CC BY
36
Original article
© Коллектив авторов, 2016
УДК 616.44-006.03-089
Шабунин А.В.1,2, Долидзе Д.Д.1, Мумладзе Р.Б.1, Мельник К.В.1, Варданян А.В.1, Лебединский И.Н.2, Бедин В.В.12, Комиссаров А.Н.2, Оганян А.Р.2
ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИЗ МИГРИРУЮЩЕГО ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
1 ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, 125993, Российская Федерация;
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы, 2-й Боткинский пр-д, 5, Москва, 125284, Российская Федерация
Цель. Оценить результаты хирургического вмешательства из мигрирующего доступа у пациентов с доброкачественными образованиями щитовидной железы.
Материал и методы. Приводятся результаты лечения 143 пациентов с объемными доброкачественными образованиями щитовидной железы, находившихся для обследования и хирургического лечения в отделении эндокринной хирургии ГКБ им. С.П. Боткина с 2012 по 2015 г. Всем пациентам были выполнены экстрафасциальные вмешательства из уменьшенного мигрирующего доступа. Данный доступ позволял произвести безопасные хирургические манипуляции на всех отделах щитовидной железы. Использование микрохирургического инструментария и увеличительных приборов при выделении возвратного гортанного нерва, особенно в области связки Берри, давало возможность выполнить полноценную геми- или тиреоидэктомию с минимальным риском развития пареза гортани. С целью профилактики гипопаратиреоза сохраняли околощитовидные железы (ОЩЖ). Для этого проводили выявление ОЩЖ с помощью стресс-теста и методики фотодинамической визуально-инструментальной идентификации ОЩЖ с применением фотосенсибилизатора 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), источника синего света и спектроскопа.
Результаты. В послеоперационном периоде в результате наших хирургических вмешательств было зафиксировано 2 (1,4%) осложнения в виде транзиторного гипопаратиреоза. Осложнений в виде парезов и параличей гортани отмечено не было. По шкале POSAS косметический результат вмешательства через 6—12 мес у 121 (84,6%) больного оценен как отличный, а у 20 (14%) — как хороший. У 2 (1,4%) пациентов развился келоидный рубец. Заключение. Хирургические вмешательства из уменьшенного мигрирующего доступа с использованием современных методических подходов при доброкачественных образованиях щитовидной железы позволяют осуществлять полноценные по объему операции с сохранением качества жизни пациентов, включающего отсутствие стойких осложнений и достижение желаемого косметического результата.
Ключевые слова: хирургия; щитовидная железа; околощитовидная железа; фотодинамика; локальная спектроскопия; возвратный гортанный нерв; мигрирующий доступ; косметический эффект.
Для корреспонденции: Долидзе Давид Джонович, доктор мед. наук, профессор кафедры хирургии РМАПО, E-mail: ddolidzed@mail.ru
Для цитирования: Шабунин А.В., Долидзе Д.Д., Мумладзе Р.Б., Мельник К.В., Варданян А.В., Лебединский И.Н., Бедин В.В., Комиссаров А.Н., Оганян А.Р. Возможности хирургического вмешательства из мигрирующего доступа у больных с доброкачественными образованиями щитовидной железы. Анналы хирургии. 2016; 21 (1—2): 126—33. DOI: 10.18821/15609502-2016-21-1-126-133
Shabunin A.V.1,2, Dolidze D.D.1, Mumladze R.B.1, Mel'nik K.V.1, Vardanyan A.V.1, Lebedinskiy I.N.2, Bedin V.V.1,2, Komissarov A.N.2, Oganyan A.R.2
THE POSSIBILITIES OF SURGICAL INTERVENTION FROM MIGRATORY APPROACH OF THYROID BENIGN TUMORS
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, 125993, Russian Federation;
2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, Moscow, 125284, Russian Federation
Objective. To evaluate the results of surgery from migratory approach in patients with benign thyroid tumors. Material and methods. The treatment results of 143 patients with benign thyroid tumors who received surgical treatment at Botkin City Clinical Hospital in 2012—2015 are presented. All patients underwent an extrafascial operation from migratory approach under general anesthesia. This access allows to perform safe surgical procedures in all parts of the thyroid gland. The use of microsurgical instruments and magnification in the allocation of the return of recurrent laryngeal nerve, especially in the area of Berry ligament, allows a full hemi- or thyroidectomy with minimal risk of laryngeal paresis. To prevent hypoparathyroidism the parathyroid glands (PG) were saved. For this purpose, the identification of PG was fulfiled by a stress-test and methods of photodynamic PG visual-instrumental identification using a photosensitiser '5-Aminolevulinic acid', blue light and spectroscopy.
