CC BY
43
УДК 616.12-008.331.1-06:616.379-008.64]-06:616.831:615.225.2
В.Ф. Мордовин, А.Ю. Фальковская,
Н.В. Белокопытова, П.И. Лукьянёнок,
Т.Е. Суслова
E-mail: alla@cardio.tsu.ru
ВОЗМОЖНОСТИ БЕТА-БЛОКАТОРОВ В КОРРЕКЦИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск
Как известно, сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ) являются самостоятельными факторами риска цереброваскулярных осложнений [1]. Снижение АД приводит к статистически значи-
мому уменьшению этого риска [2], вместе с тем влияние гипотензивной терапии на ранние МРТ-призна-ки дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) при сочетании АГ и СД изучено недостаточно.
Поскольку большое значение в прогрессировании сердечно-сосудистых осложнений при СД придается автономному дисбалансу с преобладанием симпатических влияний [3], применение бета-блокаторов, как корректоров этого дисбаланса, у данной категории больных представляется патогенетически оправданным. Наиболее полное снижение активности СНС возможно при одновременной блокаде 3 видов рецепторов - бета^, бета2- и альфа^ адренорецепторов, в связи с чем использование препаратов с сочетанием альфа- и бета-блокирующих свойств, к которым относится карведилол, может быть наиболее перспективным. Кроме того, карведилол и его метаболиты являются мощными антиоксидантами [4], что немаловажно, если учитывать роль оксидативного стресса в патогенезе цереброваскулярной патологии [5, 6]. Возможное негативное влияние блокады бета2-рецепторов на метаболические показатели делает
более предпочтительным применение селективных бета-блокаторов у больных с исходными метаболическими нарушениями. Вместе с тем воздействие карведилола на альфа-рецепторы не только не усугубляет, но даже, по некоторым данным, уменьшает выраженность инсулинорезистентности, нивелируя негативное влияние бета-блокады [7].
В связи с этим целью настоящего исследования стало сравнение церебропротективных свойств двух видов бета-блокаторов - высокоселективного бета-блокатора бисопролола и неселективного бета-бло-катора с альфа-блокирующими и антиоксидантны-ми свойствами - карведилола.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Влияние 6-месячной антигипертензивной терапии бета-блокаторами на МРТ-признаки ДЭ оценено у 51 больного с сочетанием АГ и СД 2-го типа (11 мужчин, возраст от 40 до 61 года, АГ 1-3-й степеней продолжительностью от 2 до 30 лет, длительность СД от 1 до 19 лет, гликемия натощак 7,4±2,8 ммоль/л, уровень НЬА1 9±1,6%). Контроль гликемии у 6 человек осуществлялся диетическими мероприятиями, у 43 больных - пероральными сахароснижающими средствами (препараты сульфонилмочевины (п=22), бигуаниды (п=10) и их комбинациями (п=11)), инсу-линотерапию получали 2 человека из группы бисо-пролола. Из исследования исключались пациенты с уровнем диастолического АД выше 115 мм рт. ст., перенесшие острые сосудистые осложнения менее
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов, получавших терапию карведилолом и бисопрололом (М±8Б)
6 месяцев назад, с нестабильной стенокардией, тяжелым течением диабета и выраженной сопутствующей патологией. Настоящее исследование было открытым, рандомизированным и выполнялось на параллельных группах больных. Пациенты были разделены на две сопоставимые по основным клиническим данным группы, одна из которых получала терапию селективным бета-блокатором бисопрололом (Кон-кор®, фирма NYCOMED, Австрия, 5-15 мг/сутки, n=21, средняя доза - 7,25 мг), другая - терапию неселективным бета-блокатором с альфа-блокирующи-ми свойствами - карведилолом (Акридилол®, фирма «Акрихин», Россия, в дозе 25-75 мг/сутки, n=30, средняя доза - 37,7±3,01 мг) (табл. 1). Для достижения целевых уровней АД через 3 месяца терапии дополнительного назначения диуретиков потребовалось 10 (33%) пациентам в группе карведилола (использовался индапамид 2,5 мг/сут) и 9 (43%) больным в группе бисопролола (у 3 (14%) больных - индапа-мид 2,5 мг и у 6 (29%) пациентов гидрохлортиазид, 25 мг). Различия частоты приема диуретиков между группами были статистически незначимы.
