CC BY
42
2. Macchiarini P., Altmayer M., Go T., Walles T., Schulze K., Wildfang I. et al. Technical innovations of carinal resection for nonsmall-cell lung cancer. Ann. Thorac. Surg. 2006; 82 (6): 1989-97.
3. Cairo J.M. Pilbeam's Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. Fifth edition 2012, 2006 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
4. Porkhanov V. A., Zhikharev V. A., Kononenko V.B., Danilov V.V., Nary-zhnyy N.V., Polyakov I.S. Anesthetic management of reconstructive surgery on the respiratory tract. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogo-va. 2016; (1): 4-9. (in Russian)
5. Kolettas A., Grosomanidis V., Kolettas V., Zarogoulidis P., Tsakiridis K., Katsikogiannis N. et al. Influence of apnoeic oxygenation in respiratory and circulatory system under general anaesthesia. J. Thorac. Dis. 2014; 6 (S1): S116-45. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.01.17
6. Alekseev A.V., Vyzhigina M.A., Parshin V.D., Fedorov D.S. Apneic oxygenation. Anesteziol. i reanimatol. 2013; (5): 69-74. (in Russian)
7. Frumin J.M., Epstein R.M., Cohen C. Apneic oxygenation in man. Anesthesiology. 1959; 20: 789-98.
8. Kolettas A.A., Tsaousi G.G., Grosomanidis V., Karakoulas K.A., Thomareis O., Kotzampassi K., Vasilakos D.G. Influence of apneic oxygenation on cardiorespiratory system homeostasis. J. Anesth. 2013.
9. Jiménez M.J. Sadurní, M. Tió, M. Rovira, I. Fita, G. Martínez, E. Gim-ferrer, J.M. Gomar, C. Macchiarini, P. Apnoeic oxygenation in complex tracheal surgery: O-58. Eur. J. Anaesthesiol. 2006; 23 (Suppl. 38): 20.
10. Gerasimov A.N. Medical Statistics: Tutorial. [Meditsinskaya statis-tika]: Uchebnoe posobie. Moscow: OOO "Meditsinskoe informatsion-noe agentstvo"; 2007: 480. (in Russian)
Поступила 02.12.2016 Принята в печать 10.12.2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 615.816.2.03:617.542-089
Жихарев В.А.1, Малышев Ю.П.2, Порханов В.А.1
ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ЧЕРЕЗ ЛАРИНГЕАЛЬНЫЙ ВОЗДУХОВОД ПРИ ОНКОТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ
'ГБУЗ НИИ ККБ№ 1 им. проф. С.В. Очаповского, 350081, Краснодар, Россия; 2ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России,
350063, Краснодар, Россия
Цель - улучшить восстановление пациентов после видеоассистированных торакоскопических лобэктомий путем проведения анестезии в условиях вспомогательной вентиляцией легких через ларингеальный воздуховод. Методы. Сравнительное исследование 74 пациентов, перенесших видеоассистированные торакоскопические лобэктомии (ВАТС) - лобэктомии. В операционном периоде 37 пациентам на фоне седации севофлураном и анальгезии фентанилом проводили респираторную поддержку с миоплегией и раздельно легочной вентиляцией. У 37 пациентов в условиях седации пропофолом и анальгезии (0,2% ропивакаин эпидурально и фентанил внутривенно) осуществляли вспомогательную вентиляцию легких через ларингеальный воздуховод. Оценивали периоперационную гемодинамику, показатели газов крови, уровень лейкоцитов, глюкозы и кортизола крови, длительность пробуждения и пребывания в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР) и стационаре, частоту осложнений.
Результаты. У пациентов со вспомогательной вентиляцией легких через ларингеальный воздуховод отмечали достоверно более низкую стресс-реакцию, отсутствие необходимости проведения санационных фибробронхо-скопий (ФБС), частоту побочных эффектов. Койко-день в стационаре у пациентов со вспомогательной вентиляцией легких составил 7±1,3 дня, у интубированных пациентов с раздельно легочной вентиляцией - 11±3,2 дня. Выводы. В условиях вспомогательной вентиляции легких через ларингеальный воздуховод в периоперационном периоде гипердинамия кровообращения, выраженность гликемии, лейкоцитоза, уровень кортизола и рН крови уменьшаются, а pCO2 и pO2 увеличиваются. Число санационных ФБС и длительность пребывания пациентов в ОАР и клинике без риска повышения частоты послеоперационных осложнений снижается.
