CC BY
17Возможности автоматических осциллометрических приборов при измерении артериального давления у пациентов с фибрилляцией предсердий
А.Н.Рогоза, Ш.Б.Гориева
ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ
Резюме
Колебания артериального давления (АД) «от удара к удару» затрудняют точные измерения АД у пациентов с аритмиями, что может привести к диагностическим неточностям и, соответственно, к некорректной тактике лечения. Целью исследования являлась оценка точности измерения АД у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий при использовании последнего поколения осциллометрических приборов высокого класса точности.
Материалы и методы. По разработанному дизайну обследованы 15 пациентов, выполнено 44 сопоставления измерений АД. Критериями включения пациентов в исследование являлось наличие постоянной формы фибрилляции предсердий и указания на наличие артериальной гипертензии.
Результаты - сопоставление значений АД, измеренных объективным аускультативным методом (ОАМ), традиционным аускультативным методом (ТАМ) и прибором OMRON М6. Существенные (более 10 мм рт. ст.) отличия между данными ОАМ и OMRON Мб выявлены при 6 (14%) измерениях систолического АД (САД) и 4 (9%) измерениях диастолического АД (ДАД). Одновременно существенные отличия выявлены и между ТАМ и ОАМ - в 3 (7%) измерениях САД и 4 (9%) измерениях ДАД, что, по-видимому, связано с общими проблемами измерения АД при аритмиях.
Заключение. Проведенное пилотное исследование в целом подтвердило возможность использования современных осциллометрических тонометров высокого класса (тонометр OMRON Мб) для оценки уровня САД иДАД при наличии мерцательной аритмии. Ключевые слова: артериальное давление, фибрилляция предсердий, осциллометрический метод, аускультативный метод.
The capacities of automated oscillometric blood pressure measuring devices in patients with atrial fibrillation
ANRogoza, ShB.Goriyeva
Summary
Beat-to-beat variability of blood pressure (BP) hampers its exact measurements in patients with arrhythmias, which can give rise to diagnostic inaccuracies and accordingly wrong treatment.
Aim: to assess whether BP measurement might be exact in patients with permanent atrial fibrillation when using the latest generation of high-accuracy oscillometric devices.
Subjects and methods. The developed design was used to examine 15 patients and to make 44 comparisons of BP measurements. The inclusion criteria were permanent atrial fibrillation and evidence for hypertension.
Results. BP levels measured by an objective auscultatory method (OAM), a traditional auscultatory method (TAM), and OMRON M6 device were compared. Considerable (more than 10 mm Hg) differences were found in the recordings taken by OAM and OMRON M6 during 6 (14%) systolic BP (SBP) and 4 (9%) diastolic BP (DBP) measurements. However, substantial differences were concurrently revealed in those obtained by the two auscultatory methods TAM and OAM in 3 (7%) and 4 (9%) measurements of SBP and DPB, respectively; which appears to be related to the general problems of BP measurements in arrhythmias.
Conclusion. The conducted pilot study has generally confirmed that the up-to-date high-grade oscillometric tonometers (such as an OMRON 6)
may be used to measure SBP and DBP levels in the presence of atrial fibrillation.
Key words: blood pressure, atrial fibrillation, oscillometric method, auscultatory method.
Сведения об авторах
Рогоза Анатолий Николаевич - д-р биол. наук, проф., рук. отдела новых методов диагностики ИКК им. АЛМясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ
Гориева Шурат Бодзиевна - канд. мед. наук, науч. сотр. отдела новых методов диагностики ИКК им. АЛ. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава РФ
Неинвазивное измерение артериального давления (АД) осциллометрическим (манжеточным) методом представляет существенную проблему в случаях нарушения ритма и проводимости. Это подчеркивается в рекомендациях североамериканских специалистов [1]. «В случаях, когда сердечный ритм очень нерегулярный, происходят существенные вариации «от удара к удару» сердечного выброса и АД. При этом отмечаются значительные «внутриоператорские» и «межоператорские» расхождения в измеренных значениях АД. В этом случае измерение АД аускультативным методом по Ко-роткову дает в лучшем случае оценку истинного давления, и для его осуществления не выработаны общепринятые правила. Тем не менее давление необходимо измерять несколько раз и ориентироваться на его среднее значение. Автоматизированные приборы для измерения АД при ориентации на однократные измерения часто демонстрируют низкую точность, особенно при наличии фибрилляции предсердий (ФП). Возможность их использования необходимо проверять и подтверждать в индивидуальном порядке».
