CC BY
26
возможность прогнозирования отдаленных результатов лечения у больных тимомой
в.д. чхиквадзе, с.в. гончаров, о.а. ядиков, п.г. колесников
ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии», г. Москва
Актуальность. Опухоли вилочковой железы относятся к наиболее частым новообразованиям средостения, термин «тимома» относится только к опухолям, развивающимся из эпителия паренхимы вилочковой железы. Необходимость хирургического лечения опухолей вилочковой железы в настоящее время не вызывает сомнений, однако показания к применению лучевой терапии и современных цитостатиков в составе комбинированной терапии с целью улучшения отдаленных результатов лечения и сегодня окончательно не определены. Считаем, что представления о прогнозе заболевания помогут уточнить показания к послеоперационной лучевой и химиотерапии.
Материал и методы. Нами изучены истории болезни 77 пациентов с тимомами, которым было проведено лечение в РНЦРР с 1977 по 2006 г., мужчин было 32 (41,5 %), женщин - 45 (58,4%), радикальное лечение проведено 35 (45,4 %), паллиативное и симптоматическое
- 42 (54,6%) пациентам. Все пациенты были разделены нами на 2 группы. Группа неблагоприятного прогноза. В нее вошли пациенты, у которых в течение первых 5 лет наблюдения развился рецидив тимомы или они умерли от ее прогрессирования. Во вторую группу (благоприятного прогноза) вошли больные, пережившие 5-летний период без рецидива. В группах мы проанализировали все признаки, которые на основании собственного опыта и данных литературы (гистологический тип, стадия по Masaoka, пол, средний возраст, миастенический синдром) могли оказать влияние на отдаленный результат лечения. Используя критерий %-квадрат для качественных признаков и Т-критерий для количественных признаков, лишь по гистологическому типу и стадии тимомы по Masaoka мы получили статистически достоверные различия (р<0,05) между группами. Для разработки алгоритма индивидуального прогнозирования течения заболевания у больных с тимомами мы использовали
«последовательный анализ Вальда». Расчет ПК осуществляли для 2 достоверно различающихся признаков между группами - гистологического варианта опухоли и стадии по Masaoka.
Результаты. Для гистологического типа тимомы рассчитанные показатели составили: тип А, АВ,В1 - ПК -5,38 баллов, для В2,В3 - ПК +2,3 и самый высокий ПК (+7,19) составил для гистологического типа С, для стадии заболевания ПК составили для I ст. - -5,63, для II ст.
- ПК -2,92, для III ст. - ПК +2,56, для IV ст. ПК составил +7,1 баллов. Проверка предложенной системы показала, что среднее значение ПК у больных с неблагоприятным прогнозом составило (5,36 ± 7,19) балла, а для пациентов с благоприятным прогнозом -4,02 ± -8,3 балла, и эти различия также оказались статистически достоверными (р<0,01). Дальнейшими исследованиями мы установили, что пациенты с суммарным ПК от -3 до 4 баллов имеют вероятность прогрессирования более 50 %, данная группа требует постоянного динамического контроля, при необходимости дополнительного послеоперационного лечения, а при значении ПК более 4 баллов, риск прогрессирования у них крайне высок (выживаемость составляет 28,36 мес), что требует дополнительного послеоперационного химиолучевого лечения. Напротив, если ПК составляет 3 и менее баллов, то пациентам не требуется дополнительного адъювантного лечения и необходимо стандартное послеоперационное наблюдение.
Выводы. Основными параметрами, характеризующими течение опухолей вилочковой железы, оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются гистологический тип опухоли и ее стадия. Предложенная нами система требует дальнейшей оценки и апробации на большем клиническом материале с наличием проспективной группы с поиском новых клинических, морфологических и молекулярно биологических критериев прогноза.
Тем не менее, на наш взгляд, предложенная система прогноза уже сегодня может служить дополнительным фактором для определения
показаний к комбинированному и комплексному адъювантному лечению больных опухолями вилочковой железы.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИшКИ III СТАДИИ
А.В. шЕЛЕХОВ, В.В. ДВОРНИЧЕНКО, И.В. ПАНФЕРОВ, А.В. шЕВЧУК, А.В. БЕЛОНОГОВ
ГОУДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, г. Иркутск
Цель исследования. Предложить программу лечения рака прямой кишки, включающую предоперационную химиотерапию.
Материал и методы. В исследование вошли 20 больных раком прямой кишки III стадии, их них 14 мужчин и 6 женщин. Средний возраст пациентов равнялся 57,6 ± 1,2 года. Гистологическая структура опухоли: у 16 пациентов (80%)
- умереннодифференцированная аденокарцинома, у 4 (20 %) - низкодифференцированная аденокарцинома. На этапе предоперационного лечения мы проводили неоадъювантную химиотерапию в сочетании с предоперационной лучевой терапией. На первом этапе лечения проводилась дистанционная гамма-терапия классическим фракционированием с одномоментным назначением с первого дня химиотерапии по схеме IFL (1, 8, 15, 22-й день): Ирино-текан - 100 мг/м2; 5-фторурацил - 500 мг/м2; Лейковарин - 20 мг/м2. Предоперационная лучевая терапия в режиме классического фракционирования на проекцию опухоли прямой кишки и пути регионарного метастазирования проводилась средней очаговой дозой 44 Гр. Оперативное вмешательство проводилось через 3-4 нед после окончания химиолучевого лечения. Удаленный препарат подвергали гистологическому исследованию.
Результаты. Под воздействием предоперационной химиолучевой терапии отмечено сокращение протяженности опухолевого роста с 9,1 ± 0,8 см до 2,9 ± 0,6 см, увеличение расстояния от анального канала до дистального края новообразования с 4,9 ±1,1 см до 6,5 ± 0,9 см. В 2 случаях отмечена макроскопическая
редукция опухолевого процесса - визуально опухолевого роста при проведении эндоскопического осмотра не выявлено, при гистологическом исследовании удаленного препарата обнаружены единичные опухолевые клетки. В динамике при сканировании трансректальным датчиком злокачественного новообразования отмечено снижение максимального размера инвазии опухоли в стенку прямой кишки с 38,0 ± 1,3 мм до 22,0 ± 2,4 мм. При ультразвуковом исследовании до проведения неоадъювантной терапии у 12 пациентов (60,0 %) диагностирован рост опухоли в параректальную клетчатку, у 8 (40,0 %) - инфильтрация субсерозы или ткани неперитонизированных отделов прямой кишки. После проведения предоперационной химиолучевой терапии в 3 случаях (15,0 %) отмечена полная редукция опухолевого процесса, в 4 наблюдениях (20,0 %) - уменьшение инвазии опухолевого процесса до подслизистого слоя, в 5 (25 %) - до мышечного слоя. В 8 случаях (40,0%) выявлено снижение степени инвазии опухоли от параректальной клетчатки к субсерозному слою. Выполнены следующие оперативные вмешательства: брюшно-промежностная экстирпация - 3, передняя резекция прямой кишки
- 9, брюшно-анальная резекция прямой кишки
- 8 пациентам. Двум больным после проведения неоадьювантного лечения удалось выполнить сфинктеросохраняющие операции, изначально опухоль располагалась на расстоянии - 2 см и 1,5 см от ануса. Послеоперационный период протекал без осложнений. Летальности в послеоперационном периоде не было. Лечебный патоморфоз оценивали по классификации
