CC BY
165
© Сафонова И. Н.
УДК 616-053. 13-022-073. 432. 19-036 Сафонова И. Н.
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛОДА, ПЛАЦЕНТЫ И АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ РЕАЛИЗАЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ
Харьковская медицинская академия последипломного образования
(г. Харьков)
Харьковский региональный перинатальный центр (г. Харьков)
Данное исследование является фрагментом НИР «Розробка нових глдход1в до д1агностики, л1кування та профтактики ускладнень у ваптних та гри захворю-ваннях репродуктивноУ системи», № государственной регистрации 0114U004147.
Вступление. В последние годы возрастающее внимание исследователей уделяется изучению внутриутробного инфицирования (ВУИ) как патогенетического фактора риска перинатальных и акушерских осложнений. По данным ВОЗ, инфекционные заболевания выявляются у 70 % госпитализированных недоношеных новорожденных [2]. Однако, ультразвуковые (УЗ) признаки реализации ВУИ, в частности изменения плаценты и околоплодной жидкости, имеют неспецифический характер и не всегда позволяют адекватно ее прогнозировать [1,8].
Ряд публикаций последних лет посвящался эхо-графической диагностике реализации нейроинфек-ции [1,5]. Врожденная нейроинфекция приводит к высоким показателям смертности и долгосрочной неврологической заболеваемости детей [3,5]. Развитие головного и спинного мозга плода - сложный и многоступенчатый процесс. В частности, формирование мозговой коры включает три взаимосвязанных процесса дифференцировки нейронов, продолжающихся во II и III триместрах, а также после рождения: их пролиферацию, миграцию и организацию. Наибольшее влияние на развитие головного мозга плода имеют цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция и ток-соплазмоз [6,7]. Влияние инфекционного фактора на развитие центральной нервной системы (ЦНС) плода заключается в нарушении всех процессов нейронной дифференцировки [9,10]. Эффективное выявление фетальных изменений при ВУИ, а также прогнозирование клинического результата беременности -важная и актуальная задача с точки зрения отбора контингента новорожденных с необходимостью мониторинга катамнеза перинатальных осложнений.
Цель работы - определение операционных характеристик ультразвукового исследования плаценты и околоплодной жидкости в диагностике ВУИ, а также анализ фетальных эхографических имиджей, ассоциированных с антенатальной реализацией ВУИ.
Объект и методы исследования. Проводилось ретроспективное изучение архивированных эхограмм 25 плодов, у которых антенатальные эхографические особенности соответствовали постнатально диагностированным инфекцион-но-септическим проявлениям - нейроинфекции и внутриутробному сепсису. Были также изучены перинатальные результаты 200 беременных с изолированными эхографическими изменениям плаценты и/или околоплодной жидкости (ранний кальциноз плаценты, гиперплазия плаценты, много-либо маловодие, высокая эхоплотность околоплодной жидкости, амниотический сладж) без сопутствующих фетальных изменений. С целью изучения операционных характеристик эхографической оценки плаценты и околоплодной жидкости в диагностике реализации ВУИ были также проанализированы ретроспективно данные антенатальной эхографии плаценты и околоплодной жидкости у 300 здоровых новорожденных.
УЗ исследования беременных, включая расширенные нейросонографические исследования плодов, выполнялись в отделении УЗ диагностики Харьковского Регионального перинатального центра. Исследования и архивирование изображений проводились на аппаратах Voluson 730 pro (GE, США) и Philips HD 11 (Германия).
Проводилась оценка степени кальциноза плаценты по Granun, индекса амниотической жидкости (amniotic fluid index, AFI) по Moore. Постнатальные результаты классифицировались следующим образом: неблагоприятный общий постнатальный результат (ОПР) - перинатальная или младенческая смерть; неблагоприятный клинический постнатальный результат (КПР) - тяжелая постнатальная заболеваемость, необходимость оперативных вмешательств, персистирующие психоневрологические нарушения. В случаях перинатальных потерь изучался патомор-фологический диагноз (ПМД).
Результаты исследований и их обсуждение. У 25 новорожденных диагноз реализации ВУИ был клиническим, из них у 18- постмортальным патомор-фологическим. При обследовании новорожденных имели место сложности адекватной лабораторной
Рис. 1. Инфекционно--ассоциированные аномалии головного мозга плода (нейроинфекция неуточненной этиологии), 3 случая: А - гидроцефалия, частичная агенезия мозолистого тела и субэпендимальная киста (в исходе случая -младенческая смерть в возрасте 5 мес); Б - интравентрикулярные адгезии (неблагоприятный КПР); В - высокая перивентрикулярная эхогенность и неоднородность.
