CC BY
17УДК 618.3-06-036-055.2
ВОЗМОЖНОСТЬ РАЗВИТИЯ ПРЕЭКЛАМПСИИ У КЛИНИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ ЖЕНЩИН
© 2017 И В. Костенко1, Е С. Оленко2, А.И. Кодочигова2, Н.В. Сушкова2, В.Г. Субботина2, Е.Г. Делиникайтис1
Государственное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр», г. Энгельс
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства
Здравоохранения Российской Федерации
Определены психофизиологические критерии возможности развития преэклампсии у женщин с неослож-ненным течением беременности, которыми являются сердечно-сосудистый тип саморегуляции кровообращения, преобладающее влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на гемодинамику, срыв адаптационных возможностей организма, увеличения ЧСС и повышения ДАД, наличие гипертимной акцентуации в чертах характера, увеличение уровня невротизации.
Ключевые слова: преэклампсия, адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы, психофизиологические особенности личности.
Актуальность. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме преэклампсии, многие вопросы данного осложнения беременности остаются противоречивыми. Ни одна из гипотез возникновения преэклампсии не дает ответа на все вопросы, связанные с этим осложнением, отсутствует единая терминология заболевания [7]. Выявлена значимость неврологических, гормональных, генетических, иммунологических и плацентарных факторов в генезе заболевания [10]. Вместе с тем специфические механизмы, приводящие к развитию преэклампсии у беременных, до конца остаются неизвестными. Это в значительной степени затрудняет проведение своевременного патогенетически обоснованного лечения, а также профилактику этого серьёзного осложнения беременности [1].
Механизм развития преэклампсии достаточно сложен, что определенным образом сказывается на формировании взглядов и подходов в отношении комплексной терапии. Не вызывает возражений представление о преэклампсии как о болезни адаптации материнского организма к развивающемуся внутриутробному плоду. Установлено, что в основе срыва адапта-ционно-регуляторных механизмов лежит «патологическая» функциональная система регуляции на фоне беременности, нарушающая деятельность других функциональных систем [8]. Некоторые авторы рассматривают преэклампсию как повреждение сосудов, нарушение системы гемостаза, как эндотелиоз (эндотелиальная дисфункция) [3, 6, 19, 20]. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией дисфункция эндотелия имеет прямую корреляционную зависимость с психофизиологическими типами личности [13, 14, 15].
Ведущую роль в формировании адаптационных реакций во время беременности играет сердечно-сосудистая система. По мнению И.В. Сокольниковой (2012) [16], изучение механизмов формирования ответных реакций сердечно-сосудистой системы при гестации позволит выявить не только ранее неизвестные стороны развития компенсаторных реакций во время беременности, но и обосновать способы повышения адаптационных возможностей организма.
Известный факт, что преэклампсия является сугубо человеческим осложнением беременности - она отсутствует у высокоразвитых животных, в том числе у человекообразных обезьян. В связи с этим возникло предположение о влиянии на формирование этого грозного осложнения психофизиологических особенностей личности и специфике протекания функциональных особенностей адаптации у беременных женщин.
Целью настоящей работы явилось изучение функциональных особенностей организма, адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и психофизиологических характеристик личности для выявления прогностических критериев возможности развития преэк-лампсии у клинически здоровых женщин.
Характеристика обследованных лиц и методы исследования. В работе представлены результаты исследования течения беременности у 125 женщин и 60 пациенток группы контроля, не беременных женщин. Диссертационное исследование было клиническим, открытым, сравнительным, когортным, которое проводилось согласно поставленной цели, на базе акушерского отделения патологии беременности и женской консультации № 1 МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса, в период с 2009 по 2013 гг.
В ходе исследования было сформировано три группы. Основную группу составили 50 пациенток с преэклампсией, поступивших на стационарное лечение в отделение патологии беременности при сроке гестации от 31 до 40 недель: из них с преэклампсией легкой степени тяжести - 38 женщин (76 %), средней степени тяжести - 12 пациенток (24 %). Средний возраст пациенток основной группы 26,5 (23,0; 33,0) лет. Группу сравнения составили 50 пациенток, с неосложненным течением беременности при сроке гестации от 27 до 40 недель, состоящих на диспансерном наблюдении в женской консультации по беременности. Средний возраст пациенток группы сравнения составил 26,0 (23,0; 30,5) лет. Третья группа - группа контроля (п = 60), клинически здоровые не беременные пациентки, не имеющие какой-либо патологии внутренних органов, средний возраст 20 (20,0; 21,0) лет, группа сформирована из выпускников и студентов медицинского вуза, доноров крови, проходящих ежегодное медицинское обследование. Отбор беременных для участия в исследовании осуществлялся на основании критериев включения и исключения.
