CC BY
32
138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (103) апрель 2017 г.
УДК 616-006:616-073.756.8
а.с. савлаев1, б.ю. пашаев1, г.р. вагапова2, м.м. ибатуллин1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Возможности диффузионно-взвешенного изображения в оценке консистенции опухолей хиазмально-селлярной области
Савлаев Ацамаз Савельевич — аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, тел. +7-967-363-19-69, e-mail: savlaev@yandex.ru
Пашаев Бахтияр Юсуфович — ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, тел. +7-917-280-55-27, e-mail: bpashaev@gmail.com
вагапова гульнар рифатовна — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-269-59-28, e-mail: g.r.vagapova@gmail.com.
Ибатуллин мурат масгутович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, тел. +7-960-048-13-26, e-mail: murat.ibatullin@gmail.com
Представлены результаты обследования 42 пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области, наблюдавшихся в ГАУЗ МКДЦ г. Казань. Исследования проведены на аппарате Signa HDXt 1,5Т (General Electric, США) в стандартных импульсных последовательностях (Т1 и Т2-взвешенные спин-эхо последовательности, в том числе с динамическим контрастным усилением, а также с использованием диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) с последующим измерением коэффициента диффузии (ИКД). Результаты были сопоставлены с данными интрао-перационной консистенции опухолей хиазмально-селлярной области. Полученные данные свидетельствуют о том, показатели ИКД исследуемых пациентов коррелируют с интраоперационной консистенцией опухолей ХСО, что может служить предиктором для выбора необходимой тактики хирургического лечения и успешного проведения аденомэктомии.
Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, диффузионно-взвешенное изображение, опухоли, хиаз-мально-селлярная область, макроаденомы.
A.s. savlaev1, b.yu. pashaev1, g.r. vagapova2, m.m. ibatulun1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Potential of diffusion-weight imaging for estimating the consistency of tumors in chiasmosellar area
savlaev A.s. — postgraduate student of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. +7-967-363-19-69, e-mail: savlaev@yandex.ru Pashaev B.Yu. — Assistant Lecturer of the Department of Neurology and Neurosurgery, neurosurgeon, tel. +7-917-280-55-27 Vagapova G.R. — D. Med. Sc, Professor, Head of the Department of Endocrinology, tel. +7-917-269-59-28.
ibatullin M.M. — D. Med. Sc, Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. +7-960-048-13-26, e-mail: murat.ibatullin@gmail.com
The paper presents the results of examining 42 patients with tumors in chiasmosellar area carried out in Kazan Interregional Diagnostic Center. The observations were carried out with Signa HDXt 1,5T (General Electric, USA) in standard impulse sequences (T1 and T2-weighted spin-echo sequences, including those with dynamic contrast enhancement, and with diffusion-weighted imaging (DWI) and further measurement of diffusion coefficient (DCM). The results were compared with the data of intra-operative consistency of tumors in chiasmosellar area. The obtained data prove that the DCM o the patients under study correlate with intra-operative consistency of tumors in chiasmosellar area, which can serve as predictors for the choice of the necessary tactics of surgical treatment and successful adenomectomy.
Key words: magnetic resonance imaging, diffusion weight imaging, tumors, chiasmosellar area, macro-adenomas.
ременные вопросы диагностики
В последнее время хирургическое лечение больных с опухолями хиазмально-селлярной области все чаще проводится эндоскопическим эндоназаль-ным транссфеноидальным доступом. Менее 30 % больных оперируются с использованием транскраниального доступа, при этом предпочтительнее использовать этот доступ для удаления опухолей области седла в случае наличия крупного асимметричного или многоузлового супраселлярного компонента опухоли или крупного компонента опухоли в полости кавернозного синуса, в том числе со смещением внутренней сонной артерии (ВСА), с распространением в кости основания черепа, при воспалительных изменениях в околоносовых пазухах у пациентов с резко нарастающим снижением зрения, при близком расположении сифонов ВСА по типу «целующихся» ВСА, а также у пациентов, опухоли которых неясной этиологии [1]. Кроме того, относительным противопоказанием для транс-сфеноидального доступа может являться плотная консистенция опухоли [2, 3, 4]. Большинство опухолей имеет мягкую консистенцию, но в 10 % случаев можно наблюдать более плотную, фиброзную структуру опухоли. В таком случае трансназальное удаление опухоли хиазмально-селлярной области (ХСО) не может быть адекватным и могут потребоваться более обширные доступы. В связи с этим информация о плотности опухоли на дооперационном этапе крайне важна нейрохирургу для выбора тактики хирургического лечения. Выбранная стратегия операции может быть экономически выгодна и психологически важна для пациента и врача. Роль стандартной МРТ в измерениях плотности опухолей области седла остается неясной. Так, некоторые авторы считают, что участки гипоинтенсивного сигнала на Т2-взвешенном изображении и более гомогенное накопление контрастного вещества говорит о том, что опухоль более фиброзной структуры и, соответственно, содержит большее количество коллагена [5]. Другие авторы не нашли корреляции между интраоперационной консистенцией опухоли и результатами, полученными при проведении стандартной МРТ [6, 7, 8].