Оригинальная статья
Results. Postoperatively, 2 (1.4%) cases of transient hypoparathyroidism were registrated. There were no complications like paresis and paralysis of the larynx. Cosmetic results of intervention were analyzed with POSAS scale in 6—12 months. 121 (84.6%) patients had excellent results, and 20 (14%) — good results. In 2 (1.4%) cases a keloid scar developed. Conclusion. Surgery of reduced migratory access using modern methodical approaches in benign thyroid allows to perform full operations with quality of life saving, including the absence of persistent complications and achieving good aesthetic effect. Keywords: surgery; thyroid gland; parathyroid gland; photodynamics; local spectroscopy; recurrent laryngeal nerve; migratory approach; aesthetic result.
For correspondence: Dolidze David Dzhonovich, MD,PhD, DSc, Professor, E-mail: ddolidzed@mail.ru
For citation:: Shabunin A.V., Dolidze D.D., Mumladze R.B., Mel'nik K.V., Vardanyan A.V., Lebedinskiy I.N., Bedin V.V., Komissarov A.N., Oganyan A.R. The possibilities of surgical intervention from migratory approach of thyroid benign tumors. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1-2): 126-33 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-126-133
Information about authors:
Shabunin A.V., http://orcid.org/0000-0002-4230-8033 Dolidze D.D., http://orcid.org/0000-0002-0517-8540
Mel'nik K.V., http://orcid.org/0000-0003-4539-0105 Vardanyan A.V., http://orcid.org/0000-0002-0893-3740 Lebedinskiy I.N., http://orcid.org/0000-0001-7735-1106
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 29 February 2016 Accepted 14 March 2016
Введение
Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) широко распространены среди населения многих стран. Узлы ЩЖ размером 1 см и более при ультразвуковом исследовании могут выявляться у 27% взрослого населения [1]. Среди жителей регионов, подвергшихся выпадению радиоактивных осадков, частота опухолевидных образований ЩЖ может достигать 57% [2]. Большинство узлов ЩЖ являются доброкачественными [3]. Основной метод лечения больных с доброкачественными образованиями ЩЖ — хирургический [4]. В настоящее время в хирургии ЩЖ активно развиваются и применяются минимально инвазивные технологии, основной целью которых является улучшение косметического эффекта оперативного вмешательства. Разработано множество методик, при которых уменьшается разрез или происходит его перемещение на менее видимые части тела. Минимально инвазивные тиреоидэктомии могут выполняться как без использования (срединный или боковой мини-доступ), так и с использованием эндовидео-хирургической техники (видеоассистированные либо экстрацервикальные подходы) [5—9]. Однако, улучшая косметический эффект вмешательства, данные методики не всегда способствуют уменьшению хирургической травмы, сама же техника выполнения ставит под сомнение безопасность, а также достижение рекомендуемого объема хирургического вмешательства.
Материал и методы
Работа основана на результатах лечения 143 пациентов с доброкачественными образованиями
щитовидной железы, находившихся для обследования и хирургического лечения в отделении эндокринной хирургии ГКБ им. С.П. Боткина с 2012 по 2015 г. Изолированные аденомы ЩЖ (в том числе токсические) обнаружены у 29 (20,3%) больных, что потребовало гемитиреоидэктомии со срочным гистологическим исследованием. Многоузловой нетоксический коллоидный зоб диагностирован у 101 (70,6%) пациента, а его сочетание с аденомами ЩЖ — у 13 (9,1%). Среди наблюдаемых с многоузловым коллоидным нетоксическим зобом за-грудинное расположение части ЩЖ отмечено у 12 (8,4%) больных, а рецидив узлового зоба — у 10 (7,0%). В этой группе выполнена тиреоидэктомия. Средний возраст пациентов составил 43,5 года у мужчин и 44,5 года у женщин. Соотношение мужчин и женщин — 1:9.
Всем больным после комплексного обследования и коррекции тиреотоксикоза (7/4,9% пациентов) и вторичного гиперпаратиреоза на фоне дефицита витамина D (60/42%) под эндотрахеальным наркозом были выполнены полноценные экстра-фасциальные вмешательства из уменьшенного малотравматичного мигрирующего доступа с прецизионным подходом и использованием микрохирургических инструментов и увеличительных приборов.
