CC BY
41
УДК 616.33/34-006.6-07
ВОЗМОЖНОСТИ ДООПЕРАЦИОННОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕТАСТАЗОВ РАКА ЖЕЛУДКА И ТОЛСТОЙ КИШКИ С ПОМОЩЬЮ ИММУИОХИМИЧЕСКИХ ОНКОМАРКЕРОВ
Н.А.Майстренко, Ал.А.Курыгин, Г.Н.Хрыков
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург
В работе дана характеристика известным группам опухолевых маркеров, изучена эффективность дооперациоииой диагностики метастазов рака желудка и толстой кншки с помош.ыо иммуиохимических маркеров: РЭА, СА 19-9 и АФП. Результаты иммунохимчческих тестов у 60 больных сопоставлены с данными доопераЦионных методов исследования, интраопсрационными диагнозами и гистологическими заключениями. Результаты свидетельствуют о том, что эффективность применения иммуиохимических опухолевых маркеров превышает 90%; увеличение их концентрации в крови из периферической вены коррелирует с наличием метастазов опухоли и неблагоприятным прогнозом заболевания. Одновременно отмечено, что концентрация онкомаркеров не зависит от гистологической структуры и степени днфференцировки опухолей.
По данным современной литературы, выделяют 3 группы опухолевых маркеров (ОМ) [5]. Первую составляют биохимические ОМ ферменты и субстраты, активность или концентрация которых меняются при онкологических заболеваниях. Однако очень низкие показатели чувствительности и специфичности этих онкомаркеров обусловливают их применение лишь во вспомогательных целях. Вторая группа - иммунохимические ОМ - белковые молекулы (антигены), выделяемые опухолевыми клетками в результате их генетических нарушений. Чувствительность иммуиохимических ОМ (Ю"12 - 10"14 г) значительно выше, чем биохимических, что позволило расширить исследования и внедрить в практику диагностические тесты с данными онкомаркерами [2, 4, II]. Их информативность становится достаточно высокой только при сформировавшейся опухоли. Третья группа - молекулярно-генстичсские ОМ, обладающие наибольшей чувствительностью (К)"15 - 10"18 г). Методы молекулярно-генетической диагностики большинство онкологов признают наиболее эффективными в качестве скрининговых [12]. Однако технологическая сложность и высокая стоимость исследований сдерживают широкое внедрение в практику молскулярно-генетических методов [1,4,5. 11. 13].
Среди иммуиохимических ОМ наиболее эффективными в диагностике злокачественных опухолей пищеварительной системы являются раково-эмбриональный антиген (РЭА), углеводный антиген (СА19-9) и а-фетопротеин (АФП).
Раково-эмбриональный антиген (англ, СЕА - carcinoembrionic antigen) является, пожалуй, наиболее известным иммунохимическим .маркером. Литературные сведения о его свойствах и применении разноречивы, однако мнения большинства авторов сходятся в том, что информативность этого ОМ максимальна при раке толстой кишки и снижается при раке желудка и опухолях поджелудочной железы [2, 5, 11, 12]. Нормальная концентрация РЭА составляет от 0 до 3 нг/мл, при этом последняя величина считается дискриминационной. Однако в зависимости от. типа применяемой диагностической теСт-еметемы этот показатель может сдвигаться
до 5 -■■'Мл. Информативность РЭА существенно отличается при опухолях различной локализации. Так, его чувствительность при колоректальной карциноме колеблется от 50 до 90% [4], при раке печени составляет 20-50%, а при раке желудка - 20-65,5% [5]. Выявлена обратная зависимость между концентрацией РЭА в крови и степенью дифференцировки опухоли желудка [3].
Раково-эмбриональный антиген предлагается в качестве основного критерия оценки радикальности операции при раке толстой кишки. Уровень онкомаркера рекомендуется контролировать в течение 8 месяцев после вмешательства. Замечено, что чем выше дооперационная концентрация РЭА, тем более вероятны метастазы в печень и менее благоприятен прогноз заболевания. Разработана и апробирована на 1017 больных раком толстой кишки схема длительного послеоперационного наблюдения, которая, помимо регулярных эндоскопических, рентгенологических и ультразвуковых исследований, включает в себя оценку уровня раково-эмбриональпого антигена ежеквартально в течение 1-го года после вмешательства и затем - дважды в год [8].
Выявлена закономерная связь между числом положительных тестов на РЭА и частотой рецидивов рака толстой кишки. Так, за 50-55 ' месяцев наблюдения установлено, что при первой послеоперационной положительной пробе на антиген диагностирован рецидив рака у 3,8%' больных, при 10 положительных тестах подряд- у 29.7% пациентов, а когда повышенный уровень онкомаркера обнаруживался более 10 раз - во всех случаях верифицирован рецидив заболевания [9]. .
