CC BY
87
DOI: 10.24411/2226-0757-2019-12102
Возможности фармакотерапии лиц пожилого и старческого возраста с синдромом риска падений
А.С. Пайкова, М.В. Александров, С.Е. Ушакова
В статье продемонстрирована высокая частота синдрома риска падений у лиц пожилого и старческого возраста и представлены возможности его выявления при помощи клинических проб и современной аппаратной методики стабилометрии. Описаны механизмы развития головокружений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и указаны подходы к выбору фармакотерапии для снижения риска падений у этой категории больных. Ключевые слова: гериатрический синдром, риск падений, полиморбидность, больные пожилого и старческого возраста, головокружение, бетагистин.
В европейских странах непрерывно увеличивается продолжительность жизни и всё большую долю среди населения занимают лица старшего поколения. В Российской Федерации лица пожилого и старческого возраста составляют 25% населения, из них примерно 9% старше 70 лет. Поскольку в нашей стране имеет место тенденция к старению населения, то большую актуальность приобретают вопросы коррекции общепринятой фармакотерапии с учетом ассоциированных с возрастом состояний. К наиболее значимым проблемам лиц пожилого и старческого возраста относятся гериатрические синдромы, такие как старческая астения, полиморбидность, нарушения мобильности и риск падений [1]. Снижение мобильности, нарушение равновесия и риск падений оказывают влияние на способность пожилых лиц активно и безопасно передвигаться. Ограничение способности к самостоятельному передвижению (способность самостоятельно перемещаться в пространстве, преодолевать препятствия, сохранять равновесие тела в рамках выполняемой бытовой, общественной, профессиональной деятельности) существенно снижает качество жизни и является одним из критериев инвалидности.
Падение - это наиболее серьезный и частый бытовой несчастный случай среди пожилых людей, регистрируемый в течение года у 1/3 лиц в возрасте старше 65 лет и у половины лиц старше 80 лет. При этом 20-30% слу-
Кафедра поликлинической терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО "Ивановская государственная медицинская академия" МЗ РФ.
Александра Сергеевна Пайкова - ассистент. Михаил Викторович Александров - канд. мед. наук, доцент.
Светлана Евгеньевна Ушакова - докт. мед. наук, доцент, зав. кафедрой.
Контактная информация: Ушакова Светлана Евгеньевна, SVETLAND1962@mail.ru
чаев падений в быту и в медицинских учреждениях заканчиваются травмами, последствия которых нарушают способность к самостоятельному передвижению, приводят к инвалидности и возникновению зависимости от окружающих.
Падения и связанные с ними травмы у пожилых людей представляют собой важную проблему для медиков и работников социального обеспечения в Европе и во всем мире. В Великобритании примерно 10% вызовов скорой помощи связаны с падениями лиц старше 65 лет, причем приблизительно 60% из этих пациентов нуждаются в госпитализации, поскольку более чем в половине случаев диагностируются переломы. При падении с высоты собственного роста у пожилых людей возникают переломы в области запястья, шейки бедра, плечевой кости, позвоночника и таза. В связи с развитием остеопороза у женщин риск переломов примерно в 2 раза выше, чем у мужчин. Падения лиц пожилого и старческого возраста составляют 39% травм, приводящих к летальным исходам.
Даже при отсутствии травм в результате падения у стариков весьма высок риск смерти, если пожилой человек не может сам подняться или позвать на помощь. Описаны случаи, когда у упавших лиц, которые пролежали на полу более 12 ч, появлялись пролежни, развивалось обезвоживание, переохлаждение, гипотермия, пневмонии [1].