Длину разреза планировали индивидуально с учетом анатомических особенностей области шеи, степени увеличения ЩЖ, диаметра и консистенции опухолевидных образований. Разрез длиной 3—5 см выполнен у 122 (85,3%) больных, 5—7 см — у 18 (12,6%), и 7-10 см - у 3 (2,1%) пациентов.
Во время хирургического вмешательства использовали микрохирургический инструментарий, бинокулярные лупы, генератор для обработки
Original article
Рис. 1. Этап подготовки к операции: нанесение ориентиров для кожного разреза
сосудов, портативный источник синего света и установку для локальной спектроскопии.
Методика операции
На передней поверхности шеи, в зависимости от особенностей расположения щитовидной желе-
Рис. 2. Возможности перемещения мигрирующего доступа
зы и размера узловых образований, наиболее часто выполняли параллельный кожным складкам разрез от 3 до 4 см длиной. Расстояние доступа от яремной вырезки грудины подбирали индивидуально (рис. 1).
Далее для создания мигрирующего доступа кожу вместе с поверхностной фасцией и подкожной мышцей отсепаровывали на протяжении до достижения необходимой мобильности (рис. 2). Для защиты кожи вокруг операционной раны от механических и термических воздействий хирургическими инструментами в условиях уменьшенного доступа применяли защитный обклад. Для этого после послойного рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи рану по периметру обшивали марлевыми салфетками, окутанными латексными лоскутами из стерильных хирургических перчаток (рис. 3).
Предгортанные мышцы выделялись из фасци-альных футляров и мобилизовывались максимально на протяжении для обеспечения достаточной подвижности (рис. 4).
Манипуляции на ЩЖ начинали с перевязки и пересечения тиреоидных сосудов. В первую очередь
Рис. 3. Защитный обклад операционной раны
Рис. 5. Этап мобилизации верхнего полюса щитовидной железы
с целью уточнения анатомических ориентиров освобождали переднюю поверхность гортани. В стандартных случаях приступали к мобилизации верхнего полюса. При этом мигрирующий доступ с перемещением операционной раны латерально
Рис. 6. Этап обработки нижних щитовидных сосудов
Оригинальная статья
Рис. 4. Разведение предгортанных мышц с визуализацией перешейка щитовидной железы и передней поверхности гортани
и вверх обеспечивал достаточное рабочее пространство для полноценной безопасной обработки сосудов верхнего полюса под визуальным контролем, даже при высоком расположении последнего (рис. 5). При необходимости для доступа к верхним тиреоидным сосудам предгортанные мышцы смещались не в латеральном, а в медиальном направлении.
С целью исключения повреждения наружной ветви верхнего гортанного нерва все сосудистые элементы - артерии, вены и лимфатические сосуды ЩЖ - идентифицировали на глаз, перевязывали или коагулировали и потом пересекали у тиреоид-ной капсулы. При наличии пирамидальной доли особенное внимание уделяли ее полноценному удалению.
Мобилизацию нижнего полюса ЩЖ осуществляли с раздельной перевязкой, коагуляцией и пересечением основных стволов и ветвей нижних щитовидных сосудов у тиреоидной капсулы (рис. 6).
Также на данном этапе для профилактики послеоперационного гипопаратиреоза с учетом топо-
Original article
Рис. 7. Этап визуализации нижней околощитовидной железы
Рис. 9. Этап проведения локальной спектроскопии околощитовидных желез
графо-анатомических особенностей визуализировали и при необходимости выделяли нижние околощитовидные железы (ОЩЖ) с питающими их сосудистыми ветвями (рис. 7). В тех случаях, когда учет анатомических ориентиров не давал возможности визуализировать ОЩЖ, применялся стресс-тест. Последний заключался в следующем: при легком воздействии кончиком хирургического инструмента по изучаемой анатомической структуре в случае наличия ОЩЖ отмечалось потемнение цвета последних с появлением на их поверхности расширенных сосудов и гиперемии (рис. 8).
У 19 (13,3%) пациентов с целью выявления ОЩЖ была применена методика фотодинамической визуализации ОЩЖ с использованием препарата 5-аминолевулиновая кислота (5-АЛК) и портативного источника синего света. У 9 (6,3%) больных в связи с невозможностью визуальной оценки эффекта свечения идентификация ОЩЖ осуществлялась инструментальной регистрацией 5-АЛК-индуцированной флюоресценции с помощью локального спектроскопа (рис. 9).
