Возможности фаговой терапии гинекологической инфекции Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

о

сл

I

00

го

-О

.о.

Возможности фаговой

терапии гинекологической инфекции

Х.А.Белопольская1, И.С.Сидорова2, Л.С.Шахгиреева3, А.А.Белопольский4 Городская клиническая больница №68,

Москва

2Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова,

Москва

3Городская поликлиника №66, Москва 4Городская поликлиника №11, Москва

Проведенные исследования 267 женщин свидетельствуют о том, что бактериофаги по эффективности не уступают антибиотикам и их можно использовать при лечении инфекций нижнего отдела половых путей на фоне бактериального вагиноза. Для адекватной терапии используются бактериофаги, к которым чувствителен выделенный от больного возбудитель. Применение бактериофагов с профилактической целью нецелесообразно.

Ключевые слова: бактериофаги, инфекция, ваги-ноз.

Perspectives of Phages Therapy for Gynecological Infections

Kh.A.Belopolskaya1, I.S.Sidorova2, L.S.Shakhgireeva3, A.A.Belopolskiy4 :City Clinical Hospital №68, Moscow 2I.M.Sechenov First Moscow State Medicine

University, Moscow 3City Polyclinic №66, Moscow 4City Polyclinic №11, Moscow

Paper presents study on 267 women indicated that bacteriophages were not lower to antibiotics and could be used in the treatment for infections of the lower genital tract, including bacterial vaginosis. Bacteriophages might be used for proper infection therapy, considering sensitiveness of pathogens. Bacteriophages should not be used for prevention of infections of lower genital tract.

Keywords: bacteriophages, infection, vaginosis.

Несмотря на широкое применение антибиотиков, частота и тяжесть течения инфекционных заболеваний в гинекологии не имеет тенденций к снижению.

Одной из причин этого является возрастание этиологической роли микроорганизмов, резистентных к большинству антибиотиков [1-3].

Перспективным направлением в усовершенствовании профилактики и лечения гинекологических инфекций является использование лечебных бактериофагов, которые могут воздействовать и на резистентные к антибиотикам штаммы бактерий. Они сами или в комплексе с другими антибактериальными препаратами повышают эффективность этио-тропной терапии у больных. Кроме того, препараты бактериофагов не токсичны, не вызывают развитие дисбактериозов и других побочных реакций [4-7].

Бактериофаги приобретают все большую значимость в лечении дисбактериозов кишечника и дис-биоза влагалища [7, 8]. Однако после открытия и массового использования антибиотиков, интерес к бактериофагам резко снизился, но работы по изучению механизма действия бактериофагов продолжались и их использовали как модель в генетических исследованиях [9, 10]. Фаги могут применяться вместе с антибиотиками и иммунопрепаратами. Постоянно проводится адаптация бактериофагов путем сбора фагорезистентных штаммов микроорганизмов и включения их в производство. Таким образом, удается повышать литическую активность фагов, которая уже в течение 20 лет поддерживается примерно на одном уровне: для стафилококков - от 72 до 88%, стрептококков - 60-82%, протея - 29-82%, кишечной и синегнойной палочек - 30-85% и 59-74% соответственно [11].

Бактериофаги успешно применяют в акушерско-гинекологической практике для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений при абдоминальном родоразрешении и лечении вагинитов аэробной этиологии [12, 13].

Несмотря на длительное применение бактериофагов с лечебной целью, они еще недостаточно широко используются в гинекологической практике и мало изучены вопросы фагокинетики и схем их назначения.

Так, бактериальный вагиноз, являющийся полимикробным вагинальным синдромом, часто нуждается в антимикробной терапии, но в то же время ан-тибиотикотерапия не является исключительным методом в лечении генитальной инфекции нижнего отдела половых путей у больных с бактериальным вагинозом.

В нашем исследовании фаги использовали с лечебной целью после предварительного определения чувствительности выделенной микрофлоры.

У обследованных нами 267 больных женщин с различными формами инфекции нижних отделов половых путей (НОПП) при бактериальном вагинозе выявлено, что на долю обнаружения основной условно-патогенной микрофлоры приходилось 80,2% случаев, где стафилококки составляли 34,3%; кишечная палочка - 23,5%; протей - 10,8%; клебси-елла - 8,2% и синегнойная палочка - 3,4%. При сопоставлении микробиоценоза влагалища и цервикаль-ного канала доля обнаружения микроорганизмов в его просветном и пристеночном слоях в процентном соотношении была неравнозначна.