верификации диагноза даже при наличии явных клинических признаков инфекционно-воспалительных процессов. Этиология инфицирования была верифицирована лабораторно лишь у 5 из 25 новорожденных, из них у 3 диагностировалась цитоме-галовирусная (ЦМВ) инфекция, у 1-трансплацентарная ВИЧ инфекция, у 1 - токсоплазмоз. Неблагоприятные ОПР наблюдались у 18 из 25 (72 %) плодов, неблагоприятные КПР - у 3 из 7 выживших детей.
У 12 из 25 плодов с катамнес-тически подтвержденной реализацией ВУИ на антенатальном этапе выявлялись эхографические изменения головного мозга в различных комбинациях, у 13 - изменения экстракраниальной ло ка лизации.
Среди мозговых фетальных эхографических изменений обнаруживались проявления гидроцефаль-ного синдрома различной степени тяжести, изменения перивентрику-лярной и субэпендимальной локализации (кисты, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), неоднородная перивентрикулярная эхогенность, интравентрикулярные адгезии), антенатальное ВЖК, неоднородная структура сосудистых сплетений, агенезия мозолистого тела полная или частичная, порэнцефалия. Кроме того, диагностировались изменения, возникающие на фоне аномальной нейронной миграции и пролиферации - каллозальные аномалии, а также признаки кортикальной дисплазии (микроэнцефалия и пахигирия).
Среди экстракраниальных фе-таль ных проявлений реализации инфекционного процесса обнаруживались следующие аномалии:
Рис. 2. Инфекционно-ассоциированные аномалии головного мозга плода (нейроинфекция ЦМВ этиологии) и их постнатальный катам-нез: А - отек, нечеткость, сниженная эхогенность и контрастность мозговых структур, антенатальное ВЖК; Б - на МРТ после рождения - асимметрия боковых желудочков за счет прогрессирующей постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии на фоне ВЖК IV степени с прорывом в паренхиму головного мозга, сглаживание субарахноидальных пространств гемисферы; клинически после рождения - тяжелое угнетение ЦНС, младенческая смерть.
Рис. 3. Инфекционно-ассоциированные аномалии головного мозга плода (материнская ВИЧ инфекция): А - на эхограмме мозга плода - тяжелая гидроцефалия с тотальным расширением желудочковой системы, кистозная ПВЛ (стрелка); Б - на магнитно-резонансной томограмме (коронарная T1 GRE) новорожденного- кистовидные очаги скорлупы с двух сторон, прогрессирование внутренней и наружной
гидроцефалии.
02-20-152809 ГШНр* Нв»11Псаге
+ Расстояние 10,6 см® ] Ц ■ к
х Расстояние 7,21 смГжЬЯ^И*^
9 Глубина 14,9см ТТ^Дч^^"'
Рис. 4. Экстракраниальные фетальные изменения при реализации ВУИ не-уточненной этиологии: А - гепатомегалия, диспропорция размеров головки и живота плода (клинически - амнионит, после терапии -благоприятный КПР); Б -увеличение размера живота за счет гепатоспленомегалии и внутриутробного перитонита (внутриутробныйсепсис, гепатоспленомегалия, неонатальнаясмерть);
В - неиммунная водянка плода, внутриутробный сепсис, сердечная недостаточность плода (антенатальная гибель плода); Г - мекониевые псевдокисты
(внутриутробный перитонит); Д - подкожный отек нижних конечностей выжившего плода из двойни после антенатальной гибели второго близнеца.
Рис. 5. Экстракраниальные изменений плода при реализации внутриутробной ЦМВ инфекции (двуплодная беременность низкого риска, 28 недель, один из двойни): А - преназальный отек; Б - двойной контур туловища за счет общего подкожного лимфатического отека, гипертрофическая миокардиопа-
тия, неблагоприятный ОПР.
выраженная плацентоме-галия, резко выраженное многоводие, амниотический сладж, нарушения плацентар-но-плодовой гемодинамики. При сочетании инфекционно-ассоциированных фетальных изменений с критическими нарушениями плодово-плацентарной гемодинамики перинатальные результаты были неблагоприятными во всех случаях.
