CC BY
65
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.832-08-079.4
ЧЕРНИЙ В.И., ШРАМЕНКО Е.К., БУВАЙЛО И.В., ОСТРОВАЯ Т.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
ВОЗМОЖНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ РЯДА ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
В последнее время отмечается непрерывный рост численности демиелинизирующих заболеваний нервной системы. Так, заболеваемость рассеянным склерозом (РС), одним из самых распространенных демиелинизирующих заболеваний, за последние 70 лет выросла в 5 раз [9]. К числу этих заболеваний относятся также и острая и хроническая демиелини-зирующие полинейропатии, которые поражают людей молодого трудоспособного возраста и являются инвалидизирующими заболеваниями. Отмечается заметное увеличение возникновения новых случаев.
Демиелинизация — один из универсальных механизмов реакции нервной системы на патологическое воздействие. Болезни миелина подразделяются на две основные группы — миелинопатии и мие-линокластии. Миелинопатии связаны с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловленным. В основе миелинокла-стических (или демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Подразделение на эти две группы весьма условно, так как первые клинические проявления миелинопатий могут быть связаны с воздействием различных внешних факторов, а миелинокластии, вероятнее всего, развиваются у предрасположенных лиц [2]. Разрушением миелина сопровождаются также и другие состояния, но при этом отсутствует воспалительная реакция. К числу этих заболеваний относятся не только генетически детерминированные дефекты метаболизма миелина, но и токсические воздействия, например монооксидом углерода, и условно-патогенная вирусная инфекция олигодендроцитов (например, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия) на фоне несостоятельности иммунитета. В настоящей работе мы не будем останавливаться на механизмах повреждения миелина при миелинопатиях, т.к. они требуют принципиально иного подхода к диагностике и лечению.
Непосредственная причина демиелинизации в настоящее время не установлена. Результаты многочисленных исследований как отечественных, так и зарубежных авторов позволяют считать аутоиммунный механизм ключевым в развитии демие-линизирующих заболеваний нервной системы. В
целом патогенез развития указанных заболеваний можно свести к следующему: воздействие некоего пускового фактора (вероятнее всего, инфекционного агента: вируса (вирусов?) при рассеянном склерозе, вируса либо Campylobacter jejuni при синдроме Гийена — Барре) благодаря феномену молекулярной мимикрии — антигенному сходству с тканями макроорганизма приводит к выработке антител против миелина собственной нервной системы. В патологическом процессе принимает участие система комплемента и противовоспалительных цитокинов. Аутоантитела, взаимодействуя с клеточными рецепторами, функционально связанными с проведением возбуждения по нервам, опосредуют процесс демиелинизации. Это реализуется путем антителзависимой клеточной цитотоксич-ности и активации системы комплемента с последующим выбросом медиаторов воспаления. Таким образом, при демиелинизирующих заболеваниях в крови больных обнаруживаются самые разнообразные агенты, разрушающие миелин как прямо, так и опосредованно [7].
С учетом вышеописанного механизма повреждения миелина возможно несколько направлений терапии демиелинизирующих заболеваний. Патогенетическая терапия представлена следующими группами: превентивная терапия при РС, включающая бета-интерфероны, копаксон и иммуноглобулин; гормонотерапия с целью купирования обострений РС; плазмаферез в лечении как демиелинизирую-щих заболеваний периферической нервной системы (ПНС), так и РС; комбинированная терапия. Кроме того, применяется симптоматическая терапия, направленная на восстановление той или иной функции, а также метаболическая терапия, применяемая при любом поражении нервной системы.
Цель работы: оценить различные варианты лечения больных демиелинизирующими заболеваниями центральной (ЦНС) и периферической нервной системы, определить оптимальный для каждого из них.
