. Wang PJ, Friedman PL. "Clockwise" and "counterclockwise" bundle branch reentry as a mechanism for sustained ventricular tachycardia masquerading as supraventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1989;12(8): 1426-32. doi: 10.1111/j.1540-8159.1989. tb05058.x.
30. Salami HF, Shlevkov NB, Novikov PS, Mironov NY, Pevzner AV. New electrocardi-ographic criteria for differential diagnosis of tachycardias with advanced QRS complexes according to the type of blockade of left bundle of His. The Siberian Medical Journal. 2019;34(1):98-106. Russian. doi: 10.29001/2073-8552-2019-34-1-98-106.
31. Shlevkov NB, Salami HF, Kiktev VG, Sokolov SF. New ECG criteria for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias with right bundle branch block pattern. Ter Arkh. 2019;91(4):83-9. doi: 10.26442/00403660.201 9.04.000210.
The potential and limitations of standard electrocardiography for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias
H.F. Salami1 • N.B. Shlevkov1 • S.F. Sokolov1
The possibility to identify potentially life-threatening ventricular arrhythmias by analysis of standard electrocardiography (ECG) parameters without the use of sophisticated and expensive diagnostic techniques, such as electrophysiological heart studies, has been an important achievement of the last decades. Current differential diagnostic methods for wide QRS complex tachycardias can be categorized into 4 groups: 1) identification the ECG signs diagnostic of ventricular tachycardia, such as atrioventricular dissociation and/or sinus captures and/or fusion QRS complexes; 2) analysis of the distinct morphological features of QRS complexes during wide QRS complex tachycardias; 3) analysis of the ECG characteristics in between wide QRS complex tachycardia attacks; 4) comparison of the morphological QRS features during wide QRS complex tachycardia and during sinus rhythm periods. The list of ECG algorithms for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias has been growing and updated year after year; however, all of them have their limitations. Most frequently, the differential diagnosis between ventricular and aberrant supraventricular tachycardias is based on the morphological criteria of wide QRS complexes
developed by H.J. Wellens et al., P. Brugada et al., M. Griffith et al., K.E. Kindwal et al., A. Vereckei et al. At the same time, there is a continuous search for new algorithms or criteria that could be easily used without decreased specificity and/or sensitivity of the diagnosis of ventricular tachycardia. The aim of this review is to comprehensively analyze the literature data and results of our own studies on the potential and limitation of standard ECG for the differential diagnosis of ventricular and various aberrant supraventricular tachycardias.
Key words: supraventricular tachycardia, ventricular tachycardia, wide QRS complex tachycardia, antidromic tachycardia, bundle branch block, electrocardiogram
For citation: Salami HF, Shlevkov NB, Sokolov SF. The potential and limitations of standard electrocardiography for the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Almanac of Clinical Medicine. 2019;47(4):350-60. doi: 10.18786/20720505-2019-47-040.
Received 25 May 2019; accepted 1 July 2019; published 1 August 2019
Hussein F. Salami - Postgraduate Student, Department of Clinical Electrophysiology and X-Ray Methods of Treatment of Cardiac Arrhythmias, A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology1; ORCID: orcid.org/0000-0001-9751-7767 * 15A 3-ya Cherepkovskaya ul., Moscow, 121552, Russian Federation. Tel.: +7 (495) 414 66 19. E-mail: hussein_salami@mail.ru Nicolay B. Shlevkov - MD, PhD, Senior Research Fellow, Laboratory of Interventional Methods for Diagnostics and Treatment of Cardiac Rhythm and Conduction Disorders and Syncopal Conditions, Department of Clinical Electrophysiology and X-Ray Methods of Treatment of Cardiac Arrhythmias, A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology1; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3956-1860. E-mail: nik.shlevkov@inbox.ru
Sergey F. Sokolov - MD, PhD, Leading Research Fellow, Department of Clinical Electrophysiology and X-Ray Methods of Treatment of Cardiac Arrhythmias, A.L. Myasnikov Research Institute of Clinical Cardiology1; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3176-8229.
E-mail: sokolov@astrocard-meditek.ru
Funding
The study was performed as a part of a thesis, with financial support from National Medical Research Cardiology Center from the research budget. Conflict of interests
The authors declare that they have no conflict of interests. Authors' contributions
H.F. Salami, analysis of the literature, text writing, figures; N.B. Shlevkov, the study concept and design, text and figures editing; S.F. Sokolov, text editing and final approval of the manuscript. All the authors have contributed significantly to the study conduct and preparation of the paper, have read and approved its final version before the publication.
1 National Medical Research Cardiology Center; 15A 3-ya Cherepkovskaya ul., Moscow, 121552, Russian Federation
