Возможности гирудотерапии пациентов со стенозами и окклюзиями артерий шеи и мозга Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

A retrospective stratified study of 912 patients (445 males and 467 females) with peptic ulcer, gastrointestinal reflux, and chronic non-atrophic gastritis associated with helicobacter pilori was carried out in 6 municipal institutions in Omsk, in 3 municipal institutions in Tyumen, and in the district polyclinic in Khanty-Mansiysk. The results obtained have shown equal efficiency of hospital and out-hospital

treatment of the above-mentioned pathologies. Taking into consideration these results as well as pharmacoeconomic problems it is most expedient to provide treatment of the given category of patients in polyclinics and out-patient departments

Key words: helicobacter-associated pathology, treatment, pharmacoeconomic.

© М. Л. Поспелова, 2010 г.

УДК 616.133.33-007.271-08.811.2

М. Л. Поспелова

ВОЗМОЖНОСТИ ГИРУДО-ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗАМИ И ОККЛЮЗИЯМИ АРТЕРИЙ ШЕИ И МОЗГА

Кафедра неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского

университета имени академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

Пациенты со стенозами и окклюзиями брахеоцефаль-ных и интракраниальных артерий относятся к категории высокого риска развития инсульта. В популяционных исследованиях показано, что 30-50 % ишемических эпизодов, как постоянных, так и временных, являются осложнениями атеросклеротических бляшек [2]. При асимптом-ных стенозах 50-99 % просвета внутренней сонной артерии (ВСА) риск развития церебральной ишемии составляет 2-5,2 % в год и нарастает при симптомных гемо-динамически значимых стенозах до 8,5 % в год, а при симптомных окклюзиях ВСА составляет II % в год [8, 9].

Возможности гирудотерапии при стенозах и окклюзи-ях церебральных и прецеребральных артерий не изучены. Рядом авторов установлен нейротрофический эффект гирудотерапии, который подтверждается многочисленными клиническими примерами излечения периферических невритов, «туннельных синдромов» и экспериментальными данными, показывающими, что ферменты, инеци-руемые пиявкой, - нативная дестабилаза, бделлин В, бдел-ластизин и эглин С - стимулируют рост нейронов [5]. Экспериментально доказано, что секрет слюнных желез медицинской пиявки подавляет патологическую адгезию и агрегацию тромбоцитов, ингибирует внутренний путь плазменного гемостаза, разрушает фибрин, оказывает защитное противотромботическое действие и осуществляет лизис уже сформированного тромба [I]. Имеются экспериментальные и клинические данные о способности секрета слюнных желез медицинской пиявки снижать повышенный уровень общего холестерина, триглицери-дов и липопротеидов низкой плотности плазмы крови, а также оказывать защитное влияние на эндотелиальный покров и нормализовать пролиферативную активность интимы сосудистой стенки [4, 7].

Таким образом, исходя из понимания чрезвычайной трудности лечения этого контингента больных, неизученности возможностей гирудотерапии у пациентов с грубыми поражениями артерий головного мозга и шеи, целью нашей работы являлось изучение возможности гирудотерапии пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями брахеоцефальных и интракраниальных артерий клиническими, лабораторными и инструментальными методами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 33 пациента (23 мужчины, 10 женщин, средний возраст - 63,2±1,7 года) с атерос-клеротическими стенозами, окклюзиями или патологическими извитостями артерий шеи и мозга. Стеноз одной или нескольких ВСА в пределах 50-90 % имели место у 24 больных, извитость (петлеобразование, перегиб с градиентом кровотока, соответствующим стенозу 5060 %) - у 6 больных, субокклюзии ВСА (90-99 %) - у 3 больных, окклюзии ВСА - у 6 больных (у одного пациента окклюзия обеих ВСА в сочетании со стенозом более 60 % позвоночной артерии), сочетание окклюзии ВСА и стеноза противоположной ВСА у 6 больных. Сочетание стеноза ВСА со стенозом СМА более 50 % у 3 человек. У 7 пациентов поражение ВСА сочеталось с гемодина-мически значимым поражением ПА (стенозы более 50 %, патологические извитости ПА). У одного пациента отмечалась изолированная клинически значимая субокклюзия ПА в сочетании с вертеброгенным влиянием на противоположную ПА; у одной пациентки - стеноз подключичной артерии 70 %. Гипертонической болезнью страдали 27 из 33 больных (стаж заболевания - от 2 до 20 лет). 3 пациентов страдали тяжелым сахарным диабетом 2 типа, инсулинотерапия, а у 6 больных отмечали в анамнезе язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки. До начала гирудотерапии 18 из 33-х больных перенесли однократный или повторный ишемические инсульты. В неврологическом статусе отмечался центральный ге-мипарез (рефлекторный - у 11 человек, со снижением силы до 4-4,5 балла - 7 больных, со снижением силы до 3,5 балла - 2 больного), элементы динамической и стати-ко-локомоторной атаксии - у 10 пациентов. В эту группу входили пациенты при их отказе от предложенного оперативного вмешательства или при невозможности (высокий риск) его проведения.