Для оценки состояния больных применялись общеклинические методы исследования. По данным суточного мониторирования АД (СМАД), которое выполняли на компьютерной системе ABPM -04 (Meditech, Hungary), у всех обследованных больных измеряли его среднесуточные, среднедневные и средненочные значения, оценивали показатель «нагрузки» АД (%) по частоте превышения его уровня более 140/90 мм рт. ст. в дневное время и более 120/80 мм рт. ст. ночью. У всех больных определяли содержание гликированного гемоглобина (HbAt), общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови с помощью биохимических наборов фирмы Biocon (Германия).
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) проводили на аппарате Magnetom-OPEN, (Siemens AG, Германия), имеющем резистивный магнит с силой магнитного поля 0,2 Тесла. Исследование проводили в трех плоскостях: аксиальной, саггитальной и фронтальной, в режимах Т и Т2. Т и Т2-взвешенные изображения получали при использовании импульсной последовательности Spin-Echo. Для Т^взвешен-ных изображений, выполненных в аксиальной, параллельно орбитомеатальной линии и сагиттальной плоскостях, применяли параметры: TR=450 ms, TE= 15 ms, угол a=70°. Изображения в режиме Т2, проводимые в аксиальной плоскости, имели следующие параметры: TR=6000 ms, TE=117 ms. Толщина срезов составляла 6 мм.
Анализ томограмм заключался в определении наличия МРТ-признаков внутричерепной гипертензии (ВЧГ), нарушения ликвородинамики (НЛД) и участков цереброваскулярной ишемии. Для оценки МРТ-изменений использовалась балльная система - при наличии признака присуждался 1 балл, при его отсутствии - 0. Признаками ВЧГ являлись: перивент-
Показатели Карведилол (n=30) Бисопролол (n=21)
Возраст, годы 53±4 50±6
Продолжительность АГ, годы 9±6 9±7
Продолжительность СД, годы 5±4 4±4
Базальная гликемия, ммоль/л 7,2±3,1 7,6±2,2
HbA1, % 8,8±1,5 9,2±1,7
Общий холестерин, ммоль/л 6,3±1,3 6,3±1,3
САД-24 ч, мм рт. ст. 148±11 142±12
ДАД-24 ч, мм рт. ст. 85±8 87±8
Диета 3 (10%) 3 (14%)
ПСМ 12 (40%) 10 (48%)
Бигуаниды 7 (23%) 3 (14%)
Комбинация 8 (27) 3 (14%)
Инсулин 2 (9%)
рикулярный отек (ПВО), расширение борозд коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого веществ головного мозга. Для оценки степени распространенности и выраженности ПВО использовалась 5-ступенчатая классификация оценки перивентрикулярного гиперинтенсивного сигнала, предложенная Н. Fukuda, М. Kitani [8].
Нарушение ликвородинамики определялось по линейными размерам ликворопроводящих структур, включавшим в себя измерение в аксиальной плоскости в режиме Т2 поперечных размеров тел, передних и задних рогов боковых желудочков, тела третьего желудочка и субарахноидального пространства во фронтальных, париетальных и окципитальных областях. За нормальные размеры структур головного мозга принимались данные группы здоровых лиц по результатам исследования Н.Н. Абрамовой [12], где в норме ширина боковых желудочков не превышала 1,5 см, а поперечный размер субарахноидальных пространств составлял не более 0,25 см. К очагам цереброваскулярной ишемии относили фокальные повреждения белого вещества и лакунарные инфаркты.