Во время выделения нижнего полюса для исключения повреждения возвратного гортанного нерва все сосудистые и тяжистые структуры, как указывалось выше, пересекали у капсулы ЩЖ на глаз.
Следующим этапом выполняли мобилизацию заднебоковой поверхности доли с раздельным ли-гированием или коагуляцией сосудистых коллате-ралей с визуализацией верхней ОЩЖ и возвратного гортанного нерва. Последний выделяли у места впадения его в гортань в области связки Берри без использования электрохирургических инструментов в месте соприкосновения с тканью ЩЖ. При необходимости освобождали его шейную часть на протяжении (рис. 10).
После идентификации возвратного гортанного нерва долю скальпелем отсекали от трахеи без оставления участков ЩЖ. По аналогичной методике удаляли противоположную долю ЩЖ (рис. 11).
Вмешательство завершали ревизией ложа ЩЖ, послойным закрытием раны с наложением внут-
Оригинальная статья
Рис. 10. Этапы визуализации возвратного гортанного нерва и мобилизации щитовидной железы в области связки Берри
рикожного шва и установкой микродренажеи на активной аспирации (рис. 12).
Для оценки подвижности голосовых складок через 3—5 сут после операции все пациенты были осмотрены отоларингологом с проведением ларингоскопии. Функциональное состояние ОЩЖ исследовали определением уровня кальция и фосфора в крови на 1-е и 3-е сутки. При наличии гипо-кальциемии наблюдали пациентов амбулаторно. Косметический эффект оценивали по шкале POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale) через 6 и 12 мес [10].
Результаты
При анализе результатов лечения указанной группы пациентов кровотечения, пареза гортани, стойкого гипопаратиреоза и нагноения раны зафиксировано не было. Также за время наблюдения
не выявлено рецидивов заболевания. Из осложнений у 2 (1,4%) больных был отмечен транзиторный гипопаратиреоз легкой степени, явления которого купированы в течение 1-го месяца после оперативного вмешательства.
По шкале POSAS косметический результат операции у 121 (84,6%) пациента оценен как отличный, а у 20 (14%) — как хороший (рис. 13). В 2 (1,4%) случаях развился келоидный рубец.
Обсуждение
Уменьшенный мигрирующий доступ с возможностью его перемещения, а также мобилизация на протяжении предгортанных мышц позволяют выполнять безопасные хирургические манипуляции на всех отделах ЩЖ.
Специальный обклад защищает кожу вокруг операционной раны от механических и термических
Рис. 11. Удаление щитовидной железы с загрудинным компонентом из уменьшенного мигрирующего доступа
Original article
Рис. 12. Вид области операции после закрытия раны внутрикожным швом
повреждений, в результате чего улучшается косметический результат операции.
Экстрафасциальное удаление ЩЖ с предварительной перевязкой или коагуляцией и последующим пересечением вен, артерий и лимфатических сосудов непосредственно у капсулы ЩЖ уменьшает кровоточивость ткани, снижает вероятность ин-траоперационного кровотечения, а также позволяет сохранять гортанный нерв и ОЩЖ с питающими их сосудистыми ветвями.
Способы выявления ОЩЖ с использованием стресс-теста и метода фотодинамической визуально-инструментальной регистрации 5-АЛК-инду-цированной флюоресценции, а также прецизионный подход позволяют снизить риск послеоперационного гипопаратиреоза.
Применение микрохирургического инструментария и увеличительных приборов при выделении возвратного гортанного нерва, особенно в области связки Берри, позволяет выполнить полноценную геми- или тиреоидэктомию с минимальным риском развития пареза гортани.
Заключение
Хирургические вмешательства из уменьшенного мигрирующего доступа с использованием современных методических подходов при доброкачественных образованиях ЩЖ позволяют осуществлять полноценные по объему операции с сохранением качества жизни пациентов, включающего отсутствие стойких осложнений и достижение желаемого косметического эффекта.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Семенов А.А. Влияние малых доз ионизирующего облучения на структуру хирургической патологии щитовидной железы в регионе легкого йододефицита. Дис. ... канд. мед. наук. СПб.; 2010.