Установлено, что пожилые люди, у которых был эпизод падения, имеют в 3 раза более высокую вероятность повторных падений в течение года. В результате повторных падений может возникать так называемый синдром страха повторного падения, представляющий собой постоянную боязнь упасть, которая приводит к развитию неуверенности в себе, депрессии и других психических нарушений. В результате пожилой человек, не имеющий серьезного поражения опорно-двигательного аппарата, не выходит
из дому, не может самостоятельно купить продукты и лекарства, у него развивается чувство одиночества, возникают социальная изоляция и потребность в постоянном постороннем уходе. Поэтому даже если пожилой человек при падении не получает серьезных травм, то из-за риска падений он часто нуждается в помещении в дом престарелых.
Достоверная статистика о частоте падений у лиц пожилого и старческого возраста до сих пор отсутствует. Медицинские службы имеют точные данные, если пострадавшие обращаются за медицинской помощью и в случаях переломов. При получении более легких повреждений люди часто не обращаются к врачам. Данные о частоте падений среди пожилых людей чаще всего основаны на анамнезе, собранном ретроспективно со слов самих пострадавших или их родственников.
Учитывая значительную частоту падений, их негативное влияние на здоровье и качество жизни, а также существенное медико-социальное бремя этой проблемы как для пациентов и их родственников, так и для всей системы здравоохранения, в настоящее время актуальную задачу для врачей представляет выявление пациентов с риском падений и разработка индивидуальных программ профилактики падений.
Накоплен значительный опыт применения клинических функциональных тестов для выявления риска падений (или нарушений постурального баланса). Чаще всего применяется SPPB (The Short Physical Performance Battery -краткая батарея тестов физической активности), которая включает три теста: оценку равновесия, скорость ходьбы на расстояние 4 м и 5-кратный подъем со стула без помощи рук. Ее выполнение занимает 10-30 мин и требует наличия секундомера, стула и достаточного свободного места для оценки скорости ходьбы. Полученные данные позволяют с высокой степенью достоверности выявить у пожилого пациента синдром риска падений. Однако результаты SPPB чаще всего не позволяют оценить изменения постурального баланса под влиянием различных методов лечения, что очень важно для практического врача.
В последнее время для количественной оценки степени нарушения постурального баланса применяют стаби-лометрию - метод функциональной диагностики, который позволяет охарактеризовать баланс тела. Исследование проводится при помощи стабилометрической платформы (стабилометра), количественные результаты проб на равновесие вычисляются с использованием специальной компьютерной программы, диагностический процесс занимает 10-15 мин (в зависимости от количества проб).
Для составления программы коррекции риска падений необходимо проанализировать возможные факторы риска падений у каждого пациента и возможности их коррекции. Факторы риска развития синдрома падений подразделяются на внутренние и внешние.
К внешним факторам относятся вопросы безопасности передвижения: неровности пола (провода на полу, выступающие пороги, скользкое покрытие), плохое освещение; неприспособленные для пожилых ванна и туалет (отсутствие поручней, высокие бортики, скользкое покрытие); неудобные стулья, кровать, а также обувь (тесная или, наоборот, большого размера, со скользящей подошвой); неисправные технические средства реабилитации (инвалидное кресло, трость, ходунки); неумение пользоваться некоторыми приспособлениями для пожилых в условиях больницы. Создание безопасной среды для пожилых лиц дома и в лечебных учреждениях позволяет снизить риск падений и сократить их частоту. Также нужно оценить необходимость специальных приспособлений (ходунки, роллаторы, трости и т.д.), обучить пациента правильному передвижению, рекомендовать специальный комплекс физических упражнений.
К внутренним факторам риска при падениях в пожилом возрасте относят проблемы, обусловленные имеющимся у пациента заболеванием (патология опорно-двигательного аппарата, органов зрения, нарушения походки (утрата равновесия), психического статуса и когнитивных функций, хронические заболевания и прием лекарственных препаратов, которые могут ухудшить постуральный баланс).
