CC BY
113
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 2, 2002
УДК: 616.72-002.775-072.7
ВОЗМОЖНОСТИ АРТРОСОНОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО СИНОВИТА У БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ НА РАННИХ СТАДИЯХ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).
И.К. Букина*, Э.С Мач**, О. В Чушкова**.
♦Поликлиника ОАО «Газпром», ** Институт ревматологии РАМН. Москва
Реноме.
Цель. Анализ возможностей артросонографни коленных суставов для диагностики синовита на ранних стадиях гонартроза.
Материал и методы. УЗИ коленных суставов проведено 77 больным гонартрозом 1-11 11-стадии по КеИцгеп, у 12 больных рентгенологические признаки гонартроза отсутствовали. Всего исследовано 154 сустава.
Результаты. Клинические признаки синовита при II Я- стадии гонартроза отмечались в 58,3% случаев. В группе суставов без клиники синовита преобладала I Я- стадия гонартроза (53 %). УЗ признаки синовита выявлены в 17 из 24 суставов (70,8%) с клиническим синовитом. Жидкость в полости коленных суставов локализовалась преимущественно над мыщелками бедренной кости (70,8%), в 16,6% жидкость выявлена также в Ь.яиргара1е11апя. Утолщение синовиальной оболочки более 3 мм определялось в 79,8% суставов с синовитом, а в группе суставов без клинических признаков синовита - лишь в 23%. Субклинический снновнт, выявленный только при УЗ-исследовании, обнаружен в 34 из 130 суставов (26,1%), что составило 22 % от общего количества исследованных суставов. Утолщение синовиальной оболочки более 3 мм выявлено в 23 % суставов с субклиническим синовитом. Уменьшение толщины хряща менее 2 мм обнаружено в подавляющем большинстве суставов как с наличием синовита, так и в группе суставов без синовита ( 95,8 % и 91,5 % соответственно).
Заключение: Артросоиография на ранних, в том числе на дорентгенологической, стадиях гонартроза является достаточно информативным методом диагностики клинического и субклинического синовита, ЧТО позволяет определить оптимальную лечебную тактику.
Ключевые снопа: гопартроч, артросоиография. сииовит.
Остеоартроз (ОА) - невоспалнтельнос хроническое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща, изменениями структуры суб-хоидральной кости, поражением периартикулярных мягких тканей и вторичным реактивным синовитом [3, 4, II).
Согласно современным представлениям, в основе развития ОА лежит нарушение баланса процессов деградации и синтеза внутрисуставного хряща, что приводит к деструкции хряща и характерным изменениям субхонд-ральной кости [2]. ОА относится к классу болезней костномышечной системы (БКМС), который занимает 3-е месго среди всех регистрируемых болезней [8]. На долю ОА приходится более 60% от общего числа ревматологических больных. Заболеваемость ОА четко коррелирует с возрастом и достигает 50 % у лиц старше 65 лет [2]. ОА является одной из главных причин нетрудоспособности [2, 8]. Поэтому весьма важной является проблема его ранней диагностики.
Среди всех локализаций ОА наиболее распространен гонартроз [12]. Диагностика гонартроза основывается помимо известных клинических симптомов на данных рентгенологического исследования, но начальная рентгенологическая стадия не является критерием раннего диагноза гонартроза. Рентгенологический метод дает представление о костных изменениях, характерных для ОА, о толщине суставного хряща по степени сужения суставной
Адрес для переписки: И. Е. Букина II7SS4, Москлп, ул. Наметкина, <), /Л in 719-35-00
щели, но не позволяет оценить состояние всех остальных структур коленного сустава и наличие воспаления (синовита). Иными словами, рентгенографические изменения отражают исход процесса, но не позволяют судить об его активности и динамике [2]. Сииовит выявляется на всех стадиях ОА, в том числе, на самых ранних [3, 4]. Он играет ведущую роль в прогрессировании деструкции суставного хряща, а значит и в прогрессировании ОА. Успех патогенетической терапии также определяется ранней (дорент-гснологической) диагностикой ОА и, в том. числе ранней, диагностикой синовита.
По данным артроскопии выраженность деструкции суставного хряща не коррелирует с рентгенологической стадиен гонартроза, но усиливается при наличии си-иовита [9]. Поэтому в последнее время для ранней диагностики заболеваний суставов и гонартроза в том числе, наряду с артроскописй, приобретают всс большее значение такие неинвазивные методы, как артросоиография и магнитно-резонансная томография (МРТ). В настоящее время МРТ еще не является доступной для широкого круга больных и лечебных учреждений. Гораздо более доступным и менее дорогостоящим является метод ультразвукового исследования (УЗИ) суставов. Метод позволяет выявить жидкость в полости сустава, ее количество, локализацию, изменения периартикулярных тканей, толщину и структуру хряша [6, 1, 13].
