CC BY
21
Возможности хирургического лечения диссеминированного рака почки: описание клинического случая
Я.В. Гриднева, В.Б. Матвеев, Д.В. Перлин, Р.Г. Фу, В.В. Алешин, Д.А. Белов
ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
Контакты: Всеволод Борисович Матвеев vsevolodmatveev@mail.ru
Несмотря на возросшие возможности современных диагностических методов, число пациентов с распространенными формами рака почки (РП) не уменьшается. В недалеком прошлом результаты лечения больных местно-распространенным и метастатическим РП были неутешительными в связи с высокой частотой развития осложнений и летальностью после оперативных вмешательств. Однако совершенствование хирургической техники привело к пересмотру прежних представлений. При появлении метастазов в головной мозг прогноз крайне неблагоприятный, и без проведения специального лечения средняя продолжительность жизни с момента появления опухолевых очагов в центральной нервной системе составляет
1 мес. Еще недавно такие больные считались инку-рабельными. Хирургическое удаление метастазов РП из головного мозга позволяет быстро добиться хорошего паллиативного эффекта и увеличить продолжительность жизни этих больных, в том числе улучшить качество их жизни, что является немаловажным фактором для определения тактики лечения данных пациентов.
Ниже приведено клиническое наблюдение больной раком правой почки T2N0M0 с метастазами в левую почку и головной мозг.
Больная С., 52 лет, наблюдается в отделении онкоурологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с 1998 г. по поводу РП.
В 1998 г. по поводу почечно-клеточного светлоклеточного рака правой почки (II степень анаплазии) больной выполнена нефрэктомия справа.
В феврале 2004 г. при очередном контрольном обследовании выявлено прогрессирование заболевания. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ): в проекции правого надпочечника определяется объемное образование размером до 4 см; в единственной левой почке в верхнем полюсе узел размерами 4,2 х 3,5 см; в средней трети —
2 узла размерами 3 и 2,5 см в диаметре с наличием кровотока; мелкие множественные опухолевые узлы до 1 см в диаметре.
13.05.2004 г. выполнено плановое оперативное вмешательство в объеме нефрэктомии слева, экст-
ракорпоральной резекции и гетеротопической аутотрансплантации левой почки в правую подвздошную ямку, удаления культи правого надпочечника, аднек-сэктомии справа. Интраоперационно осуществлена резекция 12 пальпаторно определяемых опухолевых узлов размерами от 5мм до 4 см в диаметре. Заключение гистологического исследования операционного материала: узловые образования левой почки в количестве 12 штук имеют строение почечно-клеточного (светлоклеточного) рака преимущественно II степени анаплазии с фокусами инвазии псевдокапсулы. Опухолевый узел надпочечника представлен разрастанием почечно-клеточного (светлоклеточного) рака (рис. 1).
В раннем послеоперационном периоде у больной возникла острая почечная недостаточность, в связи с чем проведено 27 сеансов гемодиализа.
24.05.2004 г. остро возникли общемозговые и очаговые неврологические симптомы: головная боль, тошнота, рвота, выпадение правого поля зрения, правосторонний центральный гемипарез. При КТ головного мозга выявлен участок кровоизлияния в затылочной области левого полушария размером 5 х 3 см, смещающий срединные структуры головного мозга вправо на 1 см и деформирующий задний рог бокового желудочка. В связи с этим 27.05.2004 г. выполнено экстренное опе-
Рис. 1. Удаленные из почки 12 опухолевых узлов
Рис. 2. КТ аутотрансплантированной единственной почки
ративное вмешательство в объеме опорожнения внут-римозговой гематомы левой затылочной области через фрезевое отверстие. При гистологическом исследовании подтверждена гемолизированная гематома, опухолевых клеток не найдено.
06.08.2004 г. больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии: уровень креатинина 170 ммоль/л, мочевины — 9 ммоль/л, клиренс креати-нина — 35 (рис. 2).
