CC BY
40Ксзп'тши ОБЗОР
Возможности эффективной топической терапии в лечении острых средних отитов у детей
Т.И. Гаращенко1,2, Л.И. Ильенко', Н.Э. Пайганова®3
'ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва, Россия; 3ООО «ЛОР-клиника доктора Зайцева», Москва, Россия
Аннотация
Острый средний отит (ОСО) - распространенная инфекция среднего уха у детей с преобладающими симптомами боли и нарушения слуха. Если при ОСО назначены антибиотики, им требуется время, чтобы подействовать на воспалительный процесс, поэтому основное внимание уделяется купированию болевого синдрома. При обезболивании топические анестетики обладают преимуществом ввиду меньших системных нежелательных явлений и высокой скорости анальгезии. Обзор охватывает данные литературы по проблеме ОСО у детей за период с 1990 по 2021 г. Анальгетические ушные капли с комбинацией лидока-ина и феназона могут обеспечить обезболивание 1-й линии при среднем отите без системных побочных эффектов, таких как желудочно-кишечные расстройства и тошнота, и поддерживать «выжидательную позицию» в отношении антибиотикотерапии. Препарат, содержащий комбинацию анестетика лидокаина и противовоспалительного препарата феназона, демонстрирует оптимальное действие по устранению боли и воспаления у детей при ОСО. Средство, которое рекомендовано с самого рождения ребенка и включено в Национальные клинические рекомендации по лечению ОСО (2021 г.), может быть назначено педиатром и врачом общей и семейной практики.
Ключевые слова: острый средний отит, Отипакс, лидокаин, феназон
Для цитирования: Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Пайганова Н.Э. Возможности эффективной топической терапии в лечении острых средних отитов у детей. Педиатрия. Consilium Medicum. 2022;2:147-152. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201748
REVIEW
Possibilities of effective topical therapy in treatment of acute otitis media in children: A review
Tatiana I. Garashchenkou, Lidia I. Ilenko', Natella E. Payganova*3
1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia; 2National Medical Research Center for Otorhinolaryngology, Moscow, Russia; 3Dr. Zaitsev ENT Clinic, Moscow, Russia
Abstract
Acute otitis media (AOM) is a common infection of the middle ear in children with predominant symptoms of pain and hearing impairment. If antibiotics are prescribed, they take time to act on the inflammatory process, so the main focus is on relieving pain. Topical anesthetics have the advantage of having fewer systemic side effects when analgesic is used. The review covers a systematic analysis of the literature on the problem of AOM in children for the period from 1990 to 2021. Analgesic ear drops with lidocaine and phenazone can provide first-line pain relief for otitis media without systemic side effects such as gastrointestinal disorders and nausea and can maintain a wait-and-see attitude towards saving antibiotics. A combined drug containing a combination of the anesthetic lidocaine and the anti-inflammatory drug phenazone shows optimal action to eliminate pain and inflammation in children with AOM. The drug, which is recommended from the birth of a child and included in the National clinical guidelines for the treatment of AOM (2021), can be prescribed by a pediatrician and a general and family practitioner.
Keywords: acute otitis media, Otipax, lidocaine, phenazone
For citation: Garashchenko TI, Ilenko LI, Payganova NE. Possibilities of effective topical therapy in treatment of acute otitis media in children: A review. Pediatrics. Consilium Medicum. 2022;2:147-152. DOI: 10.26442/26586630.2022.2.201748
Острый средний отит (ОСО) - острое воспалительное заболевание полости среднего уха. ОСО (код по МКБ-10 Н66.0) - актуальная проблема, которая практически каждый день встречается врачу-педиатру на приеме. В связи с этим вопрос правильной диагностики этого состояния и назначения оптимальной терапии важен именно для врача первичного звена [1, 2]. В условиях модернизации системы здравоохранения требования к педиатрам возрастают, и умение выполнить отоскопическое скрининговое исследование входит в
перечень их знаний и умений. Кроме того, важно понимание того, какой симптом при ОСО - ключевой, также принципиальным является принятие решения о назначении системной антибактериальной терапии.