К падениям в пожилом и старческом возрасте часто приводят головокружения. Головокружение является одним из наиболее частых симптомов у пациентов с нарушениями кровоснабжения головного мозга: хронической ишемией мозга (ХИМ), транзиторными ишемическими атаками. Ангиогенные вестибулярные расстройства приобретают особую значимость применительно к гериатрической возрастной группе и могут быть следствием артериальной гипертонии (АГ), гипертонических кризов, ортостатической гипотонии или ортостатической гипертонии у больных АГ, нарушений сердечного ритма и проводимости как па-роксизмального, так и постоянного характера [2-4].
Наиболее частой причиной жалоб на головокружение у пожилых является ХИМ (дисциркуляторная энцефалопатия), обусловленная АГ и атеросклерозом. Хроническая ишемия мозга - заболевание, характеризующееся многоочаговым диффузным поражением головного мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения [5]. Для ХИМ характерны постепенное начало, прогрессирующее течение, нарушение равновесия и очаговая неврологическая симптоматика. В зависимости от выраженности клинических симптомов выделяют следующие стадии ХИМ:
• для I стадии характерны жалобы на ухудшение памяти и концентрации внимания, головокружение, головные боли, нарушения сна. При неврологическом обследовании отмечается рассеянная мелкоочаговая неврологическая симптоматика, не позволяющая диаг-
ностировать какой-либо неврологический синдром: ани-зорефлексия, негрубая вестибулярная атаксия;
• при II стадии выраженность жалоб возрастает: прогрессирующе ухудшается память, присоединяется нарушение походки (неустойчивость при ходьбе). Более отчетливой становится очаговая симптоматика: рефлексы орального автоматизма, координаторные, пирамидные и экстрапирамидные нарушения. Усиливаются когнитивные и эмоциональные расстройства. При II стадии уже можно выделить определенные преобладающие неврологические синдромы (обычно один) - постуральные и когнитивные нарушения и др., которые могут существенно снижать социальную адаптацию больных;
• при III стадии количество жалоб уменьшается, что объясняется прогрессированием когнитивных нарушений и снижением критики. В неврологическом статусе выявляется сочетание нескольких неврологических синдромов: нарушения равновесия в покое и при ходьбе, нарушения походки, экстрапирамидные, пирамидные, псевдобуль-барные и когнитивные расстройства, что свидетельствует о многоочаговом поражении головного мозга. Часто наблюдаются падения и обмороки [6].
Одним из факторов риска падений в пожилом возрасте является ятрогенный - назначение лекарственных средств, усиливающих головокружение или излишне снижающих артериальное давление. Риск падений значительно возрастает при развитии гипотонии на фоне приема гипотензивных и психотропных препаратов, антиаритмических препаратов класса !а, диуретиков. Особенно опасна полипрагмазия, обусловленная множественной сочетанной патологией у гериатрических больных: при одновременном назначении пожилым больным более 4 различных препаратов, вне зависимости от того, к каким классам они принадлежат, резко увеличивается риск падений. При этом также отмечено 9-кратное повышение риска развития когнитивных нарушений и появления страха падений [1].
Таким образом, в силах врача снизить риск падений, связанных с головокружениями. Это подразумевает в первую очередь адекватное лечение АГ и коррекцию нарушений липидного обмена при атеросклерозе. В рекомендациях по лечению АГ подчеркивается, что адекватная гипотензивная терапия позволяет предотвратить развитие первичных и повторных нарушений мозгового кровообращения, замедлить ремоделирование сосудов, приводящее к ХИМ. Достоверно доказана эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, дигидропиридиновых антагонистов кальция с замедленным высвобождением и тиазидоподобного диуретика индапамида. В то же время следует помнить о неблагоприятном влиянии чрезмерного снижения артериального давления на мозговой кровоток. Учитывая, что ключевая роль в ишемических нарушениях принадлежит
активации тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, немаловажное значение в лечении больных АГ высокого и очень высокого риска с целью профилактики инсультов и ХИМ имеют дезагреганты. Широко используются ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрел.