Ключевые слова: ларингеальный воздуховод; вспомогательная вентиляция; кровообращение и газообмен; кортизол;
гликемия; длительность госпитализации; видеоассистрированная торакостомическая лобэктомия. Для цитирования: Жихарев В.А., Малышев Ю.П., Порханов В.А. Возможности и ограничения респираторной поддержки через ларингеальный воздуховод при онкоторакальных операциях. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(1): 38-42. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-38-42
Zhikharev V.A.1, Malyshev Yu.P2, Porkhanov V.A2
COMPARATIVE ASPECTS OF RESPIRATORY SUPPORT VIA LARINGEAL AIR DUCTS AND ENDOTRACHEAL TUBE FOR VIDEO-ASSISTED ONKOTHORACIC OPERATIONS
1SState-Financed Institution of Public Health "Scientific Research Institution - Ochapovsky Regional Clinic
Hospital № 1" Krasnodar Region Public Health Ministry, 350081, Krasnodar, Russian Federation;
2State Public Educational Budget Institution Russian Ministry of Health KSMU Public Health of Russia,
350063, Krasnodar, Russian Federation
Goal. To improve patient's recovery after video-assisted thoracoscopic lobectomies (VATSL) by laryngeal mask using. Methods. This is a comparative analysis of 74 patients underwent VATSL. In 37 patients anaesthesia consisted of sevo-flurane andfentanyl, myorelaxant, respiratory support via independent ventilation of either lung. In another 37 patient's anaesthesia protocol included respiratory support performed via laryngeal mask, propofol infusion and epidural analgesia with ropivacaine 0,2% and fentanyl. During the operation in both groups we evaluated hemodynamic, arterial blood gases, leukocytes, glucose and cortisol blood level, time to consciousness restoration (Aldrete-score) and time to discharge from ICU and duration of hospital stay, frequency of complications.
Results. Patients with ventilation through laryngeal mask showed a statistically lower stress-reaction, avoided bron-choscopy with BAL and frequency of complications. Duration of inhospital stay in patients with laryngeal mask was 7±1,3 days; in intubated patients was 11±3,2 days.
38
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
Conclusion. In case of ventilation through the laryngeal mask hyperdynamic state of circulation, glycemia, leukocytes, Cortisol blood level and arterial blood pH were lower, whereas paCO2 and paO2 increase. The number of bronchoscopy with BAL and time to discharge from ICU and from hospital not having risk ofpostoperative complications - lower. Keywords: laryngeal duct; auxiliary ventilation; circulation and gas exchange; cortisol, blood glucose; duration of hospitalization; VATS-lobectomy.
For citation: Zhikharev V.A., Malyshev Yu.P., Porkhanov V.A. Comparative aspects of respiratory support via laringeal air ducts and endotracheal tube for video-assisted onkothoracic operations. Anesteziologiya i Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology andReanima-tology) 2017; 62(1): 38-42. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-38-42 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 10.10.2016 Accepted 10.12.2016
Введение. Программа ускоренного восстановления пациентов после операции, или быстрого ведения хирургического больного, существует много лет и используется в разных областях хирургии. Эта технология доказала свою эффективность в снижении числа осложнений, случаев болевого синдрома, выраженности хирургической стресс-реакции [3, 4]. Пациентам, которым предстоит торакальная операция, в большей степени угрожают такие легочные осложнения, как пневмония и ателектаз. Возраст, предоперационное FEVp длительность операции и объем резекции легкого являются прогностическими факторами исхода оперативного лечения. Осложнения после резекции легких наблюдаются в 42%, а смертность доходит до 7%.
Концепция fast-track в торакальной хирургии направлена на снижение заболеваемости и смертности после резекции легких путем ведения конкретных мер в периоперационном периоде, таких как прекращение курения, предоперационная физиотерапия, прием пищевых добавок, высокий грудной эпи-дуральный блок, ограничение жидкости, ранняя мобилизация и энтеральное питание [5, 8]. Однако сведения о мультимо-дальных схемах терапии в торакальной хирургии ограничены. В частности, нет убедительных данных, касающихся минимизации и предотвращения побочных эффектов ларингоскопии и интубации, механической вентиляции легких, поддержания физиологичного мышечного, неврологического и кардиоре-спираторного статуса. Можно полагать, что модернизация, внедрение клинически обоснованных методов должно минимизировать влияние хирургической и анестезиологической агрессии, способствовать более раннему восстановлению пациентов и улучшить результаты лечения. Однако возможности вспомогательной вентиляции легких через ларингеальный воздуховод для ускорения восстановления пациентов после видеоассистрированных торакоскопических лобэктомий (ВАТСлобэктомий) не изучены.