В просветном микробиоценозе доля обнаружения стафилококка составила 16,8%; кишечной палочки -12,1%; клебсиеллы - 9,4%; синегнойной палочки -

Сведения об авторах:

Белопольская Христина Александровна - к.м.н., врач-гинеколог ГКБ №68 Департамента здравоохранения г. Москвы; Сидорова Ираида Степановна - член-корр. РАН, профессор, д.м.н., профессор ПМГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

3,8% и протеев - 7,6%. В пристеночном микробиоценозе доля обнаружения этих микроорганизмов составила 25,9; 17,2; 0,8; 0,4 и 6,0% соответственно.

Таким образом, при лечении инфекции НОПП необходимо учитывать наличие и разнообразие различных микробных биотопов, а также места их локализации.

При лечении антибиотиками в группе из 36 больных у 14 (38,9% случаев) отмечены побочные явления в виде тошноты, головокружения, диареи, кожных высыпаний, зуда и отечности наружных половых органов, дисбиотических нарушений. Кроме того, часто отмечались рецидивы, возникающие в различные сроки после лечения антибиотиками. Это связано с тем, что АБ-терапия, ликвидируя условно-патогенные микроорганизмы, часто не создает условия для восстановления нормального соотношения лактобактерий во влагалище, мотивируя изыскание альтернативных путей более безопасного лечения.

Поэтому перспективным направлением в антибактериальной терапии у больных с инфекцией НОПП является использование лечебных бактериофагов - препаратов строго специфической направленности в отношении определенных видов бактерий и в отличие от антибиотиков, не подавляющих нормальную микрофлору больного организма. Широкий диапазон действия фагов обеспечивает эффективность даже антибиотикорезистентных возбудителей. Применение бактериофагов возможно в виде монотерапии (местно или перорально) и в сочетании с другими антибактериальными средствами. Бактериофаг - вирус, способный инфицировать бактериальную клетку, репродуцироваться в ней, образуя множественное потомство и вызывать ее лизис, сопровождающийся выходом фаговых частиц (ФЧ) в среду обитания бактерий.

Нами, наряду с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам, определяли чувствительность к бактериофагам и успешно применяли их у гинекологических больных с бактериальным вагинозом, путем введения его во влагалище в виде орошения и в составе тампона сроком на 6-8 ч в течение 5-7 дней. У 42 больных применялся комбинированный препарат - ППФ, содержащий фаголи-зат различных видов микроорганизмов, Уфимского государственного производства. Бактериофаг применялся однократно перорально в количестве 30 мл или по 20 мл 3 раза в день за час до или после еды с одновременным назначением его в виде орошения и тампонов. Одним из преимуществ бактериофагов является высокая специфичность, т. е. они влияют на штаммы бактерий, против которых направлены, поэтому исключаются дисбиозы и развитие побочных эффектов. Бактериофаги ни в одном случае не вызывали аллергию. Они могут применяться вместе с антибиотиками и иммунопрепаратами.

При исследовании литической активности (ЛА) поливалентного пиофага (ППФ) для 122 штаммов, выделенных от больных с инфекцией НОПП и признаками вагиноза, показано, что для стафилококков из 34 штаммов чувствительность была у 26 (76%); для кишечной палочки из 26 штаммов - у 19 (73,1%); протеев из 20 штаммов - у 11 (55,0%); клебсиеллы из 24 штаммов - у 17 (70,8%); синегнойной палочки из 18 штаммов - у 12 (66,7%).

Таким образом, чувствительность условно-патогенной микрофлоры влагалища к фагам составляла от 55 до 76%, что подтверждает эффективность их применения для лечения бактериальной инфекции НОПП.

Бактериофаги применяли без антибиотиков и, в ряде случаев, с антибиотиками. При этом отмечено,

Клиническая эффективность фаготерапии

30,0

Фаготерапия Антибиотикотэрапия

Способы лечения

что клиническое улучшение происходило на 3-5 сут быстрее в группе, леченной фагами, чем в группе с антибиотиками.

Критериями эффективности фаготерапии (см. рисунок) явились снижение микробного обсеменения вагинального отделяемого условно-патогенными микроорганизмами с 108-10 КОЕ/мл до 103-4 КОЕ/мл в течение 3-5 дней у 37 больных (88,1%) из 42, а в группе сравнения, леченных антибиотиками, положительный эффект был получен на 8-12-й день у 19 больных из 36 (52,7%). Расчет с помощью критерия с2 позволил статистически значимо установить более высокую эффективность фаготерапии по сравнению с антибиотикотерапией (р=0,001) в степени снижения обсемененности вагинального содержимого. Нормализация содержания микрофлоры полимикробного характера, включающей факультативные и облигатные анаэробы, определялась через 10-12 дней после окончания лечения.