Для снижения риска ятрогенных падений, обусловленных развитием головокружений на фоне ортостатиче-ской гипотонии, можно рекомендовать ограничение приема психотропных препаратов (седативных, снотворных, транквилизаторов, антидепрессантов), а также коррекцию дозировок гипотензивных лекарств и тщательный выбор наиболее безопасных с этой точки зрения классов лекарственных средств. Однако в связи с наличием у пациентов старших возрастных групп множественной патологии далеко не всегда удается исключить или ограничить прием указанных препаратов.
Еще один путь снижения риска падений - это медикаментозная коррекция нарушений постурального баланса, обусловленных наличием ХИМ. Улучшение кровоснабжения головного мозга достигается в первую очередь путем восстановления системной и церебральной гемодинамики; улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции; нормализации венозного оттока. Препараты нейропротекторного действия относятся к разным фармакологическим группам (производные у-амино-масляной кислоты, холинергические средства, антагонисты кальция).
По данным многочисленных российских и зарубежных исследований, в комплексном лечении головокружений, обусловленных ХИМ, у больных пожилого возраста целесообразно назначение курсов бетагистина уже начиная с ранних стадий заболевания. Бетагистин уменьшает интенсивность и продолжительность головокружений, улучшает координацию движений и равновесие, способствует уменьшению шума в ушах и улучшению слуха. К его преимуществам относят высокую эффективность и хорошую переносимость при длительной монотерапии, отсутствие лекарственного взаимодействия с другими медикаментами, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста. В отличие от других вестибулолитических средств бетагистин не влияет на уровень артериального давления и не обладает седативным эффектом. Бетагистин стимулирует Н1-рецепторы и блокирует Н3-рецепторы, что приводит к нормализации передачи нервного импульса в центральном отделе вестибулярного анализатора. Воздействие на Н1-рецепторы приводит к увеличению прекапиллярного кровотока и улучшению микроциркуляции. Предполагается, что бетагистин повышает в стволе мозга уровень серотонина, который снижает чувствительность вестибулярных ядер. Комплексный механизм действия препарата позволяет добиться улучшения кровоснабже-
ния мозга, и прежде всего стволовых структур, а также усилить кровоток во внутреннем ухе.
Таким образом, в снижении риска падений и нарушения мобильности у пациентов пожилого и старческого возраста с сердечно-сосудистой патологией большое значение имеет выбранная врачом тактика медикаментозного лечения.
Материал и методы
В исследование было включено 147 пациентов (32 мужчины (22%), 115 женщин (88%); средний возраст 78,9 ± 13,4 года). Всем пациентам для выявления соматической патологии было проведено общеклиническое обследование, для выявления гериатрических синдромов выполнена комплексная гериатрическая оценка [7]. Для определения уровня физической активности и мобильности использовались следующие критерии: 1 балл -"почти не встаю с кровати", 2 балла - "хожу по квартире, но не выхожу из дому", 3 балла - "выхожу из дому только по необходимости", 4 балла - "выхожу на прогулку", 5 баллов - "занимаюсь дополнительными физическими упражнениями".
Для определения индивидуального риска падений использовались клинические функциональные тесты ("удержать равновесие в положении ноги вместе", "удержать равновесие в полутандемном положении", "удержать равновесие в положении тандемного шага", тест на скорость ходьбы на 4 м) [8]. Если результаты тестов были неудовлетворительными или отрицательными, а также если при выполнении тестов на поддержание равновесия результат составлял менее 10 с, то у пациента фиксировался синдром риска падений.