Распространенность. На 1-м году жизни 48-60% детей переносят ОСО однократно, 44-48% - 2 раза, у 7,8-17,3% на 1-м году жизни можно отметить больше 3 эпизодов ОСО. К возрасту 7 лет хотя бы 1 случай отита зарегистрирован у 95% детей. Наибольшая заболеваемость достигается в возрасте от 6 до 12 мес жизни. Российские детские оторино-
Информация об авторах / Information about the authors
*Пайганова Натэлла Эрнестовна - канд. мед. наук, ООО «ЛОР-клиника доктора Зайцева». E-mail: payganova-natella@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-7823-5422
Гаращенко Татьяна Ильинична - д-р мед. наук, проф., проф. каф. оториноларингологии фак-та дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», ФГБУ НМИЦО. ORCID: 0000-0002-5024-6135
Ильенко Лидия Ивановна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной педиатрии №2 педиатрического фак-та ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». ORCID: 0000-0001-8375-4569
*Natella E. Payganova - Cand. Sci. (Med.), Dr. Zaitsev Clinic. E-mail: payganova-natella@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-7823-5422
Tatiana I. Garashchenko - D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University, National Medical Research Center for Otorhinolaryngology. ORCID: 0000-0002-5024-6135
Lidia I. Ilenko - D. Sci. (Med.), Prof., Pirogov Russian National Research Medical University. ORCID: 0000-0001-8375-4569
ларингологи полагают, что 71-75% отитов, которые человек переносит в своей жизни, приходится на возраст до 3 лет [1-4].
Факторы риска, которые способствуют возникновению ОСО у детей - возраст младше 2 лет, длительное пребывание в стационарах детей первых 2 лет жизни (реанимационные отделения для детей старшего возраста), частые детские инфекции, нарушение питания (искусственное вскармливание), аллергические болезни, недостаточность иммунитета, патология бронхолегочной системы, посещение детских коллективов. Определенную роль в развитии ОСО также играют неспособность ребенка самостоятельно высмаркиваться и наличие аденоидных вегетаций [5-7].
У новорожденных ОСО встречается значительно реже (5%), однако отличается затяжным течением, склонностью к распространению за пределы барабанной полости, латентному течению с развитием отоантрита, отогенного сепсиса в связи со специфичностью возбудителей (превалирование энтеробактерий нетипичной флоры).
Структурные особенности височной кости ребенка (каменисто-чешуйчатая щель - fissura petrosquamosa -зарастает к 4-му году жизни) приводят к повышению риска развития внутричерепных осложнений с поражением структур головного мозга. Однако такие осложнения возникают сравнительно редко в связи с анатомической предпосылкой для прорыва гноя под надкостницу через наружную часть каменисто-чешуйчатой щели, которая играет как бы роль клапана [8].
Клинические проявления. Чем меньше возраст ребенка, тем больше проблем возникает с диагностикой ОСО, ведь малыш не может объяснить, что его беспокоит, а если это ребенок грудного возраста, то отит может проявляться симптомами интоксикации, такими как высокая температура тела, судороги, заторможенность, тошнота, рвота. Подобные симптомы не всегда удается связать с заболеваниями органов слуха. Отказ от приема пищи, выраженное беспокойство (особенно во время кормления грудью), задержка стула или диарея - все эти симптомы порой трактуются педиатрами как пищевая токсикоинфекция, и только своевременно и грамотно выполненная отоскопия может помочь в правильной постановке диагноза [8-10].
Одно- или двусторонний ОСО часто сопровождается лихорадкой, всегда - снижением слуха и колющей болью в ухе до 88% случаев. Они приняты в качестве основных симптомов в большинстве зарубежных руководств [11-15]. Таким образом, клинический диагноз обычно можно поставить на основании этих 3 симптомов. Осмотр барабанной перепонки, который покажет ярко-красное выбухание барабанной перепонки в сторону наружного слухового прохода («барабан»), и тимпанометрия делают предположение достоверным, если видна плоская кривая выпота. Все эти симптомы не так очевидны у очень маленьких пациентов: больные младенцы много плачут, плохо пьют и вскрикивают в начале кормления и часто реагируют диареей и рвотой. Такая симптоматика может напоминать острую кишечную инфекцию, острый аппендицит, инвагинацию, поэтому при подобной клинической картине рекомендуется воспользоваться консультациями гастроэнтеролога, хирурга, детского инфекциониста. В целом в случае, когда ребенок заболел, всегда следует учитывать вероятность развития у него среднего отита, поскольку младенец не может указать
локализацию или боль как таковые. Дальнейшие обследования, такие как тимпанометрия, пневматическая отоскопия или проверка слуха, обычно не проводятся на острой стадии у детей из-за высокой интенсивности болевого синдрома. Важно помнить, что проводить отоскопическое исследование необходимо, когда ребенок находится в состоянии покоя, потому что у кричащего и плачущего ребенка барабанная перепонка будет гиперемированной, даже если он не болен отитом.
Также важно расспросить родителей ребенка о том, что предшествовало жалобам. В пользу отита могут свидетельствовать предшествующие симптомы острой респираторной инфекции. На наличие воспалительного заболевания среднего уха могут указывать такие признаки, как повышенное беспокойство, прерывистый сон, во время которого ребенок маятникообразно двигает головой и тянет руку к больному уху или трет его; его взгляд может быть направлен на больное ухо. Для отита у младенцев характерен внезапный резкий крик по типу мозгового, они могут забрасывать голову назад, что заставляет подозревать менингеальные симптомы. В таком случае необходимо пригласить детского невролога, помня о том, что ряд менингеальных признаков у детей первых месяцев жизни является физиологическим.