Забор крови из локтевой вены осуществлялся утром натощак после 12-часового голодания и через 2 часа после завтрака. Определение базального и постпрандинального (через 2 часа после завтрака) уровня глюкозы в сыворотке крови проводили с использованием наборов Biocon, Germany. Содержание общего холестерола (ОХС) и триацилглицеролов (ТГ), холестерола липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) в сыворотке крови определяли с помощью наборов той же фирмы. Содержание глико-зилированного гемоглобина А1 в крови определяли ионообменным методом с использованием тест-систем Biocon, Germany.
Содержание факторов vWF и Виллебранда проводили иммуноферментным методом (Technoclone, Austria). За нормативный, по данным клинико-диагностической лаборатории ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, принимали уровень ФВ в пределах 50-150%.
Статистическую обработку материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STA-TISTICA, ver.5.0 (StatSoft. Inc, США). Гипотезу о нормальности распределения выборки проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде M±m, где М - среднее арифметическое, m - ошибка среднего, M±SD, где SD - стандартное отклонение и Me(Q25-Q75), где Me - медиана, Q25 - 25%-я квантиль (нижняя квартиль), Q75 - 75%-я квантиль (верхняя квартиль), p - достигнутый уровень значимости, n - объем выборки. Для выявления возможных взаимосвязей проводили корреляционный анализ с использованием непараметрического рангового коэффициента корреляции Спирмана и коэффициентов парных корреляций Пирсона. Межгрупповые различия выявляли с помощью критерия Краскела-Уоллиса. Статистическую значимость различий качественных признаков оценивали с помощью критерия согласия %2. Статистическую значимость различий в динамике лечения определяли с помощью парного критерия t Стьюден-та для зависимых переменных, не противоречащих гипотезе о нормальности распределения, и непараметрического парного критерия Вилкоксона в случае отклонения гипотезы о нормальности. Сравнение независимых переменных проводили по критерию Манна-Уитни (U-test). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Согласно результатам СМАД, оба препарата оказывали статистически значимый гипотензивный эффект c сохранением циркадного ритма АД (табл. 2). Существенно уменьшалась среднесуточная нагрузка повышенным САД и ДАД в среднем на 26% и 50% на фоне терапии карведилолом, на 56,7% и 48,7% под влиянием терапии бисопрололом. При этом достижение целевых значений АД (<130/80 мм рт. ст. по СМАД) на фоне приема бисопролола отмечалось статистически значимо чаще, чем под влиянием кар-
Таблица 2
Динамика показателей суточного мониторирования АД под влиянием карведилола
и бисопролола (Me (Q25-Q75))
Показатель Карведилол (n=30) Бисопролол(n=21)
До лечения После До лечения После
САД-24, мм рт. ст. 145,4 (141,1-157,7) 134,3*** (132,2-145,9) 143,3 (134-147,3) 124,1*** (117,1-134)
ДАД-24, мм рт. ст. 84,7 (78,9-92,5) 75,4*** (71,9-85,1) 89 (81-92,8) 75*** (71-80,1)
ИВ САД - 24, % 78,3 (60,6-92,1) 53,1*** (36,4-75) 75 (47,7-91,3) 19,7*** (8-49,2)
ИВ ДАД - 24, % 36,9 (16,9-65,8) 16,6*** (3,7-38) 57,1 (19,6-72) 12,2*** (3,1-26,7)
СИ САД,% 8,6 (1,6-11,4) 8,8 (4,9-13,1) 9 (1-12,0) 6,8 (3,6-11,7)
СИ ДАД, % 11,1 (6,2-16,9) 15,4 (9,5-19,5) 15 (8,4-21,7) 14,2 (10-17,5)
