CC BY
34
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОПОТОЧНОЙ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ
УДК: 616-08-35
14.01.20 - анестезиология-реаниматология; 14.01.15 - травматология и ортопедия Поступила 20.02.2020 г.
О.В. Военнов*, В.И. Загреков, И.Ю. Арефьев, А.П. Фролов
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Лечение пациентов с критическими ожогами является весьма сложной и важной междисциплинарной медицинской проблемой. Существенным фактором, отягощающим течение ожоговой болезни, является термоингаляционная травма, запускающая целый каскад патологических процессов, и приводящих к развитию острой дыхательной недостаточности.
В обзоре приведены данные об особенностях дыхательной недостаточности у пациентов с термоингаляционной травмой, о механизмах терапевтического действия высокопоточной оксигенотерапии. Рассмотрены ее преимущества и недостатки в сравнении с другими методами лечения дыхательной недостаточности, а также описаны перспективы указанного метода в лечении пациентов с термоингаляционной травмой.
Ключевые слова: термоингаляционная травма; острая дыхательная недостаточность; гипоксемия; кислородоте-рапия; высокопоточная оксигенотерапия.
THE POSSIBILITY OF HIGH FLOW OXYGEN THERAPY APPLICATION FOR PATIENTS WITH THERMAL INHALATION INJURY
O.V Voennov*, V.I. Zagrekov, I.Y. Arefiev, A.P. Frolov
Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
Treatment of patients with critical burns is a very complex and important interdisciplinary medical problem. A significant factor aggravating the course of burn disease in the phase of burn shock and toxemia, of course, is thermal inhalation injury triggering a cascade of pathological processes leading to the development of acute respiratory failure as part of multiorgan failure syndrome.
The proposed review presents the data on the characteristics of respiratory failure in patients with thermal inhalation injury, mechanisms of therapeutic action of high flow oxygen therapy, its advantages and disadvantages compared with other methods of treatment of respiratory failure, and some potential future applications of this technique in treatment of patients with thermal inhalation injury are described in the article. Key words: thermoinhalation injury; acute respiratory failure; hypoxemia; oxygen therapy; high-flow oxygen therapy.
ВВЕДЕНИЕ
Термические повреждения дыхательных путей всегда отягощают течение ожоговой травмы и ухудшают прогноз в связи с развитием острой дыхательной недостаточности. Разработка алгоритмов лечения и внедрение новых технологий коррекции дыхательной недостаточности являются актуальным направлением в интенсивной терапии пациентов с тяжелой термической, в том числе термоингаляционной травмой. Грамотное использование современных технологий лечения острой дыхательной недостаточности может повлиять на прогноз для указанной категории пациентов.
ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМОЙ
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — клинический синдром тяжелого и быстро развивающе-
гося нарушения дыхания и газообмена, сопровождающийся артериальной гипоксемией и гиперкапнией, несмотря на максимальное напряжение компенсаторных систем организма.
Диагностическими критериями острой дыхательной недостаточности являются значения парциального давления кислорода в крови (рО2) менее 80 мм рт.ст. и парциального давления углекислого газа (рСО2) более 45 мм рт.ст., а также клинические признаки — тахипноэ, удушье, цианоз и др. Нарушения газового состава крови сопровождаются выраженными метаболическими нарушениями во всех органах и системах [1].
По механизмам развития выделяют вентиляционную (гиперкапническую) и паренхиматозную (гипок-семическую) ОДН. Вентиляционная ДН формируется в результате снижения альвеолярной вентиляции и сопровождается значительным повышением рСО2,
а впоследствии — артериальной гипоксемией и респираторным ацидозом. Вентиляционная ОДН, как правило, возникает вследствие обструкции дыхательных путей, центральных, нервно-мышечных и торако-диафрагмальных нарушений.
Паренхиматозная ДН характеризуется в первую очередь прогрессирующей артериальной гипоксемией; при этом уровень углекислого газа в крови может быть нормальным или несколько повышенным. Паренхиматозная ОДН проявляется главным образом нарушением диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану. Такая форма острой дыхательной недостаточности обусловлена значительным утолщением альвеоло-капиллярных мембран вследствие отека паренхимы легочной ткани и затруднением диффузии кислорода [1].