Цель работы: анализ возможностей артросоногра-фии коленных суставов для диагностики синовита, в том числе и субклинического, у больных гонартрозом на ранних стадиях. Работа выполнялась в поликлинике ОАО «Газпром» с января по октябрь 2000 года.
ВОЗМОЖНОСТИ АРТРОСОНОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СУБКЛИНИЧЕСКОГОСИНОВИТА У БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ НА РАННИХ СТАДИЯХ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).
И.Е. Букина, Э.С. Мач, О.В. Пушкова
Материалы и методы. В исследование включены 77 больных гонартрозом, у которых методом ультразвукового сканирования и рентгенологически были исследованы оба коленных сустава. Таким образом, общее количество исследованных суставов составило 154. Диагноз гонартроза устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов [10], а также критериев, разработанных Институтом ревматологии РАМН [5]. Среди обследованных больных преобладали женщины (71 из 77). Возраст пациентов колебался от 39 до 62 лет, 47,5% больных были в возрасте от 51 до 60 лет . Длительность заболевания колебалась от 1 года до 15 лет, у 52 % больных клиника гонартроза не превышала 5 лет.
Клиническая диагностика синовита коленных суставов основывалась на наличии припухлости, которая оценивалась в баллах (от 0 до 2 баллов), повышения кожной температуры над суставами, а также дополнительных признаков, таких как болезненность при пальпации по ходу суставной щели, наличие боли при движении и скованности в пораженных суставах.
Рентгенологическая стадия (Я-стадия) гонартроза оценивалась в соответствии с классификацией Келлгрена.
1 Я - стадия гонартроза выявлена у 38 больных (49,3%), 11 стадия - у 27 больных (35%), рентгенологические изменения Отсутствовали у 12 больных (15,7%). В исследование не включались больные с III и IV Я - стадиями гонартроза и пациенты со вторичным ОА на фоне воспалительных, микрокристаллических и посттравматических артритов. УЗИ коленных суставов проводилось на аппарате АЛО-КА-2200 с использованием метода двухмерной томографии (В-метод) с помощью линейного датчика частотой излучения 7,5 МН/ в реальном времени. Исследовались передняя и задняя (подколенная) поверхности коленного сустава с использованием продольных и поперечных проекций в положении больного лежа при максимальном разгибании сустава. УЗ - признаками синовита считались: наличие жидкости над мыщелками бедренной кости, наличие жидкости в Ь.зиргара1е11ап5, утолщение синовиальной оболочки более 3 мм, с учитом характера ее изменений.
Субклинический синовит определялся на основании только УЗИ - данных, но при отсутствии соответствующих клинических признаков. Статистический анализ материалов проводился с использованием критерия Стьюдента.
Результаты. Первую группу составили коленные суставы тех больных, которые имели клинические признаки синовита. В нее включены 24 сустава 20-ти больных (15,6% от общего количества обследованных суставов): в 4 случаях имелись клинические признаки двустороннего синовита. Во вторую группу вошли 130 суставов без клинических признаков синовита (84,4 % от общего количества обследованных суставов): оба коленных сустава 57 больных (114 суставов) без клинических признаков синовита и 16 суставов больных первой группы, второй коленный сустав которых также не имел признаков синовита.
В таблице 1 представлены данные о Я- стадии и УЗ-данных у больных гонартрозом при наличии и отсутствии синовита.
Первая группа (24 сустава с наличием клинических признаков синовита) была разделена на две подгруппы в зависимости от степени выраженности синовита. Минимальный синовит (1 степень) выявлен в 13 суставах, умеренный синовит (2 степень) - в 11. Как следует из таблицы, в группе суставов с синовитом чаще встречалась II Я- стадия гонартроза (62,5%).
Рис.1. Поперечное сканирование коленного сустава больного ОА I ст. с синовитом. 1,2- избыточное количество жидкости в боковых заворотах, 3 -значительно утолщенная синовиальная оболочка.
1 ЙЬОои*л
Рис. 2. Поперечное сканирование коленного сустава больного ОА II ст. с субклиническим синовитом. Стрелка - жидкость в боковом завороте.
1 па-
Рис. 3. Продольное сканирование коленного сустава больной ОА 0 ст. с субклиническим синовитом. Стрелка -жидкость над латеральным мыщелком бедренной кости.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ
РЕВМАТОЛОГИЯ
№2,2002
В 69 из 130 (53 %) суставов без клинических признаков имелась I Я- стадия. Более чем в половине суставов с субклиническим синовитом (58,8%) присутствовали признаки II Я- стадии гонартроза.