Цель - улучшить восстановление пациентов после ВАТСлобэктомий путем проведения анестезии в условиях вспомогательной вентиляции легких через ларингеальный воздуховод.
Методы. Работа проведена с одобрения локального этического комитета (ЛЭК) НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского.
Было принято решение о проведении операций в условиях вспомогательного дыхания без интубации трахеи [11, 13-16, 18]. С июня по декабрь 2015 г. выполнили ВАТСлобэктомии по поводу рака легкого в условиях вспомогательной вентиляции легких через ларин-геальный воздуховод и по общепринятым стандартам торакальной хирургии (с интубацией и раздельной ИВЛ в условиях миоплегии). В зависимости от способа респираторной поддержки методом простой рандомизации пациентов разделили на 2 группы по 37 человек.
Для корреспонденции:
Жихарев Василий Александрович, врач высшей категории, ст. ординатор отд. анестезиологии и реанимации № 1 ГБУЗ НИИ ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского, 350081, г. Краснодар. E-mail: Vasilii290873@mail.ru For correspondence:
Vasiliy A. Zhikharev, high level certificate physician, senior registrar in Anesthesiology and Resuscitation Department № 1, State Public Health Budget Institution Scientific Research Institute - Ochapovsky Regional Clinic Hospital № 1, 350081, 1st May str., 167, Krasnodar. E-mail: Vasilii290873@mail.ru
Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в табл. 1.
В обеих группах преобладали пациенты мужского пола. Верификацию онкопроцесса осуществляли на дооперационном этапе методом браш-биопсии либо чрезбронхиальной биопсии паренхимы легкого. Из исследования исключали пациентов с размером образования более 6 см; избыточной массой тела (индекс массы тела больше 30 кг/м2); ранее оперированных на органах грудной клетки с этой же стороны, у которых по результатам КТ-исследования выявлен выраженный спаечный процесс в плевральной полости; с прогнозом «трудных дыхательных путей» (класс по Маллампати выше 2) [2]; с низким респираторным резервом (прогнозируемый послеоперационный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 60%).
На дооперационном этапе все пациенты проходили обследование в следующем объеме:
общеклиническое (общий и биохимический анализ крови, группа крови, коагулограмма, общий анализ мочи),
тредмил-тест (для исключения скрытой ишемии миокарда),
эхокардиоскопия (Эхо-КС),
спирография.
Распространенность рака легкого для данного вида операции определена как T1a, T1b, T2a стадии [1, 12, 17]. Физическое состояние пациентов соответствовало III функциональному классу по ASA.
Премедикация: феназепам (0,1 мг) внутрь на ночь перед операцией. В предоперационной катетеризировали внутреннюю яремную вену двухпросветным катетером со стороны операции, эпидураль-ное пространство на уровне Thvi-Thviii, а также лучевую артерию с целью непрерывного мониторинга АД в режиме реального времени и определения газового состава крови. Проводили антибиоти-копрофилактику цефалоспорином II поколения (цефуроксим 1,5 г) за 60 мин до разреза. Пациентам обеих групп для предупреждения стрессорной гипергликемии осуществляли инфузию 250 мл 20% глюкозы (170 ккал) со скоростью 5 мг/ кг-1 • ч-1. Через 1 ч пациента укладывали на операционный стол, вводили тест-дозу 0,25% ропи-вакаина (3 мл) с последующей постоянной инфузией 0,2% раствора в эпидуральный катетер со скоростью 8-10 мл/ч. После выполнения адекватной преоксигенации с помощью лицевой маски до достижения концентрации кислорода на выдохе (EtO2) > 80% проводили введение в анестезию. Пациенты 1-й группы - пропофолом в дозе 2 мг/кг и фентанилом 0,1 мг с дальнейшей установкой ларингеаль-ного воздуховода типа i-gel для контроля над дыхательными путями и мониторинга EtCO2 и дыхательного объема (рис. 1, см. вклейку).
