CC BY
31
variants of palliative chemotherapy was performed. Comparison group consisted of 144 patients with BPDZ tumors comparable by their age, localization and prevalence of primary tumor, who obtained no chemotherapy, whose remote results and longevity were followed up. Palliative chemotherapy in generalized BPDZ tumors reliably increased average longevity in pancreatic cancer and BDS cancer by 2 times and in extrahepatic bile duct and gall bladder cancers - by 2,8 times. Clinical improvement even without objective effect was reached in
more than 40% of patients using hemzar monotherapy and combined administration of xelode and UFT with megase.
Keywords: biliopancreatoduodenal zone tumors, palliative chemotherapy, objective effect, clinical improvement.
Городская клиническая больница № 6,
г. Челябинск
Материал поступил в редакцию 10.09.06
УДК 616.266-003.7-084-085:615.3
Н.А. Власова
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КЛЕТОЧНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Неуклонно увеличивающаяся заболеваемость желчно-каменной болезнью (ЖКБ) свидетельствует о необходимости совершенствования методов ее профилактики и лечения [3,11,12]. Альтернативой холеци-стэктомии и литотрипсии является применение препаратов холевой и урсодезокси-холевой кислот для растворения камней холестериновой природы {2, 5, 6, 9]. Однако этот подход к лечению ЖКБ может быть не всегда рекомендован ввиду наличия побочных эффектов у препаратов, а положительный эффект составляет не более чем 30-50%. Кроме того, лечение препаратами фирмы «Фальк» (Германия) длительное (до 2 лет), дорогостоящее и имеет множественные противопоказания [7,12]. Об эффективности лекарственных биопрепаратов при лечении ЖКБ неоднократно сообщалось [1,4,6,10], но в то же время этот подход к лечению ЖКБ недостаточно изучен [7].
Цель работы ~ изучить воздействие гепатосана и энтеросана в сравнении с ур-софальком на биохимические показатели липидного профиля сыворотки крови и желчи у больных ЖКБ 1 и II стадией (били-арным сладжем и холестериновым холели-тиазом) и обосновать целесообразность их применения для лечения ЖКБ.
материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 158 больных с начальной стадией ЖКБ и на стадии сформированных желчных камней в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст 39,9±2,9 г.), из них женщин - 71%, мужчин -29%. Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 14 лет (в среднем составила 6,2 г.). Критериями для исключения из исследования являлись наличие ишемиче-ской болезни, сахарного диабета. Контрольную группу составили 28 практически здо-
ровых лиц (средний возраст 36,7±2,3 г.) без признаков заболеваний пищеварительной системы, а также сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом. Группы наблюдения и контроля были сопоставимы по половому и возрастному составу. Всем больным проводились общеклинические методы исследования, УЗИ органов брюшной полости с оценкой акустической плотности и размеров печени, желчного пузыря, определением толщины его стенок, состояния его содержимого и моторно-эвакуаторной функции на ультразвуковом сканнере «Medison sono-ace 8000», этапное дуоденальное зондирование по методике, разработанной Максимовым В.А. и соавт., с пероральным приемом метиленого синего (по 0,3 г в виде порошка в желатиновой капсуле) за 12 часов до начала процедуры и последующим исследованием биохимического состава желчи: определением содержания холевой кислоты химическим колориметрическим методом, холестерина (ХС) по Либерману-Бурхардту ферментативным методом, фосфолипидов - ферментативным холиноксидазным методом, холатохолесте-ринового (ХХК) и фосфолипидно-холестеринового (ФХК) коэффициентов, определение липидного спектра крови с использованием стандартных методик, применяемых в клинике [8]. Кровь для анализа брали из вены утром не менее чем через 12 часов после последнего приема пищи.
Статистическая обработка полученных данных произведена при помощи MS Excel с оценкой достоверности результатов по критерию Стьюдента.