При УЗИ 13 суставов с минимально выраженным синовитом наличие жидкости было выявлено в 9 суставах, что составило 69,2 %, в остальных 4 суставах определялся отек периартнкулярных тканей - (30,8%). При УЗИ
11 суставов с умеренно выраженным синовитом жидкость
витом.
Уменьшение толщины хряща над мыщелками бедренной кости менее 2 мм выявлено в 23-х из 24-х суставов, имевших клинические признаки синовита, что составило 95,8%, а в группе суставов без синовита - в 119-ти из 130-ти суставов (91,5%). Таким образом, уменьшение толщины хряща над мыщелками бедренной кости менее 2 мм выявлено в подавляющем большинстве суставов независимо от наличия синовита.
Таблица I.
Зависимость синовита от R-стадии п ультразвуковых признаков у больных гонартрозом на ранней стадии
R-стадия УЗИ - признаки:
Группы суставов Колпчест- синовиальная оболочка наличие толщина хряща менее 2 мм
ВОВ 0 I 11 утолщение более 3 мм не изме- нена жид- кости отека периартикур пых тканей
1. С сновитом 24 2 п 15 20 4 17 7 23
клиническим / (62,5%) (83,3%)* (16,7%) / (95,8%)**
2. Без клиничес- 130 22 69 39 30 100 34 119
кого синовита: (53%) (23%) (77%) (91,8%)
а) синовит субклнническнй 34 1 13 20 (58,8%) 30 (88,2%)* 4 34 - 33 (97%)**
б) отсутствие 88
клинического и 96 22 46 28 86
субклинического (89,6%) (91,7%)
синовита
*-р>0,5; **-р>0,5 - при сравнении суставов с клиническим и субклииическим синовитом.
обнаружена в 8 суставах, что составило 72.7 %, в остальных 3 суставах выявлен отек периартнкулярных тканей. Таким образом, УЗ-признаки синовита выявлены в 70,8% суставов с клиническим синовитом. В остальных случаях клинические симптомы синовита были обусловлены отеком периартнкулярных тканей. Жидкосгь в полости коленных суставов локализовалась преимущественно над мыщелками бедренной кости (70,8%), в 16,6% жидкость выявлена также в Ь.$иргара1е11ап5.
В группе суставов с клиническими признаками синовита утолщение синовиальной оболочки более 3 мм обнаружено в 79,8%, преимущественно за счет отека, в то время как в суставах, не имевших симптомов синовита, -лишь в 23 %. На сканограмме (рис. 1) предоставлена УЗ -картина синовита коленного сустава.
Особо необходимо отметить, что в 34 из 130 суставов, без клинических проявлений синовита, были выявлены его УЗИ- признаки (субклнническнй снновит), что составило 22 % от общего количества обследованных суставов и 26,1 % от числа суставов без клинических признаков синовита ( рис. 2 и 3),
Утолщение синовиальной оболочки более Змм в суставах, не имевших клинических признаков синовита, определялось именно у больных с субклиническим сино-
Заключение. Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что артросонография на ранних стадиях гонартроза не только дает возможность диагностировать синовит, уточнить степень его выраженности, но позволяет также выявить субклнническнй синовит, который, как показано, диагностируется чаще, чем клинический ( 22% и II % соответственно, р< 0,01).
Частота выявления утолщенной свыше 3 мм синовиальной оболочки в суставах с синовитом как клиническим, так и субклиническим существенно не отличается и составляет 83,3% и 88,2"/) соответст венно (р>0,5)- Показано также, что уменьшение толщины суставного хряща менее 2 мм выявляется почти с одинаковой частотой вне зависимости от наличия или отсутствия синовита (95,8% и 97 % соответственно, р>0,5). Толщина хряща, кроме стадии гонартроза, по-видимому, может зависеть также от конституциональных особенностей больного.
Таким образом, артросонография на ранних, в том числе “дорентгенологическон”, стадиях гонартроза является достаточно информативным методом диагностики клинического и субклинического синовита и позволяет оптимизировать лечебную тактику у конкретного пациента с ОА.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Алексеева Л.И. Эпидемиологические и генетические аспекты ОА. VI Всеросс. нац. конгресс «Человек и лекарство». Тез. докладов, 1999, 271.
2. Алексеева Л.И. Новые подходы к этиологии ОА. Мед. курьер, 1998, 3-4, 41-43.