С помощью диффузно-взвешенной МРТ (ДВИ) и измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) мы можем измерить диффузию воды в тканях, которая коррелирует с целостностью структур исследуемого органа. В случаях различных патологических процессов отмечается «ограничение» диффузии и повышение соответствующего коэффициента. Основным применением ДВИ считается онкопатология. Но наша цель — продемонстрировать возможности ДВИ в оценке консистенции опухолей хиазмально-селлярной области.
Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 42 пациентов с опухолями хи-азмально-селлярной области (ХСО) (средний возраст — 54 года, возрастной диапазон 26-75 лет), наблюдавшихся в ГАУЗ МКДЦ г. Казань в период с декабря 2014 г. по декабрь 2016. Всем пациентам была выполнена операция по удалению опухолей. Интраоперационно опухоли наблюдаемых пациентов были разделены нейрохирургом на две группы: мягкие (легко удаляемые с помощью аспирации) и твердые (сложно удаляемые / не удаляемые с помощью аспирации).
Среди макроаденом, пролактиномы диагностированы у 10 пациентов, соматотропиномы — в 8 случаях, остальные опухоли были гормонально-не-
активные. Всем пациентам проводилась предоперационная МРТ на аппарате Signa HDXt 1,5 Т (General Electric, США). Протокол исследования включал: Т1-взвешенное изображение (параметры сканирования: TR-350, TE-12, число повторений (NEX) — 2, матрица — 256x160) в сагиттальной и коронарной плоскости, Т2-взвешенное изображение (параметры сканирования: TR-3000, TE-130, число повторений — 2, матрица — 320x192) в коронарной плоскости, Т1-взвешенное изображение с динамическим контрастным усилением (Магневист, Байер Фарма АГ, Германия) в расчете 0,2 мл/кг массы тела пациента, но не более 10 мл для дифференциальной диагностики опухоли и ткани гипофиза, а также диффузно-взвешенное изображение (ДВИ) с двумя б-факторами 1000 и 0 (параметры сканирования: TR-6000 , TE-82, число повторений — 3, матрица — 128x128) с последующим измерением коэффициента диффузии (ИКД). Обработка полученных данных проводилась на рабочей станции GE AWS версии 4.5. Область интереса определялась на стандартных импульсных последовательностях и выставлялась на солидную часть опухоли, исключая кистозный, некротический и геморрагический компоненты. Максимальная площадь области интереса составляла 50 мм2.
Полученные результаты были обработаны с помощью пакета прикладных программ Origin 8.0 с использованием дисперсионного анализа ANOVA (Tukey's post hok). Отличия считали достоверными при p <0.001.
Результаты и обсуждение. Среди 42 опухолей хиазмально-селлярной области макроаденомы диагностированы в 32 случаях, у 7 пациентов выявлены менингиомы, у 2 пациентов гистологически подтверждена хордома. В одном случае верифицирован гранулематозный гипофизит.
В случае макроаденом большинство опухолей имели эндосупраселлярную локализацию с компрессией зрительной хиазмы и стебля гипофиза, вызывая тем самым хиазмальный синдром и так называемый синдром пересеченной ножки гипофиза. Некоторые имели тенденцию к параселлярному и инфраселлярному росту. Макроаденомы на стандартном МРТ классифицировались по Hardy и Knosp [9].
Большинство выявленных менингиом широким матриксом прилегали к бугорку турецкого седла. Хордомы локализовались в проекции Блюменбахо-ва ската с распространением в область турецкого седла.
В 37 случаях опухоль удалялась трасназальным доступом. В 5 случаях была выполнена краниотомия. У 33 пациентов консистенция опухоли была мягкой, у 9 — твердая.
В одном случае, когда опухоль вышла за пределы гипофизарной ямки и имела плотную консистенцию, при проведении трансназальной аденомэк-томии возникли сложности с удалением опухоли и было принято решение провести краниотомию. В остальных случаях использовался эндоскопический эндоназальный метод, у трех пациентов с опухолями твердой консистенцией был использован более обширный метод эндоназальной транссфе-ноидальной аденомэктомии. У 33 пациентов консистенция опухоли во время операции была классифицирована как мягкая (78 %) и у 9 пациентов опухоль была расценена как плотная (22 %). Все предположения о наличии у пациентов геморрагического,
со
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
140 ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '2 (103) апрель 2017 г.
Рисунок 1.
МРТ-изображение хордомы с высоким значением ИКД (А — T2 FLAIR, Б — ДВИ с б-фактором 1000, В — карта коэффициента диффузии)
Рисунок 2.