Гепатосан и энтеросан - отечественные органопрепараты. Гепатосан представляет собой лиофилизированные клетки пе-
чени животных, содержащие аминокислоты, эссенциальные фосфолипиды, мезенхи-мальные ферменты, микроэлементы. Энтеросан - природная высушенная гомогенная масса слизистой оболочки желудков птиц, в состав которой входят гликозоаминоглика-ны, гликопротеиды, ашомуцин, желчные кислоты, ре1уляторные пептиды.
Обследуемые больные были разделены на 3 группы, каждая из которых получала гепатосан в дозе 2 кап. 2 раза в день (0,8 г), энтеросан по I кап. 3 раза в день (0,9 г) и урсофальк - 10 мг/кг в сутки в течение 2 месяцев соответственно. Критериями эффективности проводимой терапии считали динамику размеров камней и содержимого желчного пузыря, изменение литогенности желчи, показателей билиарной моторики и липидного профиля сыворотки крови.
Результаты исследований
и их обсуждение
При анализе жалоб больных были выделены следующие ведущие симптомы: тяжесть и периодическая боль в правом подреберье в 11% случаев, признаки билиарной и кишечной диспепсии: горечь - 72%, тошнота - 48%, метеоризм - 68%, нарушения стула - 59%.
По данным УЗИ у больных определялись незначительные увеличения размеров печени в 34% случаев, однородная - в 72% и умеренно диффузно повышенная ее эхоген-ность - в 28/ь, увеличение объема желчного пузыря более 60 см - в 29%, неравномерное уплотнение его стенки - в 78%, снижение моторпо-эвакуаторной функции в сочетании с дистонией сфинктера Одди - в 76%.
Эхографическое исследование содержимого желчного пузыря выявило негомо-
генное содержание в виде гиперэхогенной неоднородной взвеси (37%), эхонеоднород-ной желчи с наличием сгустков (14%), за-мазкообразной желчи (18,5%) и наличие конкрементов (40%) в его полости, количество которых колебалось от 1 до 4, с общим объемом не более 30 мм, при этом они занимали не более 50% объема желчного пузыря. Желчные камни имели слабую ультразвуковую характеристику.
Практически у всех больных отмечали снижение сократительной функции желчного пузыря (средний показатель фракции выброса соответствовал 39% при норме более 50%), которая в большей степени (до 33%) была выражена при наличии в нем конкрементов.
Изучение биохимического состава пузырной (как среды возможного камнеобра-зования) и печеночной желчи у больных показало, что на фоне достоверного снижения концентрации холевой кислоты в пузырной желчи и увеличения концентрации ХС, ХХК у этих больных был ниже нормы (р<0,05). Подобная тенденция наблюдалась и в отношении ФХК
В печеночной желчи выявлены аналогичные пузырной изменения, выражавшиеся в достоверном снижении концентрации холевой кислоты, увеличении концентрации ХС и, как следствие, уменьшении значения ХХК и ФХК (р<0,05). Уровень фосфолипи-дов был (хотя и недостоверно) снижен.