С этими заключениями в значительной мере совпадает мнение специалистов из Великобритании [2]. «Большие
колебания АД «от удара к удару» затрудняют точные измерения АД у пациентов с аритмиями. При таких аритмиях, как ФП, АД существенно и часто изменяется в зависимости от интервала между сокращениями левого желудочка. При этом нет общепринятого подхода к определению систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) аускультативным методом. Приборы для определения АД сильно различаются по своей способности обеспечить точные измерения у больных с аритмиями. Измерение АД в лучшем случае представляет собой грубую оценку его уровня у пациентов с ФП, особенно при высоком ритме сокращения желудочков, его существенной нерегулярности или при сочетании обоих факторов. Скорость снижения давления в манжете должна быть менее 2 мм рт. ст. на одно сокращение сердца. Для преодоления изменчивости значений АД часто требуются повторные измерения. При брадиаритмиях выделяют два потенциальных источника. Кроме нерегулярности ритма при низкой средней частоте сердечных сокращений - ЧСС (например, 40 уд/мин) необходимо учитывать, что принятая для людей с нормальной ЧСС скорость снижения давления в манжете в данном случае является слишком быстрой, что приводит к недооценке САД и завышению ДАД».
Приведенная позиция относительно проблем точного измерения АД при наличии тахи- и брадиаритмий нашла подтверждение и при суточном мониторировании АД У больных с хронической сердечной недостаточностью и мерцательной аритмией [3]. Для мониторирования АД использовался прибор, сочетающий одновременно осцил-лометрический метод и звуковой метод Короткова. Только у пациентов с постоянной нормосистолической формой мерцания предсердий наблюдалось совпадение результатов, полученных с помощью двух указанных методов. Коэффициент корреляции для САД и ДАД составил 0,94 и 0,97 соответственно, для частоты пульса - 0,86.
Подчеркнем, что в этих «трудных» случаях измерения АД особенно важно соблюдение и других общих правил измерения по методу Короткова. Это обязательная пальпация лучевой артерии в фазу компрессии для исключения недооценки АД при наличии «аускультативного провала» и, что особенно важно, принятие решения о наличии систолических тонов только в случае регистрации не менее двух последовательных тонов с интервалом, соответствующим средней ЧСС (исключение одиночных тонов).
Предлагаются и модифицированные аускультативные методы измерения АД, существенным образом учитывающие высокую изменчивость АД при ФП [4].
С широким внедрением в профессиональных мони-торных системах и для целей самоконтроля автоматических измерителей АД, использующих осциллометриче-ский принцип, проблема нерегулярного ритма не перестала быть актуальной. На первом этапе производители фактически признали несостоятельность осциллометри-ческого метода в данной ситуации и для исключения ошибок сосредоточили свои усилия на разработке систем распознавания аритмий и оповещения пользователя о возможных ошибках.
Однако в последние годы даже в бытовых аппаратах высокого класса были внедрены дополнительные линии защиты от ошибок при аритмиях. Разработаны специальные алгоритмы коррекции, позволяющие исключить влияние как одиночных экстрасистол, так и определенного уровня нестабильности ЧСС, и соответствующих вариаций осцилляций в манжете. Созданы технологии двойного измерения АД (в процессе компрессии и декомпрессии), системы с серийными измерениями АД, модули оперативной оценки качества выполненных измерений, «интеллектуальные» системы управления повышением и снижением давления в манжете, автоматически адаптируемые к выявляемым нерегулярностям ритма сердца, специальная физиологичная форма манжеты (универсальная веерообразная).
Целью исследования являлась оценка точности измерения АД у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий при использовании последнего поколения ос-циллометрических приборов высокого класса точности.
Экран просмотра результатов измерения АД ОАМ, выполненным с помощью прибора КАРДИОТЕХНИКА-04-АД-3 (М).