Критерии включения в исследование: согласие пациенток на участие в исследовании; беременность; преэклампсия легкой и средней степени тяжести; отсутствие сопутствующей хронической экстрагенитальной и психической патологии, а также основных факторов риска развития преэклампсии (заболевания сердечно-сосудистой системы, аномалии матки, возраст менее 18 и более 35 лет, многоплодие, многоводие, профессиональные вредности, несбалансированное питание, режим труда и отдыха, неблагоприятный иммунный фон, психофизиологические особенности личности: нежеланная беременность, неполная семья, плохие социальные условия).
Критерии исключения из исследования: отказ пациенток от участия в исследовании; наличие хронической сопутствующей экстрагенитальной патологии в стадии суб- и декомпенсации; преэклампсия тяжелой степени тяжести. Пациентки исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу, антропометрическим данным и течению настоящей беременности.
Для оценки состояния здоровья беременных (соматический анамнез, акушерско-гинекологический анамнез) и течения настоящей беременности проводился анализ медицинской документации (индивидуальная карта беременной, амбулаторная карта беременной, история родов).
Диагноз преэклампсия верифицировали на основании Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1998), принятой 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения (МКБ-10) [9].
В ходе исследования проводилось общее клиническое обследование в рамках существующих стандартов в соответствии с приказом МЗ и СР РФ № 808н от 02 октября 2009 года «Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи».
Наследственную предрасположенность к заболеваниям устанавливали клинико-генеалогическим анализом, основанным на результатах бесед с пробандом и его родственниками [16].
Индекс массы тела оценивали индексом Кетле [12].
Измерение артериального давления (АД) производили аускультативным методом И.С. Короткова (1905) [12].
Для изучения психофизиологических особенностей личности пациентов использовался метод К. Леонгарда (1978), предназначенный для выявления типов акцентуаций характера. Для оценки тревожности использовалась методика Ч.Д. Спилбергера (1983) в модификации Ю.Л. Ханина (1976) [17, 18]. Для диагностики невротических реакций использовалась методика, разработанная К. Хеком и Х. Хессом (1978). Для диагностики депрессивных состояний использовалась методика дифференциальной диагностики уровня депрессии Зунге, адаптированная Т.Н. Балашовой (1988) [5].
Адаптационная возможность сердечно-сосудистой системы изучалась с помощью расчетного индекса адаптационного потенциала (АП) сердечно-сосудистой системы Р.М. Баев-ского и соавт. (1987) [4]; вегетативного индекса Кердо (ВИК); типа саморегуляции кровообращения (ТСК), коэффициента выносливости (КВ); систолического объема крови (СО); минутного объема крови (МО); среднединамического давления (СДД) и периферического сопротивления сосудов (ПСС).
Математическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0, Microsoft Excel 7.0. for Windows, c проверка нулевой гипотезы о соответствии их закону нормального распределения на основе вычисления критерия Шапиро-Уилка и последующим использованием непараметрических, многомерных методов. Общее количество анализируемых показателей по всем сериям обследования составила 20660,0 числовых значений.
Результаты исследования. Из всей совокупности изученных показателей: анамнестических, психофизиологических характеристик личности, адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и гемодинамических показателей с помощью дискриминантного анализа удалось определить наиболее значимые переменные, определяющие возможность развития преэклампсии у клинически здоровых женщин (табл. 1).
Чувствительность метода составила 91,7 %, а его специфичность 86,5 %. Показатели констант для здоровых женщин и беременных с преэклампсией равнялись 1545,06 и 9531,52 соответственно.
Из приведенной таблицы видно, что наличие сердечно-сосудистого типа саморегуляции кровообращения (ТСК), преобладающего влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на гемодинамику (ВИК), срыва адаптационных возможностей организма (АП), увеличения ЧСС и повышения ДАД, наличие гипертимной акцентуации (Л1) в чертах характера, увеличение уровня невротизации (УН) определяют возможность возникновения преэклампсии.
Доклиническое распознавание акушерских осложнений позволяет досрочно начинать необходимое лечение, которое конечно, будет более эффективным, чем при лечении активно выраженных форм патологии. В настоящее время все усилия врачей акушеров-гинекологов целеустремленны на поиск новых путей прогнозирования и профилактики. Поэтому для проверки выявленных прогностических критериев, определяющих возможность развития преэк-лампсии была набрана группа наблюдения.