При обнаружении изолированных эхографических изменений плаценты и/или околоплодных вод, лишь в небольшом числе случаев (15 из 200 или 7,5 %) изменения соответствовали активному инфекционному про цессу, подтвержденному постнатально клинически либо патоморфологичес-ки. С другой стороны, лишь в 6 из 30 случаев реализации ВУИ, диагностированной постнатально, име лись изолированные эхо графические изменений пла центы и амниотической жидкости на антенатальном этапе. Таким образом, операционные характеристики изолированных ультразвуковых изменений пла-
значительная диспропорция размеров плода с преобладанием размера живота за счет гепато- и/ или спленомегалии, неиммунная водянка плода, дилатационная кардиомегалия, дилатация правых отделов сердца, гидроперикард, билатеральный гидроторакс, подкожный лимфатический отек, внутриутробный меконеальный перитонит (меко-ниевая перфорация кишечника, асцит, мекониевые псевдокисты), адгезии брюшной полости.
В 40 % случаев (10/25) при ВУИ, наряду с фетальными, регистрировались также и нефе-тальные изменения системы мать-плацента-плод:
центы и АЖ в диагностике реализации ВУИ плода были низкими (чувствительность 44 %, специфичность 58 %%).
В то же время, в 12 случаях при сочетании эхо-графических изменений плаценты и АЖ с перечисленными в таблице фетальными изменениями чувствительность и специфичность эхографии в диагностике реализованной ВУИ возрастала и составляла 92 % и 90 % соответственно.
Анализ перинатальных результатов у 12 плодов, имевших УЗ проявления антенатальной нейроин-фекции и дистресс-ассоциированные патологические эхографические имиджи, выявил высокий
Рис. 6. Экстракраниальные изменения плода при реализации ВУИ (беременность 31 нед, внутриутробный сепсис): А - асцит, брюшные адгезии; Б - двойной контур головы за счет подкожного отека, неблагоприятный ОПР.
Рис. 7. Нефетальные изменения при реализации ВУИ: А -пла-центомегалия, плацентит; Б - выраженное острое многоводие; В -постоянный (персистирующий) либо непостоянный (интермитти-рующий) нулевой диастолический кровоток в АП; Г - амниотический сладж в нижнем полюсе плодного пузыря, укорочение и дилатация цервикального канала; Д - беременность 27 нед, преждевременное созревание плаценты, маловодие. Клинически в представленных случаях наблюдались преждевременный разрыв плодных оболочек, ранние преждевременные роды, неблагоприятные ОПР.
уровень как неблагоприятных ОПР и КПР: перинатальных и младенческих потери отмечались в 10 случаях из 12 (83,3 %), у двоих выживших детей наблюдались крайне тяжелые постнатальные неврологические заболевания.
На рис. 1-7 представлены эхо-графические изображения краниальных и экстракраниальных фетальных изменений, связанных с инфекционно-септическими процессами различной этиологии, имевшими место на антенатальном этапе.
Выводы. Неблагоприятные ОПР имели место в катамнезе 18/25 (72 %) детей, имевших на антенатальном этапе фетальные УЗ признаки реализации ВУИ. Среди эхографических признаков инфекционно-ассоциированных интракраниальных аномалий плода выявлялись изменения преимущественно интравентрикулярной, суб-эпендимальной и перивентрикулярной локализации, а также проявления диз-генетических процессов - агенезия мозолистого тела и признаки аномальной гирации. Среди экстракраниальных фетальных проявлений реализации инфекционного процесса обнаруживались фетометрическая диспропорция с преобладанием размера живота за счет гепато- и/или спленомегалии, неиммунная водянка, дилатационная кар-диомегалия, дилатация правых отделов сердца, гидроперикард, подкожный лимфатический отек, внутриутробный меконеальный перитонит (мекони-евая перфорация кишечника, асцит, мекониевые псевдокисты), адгезии брюшной полости.
Операционные характеристики изолированных УЗ изменений плаценты и АЖ в диагностике реализации ВУИ плода были низкими (чувствительность 44 %, специфичность 58 %), однако при сочетании фетальных инфекционно-ассоциированных аномалий с экстрафетальными - чувствительность и специфичность эхографии возрастала до 92 % и 90 % соответственно.
Перспективы дальнейших исследований. Необходимо изучение возможностей вирусологического и бактериологического исследований, а также этиотропной превентивной трансплацентарной терапии при сочетании эхографических фетальных и нефетальных изменений, характерных для реализованной ВУИ.
Литература
1. Кирилова Л. Г. Вроджен вади розвитку центрально! нервово! системи - нагальна медико-соц1альна проблема державного значения / Л. Г. Кирилова, В. В. Л1сщя // Укр. Мед. Часопис. -2010. - № 6(80). -С. 35-38.
2. Рожденные слишком рано. Доклад о глобальных действиях в отношении преждевременных родов. Информационный бюллетень ВОЗ, N'370, октябрь 2012. Доступно на: http://www. who. int/
3. Сафонова И. Н. Постнатальные клинические результаты при различных эхографических вариантах первичных и вторичных аномалий головного мозга плода (серия из 53 случаев) / И. Н. Сафонова // Пренатальная диагностика. - 2014. -Т. 13 (3). - С. 262-264.