Материал и методы
Исследование проводилось в условиях дневного стационара на клинической базе кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО ДонНМУ — отделении
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
активных методов детоксикации ДОКТМО. Проанализированы результаты лечения 92 больных с демиелинизирующими процессами в ЦНС и ПНС за период с 2005 по первое полугодие 2007 г. включительно. Из них 36 мужчин и 55 женщин в возрасте от 17 до 65 лет. В исследуемую группу включены больные со следующими нозологиями:
— острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП) (синдром Гийена — Барре) — 8 человек, в том числе один больной с восходящим типом Ландри;
— острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) — 3 человека;
— хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ХВДП) — 16 человек;
— рассеянный склероз — 64 человека.
Всем больным выполнялись рутинные методы клинического обследования: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга проведена 68 больным. Компьютерная томография (КТ) выполнена 24 больным из всех групп. Люм-бальная пункция проводилась 39 больным. Выполнялся лабораторный анализ спинномозговой жидкости (СМЖ). Все больные были осмотрены окулистом. Базисная терапия назначалась по показаниям согласно протоколам для каждой нозологии. Плазмаферез проводился в остром периоде ХВДП, ОРЭМ, при обострении РС, в фазе плато при ОВДП. Показанием к проведению сеансов плазмафереза являлась неэффективность проводимой ранее терапии.
В группе больных, страдающих рассеянным склерозом, выделены подгруппы с различной кратностью госпитализации. Так, из 64 человек 41 госпитализировали однократно, 23 — от 2 до 6 раз за указанный промежуток времени.
При постановке диагноза «синдром Гийена — Барре» мы использовали критерии ВОЗ 1993 г.: у всех больных имели место прогрессирующая мышечная слабость в верхних и нижних конечностях и арефлексия.
В диагностике рассеянного склероза были использованы критерии McDonald et al. (2001), основанные на комплексном анализе клинической картины и данных МРТ, отражающих «рассеянность процесса во времени и пространстве». Достоверный рассеянный склероз (с 2 и более атаками и 2 клинически определяемыми очагами) был выставлен 38 больным, 26 больным — вероятный (2 обострения и один очаг, определяемый клинически).
По типу течения рассеянного склероза выделены больные с рецидивирующе-ремиттирующим типом — 59 человек и вторично-прогрессирующим типом — 5 человек.
Все больные имели цереброспинальную форму заболевания и госпитализировались в период обострения.
Острый рассеянный энцефаломиелит был диагностирован на основании быстрого развития кли-
ники поражения пирамидной системы и мозжечка у больных, перенесших за 2—3 недели до госпитализации ОРВИ. У 2 из них при исследовании методом ПЦР обнаружен вирус Эпштейна — Барр.
При постановке диагноза хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии были использованы диагностические критерии по D. Cornblath et al. (1991):
1. Обязательные клинические критерии:
— прогрессирующая симметричная мышечная слабость в верхних и нижних конечностях в течение 2 месяцев и более;
— гипорефлексия либо арефлексия.
2. Обязательные лабораторные критерии:
— повышение уровня белка в СМЖ более 45 мг/дл (у всех больных);
— замедление скорости проведения возбуждения по нервам менее 70 % от нормы (у 3 больных);
— биопсия сурального нерва с признаками демиелинизации и ремиелинизации.
3. Обязательные критерии исключения:
— наличие системного заболевания или токсического воздействия;
— наличие нейропатии в семейном анамнезе;
— картина биопсии нерва противоречит диагнозу.
Таким образом, диагноз ХВДП у 13 больных расценен как возможный (наличие обязательных критериев включения, исключения и одного из 3 лабораторных критериев), у 3 больных — как вероятный (наличие обязательных критериев включения, исключения и двух из 3 лабораторных).
Эффективность лечения оценивалась отдельно по нозологиям. Основным критерием служила шкала оценки мышечной силы в баллах.
Шкала оценки мышечной силы [4]:
— 5 баллов — мышечная сила сохранена;
— 4 балла — мышечная сила несколько снижена, объем движений полный;
— 3 балла — сила мышц значительно снижена, объем движений умеренно ограничен;
— 2 балла — сила мышц резко снижена, объем движений резко ограничен;
— 1 балл — движения едва возможны;
— 0 баллов — паралич.