Основным синдромом ОСО является болевой. Его наличие и интенсивность зависят от клинической формы заболевания, возраста ребенка, развития его нервной системы. При латентно протекающих отитах или рецидивах заболевания боль в ухе может полностью отсутствовать. У новорожденных и грудных детей болевой синдром выражается в виде общего беспокойства, плохого сна и отказа от кормления. Другим признаком является симптом коллатерального сосания: ребенок сосет только одну грудь, противоположную больному уху. При этом он сразу же начинает плакать, отказываясь от кормления, но очень охотно пьет с ложечки. Существенная разница между общей температурой тела и температурой сосцевидных областей служит диагностическим признаком воспаления среднего уха [9, 13, 14].
ОСО у детей относительно часто сопровождается регионарным лимфаденитом в области сосцевидного отростка. Кроме того, с местным лимфаденитом связан еще один симптом, наблюдаемый у грудных детей - набухание средней височной вены [1, 13, 15].
В течении ОСО принято выделять 5 стадий: евстахеит, катаральную, доперфоративную, гнойную и репаративную.
Острый евстахеит - стадия, при которой нарушается функция слуховой трубы, что приводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. Острый евстахеит развивается при переходе воспалительного процесса из полости носа и носоглотки на слизистую оболочку слуховой трубы и барабанной полости. В основе заболеваний слуховой трубы могут лежать затрудненное носовое дыхание, причиной которого служат сильно увеличенные носовые раковины, аденоидные разрастания, гипертрофия трубных миндалин, ринофа-рингит, сосудодвигательные процессы, заболевания придаточных пазух носа. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом - развивается асептическое воспаление, и процесс переходит во II стадию.
Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие
значительного понижения давления в полостях среднего уха. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирова-на, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки.
Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу и нагноением экссудата. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Давление в барабанной полости на этой стадии повышается. Опознавательные знаки перепонки не определяются. На данной стадии наблюдается резкое ухудшение состояния больного, усиливается болевой синдром.
Постперфоративная стадия знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Общее состояние пациента улучшается: уходят беспокойство и боль в ухе, нормализуется температура тела, налаживается питание.
Репаративная стадия характеризуется купированием симптомов острого воспаления, перфорация закрывается рубцом. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.
Диагностика ОСО базируется на следующих критериях:
1) анамнестические данные об остром, внезапном появлении симптомов заболевания;
2) наличие таких изменений барабанной перепонки, обнаруженных при отоскопии, как выбухание, ограничение или отсутствие ее подвижности при пневматической отоскопии, наличие уровня жидкости в барабанной полости, оторея;
3) присутствие общих симптомов воспаления среднего уха - оталгия, общая температурная реакция, изменения в клиническом анализе крови воспалительного характера.
Из инструментальных методов наибольшее значение для диагностики отита имеет пневматическая отоскопия уха. Врач-педиатр при отоскопии может определить состояние кожи слухового прохода, целостность барабанной перепонки, ее цвет, наличие экссудата за ней. Парацентез, то есть вскрытие барабанной перепонки, выполняется оториноларингологом с лечебной целью - при скопившемся экссудате, высокой температуре тела и интоксикации в течение 3 сут для снятия тяжелого болевого синдрома, обусловленного повышением давления в барабанной полости. Ранний парацентез играет важную роль в профилактике детской тугоухости [1, 12].
Тактика консервативного лечения. Важной для понимания выработки правильной схемы лечения является ключевая позиция по улучшению качества жизни. Это исходит из главного симптома - боли в ухе. Именно поэтому грамотный врач-педиатр прежде всего назначает лечение, направленное на купирование болевого синдрома. Каким же образом уменьшить интенсивность боли в ухе? Дать обезболивающие? Не только! Любое ухо без перфорации нужно лечить через полость носа, поскольку открытие слуховой трубы при помощи ирригационно-элиминаци-онной терапии, деконгестантов, мукоактивных препаратов по показаниям позволяет эвакуировать патологический секрет из полости среднего уха через слуховую трубу, а значит - уменьшить давление экссудата на костные стенки полостей среднего уха, а также нервные структуры, что и вызывает такую мучительную боль [1, 9, 16].
Если говорить о детях младшего возраста, то в качестве средства для ирригации и аспирации следует использовать специальные устройства, позволяющие безопасно очистить носик малыша и удалить скопившуюся слизь. Деконгестанты следует использовать с учетом возрастной дозировки, и в младшем возрасте желательна форма капель, а не спрея во избежание ларингоспазма. Кроме того, именно лекарственная форма в виде капель позволяет де-конгестанту достичь слуховой трубы, а не задержаться в полости носа.