Таблица 1
Показатели дискриминантной функции, определяющие наиболее значимые переменные, для возможности развития преэклампсии у клинически здоровых женщин
Число переменных в модели: 7
Лямбда Уилкса: 0,00022 приближ. Б (16,105) = 29585 р < 0,0000 Функции классификации
Переменные в модели Лямбда Уилкса Частная лямбда Б-исключ (1,194) р-уров. Толер. 1-толер. (Я-кв.) Здоровые женщины Беременные с преэкламп-сией
ВИК 0,255242 0,000869 120744,7 0,000000 0,003358 0,996042 21,36 -181,20
ТСК 0,000268 0,828765 21,7 0,000009 0,041584 0,958416 18,27 -7,06
ДАД 0,002363 0,093837 1014,0 0,000000 0,005764 0,994236 5,47 -225,21
ЧСС 0,001758 0,126181 727,1 0,000000 0,016996 0,983004 1,24 225,64
АП 0,000240 0,922188 8,9 0,003619 0,607398 0,392602 -1,72 72,41
Л1 0,000233 0,950590 5,5 0,021381 0,762731 0,237269 0,02 -6,73
УН 0,000233 0,952770 5,2 0,024541 0,360461 0,639539 0,63 -5,99
Примечание: ВИК - вегетативный индекс Кердо, ТСК - тип саморегуляции кровообращения, ДАД - диа-столическое артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, АП - адаптационный потенциал, Л1 - гипертимность, УН - уровень невротизации.
Группа наблюдения состояла из 25 женщин, с неосложненным течением беременности, при сроке от 11 до 15 недель гестации, т.к. в 16 недель заканчиваются процессы имплантации и плацентации. Таким образом, исключается влияние трофобласта, как этиопатогенетическо-го фактора развития преэклампсии. По данным Национального руководства по акушерству: выявление доклинической стадии развития преэклампсии возможно с 13-15 недель беременности [2]. Средний возраст пациенток группы наблюдения составил 26,0 (23,0; 30,5) лет. Все пациентки состояли на диспансерном наблюдении в женской консультации по беременности. Специфического лечения не получали. Группа наблюдения сопоставима по возрасту, аку-шерско-гинекологическому анамнезу, течению настоящей беременности с основной группой и группой сравнения.
Каждой беременной проводилось общеклиническое обследование в соответствии с государственным стандартом, с консультацией терапевта (исключение доклинической стадии преэклампсии: отеки; снижение числа тромбоцитов на протяжении беременности и лимфо-пения в общем анализе крови; гиперкоагуляция по данным коагулограммы). Далее определялись психофизиологические параметры с помощью методов К. Леонгарда и К. Хека -Х. Хесса и при выявлении изменений личностного профиля беременных (наличие гипертим-ной акцентуации (Л1) в чертах характера, увеличение уровня невротизации (УН)), проводилось изучение макрогемодинамических параметров, индекса адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы Р.М. Баевского, вегетативного индекса Кердо, типа саморегуляции кровообращения.
При обследовании определена группа (п = 15) беременных с наличием гипертимной акцентуации (Л1) в чертах характера, увеличением уровня невротизации (УН), сердечнососудистым типом саморегуляции кровообращения (ТСК), преобладающим влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на гемодинамику (ВИК), срывом адаптационных возможностей организма (АП), увеличением ЧСС и повышением ДАД. Этим пациенткам рекомендовано:
1) регулярное посещение женской консультации (осмотр врача акушера-гинеколога, врача терапевта);
2) лечебно-охранительный режим;
3) диета, обогащенная белком, ограничение соли;
4) контроль АД, массы тела, выпитой и выделенной жидкости;
5) прием комплексных витаминов для беременных, включающих кальций и магний;
6) фитосборы, обладающие седативным эффектом, валериана, пустырник.
При осмотре после 22 недель гестации у 14-и (93,3 %) женщин диагностирована преэк-лампсия, из которых у 13-и (86,6 %) был верифицирован диагноз преэклампсия легкой степени тяжести, а у 1-й (13,4 %) - преэклампсия средней степени тяжести. Проведенное контрольное наблюдение подтверждает возможность применения данного метода для выделения среди здоровых беременных, женщин угрожаемых по развитию преэклампсии и проведения профилактических мероприятий.
Таким образом, предложен новый способ прогнозирования преэклампсии на основании установленных психофизиологических критериев, позволяющих провести своевременную профилактику осложнений гестации у женщин с неосложненным течением беременности с I триместра.
Выводы: 1. Особенности функционального состояния организма у беременных с преэк-лампсией, вне зависимости от степени ее тяжести, отличаются срывом механизмов адаптации, с сердечно-сосудистым типом саморегуляции кровообращения, повышением среднеди-намического давления и периферического сосудистого сопротивления на фоне преобладающего влияния на сердечно-сосудистую систему парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
2. Пациентки, с неосложненным течением беременности, с патологическими нарушениями в системе макроциркуляции: наличием сердечно-сосудистого типа саморегуляции кровообращения, увеличением адаптационного потенциала, преобладающим влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на гемодинамику, с увеличением числа сердечных сокращений более 90 уд. мин. и повышением диастолического артериального давления более 85 мм рт. ст., преобладанием гипертимной акцентуации в характере, на фоне увеличения уровня невротизации относятся к группе высокого риска по развитию преэклампсии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аверина И.В. Новые перспективы в лечении гестоза / И.В. Аверина, С.Н. Гайдуков, Н.И. Топильская, М.В. Виноградов // Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя» 28-30 июня 2011. - Геленджик, 2011. - С. 19.