□ Норма
Ш До лечения
□ После лечения
Холевай кислые Холестерин
Фосфолипиды
Рос. 1. Биохимической состав пузырной желчи у больных с жепчно-каменной болезнью на фоне лечения энтеросаном
□ Норма — шДо лечения
□ После лечения
Холевая кислоте Холестерин
ххх
Фосфолипиды ФХК
Рис. 2. Биохимический состав печеночной желчи у больных с желчно-каменной болезнью на фоне печения энтеросаном
Холевая кнсяот» Холестерин ХХК Фосфолипиды ФХК
Рис. 3. биохимический состав пузырной желчи у больных с желчно-каменной болезнью на фоне лечения гепатосансм
4.40 4.00 3,60 3,20 2,80 2,40 2,00 1,60 1,20 0,80 0.40 0.00
3.66
2.90
I
I
--.......4-
13.08
1,56т
1г|
к
1,48
□ Норма ■До лечения
□ После лечения
0,40 о 37 0.41
0^17 0.12г0>17
I ЙЯ" " I
Холевля яисло1а Холестерин
Фосфолнпнды
Рис. 4. Биохимический состав печеночной желчи у больных с желчно-каменной болезнью на фоне лечения гепатосаном
Холм а а кислот* Холестерин
Фосфолипиды
ФХК
Рис. 5. Биохимической состав пузырной желчи у больных с желчно-каменной болезнью на фоне лечения урсофальком
0.0»
О Норма В До лечения О После лечения
¡Солевая кисло г а
Холестерин
Фосфолигткды
Рис. б, Биохимический состав печеночной желчи у больных с желчно-каменной болезнью на фоне лечения урсофальком
При биохимическом исследовании крови у больных с ЖКБ была выявлена ги-перхолестеринемия. Среднее значение уровня ХС крови у пациентов составило 6,20 ±0.36 ммоль/л (при норме 4,8 ±0,41 ммоль/л) {/>< 0,05). Гиперлипидемия 1,5 ±0,08 ммоль/л (при норме 1,30 ± 0,05 ммоль/л) обнаружена у 88 (56%) больных ЖКБ (/><0,05), дислипидемия выражалась в повышении ХС во фракции ЛПОНП до 0,69±0,03 ммоль/л (при норме 0,59 ±0,01)
(Р<0,05), во фракции ЛГ1НП до 4,41 ± 0,44 ммоль/л (при норме 2,81 ± 0,29) {/><0,05) и его снижении до 1,10 ± 0,07 ммоль/л в ЛПВП (при норме 1,40 ±0,12) (р<0,05).
После курса лечения препаратами желчных кислот (урсофальк, энтеросан) и гепатосаном у больных всех 3 групп, как правило, улучшалось самочувствие, что проявлялось в купировании болевого синдрома (68%), устранении (71%) или уменьшении (21%) признаков билиарной диспепсии.
Биохимические показатели крови у больных ЖКБ 1-11 стадии (ммоль/л)
Группа Концентрация липидов, ммоль/л
ХС лпвп лпнп тг лонп
Контрольная (п-28) 4,80 ±0,41 1,40 ±0,12 2,81 ±0,29 1,30 ±0,05 0,59 ±0,01
Больные ЖКБ (/>=158) 6,20 ± 0,36* 1,10 ±0,07* 4,41 ± 0,44* 1,51 ±0,08* 0,69 ±0,03'
После лечения энтеросаном (л=70) 5,60± 0,58 1,19 ± 0,13 3,75± 0,39 1,45 ±0,13 0,66 ± 0,04
После лечения гепатосаном (л=68) 5,20 ± 0,24' 1,50 ±0,16' 3,10 ±0,44' 1,32 ±0,13 0,60 ± 0,05
После лечения УРСО (л=22) 5,99 ± 0,57 1,20 ±0,11 4,13 ±0,40 1,46 + 0,15 0,66 ±0,06
Примечание: достоверное различие по отношению к контролю, р<0,05 '-достоверное различие по отношению к фугпе больных, р<0,05. ХС 5,6, ЛВП 1,19,11" 1,45, ЛПИП - 0,65, ЛПНП-3,76.
Наиболее быстро эти позитивные изменения наступали на фоне лечения энте-росаном (7-8-й день) и гепатосаном (10-11-й день), тогда как прием урсофалька приводил к этим результатам к концу 2-3-й недели и сопровождался у некоторых больных (18%) побочными эффектами в виде подъема печеночных ферментов АЛТ и ACT до 51,0±5,0 и 56,0±5,3 ед. соответственно (при норме 18,0±1,4 и 14,0±1,6 ед.). Практически все больные, принимающие энтеросан, за исключением 3 человек, отмечали нормализацию стула в течение первых 2 недель, исчезновение метеоризма и вздутия живота, тогда как 6 человек (24%), принимающих урсофальк, отмечали выраженное послабление стула, вплоть до диареи. Признаки кишечной диспепсии в виде запора гепатосаном купировались успешнее по сравнению с жидким стулом в этой группе больных.