Для того чтобы купировать болевой синдром, существуют как системные, так и топические обезболивающие препараты. Среди исследователей давно ведется дискуссия о возможности проникновения анестетика через неповрежденную барабанную перепонку для обоснования назначения топических препаратов, содержащих анестетики. И здесь необходимо понимать, за счет чего болевой синдром при отите настолько выражен. Иннервация среднего уха и барабанной перепонки очень сложна, поскольку она состоит из симпатической, парасимпатической и так называемой сенсорной частей. Они берут свое начало в различных нервных пучках от шейного сплетения, тройничного, лицевого, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного ствола. Задняя часть наружной поверхности барабанной перепонки, а также задняя стенка и дно слухового прохода иннерви-руются ушной раковиной блуждающего нерва. Наружный слуховой проход снабжается как ушно-височным нервом, так и ушной ветвью блуждающего нерва [17-19]. Сенсорная иннервация внутренней поверхности барабанной перепонки осуществляется барабанным нервом от языкоглоточно-го нерва. Он берет начало из ganglion petrosum и образует барабанное сплетение в среднем ухе у его основания (нерв Якобсона). Его периферическими ветвями являются ramuli tympanici (слизистая оболочка барабанной полости и сосцевидного отростка) и трубные ветви к евстахиевой трубе [20], соединяющиеся с полостью носоглотки.
В интактном состоянии барабанная перепонка, как и эпителий кожи, непроницаема для местных анестетиков. Толщина ее составляет 0,1 мм (100 мкм). Для сравнения: роговица глаза в 5-10 раз толще. Барабанная перепонка состоит из 3 слоев: внешней оболочки толщиной в 5 клеток, соединительной ткани с коллагеновыми волокнами, которая придает барабанной перепонке структурную целостность, и внутренней слизистой оболочки, состоящей из 1 слоя клеток [21]. Для того чтобы местные анестетики были эффективны на нормальной (невоспаленной) барабанной перепонке, с целью улучшения диффузии препаратов используют такие вспомогательные вещества, как бикарбонат натрия и глицерин. Они способствуют разрыхлению эпителиального слоя (мацерации) [21]. Глицерин также оказывает дополнительное обезболивающее действие при среднем отите из-за его водоотталкивающего (гигроскопичного) свойства, поскольку он снижает давление в среднем ухе за счет осмоса жидкости [22]. Воспаление барабанной перепонки (мирингит), как и воспаление среднего уха, также может привести к ослаблению эпителиальной структуры, а кроме того, вызвать изменения проницаемости сосудов. Эти изменения позволяют местным анестетикам проходить через барабанную перепонку к нервным путям среднего уха или непосредственно воздействовать на болевые рецепторы в барабанной перепонке [23, 24]. Топические анестетики могут прояв-
лять и антимикробную активность, что доказано в исследовании R. Schmidt и соавт. [24].
Что же касается купирования боли при использовании системной антибактериальной терапии, то достоверно доказано, что назначение антибиотиков без показаний не уменьшает болевые ощущения. «С точки зрения облегчения боли результаты лечения антибиотиками, как правило, разочаровывают», - так пишут исследователи [25, 26].
Авторы Кокрановского систематического обзора, в котором оценивалось влияние антибиотиков на детей с ОСО, пришли к следующим выводам: боль не уменьшилась в течение 24 ч после приема антибиотиков (отношение рисков - ОР 0,89; 95% доверительный интервал -ДИ 0,78-1,01); почти на 1/3 меньше пациентов имели остаточную боль через 2-3 дня (ОР 0,70; 95% ДИ 0,57-0,86); число больных, необходимое для получения дополнительного благоприятного результата лечения (NNTB 20) и меньшей выраженности болевого синдрома через 4-7 дней (ОР 0,79; 95% ДИ 0,66-0,95; NNTB 20) [27].
Другой, более ранний, Кокрановский обзор показал, что антибиотики не оказывают никакого влияния на рецидив ОСО или на развитие осложнений, включая потерю слуха. Тот же обзор продемонстрировал отсутствие уменьшения выраженности болевого синдрома в течение 24 ч и только 30% уменьшение интенсивности боли в течение 2-7 дней применения антибиотиков [28].
Антибиотики не лечат боль ребенка, и в большинстве случаев они не помогают купировать инфекцию (поскольку многие ушные инфекции вызываются вирусами, которые не реагируют на антибиотики), но они могут вызывать нежелательные реакции (такие, как диарея) и усугублять проблему устойчивости к антибиотикам, которая является серьезным вызовом общественному здравоохранению [26]. При лечении ОСО существует консенсус в отношении того, что использование системных антибиотиков должно быть максимально сокращено вплоть до стратегии «выжидай и наблюдай» [29].