Поскольку для практического врача актуальным моментом представляется не только констатация факта нарушения постурального баланса, но и отслеживание динамики степени нарушения, то для оценки эффективности медикаментозного лечения на основании количественных показателей проводилось стабило-метрическое исследование. Метод стабилометрии основан на наблюдениях, что тело стоящего человека совершает иногда незаметные, иногда хорошо видимые колебательные движения в различных плоскостях, чтобы удержать равновесие. Специальное устройство, которое называют стабилометрической платформой или стабилометром, регистрирует положения и колебания проекции общего центра тяжести тела (центра давления (ЦД)) на плоскость опоры [9]. На рис. 1 приведен пример траектории ЦД в виде полученной статокинезиограммы. С помощью специальной компьютерной программы проводится анализ площади и скорости колебания ЦД в различных плоскостях, который позволяет охарактеризовать баланс тела.
В нашей работе были использованы следующие показатели:
Рис. 1. Статокинезиограмма пациентки 74 лет с синдромом риска падений по данным клинических проб.
1) параметры опорной симметрии, определяющие резервные возможности сохранения равновесия (баланса) и симметрию общего центра тяжести тела в горизонтальной и фронтальной областях: Х(о) и Х(з) (в мм) - среднее положение ЦД во фронтальной плоскости с открытыми и закрытыми глазами соответственно; У-Ур(о) и У-Ур(з) (в мм) - среднее положение ЦД в сагиттальной плоскости с открытыми и закрытыми глазами соответственно;
2) балансировочные параметры Э(о) и Э(з) (в мм2) -площадь статокинезиограммы с открытыми и закрытыми глазами соответственно. Поскольку статокинезио-грамма - графическое представление траектории движения ЦД в проекции на горизонтальную плоскость, то показатели баланса тем лучше, чем меньше площадь статокинезиограммы;
3) балансировочные параметры У(о) и У(з) (в мм/с) - средняя скорость перемещения ЦД в положении с открытыми и закрытыми глазами соответственно. Средняя скорость перемещения ЦД характеризует используемый тип согласованных движений в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах применительно к контролю положения центра тяжести для сохранения равновесия. Именно достоверная динамика У(о) как показателя, характеризующего улучшение постурального баланса в процессе лечения и реабилитации, была описана ранее в работе М.Г. Курчаниновой и соавт. [10];
4) балансировочные параметры в позе Ромберга: ау(о) и ау(з) (в мДж/с) - индекс энергозатрат пациента на поддержание состояния равновесия с открытыми и закрытыми глазами соответственно. Чем больше энергозатрат необходимо на поддержание равновесия, тем менее стабилен баланс тела.
Нестабильность основной стойки по данным стаби-лометрии проявляется типичным симптомокомплексом, включающим:
- увеличение амплитуды колебаний ЦД, что приводит к увеличению площади статокинезиограммы;
- повышение скорости движения ЦД;
- увеличение энергозатрат на поддержание равновесия.
Как известно, снижение опорно-балансировочных
показателей в динамике свидетельствует об улучшении баланса тела и снижении риска падений и поэтому ис-
Таблица 1. Хронические заболевания у пациентов старших возрастных групп
Патология Частота встречаемости
абс. %
Гипертоническая болезнь 143 97,3
Стенокардия 54 36,7
Хроническая сердечная недостаточность 120 81,6
Постоянная форма мерцания предсердий 26 17,7
Постинфарктный кардиосклероз 24 16,3
Инсульт в анамнезе 23 15,6
ХИМ I стадии 8 5,4
ХИМ II стадии 129 87,8
ХИМ III стадии 10 6,8
Хронические заболевания легких 19 12,9
Заболевания желудочно-кишечного тракта 47 31,9
Хроническая болезнь почек 10 6,8
Сахарный диабет 38 25,9
Остеоартроз 80 54,4
Остеопороз (по данным денситометрии) 29 19,7
пользуется как критерий эффективности медицинских вмешательств. В настоящей работе стабилометрическое исследование проводилось с использованием стабило-метра ST-150.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ Statistica версии 6.0 (StatSoft Inc., США). Для описания количественных признаков рассчитывались медиана и интер-квартильный размах (Ме [25%; 75%]). Оценка различий между группами в количественных признаках проводилась
7,5% 3,4%
19,0%
45,6%
24,5%
■ Не встают с кровати
■ Не выходят из дому
□ Выходят из дому при необходимости
□ Выходят на прогулки
□ Занимаются физическими упражнениями Рис. 2. Результаты оценки мобильности пациентов.