ЧСС-24 76 (71-80) 68** (63-73) 68,8 (66,6-76,8) 64,8 (61,9-73,9)
Примечание: * - р<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 при сравнении с исходными показателями. 40
Таблица 3
Динамика показателей ликвородинамики под влиянием 6-месячной терапии карведилола и бисопролола
(Ме±т)
Показатели Карведилол (п=30) Бисопролол(п=21)
Исход После Исход После
Желудочки мозга
Тело БЖ справа, см 0,75±0,04 0,76±0,04 1,0±0,06 0,7±0,05*
Тело БЖ слева, см 0,76±0,04 0,82±0,04 1,0±0,07 0,7±0,06*
Тело, средний размер 0,75±0,04 0,79±0,04 1,0±0,06 0,7±0,05*
Правый передний рог БЖ, см 0,45±0,03 0,46±0,04 0,51±0,04 0,4±0,04*
Левый передний рог БЖ, см 0,48±0,03 0,52±0,03 0,53±0,05 0,42±0,05*
Передние рога, средний размер 0,5±0,03 0,49±0,03 0,52±0,05 0,41±0,04*
IV желудочек, длинник, см 1,59±0,06 1,49±0,07, р=0,05 1,82±0,06 1,62±0,48*
IV желудочек, поперечник, см 0,86±0,05 0,75±0,04, р=0,047 1,0±0,02 0,72±0,02*
Субарахноидальные пространства
Париетальная область, средний размер 0,34±0,04 0,19±0,01** 0,45±0,03 0,14±0,07**
Затылочная область, средний размер 0,13±0,01 0,14±0,07 0,2±0,01 0,1±0,03**
Примечание: БЖ - боковой желудочек; * - р<0,01, ** - р<0,01 по отношению к исходу.
ведилола (71% (п=15) уэ 40% (п=12), х2=4,9, р=0,03). При сравнительном анализе результатов СМАД была отмечена большая степень снижения САД-24 и ИВ САД-24 под влиянием бисопролола (-11,5± 1,9 мм рт. ст. уэ -17,5±2,07 мм рт. ст. для САД, р<0,05; 19,9±4,1% уэ -38,4±4,7% для ИВ САД, р<0,05),
Под влиянием терапии карведилолом статистически значимо снижалась среднесуточная частота сердечных сокращений. Такое действие препарата было более выражено в дневное время: в дневные часы ЧСС снизилась в среднем на 11% (р<0,001), тогда как бисопролол не вызывал значимого урежения ЧСС.
В процессе лечения препараты оказывали разнонаправленное действие на состояние углеводного обмена. Под влиянием терапии карведилолом эти изменения в целом носили благоприятный характер в виде уменьшения уровня постпрандиаль-ной гликемии (от 10,6 (8,0-13,7) ммоль/л до 8,0 (7,49,0) ммоль/л, р<0,01) и тенденции к снижению уровня НЬА1 (от 8,4 (7,91-9,64)% до 8,2 (7-9,02)%, р= 0,06), в то время как в группе бисопролола показатели базальной и постпрандиальной гликемии значимо
повысились (от 7,2 (5,9-9,2) ммоль/л до 9,8 (7,8-12,6) ммоль/л, р<0,01 и от 9,2 (6,4-12,8) ммоль/л до 13,4 (10,817,7) ммоль/л, р<0,01, соответственно) при отсутствии существенной динамики НЬА1. По окончании лечения пациенты в группе бисопролола имели более высокие значения НЬА1, чем на терапии карведилолом (8,9 (8,3-9,51)% уэ 8,2 (7-9,02)%).
Оба препарата уменьшали линейные размеры желудочковой системы мозга и САП. Более выраженно эти изменения происходили на фоне терапии бисопрололом (табл. 3). Так, линейные размеры IV желудочка снизились на 27,3% в группе бисопролола и на 12,5% в группе карведилола, р= 0,001, для линейных размеров САП степень их уменьшения соответственно составила: в париетальной области -31±0,18 мм и -0,16±0,18 мм, р<0,001; в окципитальной области -0,10± 0,09 мм уэ -0,01±0,08 мм, р<0,001). Терапия бисопрололом сопровождалась значимым снижением частоты расширения желудочков (п=15 уэ п=21, %2= 7,0, р=0,008), а при лечении карведи-лолом определялась тенденция к уменьшению частоты выявления расширения САП (п=25 уэ п=25, х2=2,9, р=0,085).