Действующие рекомендации предлагают использовать системные анальгетики, такие как парацетамол или ибу-профен [1, 11, 12]. Оба препарата являются ингибиторами циклооксигеназы 1 и 2-го типов [30] и, таким образом, могут вызывать желудочно-кишечные жалобы и диарею. Применение разрешено для детей в возрасте от 6 мес до 12 лет (10-15 мг/кг массы тела до 4 раз в день, общая суточная доза -не более 50 мг/кг массы тела). Тем не менее уже давно известна и широко применяется местная анестезия в виде ушных капель. Симптоматическое местное обезболивающее лечение при ОСО предпочтительно, поскольку позволяет избежать нежелательных реакций от применения системных препаратов, а обезболивание может оказаться более быстрым и интенсивным и длиться дольше, чем при перораль-ной анальгезии. Положительная роль местных анестезирующих ушных капель в качестве анестезии 1-й линии также все чаще рассматривается с точки зрения сокращения частоты использования антибиотиков [31, 32], поскольку хорошее быстрое обезболивание помогло бы повысить принятие политики «выжидания и наблюдения» среди родителей, так как уменьшаются страдания от боли и связанного с ней стресса.
Национальные российские клинические рекомендации (2021 г.) предлагают в качестве местных обезболивающих ушных капель на доперфоративной стадии ОСО только комбинированное средство, содержащее феназон и лидокаин, которое в Российской Федерации представле-
Таблица 1. Применение ушных капель, содержащих феназон и лидокаин (Отипакс*), в педиатрической практике Table 1. Use of ear drops containing phenazone and lidocaine (Otipax®) in children
Дозы и курсы лечения Детям с рождения и взрослым - по 4 капли 2-3 раза в сутки, закапывать в наружный слуховой проход (лучше на турунду, вставленную в ухо). Курс лечения не должен превышать 10 дней
Противопоказания Повреждение барабанной перепонки, обусловленное инфекцией или травмой; повышенная чувствительность к компонентам препарата
Особые указания Перед назначением необходимо проверить целостность барабанной перепонки. Если барабанная перепонка перфорирована, введение препарата может привести к контакту со структурами среднего уха, вызывая нежелательные реакции в этих тканях. В отсутствие противопоказаний применение препарата беременными женщинами и женщинами в период лактации возможно
Условия хранения Хранить при температуре ниже 30°С. Срок годности после вскрытия флакона - 1 мес
но оригинальным препаратом Отипакс® (ВЮСОБЕХ, Франция). Важно также отметить, что в актуальной версии клинических рекомендаций отсутствует местная терапия в виде ушных капель с антибиотиками на доперфоративной стадии [1]. Препарат представляет собой ушные капли для лечения ОСО на доперфоративной стадии, разрешен к применению у детей с рождения и взрослых, включая беременных и женщин в период лактации (табл. 1). В состав входит комбинация феназона (40 мг) и лидокаина гидрохлорида (10 мг) на 1 г раствора и вспомогательные вещества - этиловый спирт, глицерин, тиосульфат натрия [32, 33]. Феназон относится к нестероидным противовоспалительным лекарственным средствам и оказывает соответствующее действие, свойственное неселективным ингибиторам циклооксигеназы, а лидокаин, являясь сильным местноанестезирующим агентом, дает местный обезболивающий эффект.
В зарубежных и отечественных клинических испытаниях подтверждена высокая эффективность этого препарата. По данным исследователей [34], сочетанное применение феназона и лидокаина сокращает время наступления анестезирующего эффекта, увеличивая при этом его выраженность и продолжительность. Уменьшение интенсивности болевого синдрома и воспаления барабанной перепонки отмечают примерно через 5 мин после закапывания, практически полное устранение болевого синдрома - спустя 15-30 мин. Ученые из ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» (Москва) при оценке клинической эффективности препарата Отипакс® получили следующие результаты: анальгетический эффект продолжался в среднем от 2 до 3 ч; выраженное противовоспалительное действие наблюдалось уже на 2-й день и выражалось в значительном уменьшении гиперемии и инфильтрации барабанной перепонки. Акустическая импедансометрия при первичном осмотре подтвердила диагноз острого воспаления среднего уха, повторное обследование характеризовалось нормальной тимпанограммой и появлением или нормализацией порогов акустического рефлекса у всех детей, что соответствовало данным клинического обследования (удовлетворительное состояние ребенка, бледная барабанная перепонка со всеми ориентирами [35]. Хороший эффект зарегистрирован у 57 (82,6%) детей, полное выздоровление у них наступило на 6-7-й день лечения; удовлетворительный эффект - у 12 (17,4%) наблюдаемых, полное выздоровление наступило на 9-й день лечения; неудовлет-
ворительный эффект - ни у кого из пациентов (рис. 1). Аллергических реакций не зафиксировано ни в одном случае.