Пульсовая кривая
Ги
1,1.1........111
ТрПГ^гРР«*!1»4 А гГГТЧ ^Нч
Сверху вниз. Осцилляции в манжете при декомпрессии (в относительных единицах), ЭКГ в одном из мониторных отведений, интенсивность регистрируемых тонов Короткова (в относительных единицах). Эксперт имеет возможность отметить курсором момент появления и исчезновения тонов, и соответствующее этому моменту давление в манжете будет принято за САД и дАд.
V4
Сопоставление значений САД и ДАД при трехкратных измерениях у 15 пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии
ТАМ ТАМ ОАМ ОАМ M6 M6 M6
САД ДАД САД ДАД САД ДАД ЧСС
Пациент Измерение мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. уд/мин
1 1 112 74 120 76 118 69 68
1 2 116 74 121 93 113 99 80
1 3 118 72 117 79 115 82 86
2 1 120 78 124 79 123 85 49
2 2 112 80 112 86 127 86 59
2 3 120 78 124 88 117 83 55
3 1 136 66 133 68 140 68 59
3 2 130 70 132 69 138 73 61
3 3 112 60 125 66 140 71 61
4 1 115 62 116 62 114 62 56
4 2 120 66 118 67 115 63 50
4 3 110 64 110 69 122 60 52
5 1 90 60 79 55 83 58 90
5 2 80 54 73 53 78 57 87
5 3 80 56 78 56 101
6 1 122 74 122 75 120 74 84
6 2 120 76 147 78 126 79 85
6 3 124 70 122 70 130 76 85
7 1 90 62 94 61 95 59 66
7 2 88 64 89 56 88 59 60
7 3
8 1 98 70 91 70 101 86 108
8 2 96 74 99 78 102 79 104
8 3 102 72 108 84 102 81 103
9 1 118 88 119 88 112 84 74
9 2 112 86 112 80 113 89 77
9 3 110 80 106 77 117 80 83
10 1 112 70 112 63 131 78 52
10 2 110 76 105 75 121 79 56
10 3 116 80 111 81
11 1 104 68 104 70 111 65 76
11 2 100 64 104 70 111 65 79
11 3 100 66 102 63 109 64 78
12 1 146 70 143 66 136 62 70
12 2 136 70 144 55
12 3 134 64 132 60 126 61 69
13 1 118 80 115 79 113 72 61
13 2 118 72 118 72 118 72 64
13 3 120 78 120 80 113 73 66
14 1 106 66 91 64 104 76 83
14 2 90 66 102 73 86
14 3 90 64 96 78 105 80 82
15 1 146 92 148 72 158 84 57
15 2 138 86 139 86 141 95 58
15 3 136 82 135 70
M 113 71 115 72 115 74 73
Макс. 146 92 148 93 158 99 108
Мин. 80 54 73 53 78 56 49
STD 17 9 18 10 17 11 16
кардиология
43
Материалы и методы
Обследованы 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин) с постоянной формой ФП длительностью от 2 лет и более в возрасте от 52 до 94 (67,8±10,2) лет, средняя ЧСС - от 49 до 108 (72,7±16,0) уд/мин. У 12 пациентов диагностирована артериальная гипертензия II-III стадии умеренного и высокого риска, длительность артериальной гипертен-зии - от 8 до 14 лет, у 1 пациента - гипертрофическая кардиомиопатия, у 1 - дилатационная кардиомиопатия, у 2 больных (женщины) в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения давностью более 2 лет, у 5 - ишемическая болезнь сердца - от стенокардии II-III функционального класса до перенесенного инфаркта миокарда (давностью более 2 лет), у 3 пациентов (женщины) в анамнезе гипотиреоз разной степени компенсации. У 8 больных диагностировано ожирение 1-2-й степени, у 1 - сахарный диабет типа 2, у 3 - синдром обструктивного апноэ-гипопноэ во время сна средней и тяжелой степени. Из 15 пациентов 13 обследованы стационарно, 2 - в амбулаторном режиме.
Выбор среди приборов для измерения АД высокого класса точности был остановлен на тонометре OMRON M6 (Япония), имеющем такие технологии защиты от ошибок в измерении АД при аритмиях, как уникальная система Intellisense, которая управляет процессом измерения (уровень и скорость нагнетания-стравливания) и позволяет учитывать индивидуальные особенности при каждом измерении, система двух датчиков Dual Chek System - двойная проверка точности, индикатор аритмии, гарантирующий вывод только корректного результата на дисплей. Немаловажный фактор - это подтвержденный высокий класс точности А/А при синусовом ритме [5].