Поддержание анестезии пропофолом (2-4 мг/кг-1 • ч-1). Уровень седации оценивали по шкале Ramsay и поддерживали на уровне 4-5 баллов, т. е. пациент спит, но реагирует на громкий звук [6]. Пациента укладывали на бок и после обработки операционного поля хирург дополнительно инфильтрировал место разреза 0,5% раствором новокаина, а после торакотомии и блуждающий нерв с целью предотвращения кашлевого рефлекса при тракциях легкого. При
Т а б л и ц а 1
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возрастная грунна
Пол 25-44 года 45-60 лет 61-75 лет 76-90 лет Итого
1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я 1-я 2-я
Мужской 6 5 7 5 8 10 2 3 46 (62,2)%
Женский 3 1 9 7 5 3 0 0 28 (37,8)%
Всего... 9 6 16 12 13 13 2 3 74 (100%)
% 20 38 35 7 - (100)
39
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-38-42 Original article
Т а б л и ц а 2 Показатели АДср, ЧСС у пациентов 1-й и 2-й групп в периоперационном периоде
Этап АДср, мм рт. ст. ЧСС в 1 мин
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Исходно 96±7,4 93±7,4 98±7,2 98±7,4
Установка ларингеального воздуховода/интубация 63±5,1* 105,3±10,6*,** 54±4,2*,** 96±9,2
Разрез 61±8,4* 79±7,2*,** 52±7,5*,** 81±7,5*,**
Удаление препарата 58±7,2* 72±8,1*,** 55±7 4* ** 78±6,7*,**
Пробуждение 65±7,4* 79±7 1*** 53±6,8*,** 84±6,6*,**
1-е сутки (6 ч) 68±7,1* 88±10,3*,** 62±6,2*,** 89±10,1*
Примечание. * - р < 0,05 по сравнению с исходными значениями (критерий Фридмана). Здесь и в табл. 3: ** - р < 0,05 по сравнению с 1-й группой (критерий Крускала-Уоллиса).
выделении элементов корня легкого и перед удалением препарата из плевральной полости дополнительно вводили фентанил (0,05-0,1 мг). После установки дренажей инфузию пропофола прекращали. Вспомогательную вентиляцию осуществляли наркозно-дыхатель-ным аппаратом Drager Perseus A500 в режиме Pressure support c поддержкой давлением 4-7 см вод. ст., триггер по потоку устанавливали на уровне 0,3 л/мин (рис. 2, см. на вклейке).
Пациентам 2-й группы индукцию проводили аналогично, но с добавлением эсмерона (1 мг/кг), и после достижения адекватной миоплегии интубировали трахею и главный бронх 2-просветной трубкой. Однолегочную вентиляцию осуществляли согласно концепции протективной ИВЛ (вентиляция по давлению с ДО 4-6 мл/кг, ПДКВ 5-7 см вод. ст.). На кожный разрез и на этапе удаления препарата добавляли фентанил (1 мкг/кг) внутривенно. Седацию поддерживали севофлураном: МАС 0,5-0,6 в режиме minimal flow.
Интраоперационный мониторинг проводили по Гарвардскому стандарту [10]. Определяли исходный уровень глюкозы крови, с ее повторным анализом через 15 мин после кожного разреза, после удаления препарата и в конце операции. Контроль параметров СО2 артериальной крови и рН осуществляли в те же временные интервалы. Уровень кортизола крови исследовали на этапе удаления препарата (норма 138-635 нмоль/л). В течение операции проводили непрерывный мониторинг сатурации артериальной крови кислородом методом пульсоксиметрии, EtCO,^ мм рт. ст.), АДср (в мм рт. ст.), ЦВД (в мм рт. ст.), ЧСС в 1 мин, ЧДД в 1 мин.
Значения АД , ЧДД и ЧСС фиксировали исходно, на момент установки ларингеального воздуховода/интубационной трубки, кожного разреза, удаление препарата, пробуждения и удаление ла-рингеального воздуховода/интубационной трубки и на следующее утро после операции.
В послеоперационном периоде фиксировали время экстубации, активизации и сроки выписки пациента из стационара, развитие респираторных осложнений, потребовавших проведения санационной фибробронхоскопии (ФБС), боли в горле, послеоперационную тош-
Показатели газового состава крови у пациентов 1-й и 2-й групп в операционном и раннем послеоперационном периоде (М±а)
Этап pH p.002, мм рт. ст. pa02, мм рт. ст.