Клинический пример, приведенный авторами этого исследования, - на рис. 2 [35].
Полученные результаты свидетельствуют о выраженной анальгетической и противовоспалительной активности препарата Отипакс® и его хорошей переносимости.
Когда средство вводится в ухо, его компоненты действуют локально, не всасываются и, следовательно, не оказывают системного действия. При местном применении активные компоненты препарата и его метаболиты не определяются в крови и других биологических средах с помощью современных методов исследования. Описан механизм физиологического действия препарата, при котором стимулируется разжижение и прохождение слизи из полости среднего уха через барабанную перепонку (транстимпанальный путь), а также усиливаются дренаж через внутренний слуховой проход (евстахиеву трубу) и местная абсорбция. Результаты многих зарубежных и отечественных клинических испытаний также подтвердили высокую эффективность данного препарата [36-39].
Преимуществом препарата, позволяющим назначать его с первых дней жизни, является отсутствие в составе ото-токсичных компонентов. Многие ушные капли содержат в качестве активного вещества аминогликозиды (неомицина сульфат, гентамицин, полимиксин В и другие), являющиеся ототоксичными, и этот факт ограничивает их применение в условиях, когда по тем или иным причинам невозможно осмотреть барабанную перепонку. Отипакс® обладает выраженным противовоспалительным действием, а также содержит сильный местный анестезирующий компонент, что очень важно для лечения острого катарального среднего отита у новорожденных и младенцев. Описанные выше свойства позволяют рекомендовать это средство для широкого применения у новорожденных и младенцев, в отличие от ряда других ушных капель, содержащих фторхино-лон, что ограничивает их применение только подростками старше 14 лет и взрослой популяцией (за исключением женщин во время беременности). Важным также является и то, что при закапывании капель в наружный слуховой проход не обнаружено взаимодействия с одновременно назначаемыми анальгетиками и противовоспалительными препаратами, антисептиками, антибиотиками для местного и системного применения [40].
Практикующим врачам стоит учитывать, что в Национальные российские клинические рекомендации по лечению ОСО (2021 г.) в качестве местных обезболивающих ушных капель при отсутствии перфорации барабанной перепонки включена только комбинация, содержащая феназон и лидокаин [1], которая в Российской Федерации представлена оригинальным препаратом Отипакс®.
Заключение
Преимущества лекарственного средства Отипакс®, содержащего феназон и лидокаин, заключаются в быстром и гарантированном облегчении боли, мощном противовоспалительном эффекте, простоте использования, хорошей переносимости как детьми с рождения, так и взрослыми. Вышеупомянутые свойства позволяют рекомендовать именно этот оригинальный топический комбинированный препарат в качестве обязательного элемента и 1-й линии терапии ОСО на доперфоративной стадии, а также
Рис. 1. Эффективность применения исследуемого препарата при лечении ОСО у новорожденных и детей грудного возраста [35]. Fig. 1. Efficacy of the study drug for the treatment of acute otitis media in neonates and infants [35].
Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный эффект эффект эффект
Рис. 2. Отоскопия 7-летнего пациента с тяжелой правосторонней оталгией на фоне застойного отита: а - вид барабанной перепонки до применения исследуемого препарата: мутная, утолщенная, без выпячиваний в задневерхнем квадранте, гиперемирована в области рукоятки молоточка; b - через 5 мин после закапывания препарата: наличие жидкости на дне наружного слухового прохода в области перехода в полость среднего уха; c - через 25 мин после закапывания препарата: передний и нижний отделы барабанной перепонки снова стали полупрозрачными, не наблюдается гиперемии в области рукоятки молоточка [35].
Fig. 2. Otoscopy findings of a 7-year-old patient with severe right-sided otalgia due to congestive otitis media: a - view of the tympanic membrane before application of the study drug: opaque, thickened, without bulging in the superior posterior quadrant, hyperemic in the area of malleolus handle; b - 5 min after application of the drug: fluid at the bottom of the external auditory canal in the middle ear canal transition area; c - 25 min after application of the drug: the anterior and inferior zones of the tympanic membrane became translucent again, no hyperemia was observed in the area of the malleolus handle [35].
определяют его успешное использование во всем мире на протяжении вот уже нескольких десятилетий.
Источник финансирования. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании Биокодекс. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.
Funding source. This article was supported by Biocodex. During the preparation of the manuscript, the authors maintained their independence of opinion.
Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.
Authors' contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
Литература/References
1. Клинические рекомендации. Отит средний острый. М., 2021. Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2. Ссылка активна на 24.04.2022 [Klinicheskie rekomendatsii. Otit srednii ostryi. Moscow, 2021. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/314_2. Accessed: 24.04.2022 (in Russian)].
2. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic treatment of acute otitis media in children: A systematic review. JAMA. 2010;304(19):2161-9. D0l:10.1001/jama.2010.1651
3. Kaur R, Morris M, Pichichero ME. Epidemiology of acute otitis media in the postpneumococcal conjugate vaccine era. Pediatrics. 2017;140(3):e20170181. DOI :10.1542/peds.2017-0181
4. Meng W, Huang DD, Li GF, et al. Evaluation of Clinical Graded Treatment of Acute Nonsuppurative Otitis Media in Children with Acute Upper Respiratory Tract Infection. Neural Plast. 2021 ;2021:5517209. D0I:10.1155/2021/5517209
5. Крючко Т.А., Шпехт Т.В., Ткаченко О.Я. Острый средний отит у детей: современный взгляд на проблему. Здоровье ребенка. 2010;2:23-6 [Kriuchko TA, Shpekht TV, Tkachenko Ola. Ostryi srednii otit u detei: sovremennyi vzgliad na problemu. Child's Health. 2010;2:23-6 (in Russian)].
6. Карпова Е.П., Бурлакова К.Ю. Воспалительные заболевания среднего уха у детей. Медицинский Совет. 2017;9:65-9 [Karpova EP, Burlakova KY. Inflammatory diseases of the middle ear in children. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2017;(9):65-9 (in Russian)]. DOI:10.21518/2079-701X-2017-9-65-69
7. Leberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99. DOI:10.1542/peds.2012-3488
8. Gaddey HL, Wright MT, Nelson TN. Otitis Media: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2019;100(6):350-6.
9. Turner D, Leibovitz E, Aran A, et al. Acute otitis media in infants younger than two months of age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. PediatrInfectDis J. 2002;21(7):699-744. DOI:10.1097/00006454-200207000-00013
10. Бойкова Н.Э., Рыбалкин С.В. Острый средний отит у детей. Стандарты лечения. Педиатрия. Consilium Medicum. 2017;3:35-8 [Boykova NE, Rybalkin SV. Acute otitis media in children: treatment standards. Pediatrics. Consilium Medicum. 2017;3:35-8 (in Russian)].
11. Самсыгина Г.А., Минасян В.С. Острый средний отит у детей: принципы диагностики и антибактериальной терапии. Педиатрия. Consilium Medicum. 2007;9(1) [Samsygina GA, Minasian VS. Ostryi srednii otit u detei: printsipy diagnostiki i antibakterial'noi terapii. Pediatrics. Consilium Medicum. 2007;9(1) (in Russian)].
12. Guidelines & Protocols Advisory committee. Acute otitis media (AOM) & Otitis media with Effusion (OME), 2010. Available at: https://www.howdenmedicalclinic. com/wp-content/uploads/2018/03/otitis.pdf. Accessed: 24.04.2022.
13. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2004;113(5):1451-65. DOI:10.1542/peds.113.5.1451
14. Suzuki HG, Dewez JE, Nijman RG, Yeung S. Clinical practice guidelines for acute otitis media in children: A systematic review and appraisal of European national guidelines. BMJ Open. 2020;10(5):e035343. DOI:10.1136/bmjopen-2019-035343
15. Carlens J, Schütz K, Baumann U. Akute Otitis media. MonatsschrKinderheilkd. 2016;164:349-58. DOI:10.1007/s00112-016-0082-2
16. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. From the American Academy of Pediatrics: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964-99. DOI:10.1542/peds.2012-3488
17. Uddman R, Grunditz T, Larsson A, Sundler F. Sensory innervation of the ear drum and middle-ear mucosa: Retrograde tracing and immunocytochemistry. Cell Tissue Res. 1988;252(1):141-6. DOI:10.1007/BF00213835
18. Ullrich D, Aurbach G, Drobik C. A prospective study of hyperlipidemia as a pathogenic factor in sudden hearing loss. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1992;249(5):273-6. DOI:10.1007/BF00714491
19. Reiß M. Facharztwissen HNO-Heilkunde: Differenzierte Diagnostik und Therapie. Springer Science & Business Media, 2009.