При сравнении результатов бактериоскопическо-го исследования отделяемого влагалища у этих больных показано, что снижение микробного обсеменения в группе сравнения наблюдалось у 12 из 18 больных (р>0,05); фагами - у 9 больных из 16 (р>0,05) и антибиотиками с фагами - 17 из 19 больных (р<0,01). Оценка статистических показателей проводилась методом критерия знаков и расчета точного критерия Фишера, что указывает на максимальную эффективность сочетанного применения антибиотиков с бактериофагами в отношении элиминации представителей микрофлоры при БВ. Восстановление нормобиоценоза влагалища регистрировалось при фаготерапии через 1 мес у 33 из 42 больных (78,0%), а леченных антибиотиками - у 11 больных из 36 (30,6%) в те же сроки.

Сравнительная оценка результатов лечения проводилась, по данным клинического и микробиологического обследования, через 3, 6 и 12 мес и характеризовалась восстановлением нормобиоценоза, а также более низкой частотой рецидивирования. Данные представлены в табл. 1.

Показано, что тенденцию к восстановлению нор-мобиоценоза у больных, леченных антибиотиками, наблюдали в 34,6% случаев (р>0,05); а восстановление микробиоценоза у леченных фагами - в 77,4% (р<0,01); у получавших их сочетание - в 82,6% (р<0,01).

Побочные явления в виде кожной сыпи, тошноты, диареи, головокружения при антибиотикотерапии отмечали в 42,3%; в группе, леченных ППФ, побочные явления не определялись; при сочетанном их применении - в 17,3% случаев в виде диареи и легкого головокружения.

Рецидивирование инфекции НОПП при антибио-тикотерапии отмечалось через 3 мес в 73,1%; через 6 мес - в 88,5% и через 12 мес - в 96,2% случаев.

о

оо

го

.а

.сх

Таблица 1. Сравнительная оценка клинической эффективности лечения инфекций НОПП на фоне бактериального вагиноза пиобактериофагом

Методы лечения Восстановление нормобиоценоза, % Побочные проявления,% Частота рецидивирования (%) через

3 мес 6 мес 12 мес

Антибиотики(п=26) 34,6* (п=9) 42,3* (п=11) 73,1* (п=19) 88,5* (п=23) 96,2* (п=25)

Бактериофаги (п=31) 77,4*** (п=24) 0 32,3** (п=10) 41,9* (п=13) 87,1* (п=27)

Антибиотики + фаги(п=23) 82,6*** (п=19) 17,3*** (п=4) 26,1** (п=6) 39,1* (п=9) 56,5* (п=13)

Примечание. * - р>0,05; ** - р<0,05; *** - р<0,01 (расчет достоверности проведен с использованием критерия знаков и Хи-квадрата).

Таблица 2. Состояние иммунологической реактивности организма женщин с бактериальным вагинозом и инфекцией НОПП при санации антибиотиками и фагами

Показатель Норма (n=30) До лечения (n=18) Антибиотикотерапия (n=18) Фаготерапия (n=18)

Фагоцитирующие полинуклеары крови, % 75,0±7,0 86,0±1,9*** 75,2±0,8 77,2±2,1

Среднее число поглощенных тест-микробов 7,9±0,8 10,1±0,7 * 8,7±0,5 8,1±0,2

НСТ-тест, % 10±2 16,4±0,9*** 8,2±1,0 10,2±0,6

ДО, г/л 13,6±0,5 14,7±0,5* 13,5±0,7 14,1±0,5

1дА, г/л 3,4±0,1 7,0±0,5*** 3,6±0,1 3,6±0,2

1дМ, г/л 2,8±0,1 4,1±0,3*** 2,8±0,1 2,9±0,2

sIдA, г/л 0,43±0,06 0,17±0,03 0,42±0,04 0,41±0,06

Т-РОК, % 57±10 55±3* 56±2 58±4

В-РОК, % 14±2 24±2*** 14±2 16±1

Примечание. * - р>0,05; ** - р<0,05; *** - р<0,01 (по сравнению с нормой).

о

сл

I

00

го

-О

.о.