Поскольку при аритмиях существуют упомянутые ранее проблемы измерения АД по Короткову, этот традиционный аускультативный метод (ТАМ) не может быть избран в качестве «золотого стандарта» при валидации точности прибора. Поэтому в данном исследовании мы использовали в качестве такового аускультативный метод с объективной регистрацией тонов Короткова в процессе измерения и их последующей экспертной оценкой, т.е. объективный аускультативный метод (ОАМ). Такую возможность предоставляет комбинированный монитор электрокардиографии (ЭКГ) и АД КАРДИОТЕХНИКА-04-АД-3 (М). После завершения измерения эксперт имеет возможность просмотреть на экране дисплея сигналы с фонодатчиков, осцилляции в манжете, ЭКГ и тренд давления в манжете. Ориентируясь на закономерности появления и исчезновения тонов Короткова, он принимает экспертное решение об уровне САД и ДАД (см. рисунок). В исследовании принимали участие пациенты, которым трехкратное измерение АД прибором КАРДИОТЕХНИКА-04-АД-3 (М) выполнялось как этап бифункционального (АД+ЭКГ) суточного мониторирования. Для сопоставления параллельно проводилось аускультативное измерение АД экспертом. Одновременно на контрлатеральной руке проводилось измерение АД и ЧСС прибором M6. Пациенты с выраженной асимметрией АД на руках в исследование не включались.
Всего сопоставление выполнено у 15 пациентов (8 женщин и 7 мужчин) с постоянной формой фибрилляции предсердий. Возраст - от 52 до 94 (67,8±10,2) лет, колебания ЧСС - от 49 до 108 (72,7±16,0) уд/мин.
Результаты
Всего выполнено 44 сопоставления значений АД, измеренных ОАМ, ТАМ и прибором OMRON М6. Результаты представлены в таблице.
Прибор OMRON Мб во всех случаях выдал сообщение о наличии аритмии и в 3 случаях (7%) было показано: «Корректное измерение в данный момент невозможно». Средние значения как САД, так и ДАД, измеренные тремя способами, статистически значимо не отличались (при всех сравнениях р>0,5). Существенные (более 10 мм рт. ст.) отличия между данными ОАМ и OMRON Мб выявлены при 6 (14%) измерениях САД и 4 (9%) измерениях ДАД. Однако одновременно существенные отличия выявлены и между двумя аускультативными методами - ТАМ и ОАМ - в 3 (7%) измерениях САД и 4 (9%) измерениях ДАД, что, по-видимому, связано с общими проблемами измерения АД при аритмиях.
Обсуждение полученных результатов
Проведенное пилотное исследование в целом подтвердило возможность использования современных ос-циллометрических тонометров высокого класса (тонометр OMRON М6) для оценки уровня САД и ДАД при наличии фифрилляции предсердий. Однако даже эти приборы у 15-20% пациентов, как и при традиционном аус-культативном измерении методом Короткова, могут оказаться недостаточно точными, с существенными ошибками в сторону завышения или занижения цифр АД. Снижения числа ошибок можно ожидать при выяснении их ассоциации с клиническими характеристиками пациентов, применении дополнительных критериев качества проведенного измерения АД, ориентации на среднее значение нескольких измерений АД (серийные измерения АД), что требует дополнительных исследований. В настоящее время обязательным элементом использования автоматических тонометров пациентом должна стать предварительная проверка врачом точности измерения АД в индивидуальном порядке.
Литература
1. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the american heart association council on high blood pressure research. Circulation 2005; 111 (5): 697-716.
2. O'Brien E, Beevers dG, Lip GH. Measurement of blood pressure.
Part 4. ABC of Hypertension. BMJBlackwellPublishing Oxford UK2007; p. 1-32.
3. Мареев ВЮ, Рогоза АН., Орлова ЯА Возможности суточного мониторирования артериального давления у больных с хронической сердечной недостаточностью и постоянной формой мерцания предсердий. Кардиология. 2001; 1: 60-2.
4. Kaliujnaya VS, Kalyuzhny SI. The assessment of blood pressure in atrial fibrillation. Computers in cardiology 2005; 32:28790.
5. http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/ devices_2_sbpm.html#ArmTable