Гирудотерапию проводили 1-2 раза в неделю, всего 10-12 процедур, однократно приставляли 2-6 пиявок.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

Чаще ставили пиявок по задней поверхности шеи (от края роста волос до 7 шейного позвонка), во второй половине курса, по достижении инициального позитивного результата, прибегали к постановке на язык, копчик, область сердца, печени и селезенки, при необходимости - на паре-тичные конечности при начинающихся контрактурах и венозных нарушениях. На фоне гирудотерапии отменяли все сосудистые, ноотропные препараты, в два раза уменьшали дозу антиагрегантов. По необходимости корригировали (уменьшали) гипотензивные препараты. При выборе точек приставки всегда учитывалась сопутствующая патология (кардиальная, климакс, гипертоническая болезнь, желчнокаменная болезнь и т. д.). Изучение уровня тревоги и депрессии до и после гирудотерапии проводили по общепринятым шкалам (шкала Цунга, опросник Бека).

Для оценки влияния гирудотерапии на показатели ли-пидного спектра крови проводили обследование до и после курса лечения на фоне обычной диеты. Уровень общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли ферментативным колорометрическим тестом на биохимическом автоанализаторе ADVIA-1650. Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в сыворотке крови определяли прямым методом, ферментативной реакцией после обработки сыворотки антителами к человеческим липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), хиломик-ронам (калибратор Diasis, реактив OPERA фирмы Bayer). Уровень холестерина ЛПОНП рассчитывали по формуле: ТГ ■ 0,46. Уровень холестерина ЛПНП рассчитывали по формуле: ОХС - (холестерин ЛПВП) - холестерин ЛПОНП. Индекс атерогенности (ИА) рассчитывали по формуле: (ОХС - холестерин ЛПВП)/холестерин ЛПВП.

Исследование коагулограммы проводили электромеханическим клотинноговым методом на автоматическом коагулометре фирмы STA COMPACT «Diagnostica Stago» (Roshe, Франция).

До и после курса гирудотерапии проводили допплерографию брахеоце-фальных и интракраниальных артерий на стационарном двухканальном доп-плерографе «Ангиодин» («Биосс», Россия). В нашем исследовании оценивали тесты с гиперкапнией (СО2+), по формуле V+/V0 и гипокапнией (СО2-), по формуле V-/V0, где V+ - линейная скорость кровотока при гиперкапни-ческой нагрузке, V— линейная скорость кровотока при гипокапнической нагрузке, V0 - линейная скорость кровотока в покое в средней мозговой артерии (СМА) [3]. Гиперкапническую нагрузку воспроизводили с помощью общепринятой пробы с задержкой дыхания (Breath-Holding), гипокапния достигалась путем проведения общепринятого гипервентиляционного теста.

Таблица 1

Влияние гирудотерапии на показатели тревоги и депрессии у 33 пациентов со стенозами и окклюзиями артерий шеи и головы (М±ш)

Показатель До гирудотерапии После гирудотерапии

Суммарный балл по шкале Цунга (тревога) 0,52±0,02 0,45±0,02 *

Суммарный балл по шкале Бека (депрессия) 14±1,32 12,46±0,82 л

Исходно повышенный суммарный балл по шкале Цунга (тревога) (п=18) 0,59±0,01 0,48±0,02 ***

Исходно повышенный суммарный балл по шкале Бека (депрессия) (п=8) 23±1,06 16,25±2,82 лл

Примечание :

- различия до и после лечения досто-

верны при р<0,05, р<0,001 соответственно; "" - различия до и после лечения достоверны при р<0,05, р<0,01 соответственно (по критерию Т).