4. Benoist G. Cytomegalovirus-related fetal brain lesions: comparison between targeted ultrasound examination and magnetic resonance imaging / G. Benoist, L. J. Salomon, M. Mohlo [et al.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol. 32 (7). -P. 900-905.
5. De Catte L. Prenatal neurologic anomalies: sonographic diagnosis and treatment / L. De Catte, B. De Keersmaeker, F. Claus // Paediatr. Drugs. - 2012. - Vol. 14 (3). - Р. 143-155.
6. Gembruch U. Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynдkologie (German Edition) / U. Gembruch, K. Hecher, H. Steine. -Springer, 2013. - Р. 385-394.
7. Paquet C. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment / C. Paquet, M. H. Yudin // J. Obstet. Gynaecol. Can. - 2013. - Vol. 35 (1). - Р. 78-79.
8. Picone O. Detailed in utero ultrasound description of 30 cases of congenital cytomegalovirus infection / O. Picone, N. Teissier, A. G. Cordier [et al.] // Prenatal diagn. - 2014. - Vol. 34 (6). - Р. 518-524.
9. Safonova I. Fetal brain anomalies assotiated with intrauterine neuroinfection and fetal distress and their potnatal results / I. Safonova // Ultrasound Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol. 44 (1). - Р. 101.
10. Yooh BH. Intrauterine infection and the development of cerebral palsy / B. H. Yooh, C. W. Park, T. Chaiworapongsa // BGOG. -2003. - Vol. 110 (20). - Р. 124-127.
УДК 616-053. 13-022-073. 432. 19-036
МОЖЛИВОСТ1 ЕХОГРАФ1ЧНОГО ДОСЛ1ДЖЕННЯ ПЛОДА, ПЛАЦЕНТИ I АМНЮТИЧН01 Р1ДИНИ В Д1А-ГНОСТИЦ1 РЕАЛ13АЦИ ВНУТР1ШНЬОУТРОБНОГО 1НФ1КУВАННЯ
Сафонова I. М.
Резюме. Вивчен\ ехограми 25 плод\в з постнатально д\агностованою реал\зац\ею внутр\шньоутробного \нф\кування (ВУ1) у вигляд\ нейрошфекцп \ внутр\шньоутробного сепсису. Представлен! ехограф\чн\ \м\дж\ фе-тальних кран\альних \ екстракран\альних, а також нефетальних патолог\чних зм\н, пов'язаних з антенатально! реал\зац\ею ВУ1. У вс\х випадках при поеднанн\ \нфекц\йно-асоц\йованих фетальних зм\н з критичними пору-шеннями плодово-плацентарно! гемодинам\ки перинатальн\ результати були несприятливими. На п\дстав\ анал\зу перинатальних результат\в 200 ваг\тних з \зольованими ехограф\чними зм\нам плаценти та / або на-вколопл\дно! р\дини без супутн\х фетальних зм\н, а також даних антенатально! ехографп плаценти \ навколо-пл\дно! р\дини у 300 здорових новонароджених, визначено можливост\ ехограф\чного досл\дження плаценти \ амн\отично! р\дини в д\агностиц\ реал\зац\! ВУ1. Операц\йн\ характеристики \зольованих ультразвукових зм\н плаценти та навколопл\дно! р\дини в д\агностиц\ реал\зац\! ВУ1 плода були низькими (чутлив\сть 44 %, специ-ф\чн\сть 58 %). Водночас, у 12 випадках при поеднанн\ ехограф\чних зм\н плаценти \ навколопл\дно! р\дини з фетальними зм\нами чутлив\сть \ специф\чн\сть ехографп в д\агностиц\ реал\зовано! ВУ1 зростала \ становила 92 % \ 90 % в\дпов\дно.
Ключов1 слова: пл\д, ультразвукове досл\дження, внутр\шньоутробне \нф\кування, постнатальний результат.
УДК 616-053. 13-022-073. 432. 19-036
ВОЗМОЖНОСТИ ЭХОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛОДА, ПЛАЦЕНТЫ И АМНИОТИЧЕСКОЙ ЖИДКОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ РЕАЛИ3АЦИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ
Сафонова И. Н.