с помощью непараметрического теста Манна-Уитни. Качественные признаки были описаны абсолютными и относительными частотами (проценты).
Результаты исследования
По данным общеклинического обследования у пациентов было зафиксировано сочетание от 3 до 12 хронических заболеваний, т.е. гериатрический синдром поли-морбидности (табл. 1).
У большинства пациентов имела место патология сердечно-сосудистой системы. У всех пациентов течение гипертонической болезни (ГБ) было осложнено развитием ХИМ. Сочетание ГБ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) выявлено у 81,7% пациентов, реже отмечались сочетания ГБ, стенокардии и мерцания предсердий (50,3%), ГБ и остеоартроза (55,1%). Сочетание ГБ, стенокардии и ХСН имело место у 36,7% больных; ГБ, стенокардии и сахарного диабета - у 25,8%; ГБ, остеоартроза, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки - у 29,2%. Таким образом, наиболее часто встречалось сочетание заболеваний, которые могли повлиять на мобильность пациентов и увеличить риск падений.
Результаты оценки мобильности пациентов представлены на рис. 2.
Результаты оценки скорости ходьбы на расстояние 4 м представлены на рис. 3.
По данным проведенного комплекса функциональных тестов, 87,2% обследованных имели риск падений. По данным анамнеза было выявлено, что 58 пациентов (39,5%) падали в течение последнего года с высоты своего роста, при этом 32 человека (21,8%) получали травмы, связанные с падением.
Большинство обследованных предъявляли жалобы на периодические головокружения при переходе из горизонтального положения в вертикальное, а также при ходьбе. Все больные жаловались на шум или звон в ушах, усиливающийся в период головокружений, тошноту, периодические головные боли. Если традиционная терапия с использованием гипотензивных средств и дезагрегантов, препаратов нейропротекторного действия не приносила больным облегчения и у них сохранялись головокружение, шаткость, неуверенность при ходьбе, то возникала необходимость дополнительной фармакологической коррекции для снижения риска падений. Для уменьшения выраженности головокружений пациентам назначался бетагистин (Бетасерк или Тагиста) в рекомендованных дозах - по 16 мг 3 раза в день либо по 24 мг 2 раза в день в течение 1 мес.
У 41 пациента с высоким риском падений проведено исследование эффективности препаратов бетагистина (Бетасерк или Тагиста) в течение 1 мес в дозировке 24 мг 2 раза в сутки. В 1-ю группу вошло 20 пациентов (18 женщин; средний возраст 76,1 ± 11,1 года), принимавших Бетасерк. Во 2-ю группу вошел 21 пациент (18 женщин;
Таблица 2. Результаты стабилометрического исследования в динамике
Параметры 1-я группа Бетасерк) 2-я группа (Тагиста) Референтные или целевые значения, по модулю
до лечения после лечения до лечения после лечения
Ме [25%; 75%] Ме [25%; 75%] Ме [25%; 75%] Ме [25%; 75%]
Опорная симметрия
Х(о), мм -17,6 [-30,0; -7,9] 8,5 [-20,4; 1,3] -16,5 [-28,9; -8,5] 8,4 [-22,1; 1,4] 5,0
Х(з), мм -14,0 [-31,3; -10,6] -8,5 [-15,1; -6,7] -15,6 [-27,4; -12,8] -9,1 [-16,5; -6,5] 6,0
У-Ур(о), мм -101,4 [-119,4; -74,5] -96,1 [-119,2; -74,5] -104,1 [-117,8; -78,2] -97,8 [-108,1; -72,6] 13,5