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Интраоперационно:
исходно 7,41±0,03 7,40±0,05 37±3,1 39±3,6 98±12 97±11
15 мин после разреза 7,33±0,03*,** 7,37±0,03* 54±6,1*,** 40±4,1 156±42* 154±16*
удаление препарата 7,28±0,01*,** 7,37±0,04* 58±3,2*,** 39±4,2 165±31* 159±14*
конец операции 7,35±0,02*,** 7,42±0,02 46±3,1*,** 38±3,6 192±28* 178±15*
Послеоперационный период:
18 ч 7,38±0,04 7,39±0,03 37±2,1 37±4,3 184±22* 184±14*
00 ч 7,38±0,03 7,37±0,04 39±3,6 38±3,7 172±24 172±12*
1-е сутки (6 ч) 7,39±0,11 7,41±0,02 41±3,1 43±3,3 164±32 161±13*
Примечание. * -р < 0,05 в зависимости от исходного значения (критерий Фридмана),
ноту и рвоту. Через каждые 6 ч контролировали уровень гликемии, pa02, paC02, pH, а также число лейкоцитов (109/л) на следующее утро после операции. Сроки нахождения пациентов в ОАР определяли по шкале Aldrete, согласно которой достижение 9 баллов - критерий перевода в отделение. Результаты представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±o).
Результаты. Продолжительность анестезиологического обеспечения операций в 1-й группе составила 92,5±10,21 мин, во 2-й - 94,1±9,81 мин (р > 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса).
Время установки ларингеального воздуховода типа i-gel (Intersurgical, United Kingdom) составило в 1-й группе 5±1,1 с против 15±3,1 с во 2-й (р < 0,05 критерий Крускала-Уоллиса).
Сравнительная характеристика показателей гемодинамики представлены в табл. 2.
Снижение уровня АДср при введении в анестезию отмечалось в обеих группах, что обусловлено вазодилатирующими свойствами пропофола, но при прямой ларингоскопии и интубации во 2-й группе произошел более выраженный подъем АДср на 12,9% от исходного и на 66,6% в зависимости от уровня АДср у пациентов 1-й группы (р < 0,03 по методу точного вычисления значимости различий долей (в процентах) по критерию углового преобразования Фишера).
Частота дыхания в течение анестезии и операции у пациентов 1-й группы составляла 16±8,2 в мин, а у пациентов 2-й группы ее устанавливали программирована (11±2,2 в мин) в зависимости от уровня EtCO2.
Динамика показателей газового состава крови в операционном и раннем послеоперационном периоде представлена в табл. 3.
У пациентов 1-й группы отмечалось достоверное снижение уровня pH в зависимости от исходного, что обусловлено более высоким уровнем CO2 (в диапазоне «разрешенной» гиперкапнии, которая клинически хорошо переносится). У пациентов 2-й группы уровень CO2 определялся заданными параметрами ИВЛ.
SaO2 в периоперационном периоде в обеих группах составляла 98-99% и зависела от подаваемой фракции кислорода, которая не превышала 80%.
Динамика уровня глюкозы на этапах исследования представлена на рис. 3.
У пациентов 2-й группы по сравнению с исходным значением обнаружили более выраженное нарастание гликемии через 15 мин после разреза (38,9%) в отличие от пациентов 1-й группы (5,5%). Более высокий уровень гликемии у пациентов 2-й группы сохранялся в течение всего периода наблюдения.
Средние показатели кортизола представлены на рис. 4.
Активизацию пациентов c возможностью самостоятельно передвигаться по палате осуществляли в 1-й группе через 1 ч после операции, во 2-й - на следующее утро. Послеоперационной тошноты и рвоты у пациентов обеих групп не наблюдали. Боли в горле, которые самостоятельно прошли в течение 2-х суток, отмечены у 4 (11%) пациентов 2-й группы. Ни одному пациенту 1-й группы не потребовалось проведение санационной ФБС, 3 пациентам 2-й группы в 1-е сутки после операции выполнена санационная ФБС, в последующем им потребовалось назначение анти-биотикотерапии в связи с развитием пневмонии. 28 (76%) пациентов 1-й группы переведены в профильное отделение в день операции, 9 (24%) - на следующие сутки. Пациентов 2-й группы переводили в профильное отделение следующим образом:
Т а б л и ц а 3
40
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
10-, 987654-
з-21 -
8,6±1,99*л 2-я группа _ 8,4±2,18*л /
5,6±1,42./ —♦■— 6,6±1,84*л / 1+1 7В«А / „-♦--- ♦
*>"'б,4±1,25* * 6_0±í 51----^----Ч 5'8±1 '24
5,5±0,88 5,9±1,27 D'u±l'01 5,7±1,21 \
1-я группа
* ¿7 & ^ с&
Рис. 3. Уровень глюкозы (в ммоль/л) на этапах исследования у пациентов 1-й (n = 37) и 2-й групп (n = 37) (M±a).