Уменьшение линейных размеров желудочков зависело от степени снижения средних значений практически всех показателей СМАД (г=0,390, р=0,006 для САД-24; г=0,459, р=0,001 для ДАД-24) и продолжительности АГ за сутки (г=0,34, р=0,02 для ИВ САД-24; г=0,39, р=0,02 для ИВ ДАД-24). Уменьшение размеров САП происходило параллельно с нормализацией суточного профиля САД (г=-0,332; р= 0,018). Таким образом, благоприятное воздействие проводимой терапии на состояние ликвородинами-ки во многом определяется нормализацией суточного профиля АД, степенью антигипертензивного эффекта и его стабильностью в течение суток.
При анализе влияния гипотензивной терапии на ПВО было обнаружено, что положительное влияние на ПВО в виде стабилизации его степени статистически значимо чаще наблюдалось при использовании карведилола, чем при лечении бисопрололом (п=26 (86,7%) уэ п=12 (47%), р=0,02, х2=5,7). Кроме того, лечение бисопрололом, в отличие от карведи-лола, сопровождалось увеличением средних показателей площади перивентрикулярного отека (табл. 4).
Линейной зависимости динамики ПВО от степени гипотензивного эффекта и изменения метаболических показателей отмечено не было, однако имела
Таблица 4
Динамика площади перивентрикулярной гиперинтенсивности на фоне терапии карведилолом и бисопрололом (Me (Q25-Q75))
Показатели Карведилол Бисопролол
До После До После
Справа 7,9 (7,58-8,9) ,4) oo" Г- (7, 4,16 (3,8-6,1) 5,3 (4,7-6,9) *
Слева 8,47 (7,79-9,55) 8,3 (7,73-9,2) ,3) in ^ чо (3 5,3 (4-6,9)*
Средний показатель 430,1 (416-449) 420,6 (409,8-431,2) ,9) СП ^ со (3 5,3 (4,6-7,1) *
Примечание: * - р<0,05 при сравнении с исходными показателями.
место взаимосвязь прогрессирования ПВО с недостаточным снижением ЧСС в течение суток (К=0,32, р=0,02). Кроме того, уменьшение степени ПВО сопровождалось снижением уровня фактора Вилле-бранда (К=0,45, р=0,04).
Для выявления возможных прогностических факторов, определяющих влияние гипотензивной терапии на прогрессирование ПВО, был проведен сравнительный анализ исходных клинико-лабораторных данных в зависимости от динамики ПВО. Оказалось, что в обеих лечебных группах пациенты с положительной динамикой ПВО имели меньшую продолжительность СД (2,2±1,9 г. уэ 6,0±4,5 г., р=
0,018). Наряду с этим в группе карведилола у пациентов с прогрессированием ПВО исходно отмечались статистически значимо более высокие показатели гликемии (для базальной гликемии - 8,4± 3,11 ммоль/л уэ 5,0±1,6 ммоль/л, р=0,003; для пост-прандиальной гликемии - 8,2±4,1 ммоль/л уэ 11± 3,7 ммоль/л, р=0,038), что соответствовало состоянию суб- и декомпенсации диабета. Динамика vWF в процессе лечения бисопрололом может отражать характер изменения степени ПВО.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные нами результаты свидетельствуют
о достаточно высокой гипотензивной активности обоих препаратов. Однако препараты по-разному влияли на состояние углеводного обмена. На фоне карведилола имели место благоприятные метаболические сдвиги, что можно объяснить его альфа-бло-кирующими свойствами [8], что выражалось в снижении уровня постпрандиальной глюкозы крови, как известно, имеющей тесную корреляцию с фатальными сердечно-сосудистыми осложнениями. [9]. Вместе с тем при использовании бисопролола отмечалось некоторое увеличение гликемии, хотя статистически значимой динамики уровня НЬА1 не происходило. Полученные изменения углеводного обмена при использовании бисопролола не вполне соответствуют данным литературы, согласно которым пре-42
парат обладает метаболической нейтральностью [10].