У пациентов с термической травмой может развиваться как паренхиматозная, так и вентиляционная ОДН, наблюдается и сочетание обоих механизмов. ОДН способна проявляться как компонент синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), вследствие шока или сепсиса. Также ОДН может быть следствием иных нарушений — пневмонии, дисфункции аппарата внешнего дыхания, нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений при шоках, гиповоле-мии, сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), артериальной гипотензии, травмы грудной клетки, при расстройствах сознания [2, 3].
Вместе с тем при термоингаляционной травме может отмечаться изолированная ОДН. Причинами ее становятся токсическое воздействие продуктов горения и высокой температуры на дыхательные пути и паренхиму легких. В результате развивается острая паренхиматозная дыхательная недостаточность — острый первичный респираторный дистресс-синдром (ОРДС). В связи с отеком слизистой верхних дыхательных путей, бронхов и нарушением их проходимости формируется вентиляционная обструктивная дыхательная недостаточность [4, 5].
Термоингаляционная травма (ТИТ) — это повреждение слизистой оболочки дыхательных путей и/или легочной ткани, возникающее в результате воздействия термических и/или токсико-химических факторов.
ТИТ часто сопровождается термическим повреждением кожи, в том числе на лице, шее, в области грудной клетки. При сочетании ожогов кожи с ингаляционной травмой, отравлениями продуктами горения и общим перегреванием организма следует употреблять термин «многофакторное поражение» [6, 7].
Характерным для ингаляционного повреждения признаком является кашель с наличием копоти в мокроте. Пострадавшего беспокоят боли в горле, постоянное першение. Изменяется тембр голоса, появляется гнусавость, охриплость или осиплость вплоть до полной афонии. Саднящие загрудинные боли усиливаются при кашле, глубоком вдохе. Дыхание затруднено. Свистящие хрипы на вдохе и/или выдохе слышны на расстоянии. Цианоз кожных по-
кровов указывает на развитие тяжелой дыхательной недостаточности.
Под действием высокой температуры и дыма возникают покраснение склер, отек конъюнктивы и слезотечение. Сопутствующая интоксикация угарным газом, цианистыми соединениями, другими продуктами горения вызывает головную боль разной интенсивности, головокружение, сонливость, тошноту, рвоту. Учащаются дыхание и сердцебиение. Нередко нарушается сознание. Пострадавший может быть возбужденным, дезориентированным, пребывать в коматозном состоянии. Частичная обструкция дыхательных путей очень быстро (иногда в течение нескольких минут) становится полной и приводит к асфиксии [7, 8].
Кроме того, ингаляционная травма утяжеляет ожоговую болезнь и провоцирует развитие шока. У 20-75% пострадавших респираторная травма осложняется пневмонией. Из-за присоединения вторичной инфекции ожоги в области носоглотки отягощаются нагноительными процессами. Многофакторные поражения часто ведут к сепсису, СПОН. Респираторные осложнения и сепсис становятся причиной смерти 50% пациентов с сочетанными обширными повреждениями кожи и дыхательной системы. Тяжелая травма верхних отделов респираторного тракта приводит к хроническим трахеитам, стенозам трахеи, трахеомаляции. Иногда впоследствии развивается хроническая легочно-сердечная недостаточность. При глубоких и обширных (критических) ожогах, а также при термоингаляционной травме часто возникает выраженная эндогенная интоксикация, которая может стать причиной вторичного легочного повреждения и развития вторичного ОРДС [8-10].
Термоингаляционная травма всегда значительно усугубляет состояние пациентов и ассоциирована с худшим прогнозом [10, 11].
В зависимости от парциального напряжения кислорода и углекислого газа в крови выделяют три стадии острой дыхательной недостаточности.
I стадия — снижение рО2 до 70 мм рт.ст., рСО2 не выше 45 мм рт.ст. (компенсированная стадия). Сопровождается ощущением нехватки воздуха, беспокойством пациента, иногда эйфорией. Кожные покровы бледные, слегка влажные, отмечается акро-цианоз. Объективно: тахипноэ (ЧД 25-30 в минуту), тахикардия (ЧСС 100-110 в минуту), умеренное повышение АД.