Оценивали обе СМА, нарушение вазомоторного резерва считали при изменении одной или обеих проб по одной или обеим СМА.

Статистическую обработку данных проводили с использованием критерия Фишера-Стьюдента X и непараметрического парного критерия Вилкоксона (критерий Т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных артерий приводят к развитию различной психоорганической симптоматики [6]. До лечения средний балл по шкале тревоги равнялся 0,52±0,02, что соответствовало тревоге легкой степени выраженности. После гирудотерапии достоверно снижался суммарный балл тревоги по шкале Цунга (р<0,05) на 13,5 % (табл. I). После лечения только у одного пациента повысился суммарный балл выраженности тревоги, а у остальных снизился. В группе из 18 больных с исходно повышенным уровнем тревоги более 50 % показатель ее достоверно снижался после курса гирудотерапии (р<0,001) на 18,6 %

Таблица 2

Изменение показателей липидограммы у 23 пациентов со стенозами и окклюзиями артерий шеи и головы после курса гирудотерапии, не принимающих гиполипидемические препараты (М±ш)

Показатель До лечения После гирудотерапии Нормальные показатели

Общий холестерин, ммоль/л 6,19±0,23 5,58±0,17 * 3,39-5,20

Исходно повышенный общий холестерин, ммоль/л (п=8) 7,58±0,24 6,32±0,25 ** 3,39-5,20

Триглицериды, ммоль/л 1,45±0,15 1,21±0,14 0,40-1,82

Холестерин липопротеидов высокой плотности, ммоль/л 1,50±0,11 1,50±0,08 0,90-2,40

Холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л 4,№0,19 3,55±0,15 * 3,40-4,14

Исходно повышенный холестерин липопротеидов низкой плотности, ммоль/л (п=8) 5,36±0,24 4,22±0,23 * 3,40-4,14

Холестерин липопротеидов очень низкой плотности, ммоль/л 0,66±0,07 0,56±0,06 0,30-1,00

Индекс атерогенности 3,55±0,19 2,86±0,19 1,50-4,00

Исходно повышенный индекс атерогенности (п=7) 4,69±0,17 4,19±0,19 1,50-4,00

Примечание: *, ** - различия до и после лечения достоверны при р<0,05, р<0,01 соответственно.

(табл. I). Несмотря на тяжелое течение заболевания, уровень депрессии был невысоким (табл. I). При проведении персональной оценки только у 2-х пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями артерий головы и шеи возросла выраженность депрессии, а у остальных снизилась в среднем по группе на 10 % (р<0,05 по критерию Т). В группе пациентов (8 человек) с исходной депрессией более 18 баллов после лечения происходило достоверное уменьшение ее выраженности (р<0,01 по критерию Т) на 29,3 % (табл. 1).

В неврологическом статусе отмечалась положительная динамика в уменьшении выраженности атаксии у 6 больных. У 8 из 19 пациентов удалось снизить дозу гипотензивных препаратов.

Сравнивали липидограммы 23 пациентов, по тем или иным причинам не принимающих гиполипидемические препараты, до и после гирудотерапии. До начала гирудо-терапии уровень ОХС сыворотки крови равнялся 6,19± ±0,23 ммоль/л. В этой группе пациентов уровень общего холестерина ниже 5,20 ммоль/л был только у двоих больных. У 8 больных отмечена гиперхолестеринемия, средний уровень холестерина - 7,58±0,24 ммоль/л. В целом в группе концентрация триглицеридов до гирудотерапии была в пределах нормальных значений - 1,45±0,15 ммоль/л и только у 3 человек превышала нормальные значения. Холестерин липопротеидов высокой плотности у 22 из 23 больных был в пределах нормы (1,50±0,11 ммоль/л), только у одного пациента был снижен. Холестерин липопротеидов низкой плотности в целом в группе несколько превышал норму (4,17±0,19 ммоль/л), а у пациентов с его исходным повышением (8 человек) он равнялся 5,36±0,24 ммоль/л. Холестерин липопротеидов очень низкой плотности был в пределах нормы у большинства больных и его среднее значение составляло 0,66±0,07 ммоль/л, у двух пациентов его содержание превышало 1. В целом в группе индекс атерогенности был меньше 4 - верхней границы нормы (3,55±0,19), а у 7 человек с его исходным повышением он составлял 4,69±0,17. После проведенного лечения отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, как в целом в группе, так при выделении отдельно групп пациентов с исходным повышением этих показателей липидного обмена (табл. 2). Общепринято мнение о положительном влиянии гирудотерапии на реологические показатели плазмы крови [8, 9, 13]. При оценке стандартной коагулограммы до начала лечения в целом в группе все показатели (активированное парциальное тромбопластиновое время (отношение) (0,85±0,03), протромбиное отношение (0,97±0,02), тромбиновое время (17,86±0,39 с) и уровень фибриногена (3,68±0,17 г/л)) были в пределах нормальных значений. При контингентной оценке патологические изменения отмечались только у 9 больных, у которых отмечалось повышение содержания фибриногена (5,03±0,08 г/л). После гирудотерапии все исходно нормальные показатели оставались без изменения: АПТВ (отношение) - 0,91±0,02, ПО - 0,93±0,02, ТВ -18,06±0,15 с, концентрация фибриногена - 3,52±0,14 г/л.