* - р < 0,05 в зависимости от исходного значения (критерий Фридмана), л -р < 0,05 по сравнению с 1-й группой (критерий Крускала-Уоллиса).
12 (32%) - на 2-е, 22 (59%) - на 3-и, 3 (9%) - на 7-е сутки после операции (р < 0,05 межгрупповые различия по критерию Крускала-Уоллиса).
Средний койко-день в стационаре представлен на рис. 5.
Нежелательные инциденты, с которыми нам пришлось столкнуться (непроизвольные сокращения диафрагмы, кашель), купировали инфильтрацией диафрагмального и блуждающего нервов и дополнительным введением фентанила.
Обсуждение. Медицина во многом консервативна, и это оправданно. Новые методы диагностики и лечения перед использованием в клинической практике проходят длительные испытания. Со временем к ним привыкают, их не подвергают сомнению и длительное время не оспаривают - так возникают догмы и постулаты. Отказаться от них непросто. Это является особенностью не только медицины - новое всегда непривычно. Испанский философ Б. Грасиан (1601-1688) писал: «Желание плыть против течения столь же чуждо здравомыслию, сколь и опасно. Несогласие воспринимается как оскорбление, ибо отвергает мнение других; число недовольных множится, одни будут хвалить то, что ты осуждаешь, другие - стоять за тех, кто хвалит. Истина - удел немногих, заблуждение же обычно и повсеместно» [7].
В последнее время наблюдается существенное изменение тактики ведения пациентов в периоперационный период, связанное с появлением концепции fast-track-хирургии. Описаны основные элементы программы fast-track, а также приведены данные литературы, подтверждающие обоснованность и эффективность применения данного подхода как с позиций патофизиологии, так и доказательной медицины.
На сегодняшний день выработано достаточно много рекомендаций и алгоритмов анестезиологического обеспечения пациентов, способствующих надежной защите организма от операционного стресса, сохранность механизмов адаптации и компенсации. К такой стратегии относится стремление и минимизировать, и предотвратить побочные эффекты ларингоскопии и интубации, механической вентиляции легких, поддержание более физиологичного мышечного, неврологического и кардиореспираторного статуса. Все это может уменьшить влияние хирургической и анестезиологической агрессии, способствовать более раннему восстановлению пациентов, оптимизировать результаты лечения [16]. Одним из наиболее информативных маркеров стресс-реакции является кортизол. Несмотря на его нормальный уровень в обеих группах, более высокие значения зарегистрированы на этапе удаления препарата у пациентов 2-й группы: более высокое АД, снижение массы мышечной ткани, более высокий уровень гликемии, снижение иммунитета и подавление функций щитовидной железы. Это может привести к осложнениям послеоперационного периода.
Несмотря на то что интубация трахеи и главного бронха остается «золотым стандартом» в отношении надежности обеспечения проходимости дыхательных путей и достижения адекватной ИВЛ, ее выполнение требует наличия опыта и ма-
N: от 138 до 635 нмоль/л
685,3±155,64*
360,7±160,53
1-я группа 2-я группа
Рис. 4. Уровень кортизола (в нмоль/л) у пациентов 1-й (n = 37) и 2-й групп (n = 37) на этапе удаления препарата (M±a). * - р < 0,05 межгрупповые различия по критерию Крускала-Уоллиса. Здесь и на рис. 5.
стерства. Использование эндобронхиальной трубки подразумевает глубокую седацию пациента в течение всей анестезии, применение миорелаксантов и опиоидов [17, 18]. Эндоброн-хиальная трубка может приводить к ряду опасных осложнений как во время операции, так и после нее. К таким осложнениям относятся гипердинамический ответ сердечно-сосудистой системы на ларингоскопию и интубацию, однолегочная вентиляция, нарушение функции реснитчатого эпителия и мукоцилиарного клиренса мокроты, возникновение в послеоперационном периоде болей в горле, ларингитов, фарингитов, трахеитов [6, 9, 13].
Хотелось отметить, что, несмотря на неселективную интубацию после создания открытого пневмоторакса, под действием атмосферного давления легкое спадалось, его структуры хорошо визуализировались, и это не мешало работе хирурга (рис. 7). Использование ларингеального воздуховода исключило негативные проявления ларингоскопии, интубации и реакцию пациента на интубационную трубку в посленаркозном периоде. Ни в одном случае в послеоперационном периоде пациентам не потребовалась санационная бронхоскопия.