Степень инвалидизации больных рассеянным склерозом оценивалась с использованием шкалы EDSS (Expanded Disability Status Scale) по Куртцке.
По шкале EDSS 10 баллов соответствуют летальному исходу, 0 баллов — отсутствию нарушений.
Результаты исследования
МРТ выполнена 59 больным с РС, из них изменения были выявлены у 55 больных. Картина, обнаруженная при проведении МРТ, характерна для данного заболевания: очаги повышенного МР-сигнала — в Т2-режиме, пониженного МР-сигнала — в Т1-ре-жиме. Очаги локализовались перивентрикулярно, а также в лучистом венце и имели диаметр от 2 до 15 мм. В одном случае указанные очаги сочетались с менингиомой. При КТ лишь в 3 случаях обнаруже-
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
ны изменения в виде атрофии коры и расширения желудочков. У остальных (21 больной) изменений на КТ не обнаружено, хотя у 12 из них — характерные изменения для демиелинизирующего заболевания на МРТ.
Изменения СМЖ отмечены у 5 больных с синдромом Гийена — Барре. При поступлении в ликво-ре обнаруживалось повышенное количество клеточных элементов (10—17 в камере), в основном за счет лимфоцитов, а также повышенное количество белка (до 1,68 г/л). При проведении контрольной пункции перед выпиской эти показатели снижались практически до нормы. У всех больных ХВДП также отмечено повышение белка в ликворе от 45 до 71 мг/дл при цитозе не выше 10 клеток в 1 мл.
При офтальмоскопии у всех больных рассеянным склерозом обнаружена атрофия зрительных нервов различной степени выраженности.
Больные с синдромом Гийена — Барре (8 чел.) поступали в различные сроки от начала заболевания (от 1 недели до 1 месяца). У всех отмечались периферический тетрапарез со снижением мышечной силы до 2,5—2 баллов, бульбарный синдром в случае восходящего типа Ландри, чувствительные нарушения в конечностях (от гиперпатии до выраженной гипестезии). Никто из данной группы не нуждался в реанимационных мероприятиях. С целью лечения назначались метаболические (ак-товегин 10 мл в/в или солкосерил 5—10 мл в/в), вазоактивные (кавинтон — 1 табл. 3 р/день) и нестероидные противовоспалительные препараты, витаминотерапия. Всем проводился плазмаферез фракционным методом с использованием центрифуги со скоростью 2000 оборотов в минуту продолжительностью 15 минут. За один сеанс удалялось 25—40 % объема циркулирующей плазмы (ОЦП). Каждому больному выполнялось от 3 до 7 сеансов ПА. Интервал между процедурами плазмафереза 3—4 дня. Замещение ОЦП осуществлялось изотоническим раствором натрия хлорида или растворами Рингера, Фокса в двукратном объеме по сравнению с удаленной плазмой. В случае гипока-лиемии, сопровождающейся изменениями на ЭКГ, тахикардией, экстрасистолической аритмией или другими нарушениями ритма, предварительно вводили препараты калия (растворы Дарроу, Хартмана и др.). Замещение кристаллоидами было возможно при проведении первых 2—3 сеансов плазмафереза. Затем, как правило, развивалась гипопротеинемия, уровень белка в плазме крови снижался на 20—22 % от исходного, что требовало введения 10% раствора альбумина или нативной свежезамороженной плазмы. Четырем больным плазмаферез был проведен спустя 3 недели от начала заболевания. Другим четырем больным, поступившим спустя 1 месяц от начала заболевания, плазмаферез выполнялся при поступлении. Во всех случаях отмечена положительная динамика: нарастание мышечной силы до 3—4 баллов, заметный регресс чувствительных нарушений.