В группе больных, леченных ППФ, аналогичный эффект отмечали в 32,3; 41,9 и 87,1% случаев соответственно. При сочетанном их использовании число случаев рецидивов было значительно меньше и являлось статистически значимым через 3 мес, составляя только 26,1% (p<0,05). В более отдаленные сроки наблюдения (через 6 и 12 мес) эффект терапии антибиотиками и ППФ нивелировался и соответственно составлял 39,1 и 56,5%, (p>0,05). Таким образом, наиболее эффективной была сочетанная терапии антибиотиками и бактериофагом ((p<0,05).

Для изучения проникновения и нахождения бактериофагов в отделяемом влагалища обследовано 9 пациенток с инфекцией НОПП на фоне БВ, которым выполнены бактериологические анализы отделяемого влагалища и исследовано 72 пробы на наличие стафилококкового, синегнойного, эшери-хиозного и клебсиеллезного фагов, т. к. у всех больных в отделяемом влагалища присутствовали 2-4 условно-патогенных микроорганизма (Staphylococcus sppv Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa и др.). Установлено, что до перорального приема и введения пиобактериофага в отделяемом влагалища отсутствовали изучаемые фаговые частицы. Их обнаруживали в количестве от 10 до 112 через 1-2 ч, а через 3-6 ч и позже количество ФЧ значительно возрастало. При отсутствии гомологичного возбудителя в отделяемом влагалища ФЧ постепенно элиминировались из отделяемого и к концу исследования (48 ч) не обнаруживались. При наличии гомологичной фагам микрофлоры в отделяемом влагалища количество ФЧ зависело от динамики выведения микроорганизмов. Так, при пе-роральном приеме 30 мл бактериофага ФЧ выделяются от больных с вагинозом из мочи через 4 ч; из отделяемого влагалища регистрировались через 9-15 ч. Длительность пребывания ФЧ в организме зависела от присутствия гомологичного фагочув-ствительного штамма возбудителя и сохранялась до 5-7 сут. При местном введении и отсутствии фа-гочувствительного микроорганизма в изучаемом отделяемом влагалища количество фага резко снижается к 48 ч. При наличии микрофлоры гомологичной фагам в отделяемом влагалища количество

ФЧ находилось в прямой зависимости от элиминации микроорганизмов.

Состояние гуморальных и клеточных показателей иммунной защиты определяли до и после курса восстановительной терапии антибиотиками или гомологичными лечебными бактериофагами. Было установлено (табл. 2), что до начала лечения у женщин с данной патологией определяется состояние напряженности большинства показателей неспецифической резистентности. Так, уровень фагоцитарной активности полинуклеарных лейкоцитов периферической крови возрастал с 75% (в норме) до 86% (р<0,01) параллельно с усилением в цитоплазме нейтрофилов окислительно-восстановительных микробоцидных процессов (НСТ-тест) с возрастанием относительного содержания активных лейкоцитов с 10,2% до 16,4% (^<0,01). Состояние усиления иммуногенеза также находит подтверждение в статистически значимом (^<0,01) увеличении в крови В-лимфоцитов с 14 до 24%, а также в гиперпродукции антител классов ^А с 3,4 г/л до 7,0 г/л, физиологическая роль которых заключается в защите слизистых оболочек, в т. ч. и мочеполового тракта. Одновременно в крови больных вагинозом значительно повышено относительное содержание ^М (с 2,8 г/л до 4,1 г/л; ^<0,01), при одновременном снижении местного иммунитета в виде угнетения продукции sIgA (с 0,43 г/л - в норме до 0,17 г/л), что также подтверждает наличие в организме персисти-рующего инфекционного процесса микробного происхождения.

Сравнительный анализ двух апробированных способов терапии инфекции НОПП на фоне бактериального вагиноза свидетельствует о наличии однонаправленной положительной динамики нормализации клеточных и гуморальных показателей иммунитета в динамике лечения, независимо от способа терапии: применения антибиотиков или гомологичных лечебных фагов, что указывает на их достаточно высокую и сопоставимую эффективность. Это обеспечивает возможность выбора рациональной терапии, учитывая наличие противопоказаний к назначению антибиотиков, с использованием альтернативного метода лечения инфекционной патологии с помощью бактериофагов.

Таким образом, перспективы использования бактериофагов в акушерско-гинекологической практике далеко не исчерпаны и их следует активно изучать и применять при всех видах урогенитальной инфекции нижнего отдела половых путей, особенно при выделении из влагалищного пространства полирезистентных штаммов микроорганизмов.