3. Астапенко М.Г., Копьева Т.Н., Дуляпип В.Д., Фнльчагин Н.М., Мазина Н.М., Баятова К.В. Клинико-лабораторная диагностика синовита при деформирующем остеоартрозе.
Ревматол., 1984, 2, 10-11,
4. Астапенко М.Г., Баятова К.В. О клинике и классификации первичного деформирующего ОА. Тер. архив, 1988, 4. 120122.
5. Беневоленская Л.И. Диагностические критерии ОА. В кн. Современные проблемы ревматологии. Тез. докл. 1сьезда ревматол. России. Оренбург. 1993, 191-192.
6. Дахп А., Цветкова Е.С., Мач Э.С.. Пуелкова О.В., Агаба-
ВОЗМОЖНОСТИ АРТРОСОНОГРАФИИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СУБКЛИНИЧЕСКОГО СИНОВИТА У БОЛЬНЫХ ГОНАРТРОЗОМ НА РАННИХ СТАД ИЯХ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ).
И.Е. Букина, Э.С. Мач, О.В. Пушкова
бова Э.Р. Ультразвуковая диагностика синовита при го-нартрозе. Клиннч. ревматол., 1994, 1, 19-22.
7 Мач Э.С., Пушкова О.В., Шастина В.Р. Возможности арт-росонографии в ревматологии. Клиннч. ревматол., 1993, 2, 14-19.
8. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальные проблемы хронических заболеваний суставов и позвоночника. Тер. архив, 2000, 5, 5-8.
9. Панасюк Е.Ю., Цветкова Е.С., Олюнин Ю.Д., Смирнов А.В, Артроскопня в диагностике гонартроза, Научно-практнч.
ревматол., 2000, 2, 12-17.
10. Altinan R.D. Criteria Гог classification of clinical OA. J.Rheum., 1991, 18. suppl 27, 10-12.
11. Brandi K.D. Pathogenesis of osteoarthritis. In Textbook ol'Rheu-matology, WN Kelley el al. (eds). Philadelphia, Saunders, 1985, 88, 1417-1431.
12. Moll J.M.N. Osteoarhtritis. In J.M. N. Moll «Rheumatology in clinical practice». 1987, 331-346.
13. Sattler H., Harland U. Arthrosonographv. Ed. Springer-Verlag. 1986.
Abstraer.
Objective. Analysis of possibilities of arthrosonography of knee joints for ihe diagnosis of synovitis on early stages of gonarthrilis.
Material and methods. Ultrasound study of knee joints was carried out in 77 patients with gonarthritis of l-Il Kellgren R-stage, in 12 pts X-ray symptoms of gonarthritis were absent. Study was carried out on ALOKA-2200 (Japan) using method of two-measured tomography (B-method) with the help of linear sensor with frequency 7.5 MHz in real time. Frontal and posterior (popliteal) surfaces of knee joint were studied using longitudinal and transversal projections in lying position with maximal extension of knee joint.
Results. It was found that in the group of joints with clinical synovitis the II radiologic stage of gonarthrilis (58,3%) prevailed, and in the group of joints without clinical symptoms of synovitis the 1st radiological stage of gonarihritis (53%) prevailed. In the group of joints with clinical synovitis ultrasound synovitis symptoms were found in 17 joints which is 70.8% of joints with clinical synovitis (24) and 11% of total number of examined joinls (154). Fluid in the space of knee joints was localized prevalently over condyle of the Libia (70.8%), in 16.6% fluid was found also in b.suprapatellaris. Enlargement of synovia more than 3 mm prevalently on account of oedema was found ill 79.8% whereas in the group of joints without clinical symptoms of synovitis only in 23%.
In the group of joints without clinical synovitis subclinical synovitis, i.e. synovitis found in US study was revealed in 34 joints which was 26.1% of the number of joints without clinical synovitis (130) and 22% of total number of examined joints (154). Enlargement of synovia more than 3 mm in this group of joints was found in 23% joints, namely in patients with subclinical synovitis. Decrease of cartilage thickness less than 2 mm was found in great number of joints in the group of joints wilh clinical synovitis as well as in the group og joinls without synovitis (95.S% and 91.5% correspondingly).
Conclusion. Arthrosonography in early gonarthrilis including pre-radiological stage is rather informative method of diagnosis of clinical and subclinical synovitis and taking it into consideration allows us to determine optimal therapy of gonarthritis.
Key words: gonarthrilis. arthrosonography. synovitis
Поступила 7.12.00.
www.niedi.ru подробно о лекарствах
Профессиональная медицинская информация on-line
Архив журнала “Научно-практическая ревматология” в сети Интернет
http://www. medí, ru/rheuma