График корреляции измеряемого коэффициента диффузии и плотности опухолей ХСО (* — статистически достоверное отличие по критерию ANOVA (P<0,001))
некротического и кистозного компонентов на стандартных МР-изображениях были подтверждены во время операции. Индекс Ю-67 составил от 0 до 8 % (в единичном случае хордомы Ю-67 составил 15 %).
При проведении стандартной МРТ солидная часть большинства макроаденом имела гипоинтенсивный сигнал на Т1-взвешенном изображении и изо-ги-перинтенсивный сигнал на Т2-взвешенном изображении с активным гомогенным накоплением контрастного вещества. Менингиомы также были гипоинтенсивны на Т1-взвешенном изображении и изо-гиперинтенсивны на Т2-взвешенном изображении с гомогенным накоплением контрастного вещества и демонстрацией симптома «дурального хвоста». Хордомы имели гиперинтенсивный на Т2 и гипоинтенсивный на Т1-взвешенных изображениях
сигнал с гетерогенным накоплением контрастного вещества и высокое значение ИКД (рис. 1).
При ретроспективной, дооперационной оценке измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) в мягких опухолях варьировался от 4,78 х 10-10 до 9,67 х 10-10 м2/с В плотных опухолях ИКД составлял 9,78 х 10-10 — 1.26 х 10-9 м2/^ Среднее значение ИКД для плотных опухолей составило 1,04 х 1010 ± 3,20 х10-11 м2/^ для мягких опухолей — 7,10 х 10-10±2,39 х 10-11 м2^ (рис. 2).
Процессы, которые могут способствовать увеличению значений ИКД, — уменьшение ячеистости клеток и увеличение внеклеточного пространства, что обычно встречается в плотных опухолях.
Явления, которые способствуют снижению значений измеряемого коэффициента диффузии, явля-
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИДГН
ются увеличение ячеистости клеток, снижение внеклеточного пространства и содержания цитоплазмы в клетке, а также более высокое ядерно-цитоплаз-матическое отношение, что больше характерно для мягких опухолей [10].
Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о том, что диффузионно-взвешенное изображение с последующим получением измеряемого коэффициента диффузии коррелирует с ин-траоперационной плотностью опухолей и должно быть включено в стандартное предоперационное МР-исследование, что может быть полезно нейрохирургам при выборе тактики хирургического доступа, подборе инструментария и избегания многоэтапных нейрохирургических вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кадашев Б.А. Аденомы гипофиза: клиника, диагностика, лечение / Б.А. Кадашев. — М.; Тверь: Триада, 2007.
2. Snow R.B. Jr. Craniotomy versus transsphenoidal excision of large pituitary tumors: the usefulness of magnetic resonance imaging in guiding the operative approach / R.B. Snow, M.H. Lavyne, B.C. Lee, S. Morgello, R.H. Patterson // Neurosurgery. — 1986. — № 19(1). — P. 59-64.
3. Wilson CB. Neurosurgical management of large and invasive pituitary tumors. In: Tindall GT, Collins WF, eds. Clinical management
of pituitary disorders / C.B. Wilson // New York, NY: Raven. — 1979. — P. 335-342.
4. Naganuma H. Technical considerations of transsphenoidal removal of fibrous pituitary adenomas and evaluation of collagen content and subtype in the adenomas / H. Naganuma, E. Satoh, H. Nukui // Neurol Med Chir. — 2002. — № 42(5). — P. 202-212.
5. Iuchi T. MRI prediction of fibrous pituitary adenomas / T. Iuchi, N. Saeki, M. Tanaka, K. Sunami, A. Yamaura // Acta Neurochir. — 1998. — № 140(8). — P. 779 -786.
6. Naganuma H. Technical considerations of transsphenoidal removal of fibrous pituitary adenomas and evaluation of collagen content and subtype in the adenomas / H. Naganuma, E. Satoh, H. Nukui // Neurol Med Chir. — 2002. — № 42(5). — P. 202-212.
7. Chakrabortty S. Growth hormone-producing pituitary adenomas: MR characteristics and pre- and postoperative evaluation / S. Chakrabortty, S. Oi, M. Yamaguchi, N. Tamaki, S. Matsumoto // Neurol Med Chir. — 1993. — № 33. — P. 81- 85.
8. Hagiwara A. Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone-producing pituitary adenomas: imaging characteristics and pathologic correlation / A. Hagiwara, Y. Inoue, K. Wakasa, et al. // Radiology. — 2003. — № 228. — P. 533-538.
9. Antonio Di IevaAggressive pituitary adenomas—diagnosis and emerging treatments / Antonio Di leva, Fabio Rotondo et al. // Nature Reviews Endocrinology. — 2014. — №10. — P. 423-435.
10. Guo A.C. Lymphomas and high-grade astrocytomas: comparison of water diffusibility and histologic characteristics / A.C. Guo, T.J. Cummings, R.C. Dash, J.M. Provenzale // Radiology. — 2002. — № 224. — P. 177-183.