Все больные с ОРЭМ (3 чел.) поступили с центральным нижним парапарезом со снижением мышечной силы до 2,5 балла, атактическим синдромом, рассеянной неврологической симптоматикой со стороны черепно-мозговых нервов спустя 7—10 дней от начала заболевания. В структуре лечения все получали следующую терапию: дексаметазон 12 мг в/м в течение 5 дней, затем уменьшая на 4 мг каждые 3 дня до полной отмены, одной больной проводились 2 сеанса плазмафереза до назначения стероидов. Кроме этого, больные получали метаболические препараты (актовегин 10 мл в/в или солкосерил 5—10 мл в/в) и трентал 5,0 на физрастворе в/в кап., а также циклоферон 2,0 мл 12,5% р-ра в/м в качестве интерфероногена. По результатам лечения отмечено нарастание мышечной силы до 3,5—4 баллов, снижение выраженности атактического синдрома.
В группе больных с хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (16 чел.) сроки госпитализации варьировали от 2 месяцев до 2 лет с начала заболевания. Основное проявление заболевания: периферический тетрапарез до 3 баллов, в 3 случаях — нижний парапарез со снижением мышечной силы до 2,5—3 баллов; у 7 больных — нарушение чувствительности в конечностях (гипестезия). В структуре лечения больные этой группы получали сосудистые (кавинтон 1 табл. 3 р/день), метаболические (актовегин 10 мл в/в, солкосерил 5—10 мл в/в, милдронат 5 мл в/в) и ноотропные препараты. 9 больных, кроме этого, получали дексаметазон в дозе 12 мг, 4 больным выполнялся плазмаферез по вышеописанной методике 2 раза в неделю. Значимых различий в результатах лечения этой группы больных не отмечено. Регрессировала степень выраженности парезов у 7 больных, получавших стероиды, и 2 больных, прошедших сеансы плазмафереза, в среднем на 1 балл. Чувствительные нарушения у всех сохранились.
Наиболее интересными представляются результаты лечения больных рассеянным склерозом. Госпитализация проводилась в сроки от 2 месяцев до 18 лет от начала заболевания в период обострения.
В неврологическом статусе преобладали симптомы поражения пирамидной системы в виде центральных пара- и тетрапарезов до 3,5—3,0 балла, атактические нарушения, поражения зрительных нервов, чувствительных нарушений.
Все пациенты получали трентал 5,0 на 200 физраствора в/в кап., метаболические препараты (актовегин 10 мл в/в либо солкосерил 5 мл в/в), циклоферон 12,5% 2 мл в/м по схеме, а также симптоматическую терапию в зависимости от имеющихся нарушений. Выделены группы больных, в схему лечения которых:
— включен плазмаферез — 7 чел. (10,8 %);
— плазмаферез с последующим назначением стероидов (пульс-терапия солумедролом 500—1000 мг в 400 мл физраствора в/в кап. в течение 3—7 дней) — 9 чел. (14,2 %);
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
— только стероиды (пульс-терапия либо дек-саметазон 32 мг в/м со снижением дозы по схеме: 16 мг — 2 дня, 8 мг — 2 дня, 4 мг — 2 дня, 2 мг — 2 дня) — 32 чел. (50 %);
— плазмаферез и препараты иммуноглобулина (иммуноглобулин О человеческий для в/в вливаний 200—400 мг/кг в сутки в/в капельно) — 5 чел. (8,3 %);
— пациенты получали только базовую терапию — 11 чел. (16,7 %).
Препараты иммуноглобулина вводились пациентам с небольшой давностью заболевания (до 1 года) преимущественно молодого возраста (не старше 30 лет).
В результате лечения выраженное улучшение (на 1 балл) наблюдалось у пациентов, получавших стероиды (сол-медрол при тяжелых обострениях, дек-саметазон при среднетяжелых) после сеансов плаз-мафереза. Так, у 27 из 32 пациентов этой группы с ремиттирующе-рецидивирующим типом течения заболевания средний балл до лечения составил 5,0 ± ± 0,2, после лечения — 4,00 ± 0,15. В неврологическом статусе отмечалось нарастание мышечной силы в конечностях, уменьшение выраженности атактического синдрома. У 5 пациентов с вторично-прогрессирующим типом течения состояние осталось практически без динамики.