Литература

1. Бебнева Т.Н. Бессимптомное течение бактериального вагино-за: опыт применения клиона. Гинекология. 2005; 7: 4: 234-236.

2. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Омельяновский В.В. и др. Принципы выбора антибиотика для лечения гнойно-септических заболеваний в оперативной гинекологии. Акушерство и гинекология. 2001; 3: 6-9.

3. Воропаева С.Д. Этиология, патогенез и антибактериальная терапия воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Consilium Medicum. 2008; 10: 1: 25-31.

4. Бартельс А.В. К вопросу о фаготерапии послеродовой инфекции. Межинститутская конференция по бактериофагу: тез. докладов 21-25 декабря 1940 г. М.: 22-23.

5. Брагина Л.Е., Васильева Л.И. Дисбиозы женской половой сферы при неспецифических вагинитах. Дисбактериозы и эубиотики: тез. докл. М.: 1996; 8.

6. Дарбеева О.С. Опыт использования адаптированных препаратов бактериофагов в урологическом стационаре. Биопрепараты. 2002; 1: 13-17.

7. Парфенюк Р.Л. Mикробиологические основы пероральной фаготерапии гнойно-воспалительных заболеваний. Дисс... канд. биол. наук. M.: 2003; 101.

8. Андреев C.B. Волянский А.В. Некоторые особенности местного иммунитета влагалища у женщин с острым и хроническим кольпитом. Актуальные вопросы микробиологии, эпидемиологии и иммунологии инфекционных болезней. Харьков, 1993; 33.

9. Каттер Э, Сулаквелидзе А. Бактериофаги. Биология и практическое применение (пер. с англ.). M.: Научный мир, 2012; 640.

10. Merril C.R., School D., Adhya S.L. The prospect for bacteriophage therapy in western medicine. Nat. Rev. Drug Discov. 2003; 2: 489-497.

11. Лазарева Е.Б. Бактериофаги и пектины в коррекции нарушений микробиоценозов при гнойно-воспалительных процессах. Дисс. д.м.н. M.: 2007; 200.

12. Трушков А.Г. Фагопрофилактика как метод предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений при абдоминальном ро-доразрешении. Автореф. дисс.. канд. мед. наук. Пермь. 2003; 21.

13. Ширева Ю.В. Совершенствование диагностики и лечения нарушений микробиоценоза влагалища с преобладанием аэробного компонента. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Пермь. 2003; 24.

Всероссийское общество неврологов ФГВУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ

V Юбилейная ежегодная научно-практическая конференция с международным участием

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В НЕВРОЛОГИИ и смежных специальностях

9 декабря 2014

Здание Правительства Москвы Москва, ул. Новый Арбат, д.39/9

Научный руководитель и председатель конференции

В.И.Шмырёв, д.м.н., профессор, главный специалист по неврологии ГМУ УДП РФ, заведующий кафедрой неврологии ФГБУ «УНМЦ» УДП РФ Научно-консультативный комитет

ИАЗавалишин, ИАЕгорова, В.Ф.Казаков Т.И.Кравченко, А.М.Мартынов, Т.Г.Маховская, А.М.Мкртумян, БАСидоренко, А.Е.Саморуков, А.А.Скоромец, И.Д.Стулин, П.С.Турзин, А.И.Федин, САЧорбинская, БАЦыганков.

Основные темы — сосудистая неврология, заболевания периферической нервной системы, демиелинизирующие заболевания, дегенеративные заболевания, другие заболевания нервной системы, нейрореабилитация, новые технологии в диагностике, смежные медицинские специальности, экспериментальная медицина

Приглашаются неврологи, психиатры, терапевты, кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи, травматологи, хирурги, эндокринологи, специалисты экспериментальной медицины, разработчики новой медицинской техники и врачи общей практики Участие бесплатное. Регистрация на сайте www.medQ.ru

Конференция включена в Пилотный проект «Внедрение непрерывного медицинского образования» МЗ РФ По окончанию — выдается сертификат участника с уникальным кодом

Конференция транслируется в опНпе-режиме на сайтах www.medQ.ru и www.medconference.ru

Получить сертификат дистанционного участника можно после регистрации на сайте www.medconference.ru в день проведения конференции

Координатор: МЕДзнания++7(495) 614 43 63,614 40 61 www.medQ.ru¡nfo@medQ.ru