Влияние на показатели ликворо-динамики, как оказалось, зависело от степени снижения АД, которая была статистически значимо выше при лечении бисопрололом, что, возможно, и послужило объяснением более выраженного улучшения ликвороди-намических нарушений на фоне би-сопролола. Таким образом, благоприятное влияние бета-блокаторов на нарушение ликвородинамики определяется степенью антигипертензивно-го эффекта и его стабильностью в течение суток.
Поскольку ПВО повышает риск мозгового инсульта в 4-5 раз и имеет сосудистое происхождение [11], представляло интерес выяснить, способна ли терапия бета-блокаторами повлиять на прогрессирование этого процесса. В настоящее время одной из причин возникновения ПВО считают нарушение функционального состояния эндотелия, проявляющегося нарушением процессов ауторегуляции, повышением проницаемости гемато-энцефалического барьера и атеротромботи-ческими изменениями [12]. Логично предположить, что антигипертензивная терапия, воздействуя на АГ как фактор риска эндотелиальной дисфункции (ЭД), должна уменьшать прогрессирование ПВО, что и было впервые показано в под-исследовании PROGRESS на фоне терапии периндоприлом и ин-дапамидом [13]. В нашем исследовании документирована связь динамики ПВО и маркёра ЭД-фактора Виллебранда, что подтверждает гипотезу об ЭД как одной из причин развития ПВО.
Обнаруженная нами зависимость динамики ПВО от продолжительности и выраженности исходных нарушений углеводного обмена свидетельствует о значимой роли метаболических факторов в его формировании. Отсюда следует, что гипотензивная терапия для максимального обеспечения церебропротек-ции должна быть, по крайней мере, метаболически нейтральной, а в идеале улучшать состояние углеводного обмена.
В данном исследовании впервые продемонстрирована возможность ограничения прогрессирования ПВО у лиц с высоким риском цереброваскулярных осложнений при лечении современным бета-блока-тором с вазодилатирующими и антиоксидантными свойствами - карведилолом. Положительное влияние карведилола на процессы ПВО могло быть обусловлено его более полными ангио- и нейропротек-торными свойствами [14] за счет благоприятного влияния на состояние углеводного обмена и окси-дантный статус, которым придается очень большое значение в развитии эндотелиальной дисфункции и нейронального повреждения [5, 6]. Кроме того, пе-
риферическая вазодилатация, характерная для эффектов карведилола, также может иметь важное значение в улучшении церебральной гемодинамики, в отличие от классических вазоконстрикторных эффектов бета-блокаторов на уровне мелких сосудов. В этой связи нельзя обойти вниманием и результаты в исследовании САБЕ [15], в котором впервые было показано, что бета-блокатор атенолол не снижает, а даже повышает центральное давление в аорте, что может способствовать гемодинамическому ущербу в отношении целевых органов. Именно эти эффекты бета-блокаторов способны объяснить результаты мета-анализа бета-блокаторов 2008 г. [16], согласно которым снижение ЧСС у пациентов с АГ, получающих бета-блокаторы, ассоциировано с увеличением риска сердечно-сосудистых событий и смерти.
Один из механизмов повышения центрального давления при применении бета-блокаторов заключается в смещении (приближении) места артериального русла, от которого отражаются волны давления, за счет вазоконстрикции. Это будет приводить к более раннему отражению волн и, следовательно, к увеличению прироста центрального давления. Напротив, применение карведилола может оказывать противоположное действие, отдаляя место отражения волн давления за счет воздействия на мелкие сосуды. За счет этого происходит уменьшение отражения волн во время систолы. В этом отношении бета-блокаторы со свойствами периферической вазодилатации могут иметь определенные преимущества перед классическими бета-блокаторами, так как сосудорасширяющее действие терапии может приводить к уменьшению скорости распространения волн давления, отраженных от периферических сосудов, что сопровождается снижением центрального давления и более полной реализацией органопротективных свойств терапии.
