CC BY
34
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Лучевая терапия
Возможность снижения дозовых нагрузок на щитовидную железу при облучении шейно-надключичных зон в современных программах химиолучевого лечения болезни Ходжкина у детей и подростков.
Пархоменко Р.А1, Щербенко О.И. 1, Аббасова Е.В1., Зелинская Н.И1., Халиль Е.Ф. 1,
Сапрыкина Л.А1., Сычева Н.А.1, Мякова Н.В. 2
1 Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития 2Российская детская клиническая больница Минздравсоцразвития
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.mcrr.ru/vestnik/v11/papers/parhom3_v11.htm Статья опубликована 30 ноября 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Сведения об авторах:
Рабочий адрес:
• Пархоменко Роман Алексеевич - старший научный сотрудник, к.м.н., отделение детской рентгенорадиологии ФГБУ «РНЦРР», rparh@mail.ru, (499) 333 75 09
• Щербенко Олег Ильич ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития», ведущий научный сотрудник, профессор, д.м.н., отделение детской рентгенорадиологии ФГБУ «РНЦРР», тел. (499) 128 -05-01
• Аббасова Елена Васильевна заведующая отделением, к.м.н.,отделение детской рентгенорадиологии ФГБУ «РНЦРР», тел. (499) 128 -05-01
• Зелинская Наталья Ивановна - старший научный сотрудник, к.м.н., отделение детской рентгенорадиологии ФГБУ «РНЦРР», тел. (499) 128 -05-015.
• Халиль Елена Федоровна - врач-эндокринолог, к.м.н., поликлиника, ФГБУ «РНЦРР».
• Сапрыкина Лариса Александровна - медицинский физик, лаборатория дозиметрических методов исследования ФГБУ «РНЦРР»
• Сычева Наталья Александровна - «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития», к.м.н., зав. лабораторией, лаборатория радиоиммунологического анализа ФГБУ «РНЦРР».
Рабочий адрес: Москва, Ленинский пр-кт, д. 117 Российская детская клиническая больница
• Мякова Наталья Валериевна - Российская детская клиническая больница, зав. Отделением онкогематологии,
Резюме
К значимым для качества жизни поздним осложнениям лечения болезни Ходжкина, особенно у детей, относятся гипотиреоз и рак щитовидной железы (ЩЖ). В статье обсуждается возможность экранирования данного органа во время лучевой терапии как одного из способов снижения риска указанных осложнений. Проведен дозиметрический анализ при использовании защитных свинцовых блоков, экранирующих ЩЖ. Приведены результаты наблюдения за 37 больными, у которых была применена такая методика. Не выявлено повышения риска рецидива у данной группы больных, в то же время частота гипотиреозов оказалась несколько меньше, чем до использования данной методики.
Ключевые слова: болезнь Хождкина, дети, щитовидная железа, лучевая терапия, экранирующие блоки, гипотиреоз.
Possibility of the dose reduction to the thyroid during neck irradiation in modern programs of chemotherapy combined with radiation therapy for Hodgkin’s disease in children and adolescents.
Parkhomenko R.A. 1, Shcherbenko O.I. 1, Abbasova E.V. 1, Zelinskaya N.I. 1, Khalil E.F. 1, Saprikina L.A. 1, Sycheva N.A. 1, Myakova N.V. 2
1 Russian Scientific Center of Roentgenology and Radiology.
2 Russian Children Clinical Hospital.
Summary
The authors propose shielding of the thyroid with lead blocks to reduce the incidence of radiation damage to the thyroid in children with Hodgkin’s disease. Dosimetric investigation was performed to assess the dose to the thyroid during irradiation with shielding blocks and without them. Preliminary clinical observation of 37 patients has not shown decrease of anti-tumor effect and has demonstrated some drop of hypothyreosis incidence after applying the method of thyroid sparing. It is necessary to follow-up the patients for longer period and apply the method in larger population of patients to evaluate the method further.
Key words: Hodgkin’s disease, children, thyroid, radiation therapy, shielding blocks, hypothyreosis.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы
Результаты и их обсуждение
Заключение Список литературы
Введение
В современных программах лечения лимфомы Ходжкина у детей и подростков большое внимание уделяется улучшению их последующего качества жизни [1, 2]. Одним из органов риска развития поздних осложнений лечения является щитовидная железа (ЩЖ), повреждение которой не только вызывает угнетение функции, но и может привести к развитию злокачественной опухоли [3, 4, 5].