Ультразвуковое обследование желчного пузыря позволило констатировать гомогенизацию желчи во всех 3 группах больных с ЖКБ к концу лечения урсофальком, энтеро-саном и гепатосаном в 70, 68 и 77% соответственно. Освобождение ее от «сладжа», мелкозернистых эхопозитивных включений наблюдалось у больных с физико-химической стадией ЖКБ, принимавших урсофальк и энтеросан в 67 и 72% соответственно, литолитический эффект зарегистрирован не был. Лечение больных ЖКБ гепатосаном способствовало гомогенизации содержимого желчного пузыря и изменяло акустический импеданс ткани печени в сторону понижения ее гиперэхогенности и уменьшения размеров, что имело место у 52 пациентов (76%) данной группы и могло
свидетельствовать об улучшении холерети-ческих и метаболических процессов.
Биохимическая характеристика пузырной и печеночной желчи на фоне лечения изменялась в сторону понижения ее лито-генности во всех трех группах больных ЖКБ, принимающих энтеросан, гепатосан и урсофальк. По сравнению с исходными данными мы наблюдали достоверное повышение в пузырной желчи уровней холевой кислоты, ХХК и ФХК, при этом уровень содержания в ней ХС снижался (р< 0,05) (см. рис. 1,3,5).
Химизм печеночной желчи имел аналогичную тенденцию в сторону достоверного повышения ХХК в результате увеличения содержания холевой кислоты до 3,28 ± 0,29 ммоль/л, 3,49 ± 0,22 ммоль/л, 3,24 ± 0,31 ммоль/л (р<0,05) и снижения содержания ХС до 2,42 ± 0,24 ммоль/л, 2,36 ± 0,24 ммоль/л и 2,39 ± 0,25 ммоль/л (£>0,05). Количественное изменение ФЛ не было существенным, но имело значение для повышения ФХК в результате приема урсофалька и энтеросана (см. рис, 2,4,6). Что касается ге-патосана, то помимо модулирующего действия на коллоидное состояние желчи в виде повышения содержания холевой кислоты и снижения уровня ХС, необходимо отметить дополнительный положительный эффект в отношении ФЛ, концентрация которых также достоверно возрастала под его действием как в пузырной, так и в печеночной желчи (см. рис.3,4).
Наиболее значимые изменения липи-дограммы антиатерогенной направленности выражались в достоверном снижении уровней общего ХС на 16,1%, ЛПНП на 29,8% и повышении ЛПВП на 36,4% под влиянием
проводимого лечения гепатосаном (см. таблицу). Содержание ТГ в сыворотке крови также имело тенденцию к уменьшению на 12,6%, но достоверной значимости не имело
(р> 0,05),
Лечение больных ЖКБ, независимо от ее стадии, препаратами энтеросан и гепато-сан, как правило, устраняло признаки били-арной и кишечной диспепсии, способствовало восстановлению сократительной функции желчного пузыря, значительно уменьшало литогенность желчи и атерогенную направленность липидного спектра крови. Полученные данные позволяют предположить влияние изучаемых препаратов на патогенетические механизмы билиарного литогенеза с учетом наличия гелатотропных пептидов и структурных компонентов печеночной ткани в гепатосане, способных ускорять репарацию поврежденных гепатоци-тов и регуляторных пептидов, желчных кислот и структурных компонентов слизистой оболочки желудка в энтеросане. В процессе использования данных препаратов не было зарегистрировано побочных эффектов. Таким образом, применение органопрепаратов в профилактике и лечении ЖКБ выявило их достаточно высокую активность, эффективность, сопоставимую по лечебному эффекту с урсофальком, а по гипохолестери-немическому воздействию - превосходящую его.
Библиографический список
Арбатская МД. Клиническое значение короткоцспочечных жирных кислот при патологии желудочно-кишечного тракта: Дис.... д-ра мед. наук / МД Арбатская. -2003.
2. Билиарная недостаточность: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лече-
ния / В А. Максимов, АЛ. Черныиюв, В А. Неро нов, ВА. Пархоменко // Эффективная фар макотерапия в гастроэнтерологии и гепато логии. - 2006. - № 1.-С. 6-11.