Динамика ПВО не зависела напрямую от антиги-пертензивного эффекта и изменения метаболического контроля, однако была взаимосвязана с изменением ЧСС, косвенным образом отражающей активность симпатической нервной системы (СНС). Это свидетельствует о том, что влияние бета-блокаторов на состояние ПВО реализуется посредством изменения нейрогуморальной активации. Важно отметить, что препараты по-разному проявляли свои классические свойства в отношении ЧСС - карведилол статистически значимо урежал ЧСС, тогда как снижение ЧСС под влиянием бисопролола не достигало статистической значимости. Можно предположить, что вызванные бисопрололом негативные метаболические сдвиги не позволили в полной мере проявиться этому эффекту, поскольку ухудшение гликемиче-ского контроля служит дополнительным стимулом для активации СНС, которая повышает влияние катехоламинов на сосудистую стенку, усугубляет эндотелиальную дисфункцию и приводит к прогрессированию ПВО. Следовательно, связь ухудшения метаболического контроля с прогрессированием ПВО
могла быть опосредована процессами нейрогумо-ральной активации.
Таким образом, даже высокоселективная блокада бета-рецепторов может сопровождаться увеличением гликемии, что ассоциируется с прогрессированием ПВО, несмотря на хороший антигипертензив-ный эффект, в то время как дополнительная альфа-блокада и антиоксидантная защита способны нивелировать негативные эффекты бета-блокаторов в отношении углеводного обмена и остановить прогрессирование ПВО.
Следует отметить, что наиболее полно церебро-протективные свойства терапии бета-блокаторами реализуются у больных с небольшой продолжительностью СД (в среднем менее 5 лет), удовлетворительной компенсацией гипергликемии и только в случае достаточного и стабильного в течение суток гипотензивного эффекта, сочетающегося с позитивным влиянием на сосудистую функцию, метаболический контроль и оксидантный статус. Для достижения этих целей блокада бета-рецепторов, вполне вероятно, должна проводиться под «прикрытием» альфа-блокады, что возможно при использовании карве-дилола.
ВЫВОДЫ
Возможности бета-блокаторов в улучшении лик-вородинамических расстройств определяются только силой гипотензивного эффекта, тогда как влияние терапии на ПВО зависит от динамики углеводного обмена. Фактором, ограничивающим возможность коррекции ПВО на фоне терапии бета-блока-торами, является длительное течение декомпенси-рованного СД. Положительное влияние на ПВО сопровождалось снижением уровня фактора Вилле-бранда, динамика которого в процессе лечения может отражать характер изменения степени ПВО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J., Appel L.J., et al. Primary prevention of ischemic stroke. Circulation 2006; 113;873-923.
2. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1155-1162.
3. Landsberg L. Insulin resistance, energy balance and sympathetic nervous system activity Clin Exp Hypertens. 1990; A12: 817-830.
4. Keating G.M., Jarvis B. Carvedilol: a review of its use in chronic heart failure. Drugs 2003; 63(16): 1697-741.
5. Faraci F. M. Oxidative Stress: The curse that Underlies cerebral vascular dysfunction? Stroke 2005;36;186-188.
6. Kossi M.M.H., Zakhary M.M. Oxidative stress in the context of acute cerebrovascular stroke. Stroke 2000; 31 : 1889-1892.
7. Bakris G.L., Fonseca V. et al. for the GEMINI Investigators. Metabolic Effects of Carvedilol and Metoprolol in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus and Hypertension. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2004;292:2227-36.
8. Fukuda H., Kitani M. Differences between treated and untreated hypertensive subjects in extent of periventricular hyperintensities observed on brain MRI . Stroke 1995; 9(26):1593-1597.
9. The DECODE Study Group: Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria // Arch.Intern.Med. 2001;161:397-405.
10. Janka H.U, Ziegler A.G, Disselhoff G, Mehnert H. Influence of bisiprolol on blood glucose, glucosuria and haemoglobin A1, in non-insulin-dependent diabetics. J Cardivasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 96-9.