У-Ур(з), мм -98,3 [-119,4; -67,0] -93,9 [-112,0; -71,2] -96,6 [-99,6; -66,2] -91,9 [-120,1; -69,3] 15,0
Балансировочные параметры
Б(о), мм2 526,4 [250,0; 682,7] 417,3 [268,3; 628,0] 538,4 [245,2; 695,5] 422,5 [279,2; 728,0] <99,5
Б(з), мм2 376,9 [189,0; 743,4] 259,2 [163,4; 485,6] 382,1 [201,0; 695,2] 268,0 [172,1; 472,3] <258,0
У(о), мм/с 20,0 [18,1; 22,5] 14,2* [14,0; 15,3] 18,1 [14,1; 25,9] 16,5 [13,6; 19,9] <10,6
У(з), мм/с 20,1 [14,0; 25,9] 16,1 [11,8; 26,0] 19,0 [13,2; 26,2] 17,3 [12,1; 28,6] <11,5
Балансировочные параметры в позе Ромберга
Ду(о), мДж/с 350,0 [286,7; 351,0] 200,0* [202,1; 302,6] 331,2 [222,2; 559,8] 285,6 [164,2; 437,3] <30,0
Ду(з), мДж/с 344,7 [196,2; 836,2] 236,9 [157,7; 504,3] 356,6 [207,5; 742,4] 249,5 [189,6; 543,2] <40,0
* р < 0,05.
средний возраст 76,9 ± 12,1 года), принимавших препарат Тагиста.
До и после окончания курса лечения были зафиксированы опорно-балансировочные показатели с использованием стабилометра ЭТ-150 (табл. 2). Данные, полученные при стабилометрическом обследовании пациентов, сопоставляли с референтными (или целевыми) значениями для этой возрастной категории. Были зафиксированы нарушения функции равновесия у лиц пожилого и старческого возраста с сочетанием АГ и ХИМ, что подтверждает высокий риск падения у этой категории пациентов. У 29 пациентов (70,7%) была зафиксирована выраженная фронтальная асимметрия влево, у 36 (87,8%) - выраженная сагиттальная асимметрия назад, у 34 (82,9%) - выраженные нарушения функции равновесия, у 7 (12,2%) - умеренно выраженные нарушения функции равновесия; у 16 человек (39,0%) преобладал проприоцептивный контроль, у 17 (41,5%) - нормально сбалансированный зрительно-проприоцептивный контроль, у остальных - зрительный контроль.
Исходно по результатам стабилометрии группы были сопоставимы.
После проведения лечения препаратами бетагистина в обеих группах отмечалась положительная динамика показателей стабилометрии. В группе пациентов, получавших Бетасерк, медиана показателя У(о) (среднее положение ЦД во фронтальной плоскости с открытыми глазами) снизилась на 29% от исходного (различия с исходными показателями достоверны при р < 0,05). В группе пациентов, получавших препарат Тагиста, этот показатель снизился
на 8,8% (выявлена тенденция к улучшению показателя при р > 0,05).
Подтверждением улучшения баланса (сохранения равновесия) в обеих группах на фоне лечения препаратами бетагистина является тенденция к снижению у пациентов энергозатрат на поддержание состояния равновесия с открытыми глазами. В группе пациентов, получавших Бетасерк, медиана показателя Ду(о) (индекс энергозатрат пациента на поддержание состояния равновесия) снизилась на 42,8% (различия с исходными показателями до-
10,2%
□ Хороший*
■ Удовлетворительный**
□ Неудовлетворительный***
Рис. 3. Результаты оценки скорости ходьбы на расстояние 4 м. * На выполнение теста затрачено менее 4,82 с. ** Затрачено от 4,82 до 8,70 с. *** Затрачено более 8,70 с или пациент не смог выполнить тест.
J
стоверны при р < 0,05). В группе пациентов, получавших препарат Тагиста, этот показатель снизился на 13,9% (выявлена тенденция к улучшению показателя при р > 0,05).