В группе с исходным повышением концентрации фибриногена происходило достоверное (р<0,001) снижение и нормализация этого показателя - 3,88±0,11 г/л.

В целом в группе пациентов (24 человек) со стенозами артерий шеи и мозга (пациенты с окклюзиями в этой группе не рассматривались) вазомоторный резерв в средней артерии мозга был сохранен (1,21±0,03 - на С02+ и 0,77±0,08 - на С02-) и не менялся после гирудотерапии (1,24±0,05 - на вазоконстрикцию и 0,72±0,06 - на вазоди-лятацию). Выделили отдельно группу их 11 пациентов с исходно сниженным вазомоторным резервом (1,11±0,02 -на С02+ и 0,89±0,04 - на С02-). После гирудотерапии в этой группе пациентов произошла нормализация параметров вазомоторной реактивности на вазоконстрикцию -1,20±0,03 (р<0,05) и на вазодилятацию - 0,76±0,03 (р<0,05).

Таким образом, гирудотерапия пациентов с грубым атеросклеротическим поражением артерий шеи и мозга или патологическими извитостями артерий шеи улучшает самочувствие и настроение пациентов; нивелирует риск развития инсульта, нормализуя основные этиопатогене-тические механизмы развития заболевания - липидный обмен и функциональную активность тромбоцитов; улучшая эластико-тонические свойства сосудистой стенки. В настоящее время под наблюдением находятся 23 пациента (сроки наблюдения - от 3 до 7 лет), за время наблюдения у двух пациентов зарегистрированы ТИА, которые не потребовали госпитализации. У одного пациента с двухсторонней окклюзией ВСА - повторный ишеми-ческий инсульт, средней степени тяжести, который не потребовал госпитализации.

ВЫВОДЫ

1. В группе пациентов с грубым атеросклеротиче-ским поражением артерий шеи мозга выраженность тревоги и депрессии соответствовала легкой степени тяжести. После курса лечения зарегистрированы достоверные антитревожный и антидепрессивный эффекты гирудо-терапии.

2. После курса гирудотерапии в группе пациентов, не принимающих липидоснижающие препараты (23 человека), достоверно снижался уровень общего холестерина сыворотки крови (на 10 % в целом в группе и на 17 % в группе больных с его исходным повышением) и холестерина липопротеидов низкой плотности (на 15 % в целом в группе и на 23 % в группе больных с его исходным повышением).

3. Показатели коагулограммы у большинства пациентов с тромбоокклюзирующими поражениями артерий шеи и мозга исходно были в пределах нормы, на фоне гирудотерапии достоверно нормализовался уровень фибриногена у больных с его исходным повышением (9 человек).

4. В группе пациентов со стенозирующим атеросклерозом и исходно сниженными показателями вазомоторной реактивности (11 больных) отмечено улучшение и нормализация вазомоторного ответа на гипер- и гипо-капническую нагрузку после курса гирудотерапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

ЛИТЕРАТУРА

1. Баскова, И. П. Механизмы регуляции гемостаза и фибрино-лиза секретом слюнных желез медицинской пиявки Hirudo medicinalis / И. П. Баскова, Г. И. Никонов // Биохимия животных и человека. - 1991. - Вып. IS. - С. 28-39.