II стадия — снижение рО2 до 60 мм рт.ст., рСО2 увеличивается до 50 мм рт.ст. (стадия неполной компенсации). Развивается психомоторное возбуждение, пациенты жалуются на сильное удушье. Возможны спутанность сознания, галлюцинации, бред. Окраска кожных покровов цианотичная (иногда с гиперемией), наблюдается профузное потоотделение, продолжают нарастать ЧД (до 30-40 в минуту) и пульс (до 120-140 в минуту).
III стадия — снижение рО2 менее 60 мм рт.ст., рСО2 увеличивается до 80-90 мм рт.ст. и выше (ста-
дия декомпенсации). Сопровождается развитием гипоксической комы и судорог, свидетельствующих о тяжелых метаболических расстройствах ЦНС. Зрачки расширяются и не реагируют на свет, появляется пятнистый цианоз кожных покровов. ЧД достигает 40 и более в минуту, дыхательные движения поверхностные. Грозным прогностическим признаком становится быстрый переход тахипноэ в брадипноэ (ЧД 8-10 в минуту) — предвестник остановки сердца. Артериальное давление критически падает, ЧСС свыше 140 в минуту с явлениями аритмии. Острая дыхательная недостаточность III степени, по сути, представляет собой предагональную фазу терминального состояния и без своевременных лечебных мероприятий быстро приводит к развитию клинической смерти [1].
Пострадавшие с многофакторными поражениями должны доставляться в лечебные учреждения, имеющие в своей структуре отделения реанимации и интенсивной терапии с возможностью проведения респираторной поддержки и фибробронхоскопии [1214]. Фибробронхоскопия (ФБС) является обязательным методом диагностики ТИТ, а также одним из методов лечения. Выполняется при наличии косвенных признаков в первые часы после поступления в стационар [13, 14].
Косвенными признаками ингаляционной травмы могут служить локализация ожогов на лице, шее, передней поверхности грудной клетки, следы копоти в носоглотке и ротоглотке, изменение голоса (дисфония, афония), кашель с мокротой, содержащей копоть, признаки дыхательной недостаточности, нарушение сознания.
Показанием для назначения ФБС будет выявление хотя бы одного косвенного признака ингаляционной травмы.
Классификация термоингаляционной травмы проводится по нескольким критериям.
По локализации различают:
поражение верхних дыхательных путей без поражения гортани (полость носа, глотка);
поражение верхних дыхательных путей с вовлечением гортани до голосовых связок включительно;
поражение верхних и нижних дыхательных путей (трахея, бронхи).
По степени тяжести поражения трахеобронхиаль-ного дерева (на основании эндоскопических критериев) выделяют:
I степень — бронхи проходимы до субсегментарных, небольшое количество слизистого секрета, единичные скопления легко отмываемой копоти в трахее и бронхах, умеренная гиперемия слизистой оболочки;
II степень — бронхи проходимы до сегментарных, большое количество серозно-слизистого бронхиального секрета с примесью копоти, большое количество копоти в просвете бронхов, единичные скопления фиксированной на слизистой оболочке копоти, гиперемия и отек слизистой, единичные петехиаль-ные кровоизлияния и эрозии в трахее и главных бронхах;
III степень — бронхи проходимы до долевых или сегментарных, скудный густой бронхиальный секрет с большим количеством копоти либо отсутствие бронхиального секрета, слепки десквамированного эпителия, обтурирующие просвет бронхов, выраженные гиперемия и отек слизистой, тотальное наслоение фиксированной на слизистой оболочке копоти до сегментарных бронхов, при попытке отмыть копоть обнажается легко ранимая, кровоточащая, с множественными эрозиями или бледно-серая «сухая» слизистая с отсутствием сосудистого рисунка, кашлевой рефлекс отсутствует [13, 14].
Термоингаляционная травма часто приводит к развитию ОРДС. Это остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивается как неспецифическая реакция на повреждающие факторы и ведет к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и ухудшения ее диффузионной способности. Немалую роль играют высушивание дыхательных путей и легочной ткани, гибель эпителия и разрушение сурфактанта под влиянием высоких температур вследствие вдыхания горячего воздуха, а также последующее воспаление в паренхиме легких из-за активации медиаторов воспаления.