20. Rosen S. The tympanic plexus: an anatomic study. Arch Otolaryngol (1925). 1950;52(1):15-8. DOI:10.1001/archotol.1950.00700030034003
21. Hoskison E, Daniel M, Al-Zahid S, et al. Drug delivery to the ear. Ther Deliv. 2013;4(1):115-24. DOI:10.4155/tde.12.130
22. Uhde G. The problem of permeability and anesthesia of the tympanic membrane. AMA Arch Otolaryngol. 1957;66(4):391-407. DOI:10.1001/archotol.1957.03830280021004
23. Abramson M. Topical anesthesia of the tympanic membrane. Arch Otolaryngol. 1969;90(2):147-9. D0I:10.1001/archotol.1969.00770030149009
24. Schmidt RM, Rosenkranz HS. Antimicrobial activity of local anesthetics: lidocaine and procaine. J Infect Dis. 1970;121(6):597-607. D0I:10.1093/infdis/121.6.597
25. Spiro DM, Tay K-Y, Arnold DH, et al. Wait-and-see prescription for the treatment of acute otitis media: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(10):1235-41. D0I:10.1001/jama.296.10.1235
26. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD000219. D0I:10.1002/14651858.CD000219. pub4
27. Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1 ):CD000219. D0I:10.1002/14651858.CD000219.pub2
28. Бойкова Н.Э., Гаращенко Т.И. Рациональный выбор антимикробной терапии при остром среднем отите у детей. Медицинский Совет. 2017;1:232-6 [Boikova NE, Garaschenko TI. Rational choice of antibiotic therapy in acute otitis media in children. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2017;1:232-6 (in Russian)]. D0I:10.21518/2079-701X-2017-1-232-236
29. Rosa-0livares J, Porro A, Rodriguez-Varela M, et al. 0titis Media: To Treat, To Refer, To Do Nothing: A Review for the Practitioner. Pediatr Rev. 2015;36(11):480-6. D0I:10.1542/pir.36-11-480
30. Hay AD, Costelloe C, Redmond NM, et al. Paracetamol plus ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomised controlled trial. BMJ. 2008;337:a1302. D0I:10.1136/bmj.a1302
31. Vergison A, Dagan R, Arguedas A, et al. 0titis media and its consequences: beyond the earache. Lancet Infect Dis. 2010;10(3):195-203. D0I:10.1016/S1473-3099(10)70012-8
32. Foxlee R, Johansson AC, Wejfalk J, et al. Topical analgesia for acute otitis media (with update 11 feb 2011). Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(3):CD005657. D0I:10.1002/14651858.CD005657.pub2
33. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Павлова С.С., Иванов Н.И. Препараты с комбинацией лидокаина/феназона как один из ключевых элементов терапии неосложненного острого среднего отита. Эффективная фармакотерапия. 2021;17(27):10-4 [Ryazantsev SV, Zakharova GP, Pavlova SS, Ivanov NI. Drugs with a combination of lidocaine/phenazone as one of the key elements of the treatment of uncomplicated acute otitis media. Effektivnaia farmakoterapiia. 2021;17(27):10-4 (in Russian)]. D0I:10.33978/2307-3586-2021-17-27-10-14
34. Verleye M, Huilard I, Gillardin JM. Phenazone potentiates the local anaesthetic effect of lidocaine in mice. Pharmacol Res. 2000;41(5):539-42. D0I:10.1006/phrs.1999.0619
35. Минасян В.С., Бондаренко М.Г. Применение препарата Отипакс при остром среднем отите у новорожденных и детей грудного возраста. Вестник оториноларингологии. 2004;4:44-5 [Minasyan VS, Bondarenko MG. Using the drug otipax in acute otitis media in newborns and infants. Bulletin of Otorhinolaryngology. 2004;4:44-5 (in Russian)].
36. Григорьев К.И., Григорян А.К., Запруднов А.М. Отипакс при лечении острого среднего отита у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000;2:45-8 [Grigor'ev KI, Grigorian AK, Zaprudnov AM. 0tipaks pri lechenii ostrogo srednego otita u detei. Rossiyskiy Vestnik Perinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2000;2:45-8 (in Russian)].
37. Казюкова Т.В., Китайгородский А.П., Мазурина Н.А. Применение ушных капель Отипакс в терапии респираторных инфекций у детей раннего возраста. Педиатрия. 1996;5:64 [Kaziukova TV, Kitaigorodskii AP, Mazurina NA. Primenenie ushnykh kapel' 0tipaks v terapii respiratornykh infektsii u detei rannego vozrasta. Pediatriia. 1996;5:64 (in Russian)].
38. Francois M. Efficacy and safety of phenazone-lidocaine eardrops (0tipax) in infants and children with congestive otitis. Ann Pediatr (Paris). 1993;40(7):481-4.
39. Wood DN, Nakas N, Gregory CW. Clinical trials assessing ototopical agents in the treatment of pain associated with acute otitis media in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012;76(9):12 2 9-35. D01:10.1016/j.ijporl.2012.05.022
40. Thornton K, Parrish F, Swords C. Topical vs. systemic treatments for acute otitis media. Pediatr Nurs. 2011 ;37(5):263-7,242.
0
Статья поступила в редакцию / The article received: 11.05.2022 Статья принята к печати / The article approved for publication: 01.07.2022
omnidoctor.ru