11. Pantoni, L., Garcia J.H. Pathogenesis of Leukoaraiosis. Stroke. 1997;28:652-659.
12. Hassan A., Hunt B.J., O’Sullivan M., Parmar K., et al. Markers of endothelial dysfunction in lacunar infarction and ischaemic leukoaraiosis. 2003;126: 424-432.
13. Dufouil C., Chalmers J., Coskun O., Besanjon V., et al. Effects of blood pressure lowering on cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke. The PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) Magnetic Resonance Imaging Substudy Circulation 2005; 112; 1644-1650.
14. Lysko PG., Lysko K.A., Webb C.L., Gu J.L., Feuerstein G. Neuroprotective effects of carvedilol, a new antihypertensive agent, in cultured rat cerebellar neurons and in gerbil global brain ischemia. Stroke 1992; 23: 1630-1635.
15. Williams B., Lacy PS., Thom S.M., et al. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes. principal results of the conduit artery function evaluation (CAFE) Study Circulation 2006;113:1213-1225.
16. Messerli F. et.al. Relation of beta-blocker-induced heart rate lowering and cardioprotection in hypertension. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1482-1489.
POSSIBILITIES OF BETA-BLOCKERS IN THE CORRECTION OF CEREBROVASCULR PATHOLOGY IN HYPERTENSIVE DIABETIC PATIENTS
V.F. Mordovin, A.Yu. Falkovskaya,
N.V. Belokopytova, P.I. Lukyanenok,
T.Ye. Souslova
SUMMАRY
Comparative study results revealed some difference in the treatment effect between beta-blockers cardvedilol and bisporolol. Blood pressure, metabolic parameters, early brain damage were monitored by MRI in 51 patients having arterial hypertension and diabetes mellitus of the type 2. Both drugs had significant antihypertensive effect but it was more prominent in bisoprolol treatment. Improvement in liquorodynamics disturbances was concluded to be caused by decreased blood pressure.
Key words: arterial hypertension, diabetes melli-tus, MRT, periventricular edema, cardevilol, bisopro-lol, Villebrand factor.
Поступила в редакцию 12.09.2009 г.
—----------------------------------
"IV Tv ✓ V ~ /s Ч У
Neaebneee
\ О • • V • • V / /v v s
iaaeoeineee
Я0В1АЁ
ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ЦЕНТРАЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ
Издавался в г. Томске с 1923-го по 1931 год.
С1996 года возрождено издание журнала решением президиума Томского научного центра СО РАМН.
Адрес в сети INTERNET:
http://www.medicina.tomsk.ru
В настоящее время начинается подписка на второе полугодие 2010 года.
Стоимость журналов:
для индивидуальных
подписчиков 690 руб.
для организаций 1610 руб., вкл. НДС
Тарифы на размещение рекламного материала Для отечественного рекламодателя:
1 черно-белая страница 1/2 черно-белой страницы 1/4 черно-белой страницы
1 цветная страница 1/2 цветной страницы
Наценки:
2-я стр. обложки - +40%
3-я стр. обложки - +25%
4-я стр. обложки - +35%
(плюс 5% налог на рекламу)
Подписку на журнал можно оформить:
• ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ,
выслав заявку с указанием полного названия заказчика, его почтового адреса, ИНН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а, редакция «СМЖ»; факс (3822) 55-87-17. E-mail: medicina@tomsk.ru По заявке высылается счет для оплаты.
• ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПОДПИСЧИКОВ, отправив почтовый перевод с указанием полных Ф.И.О., почтового адреса и заказываемых номеров по адресу: 634012, г. Томск, а/я 922, Коломийцеву Андрею Юрьевичу, прислав копию квитанции почтового перевода по факсу редакции: (3822) 55-87-17.
4000 руб. 2200 руб. 800 руб. 8000 руб. 4300 руб.