Классификация стадий поражения легких выделяет клинические и морфологические стадии ОРДС и степень его тяжести. Клинические стадии ОРДС:
1-я стадия (обратимая) — стадия острого повреждения легких;
2-я стадия — прогрессирующая дыхательная недостаточность;
3-я стадия — исходы ОРДС:
выздоровление с восстановлением структуры и функции легких;
выздоровление с фиброзом и нарушением функций легких; летальный исход.
Морфологические стадии ОРДС [15]: ранняя экссудативная (1-5-е сутки); фибропролиферативная (6-10-е сутки); фибротическая стадия, формируется после 10-х суток развития ОРДС. Степень тяжести ОРДС (по индексу PaO2/FiO2):
1-я степень: 200 < PaO2/FiO2 < 300;
2-я степень: 100 < PaO2/FiO2 < 200;
3-я степень: PaO2/FiO2 < 100.
Причиной развития ОРДС у пациентов с критическими ожогами могут быть [12, 15]:
прямые повреждающие факторы (вдыхание токсических веществ, горячего воздуха, легочная инфекция, тупая травма груди, аспирационный синдром);
непрямые повреждающие факторы (шок, сепсис, травма, кровопотеря, гемотрансфузии).
Между морфологическими изменениями в легких (разновидностью ОРДС), их функциональными нарушениями и клиническими проявлениями суще-
ствует взаимосвязь как у взрослых, так и у педиатрических пациентов. Это приводит к различной клинической эффективности ряда респираторных, нереспираторных и фармакологических методов лечения ОРДС в зависимости от причин его развития и стадии ОРДС [16, 17].
Поражение легких, вызванное прямыми повреждающими факторами, преимущественно представлено очаговыми уплотнениями; они обычно локализуются в поврежденных областях легких. При воздействии непрямых повреждающих факторов патологические изменения в легких в большей степени диффузны и однородны, распространен коллапс альвеол [15].
Существует ряд факторов, которые ухудшают течение ОРДС или способствуют его развитию: избыточное накопление внесосудистой воды легких, патология грудной стенки (в том числе повышенное давление в средостении и плевральных полостях), интраабдоминальная гипертензия, избыточная масса тела [15].
При ОРДС вследствие термоингаляционной травмы слизистая дыхательных путей высыхает, одновременно с этим повышается содержание внесосудистой воды легких (ВСВЛ). Увеличение ВСВЛ более характерно для прямого повреждения легких и ухудшает прогноз вне зависимости от причин развития и стадии ОРДС. Легочная гипергидратация уменьшает клиническую эффективность применения положительного давления в конце выдоха (ПДКВ-PEEP), маневра рекрутирования альвеол, искусственной вентиляции легких в прон-позиции, терапии сурфактантом [18-20].
Увеличение жесткости грудной клетки на фоне ее патологии, что является одной из причин ОРДС или отягощает его, вследствие отека клетчатки средостения, ригидности ребер и межреберных мышц, ожирения, повышения внутрибрюшного давления приводит к сдавлению альвеол извне (формированию отрицательного транспульмонального давления на выдохе), ограничивает эффект от применения положительного давления конца выдоха и маневров рекрутирования альвеол [15-17].
Избыточная масса тела вносит свой вклад в коллапс альвеол при ОРДС: чем выше индекс массы тела, тем выше давление на альвеолу снаружи (ниже транс-пульмональное давление) и тем больше подвержены коллапсу альвеолы, расположенные в дорсальных и нижнебазальных отделах легких. Индекс массы тела следует учитывать при настройке PEEP [15].
При установке диагноза ОРДС следует руководствоваться диагностическими критериями ОРДС («Берлинская дефиниция» ОРДС), а при оценке тяжести легочных повреждений — шкалой повреждения легких (Lung Injury Score, LIS) [15].
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ. ОКСИГЕНОТЕРА-ПИЯ И ЕЕ НЕДОСТАТКИ
В течение последних десятилетий благодаря улучшению понимания патологических процессов и ме-
ханизмов развития дыхательной недостаточности, появлению новых лечебных технологий и разработке комплексных, дифференцированных мульти-дисциплинарных подходов и алгоритмов удалось добиться улучшения результатов лечения пациентов с острой дыхательной недостаточностью в общем, и в частности пациентов с термоингаляционной травмой [1, 16, 21].