В лечении лимфомы Ходжкина у детей в последние десятилетия наблюдается 2 тенденции. Во-первых, во многих протоколах идет снижение суммарных доз. Во-вторых, отмечается тенденция ко все большему сокращению полей облучения - проводится конформное облучение, даже IMRT (Intensity-modulated radiation therapy), что возможно при наличии соответствующей аппаратуры [6]. Данные методики позволяют уменьшить лучевую нагрузку на органы риска. В условиях же многих Российских клиник использование защитных блоков может успешно выполнять эту задачу.
При этом в текстах протоколов лечения лимфомы Ходжкина (например, DAL-HD, GPOH) в других литературных источниках нет указаний на экранирование ЩЖ как на возможный дополнительный способ снижения дозы на данный орган. По-видимому, авторы этих протоколов опасаются, что экранирование ЩЖ может привести к недостаточному облучению прилежащих лимфатических узлов.
Цель исследования.
Изучить возможности защиты щитовидной железы при сохранении эффективности облучения шейно-надключичных лимфатических узлов
Задачи исследования:
1. Оценить дозовые нагрузки на щитовидную железу в условиях использования экранирующих блоков.
2. Провести анализ ближайших результатов лечения больных в условиях защиты щитовидной железы при облучении на гаммаустановке и линейных ускорителях электронов.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы
1. Дозиметрические аспекты экранирования ЩЖ
При помощи компьютерной системы дозиметрического планирования «Тонкий луч» и системы планирования “Опсеп1ха МаБЛегРкп” проведен анализ распределения дозы в области щитовидной железы (ЩЖ) при облучении шейно-надключичных зон на гамма-аппарате «Агат-Р1» (источник Со-60) и на установке СЬШАС тормозным излучением с энергией 6 МЭВ для 3 ситуаций: 1) область ЩЖ вообще не экранируется, 2) ЩЖ экранируется свинцовым блоком только с переднего поля, 3) ЩЖ экранируется свинцовым блоком не только с переднего поля, но и с заднего поля.
Расчеты проводили в условиях применения стандартных защитных блоков, подобранных в соответствии с геометрическими параметрами ЩЖ.
Получены следующие результаты:
При использовании в качестве облучателя гамма-установки
1) Без экранирования ЩЖ подвергается полной дозе облучения.
2) При использовании только переднего блока доза на медиальные половины ее долей и на перешеек (около 70% объема железы) составляет от 40 до 70% от дозы на лимфатические узлы.
3) При использовании защитных блоков спереди и сзади доза на данный объем железы колеблется от 10 до 40% от дозы на лимфатические узлы.
Схожие результаты получены и при использовании фотонного излучения линейного ускорителя:
1) При отсутствии экранирующего блока в проекции ЩЖ практически весь ее объем облучался в той же дозе, что и прилежащие лимфатические узлы (ЛУ).
2) При экранировании ЩЖ только с переднего поля большая часть данного органа облучалась в дозе около 40-50% от дозы на ЛУ.
3) При экранировании ЩЖ спереди и сзади доза на данный орган составляет 10-20% от заданной СОД.
Преимущество распределения дозы при облучении на линейном ускорителе выражается в меньшей ширине «полутени» от экранирующего блока.
2. Клинические аспекты лечения лимфомы Ходжкина в условиях использования экранирующих блоков для защиты ЩЖ.
За период 2000-2010 гг. у 37 больных детей и подростков, больных лимфомой Ходжкина (возраст от 2 до 17 лет, средний возраст на момент облучения 12 лет), в плане комплексного лечения (программы DAL-HD90 и GP0H-2002) проведено облучение шейно-надключичных зон в СОД от 20 до 30 Гр (в среднем 23,3 Гр) с экранированием ЩЖ. При этом ЩЖ экранировалась только с переднего поля.
В целях предлучевой топометрии проводилось ультразвуковое исследование шейнонадключичных зон с выводом контуров проекции ЩЖ и визуализируемых лимфоузлов на кожу (аппарат LOGIC-7, GE Medical Systems).
Если рядом с ЩЖ определялись ЛУ с признаками остаточного поражения (неравномерное снижение их эхогенности, отсутствие или деформация центрального эхокомплекса, смешанный или периферический тип кровотока) [7], то от их проекции до границы экранирующего блока отступали не менее 1,5 см. По этой причине у 2 пациентов экранирующий блок ставился только на область ее правой доли.
После окончания лечения за больными осуществлялось динамическое наблюдение с периодичностью, рекомендованной названными протоколами. Контрольные обследования включали оценку состояния основного заболевания (ремиссия, рецидив), УЗИ щитовидной железы, радиоммунологический анализ уровня тиреоидных гормонов, консультации эндокринолога.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и их обсуждение
Срок наблюдения колебался от 0,5 до 10 лет (в среднем - 2 года).