Рис. 3. Метастазы светлоклеточного почечно-клеточного рака в головной мозг
В середине апреля 2005 г. появились жалобы на сонливость, головную боль в затылочной области, ухудшение зрения, слабость в правой руке, нарушение походки. При неврологическом осмотре выявлены смешанная амнезия, афазия, аграфия, акалькулия, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, центральный легкий правосторонний гемипарез, статическая атаксия, динамическая атаксия слева. При КТ и магнитно-резонансной томографии головного мозга обнаружены 2 метастаза: один — в левой теменно-височной области размерами до 4 х 3 см в поперечнике, другой — в левой гемисфере мозжечка диаметром до 2 х 1,5 см с выраженными зонами отека, деформацией левого бокового желудочка, смещением срединных структур вправо на 1 см.
04.05.2005 г. выполнено оперативное вмешательство в объеме двуочаговой супрасубтенториальной трепанации черепа — в затылочной области слева и срединной в области задней черепной ямки, удаления 2 метастатических узлов из левой затылочной доли и левого полушария мозжечка. При патогистологическом исследовании операционного материала выявлены метастазы почечно-клеточного (светлоклеточного) рака в головной мозг (рис. 3).
После оперативного вмешательства общемозговые и очаговые неврологические симптомы исчезли, больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.
При контрольном обследовании в марте 2008 г., через 3 года после последнего оперативного
Рис. 4. Метастаз в правой гемисфере мозжечка
вмешательства, обнаружены опухолевые узлы в единственной трансплантированной левой почке. По данным КТ, УЗИ брюшной полости и грудной клетки (19.03.2008): в левой почке определяется 3 опухолевых узла — 2, 2,5 и 3 см в диаметре. Функция почки удовлетворительная. Печень обычных размеров и формы. Забрюшинные и тазовые лимфатические узлы не увеличены. Отдаленных метастазов нет.
15.06.2008 г. выполнена резекция почки с удалением 2 опухолевых узлов и радиочастотная аблация одного образования размерами 1,5 см в диаметре единственной аутотрансплантированной почки с целью сохранения ее паренхимы.
Аблация может быть рекомендована пациентам с маленькими опухолями, располагающимися в корковом слое паренхимы почки, имеющим противопоказания к хирургическому вмешательству, а также больным с множественными и/или двусторонними опухолями. Клиренс креатинина до операции 39 мл/мин, после — 25 мл/мин (объем суточной мочи 2200 мл).
При контрольном обследовании в декабре 2008 г. выявлен единичный метастаз в правую гемисферу мозжечка диаметром 2 см.
17.01.2009 г. выполнена прецизионная конформная дистанционная радиохирургия со стереотаксиче-ским наведением на метастаз в правой гемисфере мозжечка (рис. 4, 5).
В апреле 2009 г. признаков прогрессирования заболевания не обнаружено, пациентка находится вудо-влетворительном состоянии.
Таким образом, срок наблюдения за больной С. после экстракорпоральной резекции и гетеротопи-ческой аутотрансплантации почки составил 59 мес, выживаемость без прогрессирования заболевания (метастазы в головной мозг) — 11 мес.
Метастазы выявляются у 25% пациентов на момент установления диагноза. Средняя продолжительность жизни этой категории больных составляет 6—12 мес, и только 10% из них переживают 2 года. Медиана общей выживаемости подобных пациентов составляет всего 9,3 и 18,4 мес соответственно. Показанием к хирургическому лечению метастазов РП в головной мозг служит наличие солитарного опухолевого узла, располагающегося вне жизненно важных зон. У больных с хорошим соматическим статусом возможно удаление и нескольких метастатических очагов из головного мозга. Наличие экстракраниальных метастазов при отсутствии признаков их бурного прогрессирования не является противопоказанием к удалению метастазов из головного мозга, так как последние представляют непосредственную угрозу для жизни, а до реализации экстракраниальных
А
Рис. 5. Состояние после прецизионной конформной дистанционной радиохирургии со стереотаксическим наведением
очагов может пройти значительное время. Проведение повторных нейрохирургических вмешательств также оправдано, так как улучшает выживаемость при появлении рецидивов в головном мозге. На основании современного опыта хирургическое удаление метастазов РП в головной мозг — наиболее эффективный метод лечения, обеспечивающий повышение выживаемости и улучшение качества жизни по сравнению с лучевой и симптоматической терапией. Хирургическое удаление солитарных метастазов позволяет излечить ряд пациентов и увеличивает 5-летнюю выживаемость больных до 35—45%. Критерии отбора пациентов для хирургического лечения до конца не определены. Ввиду того что большинство больных с солитарными метастазами имеют множественные метастатические микрофокусы, решение о проведении хирургического лечения должно основываться на понимании того, что оно будет иметь скорее паллиативный характер и должно быть направлено не только на продление жизни, но и на улучшение ее качества. Таким образом, показания к хирургическому лечению во многом зависят от локализации поражений.