Показатель РЭА считается информативным прогностическим признаком операбельности и выживаемости больных раком толстой кишки и, в меньшей степени, желудка [13]. Статистически доказано,. что чем выше исходный уровень онкомаркера. тем короче продолжительность жизни оперированных пациентов [7]. Имеются сообщения о корреляции показателя РЭА при раке желудка с размерами опухоли, глубиной инвазии и етадиеД метастазировання [10].
Широко применяется углеводный антиген (СЛ19-9), который имеет высокое диагностическое и прогностическое значение при раке поджелудочной железы, толстой кишки п желудка. Нормальный уровень СА19-9 в сыворотке крови до 37 МЕ/мл, дискриминационной концентрацией считается 37 МЬ/мл. У больных 'раком толстой кишки установлено, что если показатель онкомаркера превышает указанную величину, то вероятность летального исхода в течение трех лет после операции увеличивается в 4 раза по сравнению с пациентами, у-которых тест на СА19-9 был отрицательным пли нормальным [2, 12]. При раке желудка обнаружена несколько иная закономерность. Так, у больных с уровнем СА19-9 в крови более 60 МЕ/мл адъюстированный относительный риск, определенный методом регрессионного анализа по. Коксу, оказался в 2,8 раза выше, чем у пациентов с показателями онкомаркера менее 60 МЕ/мл. Эти результаты позволяют считать СА19-9, наряду с РЭА, весомым фактором прогноза при раке толстой кишки и желудка [13].
Первый из открытых иммунохимических опкомаркеров - а-фетопротеин (АФП) является эмбриональным антигеном и обнаруживается в сыворотке плода. В годовалом возрасте концентрация АФП в крови аналогична показателю взрослого человека и составляет до 10 нг/мл. Эта величина считается дискриминационной. В настоящее время данный онкомйркер применяется для диагностики первичной гепатоцеллюлярной карциномы, с целью мониторинга при этом заболевании, а также для-дифференциальной диагнос тики рака .печени и патологических изменений при гепатитах. Показатель АФП достаточно информативен при множественных
ршкзйЭрмых и отлаленных метастазах в печень рака желудка и толстой кишки [4. 5,
Я
большинство авторов подчеркивают необходимость сочетапного применения ¡ttwwyixox и ми че с к их оикомаркеров в диагностике опухолей желудочно-кишечного з^шта. Это значительно повышает чувствительность исследования и эффективность дифференциальной диагностики заболевания [4,5,6, 9, 10].
Нами обследовано 60 больных, из которых рак желудка диагностирован у 27, рак толстой кишки - у 33. Мужчин было 36, женщин - 24. Возрастная характеристика: до 50 лет - 8; 50-60 лет - 14; 60-70 лет - 17 и свыше 70 лет -21 пациент.
Всем больным назначались полный спектр лабораторных анализов, ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические исследования - по показаниям.
Окончательный диагноз во всех случаях верифицирован морфологически. Исследовались биопенйный материал и препараты, удаленные во время операции. Регионарные или отдаленные метастазы выявлялись ультразвуковым методом, с. помощью магнитно-резонансной томографии, при лапароскопии, а также при интраоиерационной ревизии и в ходе вмешательства. Окончательный диагноз и распространенность злокачественного процесса формулировались согласно международной классификации TNM.
Кровь для исследования онкомаркеров бралась из периферической вены в количестве 5 мл и центрифугировалась в течение 15 минут. Полученная сыворотка замораживалась и хранилась при температуре - 18-20 градусов до использования, при этом соблюдалась стабильность режима. -
Проводилась комплексная оценка следующих Иммунохнмичсскнх опухолевых маркеров: РЭА, СА19-9 и АФП. Их концентрация в сыворотке крови определялась на автоматизированном комплексе «Elccsys2010» (фирма Hitachi), что полностью исключало субъективизм в оценке результатов, возможный при использовании планшеточного способа. Исследование проводилось методом элсктрохемолюмииесценцин по унифицированной методике. Критическим показателем, вызывающим подозрение на наличие регионарных или отдаленных метастазов, считалась верхняя граница нормы каждого из онкомаркеров. Если их концентрация превышала критическую величину, вероятность метастазироаания онухолн становилась статистически значимой. Результаты иммунохимических тестов сопоставлялись с данными специальных методов исследования, иитраоперацйонным диагнозом и гистологическим заключением. При этом учитывались локализация метастазов, их размеры и распространенность (единичные, множественные, канцером атоз).
До операции метастазы выявлены у 8 из 60 больных. Противоположными оказались результаты интраоиерационной диагностики: регионарные или отдаленные метастазы имелись в 40 из 60 наблюдений. Необходимо отметить, что из всего арсенала исследовании, позволяющих обнаружить метастазы опухоли, только ультразвуковое н рентгенологическое выполнялись всем больным. Таким образом, в большинстве наблюдений не удалось верифицировать метастазирование злокачественного процесса до хирургического вмешательства или диагностической лапароскопии.