Рецидив лимфомы Ходжкина развился у 3 больных (8,1%), в том числе у 2 - в ранее облученной, но не экранировавшейся, шейно-надключичной зоне в сроки 1,5-3 года после лечения.
Гипотиреоз, потребовавший назначения L-тироксина, диагностирован у 4 больных (10,8%). У всех них гипотиреоз носил субклинический характер (диагноз ставился, главным образом, на основании повышения уровня ТТГ).
Этот процент несколько меньше, чем цифры, приведенные нами ранее для больных, пролеченных в более ранние сроки (средний срок наблюдения 7,7 лет) в больших дозах (25-35 Гр) - 14%, однако окончательно судить о роли экранирования щитовидной железы в происхождении этой разницы можно будет при дальнейшем наблюдении за больными. Полученные результаты свидетельствуют о том, что:
1) экранирование ЩЖ при облучении шеи при лимфоме Ходжкина у детей и подростков технически возможно при использовании для топометрии современной
ультразвуковой аппаратуры, которая позволяет не только точно определить проекцию ЩЖ, но и прилежащих ЛУ, оценить их эхоструктуру;
2) после экранирования ЩЖ в ближайшие сроки не наблюдается повышения
частоты рецидивов лимфомы Ходжкина в зоне подвергавшейся экранированию;
3) после экранирования ЩЖ частота развития гипотиреоза (и только на субклиническом уровне) в ближайшие сроки ниже, чем по данным литературы [3, 8, 9]. Разумеется, для экранирования ЩЖ следует тщательно размечать не только ее контуры, но и контуры шейных ЛУ, имеющих признаки остаточного поражения. Если они находятся проекционно близко к контуру ЩЖ, то прилежащую к ним часть ЩЖ следует также включать в облучаемый объем, чтобы ЛУ получили достаточную дозу.
Следует подчеркнуть большое значение тщательного документирования топографии пораженных ЛУ до проведения химиотерапии и после ее окончания с обязательным участием гематолога и радиационного онколога.
Несомненно, следует стремиться к использованию индивидуальных защитных боков, которые позволяют в наибольшей степени учесть анатомические особенности больного. Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Использование современных топометрических и дозиметрических технологий при комплексном лечении ЛХ позволяет снизить лучевую нагрузку на наиболее ранимый орган - щитовидную железу без повышения риска рецидивирования опухоли и улучшить качество жизни больных.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы
1. Schellong G. The balance between cure and late effects in childhood Hodgkin’s lymphoma: The experience of the German-Austrian Study-Group since 1978-An overview. // Ann. Oncol. 1996. V. 7 (Suppl 4). P. 67-72.
2. Donaldson S.S., Hancock S.L. Second cancers after Hodgkin’s disease in childhood. // N. Engl. J. Med. 1996. V. 334. P. 792-794.
3. Харченко В.П. (ред.) Лимфома Ходжкина. Монография. - Москва: Русское слово. 2009. С. 243-251
4. Халиль Е.Ф., Сотников В.М., Паньшин Г.А. и др. Узловые образования и рак щитовидной железы после лучевого лечения у больных лимфомой Ходжкина. // Вестник РНЦРР МЗ РФ N10. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/sotnikov v 10.htm
5. Феоктистов Р.И., Абугова Ю.Г., Дьяконова Ю.Ю. et al. Функция щитовидной железы после комбинированной терапии болезни Ходжкина у детей и подростков.// Онкогематология. 2011. №1. C. 35-38.
6. Paumier A., Ghalibafian M., Beaudre A. et al. Involved-node radiotherapy and modern radiation treatment techniques in patients with Hodgkin lymphoma. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2011. V. 80. N 1. P. 199-205.
7. Аббасова Е.В. Роль эхографии в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных лимфаденопатий // Автореф. дисс. канд. М. 2005. 24 с.
8. Sklar C., Whitton J., Mertens A. et al. Abnormalities of the thyroid in survivors of Hodgkin's disease: data from the Childhood Cancer Survivor Study. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000. V. 85. N 9. P.3227-3232.
9. Moryl-Bujakowska A., Balwierz W., Sztefko K. Preliminary results of thyroid function assessment in children and adolescents with Hodgkin's disease (HD) treated according to PGP-HD-97 protocol.// Przegl. Lek. 2004. V. 61. Suppl 2. P. 81-84.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