3. Вахрушев ЯМ. О патогенезе желчного камнеобразования и его профилактике при заболеваниях желчевыводящих путей t ЯМ. Вахрушев, НА. Хохпанева // Тер. архив. -1999. - № 2. - С 44-48.
4. Жирков ИЯ. Клинико-морфоло-гические критерии эффективности гепато-протективной терапии при синдроме жирового гепатоза: Автореф. дис.... канд. мед наук / ИМ. Жирков. - СПб., 2004.
5. Ильченко А А. Заболевания желчного пузыря. Диагностика. Лечение /АА. Ильченко Ц Consilium Medicum. Экстра-выпуск по материалам симпозиума «Механизмы регуляции желчеобразования и методы их коррекции«. - 2002. - С. 6-7.
6. Ильченко АА. Эффективность препарата энтеросан у больных с билиарным сладжем / АЛ Ильченко, ОВ. Делюкина, ЮН. Орпова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. мб2.
7. Комплексное лечение желчекамен-ной болезни /' ДВ. Бундин, ЮА. Богдарин, ГМ. Иванов и др. // Эксперим. и клин, га-строентерол. - 2003. - № 1. - С. 138-139.
8. Максимов ВА. Дуоденальное зондирование / ВА. Максимов. - М., 2002.
9. Минушкин ОН. Современные подходы к лечению заболеваний органов пищеварения / ОН. Минушкин, ГА. Елизаветина // Кремлевская медицина. Клинический Вестник. - 2002. - №1. - С. 83-85.
Репин А А. Характеристика нарушений липидного обмена и возможности их коррекции при латентной форме целиакии:
Автореф.... канд. мед. наук / АА Репин. - Ив.,
2006.
11 la Mont J.T. Cholesterol gallstone disease: from patogénesis to prevention / J.T. La Mont, H.Afdbal // Current e. gastroent. - 1995. -P. 523-525.
12,Ursodesoxycholic acid or with chenodesoxyeholic acid for dissolution of cholesterol gallstones / ML Petroni, RP.Jazravi et al // A randomized multicentre trial. Aliment Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 123-128.
NA. Vlasova
POSSIBILITY OF CHOLELITHIASIS PREVENTION AND TREATMENT USING CELLULAR PREPARATIONS
Effect of such remedies as hepatosan and enterosan in comparison with ursophalk on biochemical indices of blood and bile serum lipid profile was studied in patients of I and II stage cholelithiasis. Lithogenic type of bile and
amerogenic trend of blood serum were investigated. On the background of treatment, increase in cholic acid level of В and С portions of all three groups, cholatocholesieroi coefficient (CCC) and phosphorolipidocholesterol coefficient (PCC) (p<0,05) and reduction in cholesterol (CS) (p<0,05) for В portion were observed. Besides, hepatoxan also increased PL content in portions В and С (p<0,05), decreased blood CS and LDLP level (p<0,05), at the same time HDLP level (p<0,05) was raised. Hypocholesterinemic effect was observed in enterosan and was absent in ursophatk. Ultrasound investigation showed homogenization of bile in all patients and decrease in sizes and hyperecbogenicity of liver under the influence of hepatoxan.
Keywords: cholelithiasis, hepatosan, enterosan, cholesterol, lipoprotein, treatment.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Материал поступил в редакцию 10.09.06
УДК 616.127-005.4:616.132.2-089.86-089.168
И.В. Тимофеева, CS. Суханов, A.B. Туев, H.H. Ряшина
ДИНАМИКА МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ИБС ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Актуальность изучения ишемической митральной регургитации (МР) обусловлена сё негативным влиянием на долгосрочный прогноз и продолжительность жизни пациентов с ИБС Представление об ишемической митральной регургитации обеспечивают разнообразные клинические исследования, посвященные патофизиологии регур-
гитации, ее прогрессированию и влиянию на прогноз.
Впервые патологию митрального клапана (МК) описал А. СагрепЬег, положив в основу понятие «патофизиологической триады», включавшее в себя этиологию, поражение клапана (следствие заболевания) и нарушение функции клапана (следствие по-