Резюме. Изучены эхограммы 25 плодов с постнатально диагностированной реализацией внутриутробного инфицирования (ВУИ) в виде нейроинфекции и внутриутробного сепсиса. Представлены эхографические имидже фетальных краниальных и экстракраниальных, а также нефетальних патологических изменений, связанных с антенатальной реализацией ВУИ. Во всех случаях при сочетании инфекционно-ассоциированных фетальных изменений с критическими нарушениями плодово-плацентарной гемодинамики перинатальные результаты были неблагоприятными. На основании анализа перинатальных исходов 200 беременных с изолированными эхографическими изменениям плаценты и / или околоплодной жидкости без сопутствующих фетальных изменений, а также данных антенатальной эхографии плаценты и околоплодной жидкости у 300 здоровых новорожденных, определены возможности эхографического исследования плаценты и амниотичес-кой жидкости в диагностике реализации ВУИ. Операционные характеристики изолированных ультразвуковых изменений плаценты и околоплодной жидкости в диагностике реализации ВУИ плода были низкими (чувствительность 44 %, специфичность 58 %). В то же время, в 12 случаях при сочетании эхографических изменений плаценты и околоплодной жидкости с фетальными изменениями чувствительность и специфичность эхографии в диагностике реализованной ВУИ возрастала и составила 92 % и 90 % соответственно.
Ключевые слова: плод, ультразвуковое исследование, внутриутробное инфицирование, постнатальный результат.
UDC 616-053. 13-022-073. 432. 19-036
Opportunities of Sonographic Study of Fetus, Placenta and Amniotic Fluid in the Diagnosis of Intrauterine Infection Implementation
Safonova I.
Abstract. Background. In recent years, increasing attention of researchers is given for studying of intrauterine infection (IUI) as a cause of perinatal complications. According to WHO infections are occured in 70 % of hospitalized premature infants. Congenital neuroinfection leads to high rates of mortality and long-term neurologic morbidity in children. However, ultrasound (US) features of the IUI implementation are nonspecific and are not always adequately predict it.
The purpose of the study was to determine the operating characteristics of US of placenta and amniotic fluid in the diagnosis of IUI and to analyse the fetal US images associated with the implementation of IUI.
Material and methods. Antenatal US images in 25 fetuses with postnatally diagnosed IUI in the form of neurological infection or intrauterine sepsis were studied. Adverse general postnatal result (GPR) meant perinatal or infant death, adverse clinical postnatal result (CPR) meant persistent neurologic morbidity. Based on analysis of results in 200 pregnancies with isolated US changes of placenta and / or amniotic fluid as early placental calcification, placental hyperplasia, polyhydramnios or oligohydramnios, high echogenicity of amniotic fluid, amniotic sludge without concomitant fetal changes as well as US data of placenta and amniotic fluid in 300 healthy newborns, the opportunities of US in the diagnosis of the implementation of IUI were identified. The degree of placental calcification was evaluated by Granun scale, and amniotic fluid index by Moore. In cases of perinatal losses pathological diagnosis were studied.
Results. Adverse effects occurred in 18/25 (72 %) cases in children who had antenatal US signs of the implementation of IUI. As US signs of infection-associated intracranial abnormalities the changes with intraventricular, subependymal and periventricular localization and callosal agenesis and signs of abnormal gyration were detected.
In 12/25 fetuses with IUI sonographic changes of the brain in various combinations and in 13/25 fetuses changes with extracranial localization were revealed.
Among the extracranial signs of IUI implementation hepato-splenomegaly, hydrops, dilated cardiomegaly, dilatation of the right heart, subcutaneous lymphatic edema, meconium peritonitis and adhesions of the abdominal cavity were found.
In all the cases with the combination of infection-associated fetal changes and critical umbilical Doppler perinatal results were unfavorable. Analysis of perinatal outcomes in 12 fetuses who had antenatal US manifestation of neuroinfection revealed a high level of both unfavorable GPR and the CPR: perinatal and infant loss were observed in 10/12 cases (83.3 %) and two survived children had extremely severe postnatal neurological diseases.
Operating characteristics of the isolated placenta and amniotic fluid US changes in the diagnosis of fetal implementation of IUI were low (sensitivity 44 %, specificity 58 %). At the same time, in 12 cases with a combination of fetal and extra-fetal changes the sensitivity and specificity of US increased and got 92 % and 90 % respectively.
A number of US images of fetal cranial and extracranial, and extra-fetal pathological changes associated with the implementation of antenatal IUI were presented in the article.
Conclusion. In cases with combination of fetal and extra-fetal US changes virological and bacteriological examination can be considered as recomended as well as conducting of preventive transplacental therapy.
Keywords: fetus, ultrasound, intrauterine infection, postnatal outcome.
Рецензент - проф. Громова A. M.
Стаття надшшла 8. 09. 2014 р.