Таким образом, применение стабилометрии позволило не только оценить динамику улучшения постурального баланса, но и провести сравнительную оценку эффективности лекарственных препаратов с целью выбора наиболее действенной стратегии медикаментозного лечения.
Выводы
1. По данным комплексного обследования лиц пожилого и старческого возраста, у 87,2% пациентов имел место риск падений, а у 71,4% - нарушение мобильности.
2. У пациентов старших возрастных групп в рамках синдрома полиморбидности часто отмечается сочетание сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, приводящих к появлению головокружений, что повышает вероятность нарушений равновесия и падений.
3. Стабилометрическое обследование пациентов пожилого и старческого возраста может быть рекомендовано для оценки динамики постурального баланса в результате лечебно-профилактических мероприятий и проведения сравнительной оценки эффективности лекарственных препаратов.
4. В группе, получавшей Бетасерк, зафиксировано достоверное улучшение показателей постурального баланса на 29% и снижение энергозатрат на поддержание равновесия на 42,8% по сравнению с исходным уровнем. Включение в схему лечения препаратов бетагистина приводит к улучшению у пациентов постурального баланса.
5. У пациентов, получавших препарат Тагиста, была отмечена тенденция к улучшению равновесия, однако до-
стоверной динамики по результатам стабилометрии не выявлено.
Работа поддержана грантом РФФИ (проект 18-415370007/18).
Список литературы
1. Проблема падений среди пожилых людей: что можно считать основными факторами риска и наиболее эффективными профилактическими мерами? Доклад экспертов Всемирной организации здравоохранения. Март 2004. Копенгаген, Дания: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2004. 41 с. Доступно по: http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0019/74701 / E82552R.pdf Ссылка активна на 20.09.2019.
2. Сафонова Ю.А., Зоткин Е.Г. Синдром падений в пожилом и старческом возрасте. Успехи геронтологии 2016;29(2):342-6.
3. Дзизинский А.А., Протасов К.В. Изолированная систолическая артериальная гипертония: патогенез, диагностика, лечение. Иркутск: ГИУВ; 2008. 149 с.
4. Рекомендации по ведению артериальной гипертонии Европейского общества кардиологов и Европейского общества по артериальной гипертонии 2018 года. Доступно по: http:// www.rgnkc.ru/novosti/new-novye-evropejskie-rekomendatsii-po-arterialnoj-gipertonii-2018-goda Ссылка активна на 20.09.2019.
5. Федин А.И. Избранные лекции по амбулаторной неврологии. М.: АСТ 345; 2014. 128 с.
6. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. М.: Медицина; 1976. 284 с.
7. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Остапенко В.С. Особенности клинических подходов к ведению пациентов со старческой астенией. Русский медицинский журнал 2017;25(25):1823-5.
8. Фролова Е.В., Корыстина Е.М. Комплексная оценка состояния здоровья пожилого человека и возможности ее осуществления в общей врачебной практике. Российский семейный врач 2010;14(1):12-23.
9. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование: краткое руководство. М.: Маска; 2011. 172 с.
10. Курчанинова М.Г., Белова В.В., Нагибина А.А., Ястребце-ва И.П. Функциональное состояние краниомандибулярной системы у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Вестник Ивановской медицинской академии 2015;20(2):73-4. у
Pharmacotherapy Options for Early and Late Elderly Patients with a Risk of Falling Syndrome
A.S. Paikova, M.V. Alexandrov, andS.E. Ushakova
This article demonstrates high frequency of the risk of falling syndrome in early and late elderly people and possibilities of its identification by using clinical testing and the modern method of stabilometry. We describe mechanisms of vertigo development in cardiovascular diseases and pharmacotherapeutic approaches for reducing the risk of falls in the mentioned category of patients. Key words: geriatric syndrome, risk of falling, polymorbidity, early and late elderly patients, vertigo, betahistine.
Л