Однако следует помнить об ограничениях использования ларингеального воздуховода. Это размер опухоли более 6 см, ожирение (индекс массы тела больше 30 кг/м2); пациенты, ранее оперированные на органах грудной клетки с этой же стороны и у которых по результатам КТ-исследования выявлен выраженный спаечный процесс в плевральной полости; прогноз трудных дыхательных путей (класс по Маллампати выше 2) [2]; низкий респираторный резерв (прогнозируемый послеоперационный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 60%).
Несмотря на то что на сегодняшний день в торакальной хирургии «золотым стандартом» продолжает оставаться одно-легочная вентиляция с использованием 2-просветных трубок для относительного спокойствия и оптимальной визуализации, тем не менее побочных эффектов и осложнений, связанных с общей анестезией, механической вентиляцией одного легкого, его травмой, остаточной нервно-мышечной блокады, нарушение сердечной деятельности, а также послеоперационной тошноты и рвоты достаточно много.
К абсолютным показаниям разделения легких и соответственно ограничению использования ларингеального воздуховода относят возможность перекрестного загрязнения
2-я группа
1 -я группа
ш
Ч 11 ±3,2*
Ч 7±1,3
т
1 г
10 12 14
Рис. 5. Средний койко-день пациентов 1-й (n = 37) и 2-й групп (n -37) (M±a).
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-38-42 Original article
41
при кровохарканьи и гнойном процессе в легком, контроль распределения вентиляции при значительной утечке воздуха (бронхоплевральный свищ, травма дыхательных путей), необходимость бронхоальвеолярного лаважа. Все остальные показания, в том числе и выполнение лобэктомий, являются относительными с тем или иным приоритетом.
Для учреждения, применяющего эту технологию, мы полагаем, что именно тесное сотрудничество торакальных хирургов и анестезиологов позволит тщательно выбирать подходящих пациентов, особенно в начале проведения операций, выполненных по данной технологии. Индивидуализированные решения должны приниматься в соответствии с предполагаемой процедурой, метода анестезии и характеристик пациентов, не ставя под угрозу их безопасность. Именно поэтому мы исключили пациентов с центральным поражением, с достаточно большим периферическим образованием (учитывая возможные изменения хода операции), пациентов с ожирением (снижается функциональная остаточная емкость легких и увеличивается риск возникновения гипоксемии во время наркоза), пациентов с обструктивными заболеваниями легких, с буллезной трансформацией, где возможно инфицирование, пациентов с кровохарканьем в анамнезе и гнойными заболеваниями легких, с сопутствующей патологией, для которых даже незначительно повышенный уровень СО2 может приводить к каким-либо сердечным или неврологическим нарушениям, и тех, у кого предполагается трудная интубация.
Риск аспирации при применении данного типа ларинге-ального воздуховода сопоставим с использованием интубаци-онной трубки, кроме того, она разрешена для использования у пациентов в латеральной позиции. Тем не менее, на наш взгляд, ее применение стоит ограничить и у пациентов с нарушенной или замедленной эвакуацией желудочного содержимого (риск аспирационных осложнений).
В рамках проведенной работы достаточно сложно охватить все вопросы, касающиеся доказательной медицины в анестезиологии, однако не вызывает сомнения возможность применения данного вида анестезиологического обеспечения (с использованием ларингеального воздуховода и вспомогательной вентиляцией легких) у определенной категории он-которакальных пациентов, что может существенно сократить затраты на их лечение.
ВЫВОД
В условиях вспомогательной вентиляции легких через ла-рингеальный воздуховод в периоперационном периоде гипер-динамия кровообращения, выраженность гликемии, лейкоцитоза, уровень кортизола и рН крови уменьшаются, а paCO2 и paO2 увеличиваются.
Число санационных ФБС и длительность пребывания пациентов в ОАР и клинике без риска повышения частоты послеоперационных осложнений снижается.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Л И Т Е РАТ У РА (пп. 9-18 см. REFERENCES)
1. Акопов А.Л. Современные подходы к классификации рака легкого. Врач. 2011; 12: 7-12.
2. Мизиков В.М., Долбнева Е.Л. Поддержание проходимости дыхательных путей, и проблема «трудной интубации трахеи». В кн.: Бунатян А.А., Мизиков В.М. (ред.). Анестезиология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013: 196-9.
3. Мазитова М.И., Мустафин Э.Р. FAST TRACK ХИРУРГИЯ -Мультимодальная стратегия ведения хирургических больных. Казанский медицинский журнал. 2012; 93 (5): 799-80.