2. Черников Р.А., Воробьев С.Л., Слепцов И.В., Семенов А.А. и др. Узловой зоб (эпидемиология, методы выявления, диагностическая тактика). Клиническая и экспериментальная тиреидо-логия. 2013; 9 (2): 29-35.
3. Петров В.Г. Оптимизация оказания медицинской помощи пациентам с узловым зобом в регионе легкого йодного дефицита. Дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск; 2008.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: Гэотар-Медиа; 2013.
5. Benhidjeb T., Harlaar J., Kerver A., Kleinrensink G.J., Wilhelm T. Transoralendoscopic thyroidectomy. Part 2: Surgical technique. Chirurg. 2010; 81 (2): 134-8 (in German).
6. Kang S.W., Lee S.C,. Lee S.H., Lee K.Y., Jeong J.J., Lee Y.S. et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 2009; 146: 1048-55.
7. Miccoli P., Pinchera A., Materazzi G., Biagini A., Berti P., Faviana P. et al. Surgical treatment of low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer with minimally invasive video-assisted thyroidectomy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94: 1618-22.
8. Ryu H.R,. Kang S.W., Lee S.H,. Rhee K.Y., Jeong J.J., Nam K.H. et al. Feasibility and safety of a new robotic thyroidectomy through a gasless. Transaxillary single incision approach. J. Am. Coll. Surg. 2010; 211: 13-9.
9. Wang M., Zhang T., Mao Z., Dong F., Li J., Lu A. et al. Effect of endoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach on treatment of benign thyroid tumors. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2009; 19: 149-52.
10. Van de Kar A.L., Corion L.U., Smeulders M.J. et al. Reliable and feasible evaluation of linear scars by the Patient and Observer Scar Assessment Scale. Plast. Reconstr. Surg. 2005; 116 (2): 514-22.
Рис. 13. Вид послеоперационного рубца через 6 (а) и 12 (б) мес после хирургического вмешательства по поводу аденомы щитовидной железы и многоузлового нетоксического зоба IV степени по О.В. Николаеву
References
Semenov A.A. The effect of low doses of ionizing radiation on the structure of the surgical pathology of the thyroid gland in a mild iodine deficiency. Diss. cand. med. sci. Saint Petersburg; 2010 (in Russ.).
Chernikov R.A., Vorob'ev S.L., Sleptsov I.V., Semenov A.A. et al. Nodular goiter (epidemiology, methods of detection, diagnostic tactics). Klinicheskaya i eksperimental'naya tireidologiya (Clinical and Experimental Thyroidology, Russian journal). 2013; 9 (2): 29—35 (in Russ.).
Petrov V.G. Optimization of care for patients with nodular goiter in a mild iodine deficiency. Diss. doctor med. sci. Chelyabinsk; 2008 (in Russ.).
Dedov 1.1., Mel'nichenko G.A. Endocrinology. National guide. Brief edition. Moscow: Geotar-Media; 2013 (in Russ.). Benhidjeb T., Harlaar J., Kerver A., Kleinrensink G.J., Wilhelm T. Transoralendoscopic thyroidectomy. Part 2: Surgical technique. Chirurg. 2010; 81 (2): 134-8 (in German).
10.
Оригинальная статья
Kang S.W., Lee S.C,. Lee S.H., Lee K.Y., Jeong J.J., Lee Y.S. et al. Robotic thyroid surgery using a gasless, transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. Surgery. 2009; 146: 1048-55. Miccoli P., Pinchera A., Materazzi G., Biagini A., Berti P., Faviana P. et al. Surgical treatment of low- and intermediate-risk papillary thyroid cancer with minimally invasive video-assisted thyroidectomy. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009; 94: 1618-22. Ryu H.R,. Kang S.W., Lee S.H,. Rhee K.Y., Jeong J.J., Nam K.H. et al. Feasibility and safety of a new robotic thyroidectomy through a gasless. Transaxillary single incision approach. J. Am. Coll. Surg. 2010; 211: 13-9.
Wang M., Zhang T., Mao Z., Dong F., Li J., Lu A. et al. Effect of endoscopic thyroidectomy via anterior chest wall approach on treatment of benign thyroid tumors. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2009; 19: 149-52.
Van de Kar A.L., Corion L.U., Smeulders M.J. et al. Reliable and feasible evaluation of linear scars by the Patient and Observer Scar Assessment Scale. Plast. Reconstr. Surg. 2005; 116 (2): 514-22.
Поступила 29.02.16 Принята к печати 14.03.16
6.