2 Айламазян, Э.К. Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, Г.М. Савельева. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - С. 443-463.
3 Айламазян Э.К. Гестоз: теория и практика / Э.К. Айламазян, Е.В. Мозговая. - М.: Медпрессгинформ, 2008. -272 с.
4 Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии / Р.М. Баевский. - М.: Медицина, 2007. - 298 с.
5 Балашова, Т.Н. Диагностика аффективных расстройств при алкоголизме: методические рекомендации / Т.Н. Балашова, Т.Г. Рыбаков. - Ленинград, 1988. - 14 с.
6 Динамика функциональной активности микрососудистого эндотелия в процессе острого фармакологического теста препаратом Актовегин / А.А. Федорович, А.Н. Рогоза, Е.М. Канищева, С. А. Бойцов // Журнал Consilium Medicum. - 2010. - Том 12. - № 2. - С. 36-45.
7 Джобонбоева Г.Н. Оптимизация комплексной инфузионной терапии у родильниц с гестозом средней и тяжелой степени тяжести (преэклампсия): дис. ... канд. мед. наук: 14.01.01; 14.01.20 / Г.Н. Джобонбоева. - М., 2011. - 107 с.
8 Жаркин Н.А. Транскраниальная электростимуляция в комплексном лечении беременных с гестозом / Н.А. Жаркин, А.Е. Мирошников // Транскраниальная электростимуляция. Экспериментально-клинические исследования: сборник статей. Том 3 / под ред. д.м.н., проф. В.П. Лебедева. - СПб., 2009. - С. 165-171.
9 Кулаков В.И. Акушерство и гинекология: клинические рекомендации / В.И. Кулаков. - 2-й выпуск. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 560 с.
10 Мальцева Л. И. Генетические факторы риска развития гестоза у первородящих женщин // Журнал практическая медицина. - 2011. - № 01 (11). - С. 15-21.
11 Никитин Ю.П. Клинико-генеалогический метод в медицинской генетике / Ю.П. Никитин, О. В. Лисиченко, Е. Н. Коробова. - Новосибирск: Наука, 1983. - 101 с.
12 Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов /
A. Н. Окороков. - М.: Мед. лит., 2003. - 464 с.
13 Оленко Е.С. Психофизиологические особенности адаптации и риск развития артериальной гипертензии у клинически здоровых лиц, отбывающих наказание в пенитенциарных учреждениях: автореф. дис. ... докт. мед. наук: 03.00.13 и 14.00.06 / Е.С. Оленко. - Саратов, 2009. - 50 с.
14 Оленко Е.С. Психофизиологические особенности личности и вазомоторная функция эндотелия : монография / Е.С. Оленко, В.Ф. Киричук, А.И. Кодочигова и др. - Саратов : Изд-во СГМУ, 2010. - 136 с.
15 Психофизиологические аспекты дисфункции эндотелия у клинически здоровых лиц молодого возраста /
B.Ф. Киричук. Е.С. Оленко, С.В. Сачков и др. // Российский медико-биологический вестник им. И.П. Павлова. - 2009. - № 2. - С. 94-99.
16 Сокольникова И.В. Адаптация кардиореспираторной системы у беременных высокого акушерского риска с осложненным течением беременности: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.03.03 / И.В. Сокольникова. - Иркутск, 2012. - 30 с.
17 Спилберг Ч.Д. Концептуальные и методологические проблемы исследования тревоги // Стресс и тревога в спорте: междунар. сб. научн. ст. сост. Ю.Л. Ханин. - М.: Физкультура и спорт, 1983. - С. 12-24.
18 Ханин Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилберга. - Л.: ЛНИИ ФК, 1976. - 18 с.
19 Inflammatory cytokines in the pathophysiology of hypertension during preeclampsia / C.J. Lockwood, C.F. Yen, M. Basar, U.A. Kayisli et all. // S. Am. Pathol. - 2008. - Jul. - Vol. 172 (6). - P. 1571-1579.
20 Matemal plasma fibronectin and advanced oxidative protein products for the prediction of preeclampsia in high risk pregnancies: a prospective cohort study / C. Dane, H. Duyukasik, B. Dane // S. Fetal Diagn Ther. - 2009. - Vol. 26 (4). - P. 189-194.
Рукопись получена: 17 декабря 2016 г. Принята к публикации: 23 декабря 2016 г.