В результате исследовании онкомаркеров установлено, что у 37 из 60 пациентов иммунохнмичсские тесты оказались положительными. Во всех этих случаях интраоперационно обнаружены регионарные или отдаленные метастазы опухоли.
В другой группе из 23 человек (с опухолями желудка и толстой кишки), у которых показатели опухолевых маркеров были нормальными, в 20 случаях не обнаружено метастазов во время операции и при гистологическом исследовании. У 2 больных при диагностической лапароскопии выявлен канцероматоз брюшины, а у 1 пациента имелись регионарные метастазы.
Следовательно, у 40 из 60 обследованных и оперированных больных интраоперационно и морфологически доказано метастазирование опухоли, при зтогЛ в 37 случаях иммунохимические тесты оказались положительными. Таким образом, эффективность комплексного исследования иммунохимических опухолевых маркеров в дооиерацнонной диагностике метастазов рака желудка и толстой кишки превысила 90%.
Полученные данные свидетельствуют о том, что увеличение концентрации опухолевого маркера, начиная с максимума нормы и выше, коррелирует с наличием метастазов опухоли, а одновременное повышение двух и более онкомаркеров является убедительным признаком широкого распространения злокачественного процесса и, следовательно, неблагоприятного прогноза заболевания.
В результате исследований не обнаружено корреляции между концентрацией онкомаркеров, гистологической структурой и степенью дифференцировки злокачественных опухолей.
Таким образом, разработка и клиническое изучение различных типов ОМ дают весьма реальную возможность принципиально улучшить раннюю диагностику злокачественных опухолей пищеварительной системы, на качественно новом уровне контролировать состояние онкологического процесса после хирургического вмешательства и па фоне других методов лечения.
Литература
1. Белохвостов А.С., Новик А.А, Роль молекулярно-генетнческих исследований в диагностике солндных опухал с Л // Вопр. онкол. - 1999. - Т.45, №6. - С.599-606.
2. Вашакмадзе Л.А., Хомяков В.Н,, Сидоров Д.В. Диагностика н лечение рака прямой кишки: современное состояние проблемы // Рос. онкол. жури. - 1999. - - С.47-54.
3. Иванов В.Б., Родина А.Г. Клиника, лаборатория, диагностика: состояние и перспективы: Матер, науч.-принт, конф. (4-7.06.-1996г,). - Сан кг-ire тер бур г. - С.270-271.
4. Каршпцснко А.И., Антонов В.Г., Шелепина В.П. Онкомаркеры // Медицинская лабораторная диагностика (Программы и алгоритмы) - Санкт-Петербург: Интермедика, 1997. - С.228-245.
5. Карпнщснко А.И., Антонов В.Г., Еутенко А.В. и др. // Онкомаркеры, кх диагностическое значение, - Санкт-Петербург, 1999. - 48с.
6. Шевцова А.14. Альфа-фетопротенн: биохимические свойства, функции и клшшко-диагностическос значение // Укр. биохим. журн. - 1995. - Т.67, №6. - C.J 1-20.
7. Andicoech^a А.„ Vi/oso F., Alexander Е. et a!. Preoperative carbohydrate antigen 195 (CA195) and CEA serum levels as prognostic factors in patients with colorectal cancer // Int. J, Biol. Markers. -1998. - Vol. 13, №3. - P. 158-164.
8. Mezger J,, Glasmacher . A., Sauerbrucli T. Machsorge bei Patienten mit kolorektolen Karzinomen // DMW: Dtsch.med. Wochenschr. - 1995. - Vol.120, №45. - P. 1549-54.
9. Nakayama Т., Watanabe M„ Teramoto Т., Kitogima M. Slope analysis of CA19-9 and CEA for redieting recurrence in colorectal canccr panicnls // Anticancer Res. - 1997. - Vol.17, №2b. - P. 1379-82.
10. Niu W.. Siierg W., Oin X. Analysis of CEA, CA19-9, CA72-4 and antibodies to Helicobacter pylori of gastric cancer patients // Clin. J. Bases and Clin. In Gen.Surg, - 1999. - Vol.6, №3. -P.I62-165.
11. North over JMA. Carcinoembryogenic antigen and reccurent colorectal cancer // Gut. - 1986. - Bd 2 -S.95-98.'
12. Pandha H.S., Woxman 1. Tumour markers.Review ¡1Q. J. Med. -1995. - Vol.88. - P .233-241.
13. Re iter W., Stiebcr P., Reuier C. et al: Prognostic value of preoperative serum level of CEA, CA19-9 and CA72-4 in gastric carcinoma//Anticancer Res. - 1997, - Vo!.!7, №4b. - P.2903-06.