Улучшение в среднем на 0,5 балла отмечено у больных, получавших иммуноглобулин О внутривенно после 2 сеансов плазмафереза с интервалом между сеансами 5 дней: до лечения — 4,5 ± 0,1, после лечения — 4,00 ± 0,15. Сопоставимые результаты (до лечения — 4,00 ± 0,05, после — 3,5 ± 0,1) получены у пациентов, курс лечения которых включал пульс-терапию.
У 3 больных, которым проводили только плаз-маферез (3 сеанса с интервалом в 5 дней по вышеописанной методике), наблюдалось улучшение по шкале на 0,5 балла после 2-го сеанса. У по-
лучавших только базовую терапию (имели место противопоказания к проведению плазмафереза и применению стероидов) состояние оставалось практически без динамики.
Выводы
Полученные результаты соответствуют рекомендациям международных протоколов. Так, при острой воспалительной демиелинизирующей по-линейропатии (синдром Гийена — Барре) альтернативными методами лечения являются программный плазмаферез и препараты иммуноглобулина. По нашим наблюдениям, убедительный эффект получен у больных, которым плазмаферез проводился в фазе плато.
При ХВДП, напротив, лучшие результаты получены при применении стероидной терапии. Применение плазмафереза эффективнее при проведении его в более ранние сроки от начала заболевания.
У больных с ОРЭМ во всех случаях достигнута положительная динамика.
Терапия рассеянного склероза наиболее показательна в плане дифференцированного подхода. Пациентам с ремиттирующе-рецидивирующим типом течения можно рекомендовать проведение сеансов низкообъемного плазмафереза в период обострения с последующим назначением стероидной терапии. В дебюте РС у лиц молодого возраста предпочтительнее сочетание плазмафереза с последующим курсом внутривенного иммуноглобулина.
В свете вышесказанного наши дальнейшие исследования будут направлены на поиск маркеров де-миелинизирующего процесса, позволяющих предсказать реакцию на определенную схему лечения, в каждой конкретной стадии заболевания. Это позволит наиболее оптимально использовать методы лечения, многие из которых являются достаточно дорогостоящими и обладают определенными побочными эффектами.
Список литературы
1. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Consilium Medicum. — 2002. — № 2. — С. 5-6.
2. Гусев Е.И., Лаш Н.Ю., Бойко А.Н., Демина Т.Л. Роль поражений периферической нервной системы в клинике рассеянного склероза // Рассеянный склероз. — 2003. — № 2. — С. 47-51.
3. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Современные критерии ранней диагностики достоверного рассеянного склероза (1 сообщение)//Международный неврологический журнал. — 2005. — № 1. — С. 70-85.
4. Евтушенко С.К., Деревянко И.Н. Современные подходы к лечению рассеянного склероза (2 сообщение) // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 2. — С. 23-35.
5. Карлов В.А. Неврология: Рук-во для врачей. — М., 2002. — С. 60.
6. Новикова Р.И., Черний В.И., Шраменко Е.К., Костен-ко В.С., Логвиненко Л.В. Применение эфферентных методов терапии при критических состояниях. Метод. рекомендации. — Донецк, 1999. — 59 с.
7. Пирадов М.А. Синдром Гийена — Барре: диагностика и лечение//Неврологический журнал. — 2001. — № 2. — С. 4-9.
8. Подчуфарова Е.В. Достижения в диагностике и лечении хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии и других иммунологически опосредованных невропатий // Неврологический журнал. — 2003. — № 3. — С. 59-63.
9. Черний В.И., Шраменко Е.К., Бувайло И.В., Коноше-вич О.В., Островая Т.В., Логвиненко Л.В. Применение плазмафереза в лечении демиелинизирующих заболеваний нервной системы // Быь, знеболювання i ттенсивна тера-пя. — 2007. — № 1(Д). — С. 59-63.
10. Шмидт Т.Е. Лечение рассеянного склероза // Русский медицинский журнал. — 2001. — № 9. — С. 1-12.
11. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз:руководство для врачей. — М.: Медицина, 2003. — С. 56-69.
12. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — С. 443-450.
Получено 13.01.12 □