4. Макарова М.Р., Турова Е.А., Куликов А.Г. Лечебная физкультура как базовый компонент технологии FAST TRACK SURGERY. Медицинская реабилитация. 2015; (15): 81-6.
5. Малышев Ю.П. Особенности периоперационного ведения пациентов с сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями. Вестник интенсивной терапии. 2014; (2): 26-39.
6. Овечкин А.М. Седация в интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии. 2009; (1): 21-6.
7. Пиневич Д.Л., Суконко О.Г., Полякова С.Л., Смирнова В.М., Минич А.А. Принципы «хирургии ускоренного выздоровления». Здравоохранение. 2014; (5): 34-48.
8. Прелоус И.Н., Лейдерман И.Н., Николаенко А.В. Стрессовая гипергликемия при критических состояниях, клиническое значение и новый способ коррекции. Инфекции в хирургии. 2011; 4: 43-6.
REFERENCES
1. Akopov A.L. Modern approaches to the classification of lung cancer. Vrach. 2011; (12): 7-12. (in Russian)
2. Mizikov V.M., Dolbneva E.L. Keeping the airway and the problem of "difficult intubation". In: Anesthesiology: National Leadership [Anesteziologiya: Natsional'noe rukovodstvo] / Eds Bunatyan A.A., Mizikov V.M. Moscow: GEOTAR-Media; 2013: 196-9. (in Russian)
3. Mazitova M.I., Mustafin E.R. FAST TRACK SURGERY. - Multimodal strategy of surgical patients. Kazanskiy meditsinskiy zhur-nal. 2012; 93 (5): 799-80. (in Russian)
4. Makarova M.R., Turova E.A., Kulikov A.G. Exercising as a basic component of the FAST TRACK SURGERY technology. Meditsin-skaya reabilitatsiya. 2015; (15): 81-6. (in Russian)
5. Malyshev Yu.P. Features of the perioperative management of patients with concomitant gastrointestinal diseases. Vestnik inten-sivnoy terapii. 2014; (2): 26-39. (in Russian)
6. Ovechkin A.M. Sedation in intensive care. Vestnik intensivnoy terapii. 2009; (1): 21-6. (in Russian)
7. Pinevich D.L., Sukonko O.G., Polyakova S.L., Smirnova V.M., Minich A.A. The principles of "accelerated surgery recovery". Zdravookhranenie. 2014; (5): 34-48. (in Russian)
8. Prelous I.N., Leyderman I.N., Nikolaenko A.V. Stress hyperglyce-mia in critical conditions, the clinical significance and a new way of correction. Infektsii v khirurgii. 2011; (4): 43-6. (in Russian)
9. Benjamin D., Singer M.D., Thomas C. Complications of intubation and mechanical ventilation. South. Med. J. 2009; 102 (12): 1238-45.
10. Blitt D., Hines R.I. Standart of Basic Anesthetic Monitoring. 2005.
11. Chen J.S., Cheng Y.J., Hung M.H. Nonintubated thoracoscopic lobectomy for lung cancer. Ann. Surg. 2011; 254: 1038-43.
12. Goldstraw P. 7th Edition of TNM for lung and Pleural Tumours. Florida, USA: Editorial Rx Press; 2009; 4: 56-66.
13. Jaber S., Jung B., Corne P. An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med. 2010; 36 (2): 248-50.
14. Jen-Ting Y., Ming-Hui H., Jin-Shing C. Anesthetic consideration for nonintubated VATS. J. Thorac. Dis. 2014; 6 (1): 10-3.
15. Pirlo A.F., Benumof J.L., Trousdale F.R. Atelectatic lobe blood flow: open vs. closed chest, positive pressure vs spontaneous ventilation. J. Appl. Physiol. Respir. Environ. Exerc. Physiol. 1981; 50 (5): 1022-6.
16. Pompeo E. Nonintubated video-assisted thoracic surgery under epidural anesthesia. Encouraging early results encourage randomized trials. Chin. J. Cancer Res. 2014; 26 (4): 364-7.
17. Rusch V., Asamura H., Watanabe H. The IASLC lung cancer-staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2009; 4: 568-77.
18. Yie J.C., Yang J.T., Wu C.Y., Patient-controlled analgesia (PCA) following video-assisted thoracoscopic lobectomy: comparison of epidural PCA and intravenous PCA. Acta Anaesthesiol. Taiwan. 2012; 50: 92-5.
Поступила 10.10.2016 Принята в печать 10.12.2016
42
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(1)