2. Ворлоу, Ч. П. Инсульт : практ. рук-во для ведения больных / Ч. П. Ворлоу [и др.]. - СПб. : Политехника, 1998. - 629 с.

3. Гайдар, Б. В. Оценка реактивности мозгового кровотока с применением ультразвуковых методов диагностики / Б. В. Гайдар, В. Е. Парфенов, Д. Б. Свистов // Ультразвуковая допплеровс-кая диагностика сосудистых заболеваний / под ред. Ю. М. Никитина, А. И. Труханова. - М. : Видар, 1998. - С. 241-249.

4. Исаханян, Г. С. Гирудотерапия и свертываемость крови / Г. С. Исаханян, К. С. Тумасян, Э. Э. Барегян // Кардиология. -1992. - № S. - С. 79-81.

5. Крашенюк, А. И. Нейротрофический фактор Hirudo medicinalis (пиявки медицинской) / А. И. Крашенюк, С. В. Крашенюк, Н. И. Чалисова // Лечение медицинскими пиявками и препаратами из них : сб. ст. по материалам научных конф. ассоциации гирудологов 1992-1997. - Кн. 1: Люберцы, 2003. -С. 46-S0.

6. Любан-Плоцца, Б. Психосоматический больной на приеме у врача / Б. Любан-Плоцца, В. Пельдингер, Ф. Крегер. - СПб.: Гиппократ, 1996. - 2SS с.

7. Сеселкина, Т. Н. Эффективность гирудорефлексотерапии при лечении больных ишемическим инсультом / Т. Н. Сеселкина [и др.] // Лечение медицинскими пиявками и препаратами из них : сб. ст. по материалам научных конф. ассоциации гирудологов 19921997. - Кн. 1: Люберцы, 2003. - С. 33-38.

8. Eliaziw, М. The cases and risk of stroke in subjects with an asymptomatic internal carotid artery / M. Eliaziw, D. Inzitary, P. Gates // Cerebrovasc. Dis. - 2000. - Vol. 10. - Suppl. 2. - P. S9.

9. Klijn, C. J. М. Patients with symptomatic carotid artery occlusion: prognostic value of hemodynamic characteristics / C. J. M. Klijn [et al] // Cerebrovasc. Dis. - 2000. - Vol. 10. -Suppl. 2. - P. 34.

РЕЗЮМЕ

M. Л. Поспелова

Возможности гирудотерапии пациентов со стенозами и ок-клюзиями артерий шеи и мозга

После курса гирудотерапии зарегистрированы достоверные антитревожный и антидепрессивный эффекты гирудотерапии. Отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина сыворотки крови и холестерина липопротеидов низкой плотности после курса гирудотерапии в группе пациентов, не принимающих липидо-снижающие препараты (23 человека). На фоне гирудотерапии достоверно нормализовался уровень фибриногена у больных с его исходным повышением (9 человек). В группе пациентов с исходно сниженными показателями вазомоторной реактивности (II больных) отмечены улучшение и нормализация вазомоторного ответа на гипер- и гипокапническую нагрузку после курса гирудотерапии.

Ключевые слова: гирудотерапия, стенозы, окклюзии, артерии шеи и мозга, гирудотерапия.

SUMMARY

М. L Pospeloua

Hirudotherapy in management of patients with stenosis and occlusion in the neck and brain arteries

A course of hirudotherapy produced a significant antianxious and antidepressive effect in the group of patients under study. In the group of patients without lipid-lowering medication (n=23) the levels of total cholesterol and of cholesterol in low-dencity lipoproteins were significantly decreased. The group of patients (n=9) with initially high level of fibrinogen demonstrated its normalization after the course of hirudotherapy. The patients with initially decreased vasomotor reactivity indekes (n=ll) showed improvement and normalization of vasomotor response to C02+ and C02- test exertion after the course of hirudotherapy.

Key words: hirudotherapy, neck and brain arteries, stenosis, occlusion.

ft ^ ВНИМАНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ!

Сообщаем Вам, что на журнал «Ученые записки» проводится подписка по каталогу «Роспечати». Подписной индекс для организаций и частных лиц - 29579.

Информацию о подписке на журнал «Ученые записки» Вы также можете получить в издательстве СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.

Адрес: 193089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8 Телефон: (812) 234-27-78, 953-73-17 Факс: (812) 234-01-25