Пациентам, страдающим местно-распространенными формами заболевания, а также больным с солитарными или единичными метастазами показано хирургическое удаление всех определяемых опухолевых очагов. Представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, что метаста-
ОНКОУРОЛОГИЯ 3 ’ 2 o o 9
Случай из практики
тическое поражение в данном случае носило распространенный характер. Безусловно, подобные хирургические вмешательства требуют комплексного диагностического подхода с применением рентгеноконтрастных методов визуализации, тщательного планирования объема и этапности хирургиче-
ского вмешательства, высококвалифицированной работы хирургов нескольких специальностей.
Радикальные операции при местно-распространенном РП, как правило, можно производить только в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях.
Литература
1. Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М.: Векрдана, 2003.
2. Fisher R.I., Rosenberg S.A.,
Sznol M. et al High-dose aldesleukin in renal cell carcinoma: long-term survival update. Cancer J Sci Am 1997;3:
70—2.
3. Gilboa E., Nair S.K., Lyerly H.K. Immunotherapy of cancer with dendriticcell-based vaccines. Cancer Immunol Immunother 1998;46:82—7.
4. Childs R., Chernoff A., Contentin N. et al. Regression of metastatic renal-cell carcinoma after nonmyeloabla-
tive allogenic peripheral-blood stem-cell transplantation. N Engl J Med 2000;343:750—8.
5. Keane T., Gilatt D., Evans C.P. et al. Current and Future Trends in the Treatment of Renal Cancer. Eur Urol Suppl 2007;6:374—84.
Чрескожно имплантируемые инфузионные системы: расширение возможностей комбинированного лечения рака мочевого пузыря
Д.А. Тимофеев, М.И. Генералов, П.В. Балахнин, А.Д. Белов, М.И. Школьник, Ю.В. Суворова, М.И. Карелин, П.Г. Таразов
ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, Санкт-Петербург
Контакты: Михаил Иосифович Школьник michail@aeshkol.ru
Введение
Заболеваемость в России раком мочевого пузыря (РМП) неуклонно растет. Так, по данным Российского онкологического научного центра, в 2004 г. на 100 000 населения заболеваемость РМП составила 12, что на 5,3% выше, чем в 1999 г. В России данная патология занимает 8-е место в структуре общей онкологической заболеваемости и 10-е — по величине прироста. В Санкт-Петербурге в 2004 г. заболеваемость РМП на 100 000 составила 15,9 у мужчин и 6,5 у женщин [1]. В структуре онкоурологических заболеваний РМП занимает 4-е место. До 30% впервые обратившихся больных имеют инвазивный характер роста опухоли.
На протяжении многих лет основными самостоятельными методами лечения РМП были операция, химиотерапия (ХТ) и облучение. В настоящее время во многих специализированных клиниках РФ приоритетным является комбинированное лечение, объединяющее указанные методы. Комбинация органосохраняющей операции (трансуретральная резекция — ТУР) с лучевой (ЛТ) или ХТ позволяет достичь 5-летней выживаемости у 36—44% больных [2].
Так, одним из этапов комбинированного лечения РМП является проведение неоадъювантной и адъювантной ХТ в сочетании с ТУР и ЛТ. Однако схемы ХТ, применяющиеся сегодня при лечении РМП, нередко сопровождаются побочными эффектами и осложнениями, в основном гематологическими. В связи с этим поиск метода, который позволил бы максимально снизить системную токсичность и усилить эффект лечения, сохраняет свою актуальность [3].
Методы интервенционной радиологии в лечении онкологических заболеваний стремительно развиваются. Это обусловлено тем, что при регионарной ХТ (РХТ) достигается максимальная концентрация препарата в опухоли и, соответственно, усиливается терапевтический эффект [4—7].
Описание клинического случая Пациент Ц., 56 лет, обратился в Российский научный центр радиологии и хирургических технологий (РНЦ РХТ) с жалобами на наличие примеси крови в моче. При обследовании по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) малого таза слева на задней стенке мочевого пузыря выявлено экзофитное опухолевид-