К методам коррекции (замещения и протезирования) внешнего дыхания и газообмена относят окси-генотерапию, неинвазивную вентиляцию легких, ин-вазивную вентиляцию легких, высокочастотную вентиляцию легких. Также методом коррекции острой дыхательной недостаточности является экстракорпоральная мембранная оксигенация крови (ЭКМО) [1, 15]. ЭКМО рассматривают как метод резерва для коррекции тяжелой ОДН у пациентов с ОРДС, в том числе при ТИТ, применяемый совместно с механической вентиляцией легких как в стационаре, так и во время транспортировки [15, 22].
Аппаратная (механическая) вентиляция легких (респираторная поддержка) — вид искусственной вентиляции легких (ИВЛ), осуществляемый с помощью специальных высокотехнологичных устройств с микропроцессорным управлением, аппаратов ИВЛ. Аппараты ИВЛ, управляющие дыхательным объемом (ДО) и частотой дыхания (ЧД), которые близки к физиологическим, и выполняющие главным образом конвекцию воздушно-кислородной смеси, используются для проведения конвекционной АВЛ. В зависимости от способа соединения с дыхательными путями пациента она может осуществляться как ин-вазивным, так и неинвазивным способом (НИВЛ). Высокочастотная вентиляция легких предусматривает вентиляцию с малыми ДО и большой ЧД и производит не только конвекцию, но и диффузию дыхательных газов [23].
Механическая (аппаратная) вентиляция легких традиционно проводится у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, независимо от ее ге-неза [24]. При этом неукоснительно должны соблюдаться принципы протективной вентиляции легких [24]. Высокочастотная вентиляция легких большинством руководств рассматривается как метод респираторной поддержки, применяемый при неэффективной конвективной вентиляции легких [1, 15].
Инвазивную ИВЛ начинают после оротрахеальной (реже назотрахеальной) интубации трахеи с последующим решением вопроса о наложении трахеостомы в первые 3 суток ИВЛ [1, 16, 24].
Неинвазивную вентиляцию легких рассматривают как вариант стартовой респираторной поддержки в случае отсутствия явных показаний для начала инвазивной механической вентиляции легких [17].
Оксигенотерапия — метод лечения дыхательной недостаточности с применением инсуффляции и ингаляции кислорода. Оксигенотерапия является компонентом респираторной терапии. С точки зрения доказательной медицины, показания для оксиге-
нотерапии до сих пор не определены. Но она традиционно применяется как этиопатогенетический метод лечения артериальной гипоксемии [1]. По мнению авторов ряда руководств, оксигенотера-пия показана для лечения заболеваний, при которых имеют место легкие формы паренхиматозной, циркуляторной, гемической и цитотоксической гипоксии [1, 16, 25].
В повседневной клинической практике наиболее часто используются низкопоточные инсуф-фляции кислорода, барботируемого через дистиллированную воду и подаваемого к пациенту через носовые канюли, назальные или лицевые маски (с клапаном Вентури или без него). Однако традиционная оксигенотерапия не всегда достаточна для больного с ОДН, когда вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений простое увеличение фракции кислорода во вдыхаемом газе не приводит к повышению артериальной оксиге-нации. Да и само создание высоких концентраций кислорода в дыхательных путях при низкопоточной оксигенотерапиии у пациента с выраженными дыхательными усилиями подлежит сомнению.
Кроме того, эта методика имеет ряд ограничений [25, 26]:
эффективность только при легких формах ДН;
скорость потока газа до 15 л/мин;
«разбавление» потока кислородно-газовой смеси воздухом;
токсическое действие кислорода при длительном применении;
недостаточное увлажнение и согревание газовой смеси.
Также длительная оксигенотерапия с высоким содержанием кислорода может приводить к осложнениям: развитию резорбтивных ателектазов в легких, разрушению сурфактанта при высоких концентрациях, нарушению мукоцилиарного клиренса, острому респираторному дистресс-синдрому, гипо-вентиляции, активации перекисного окисления ли-пидов [26, 27].
Безусловно, одним из главных недостатков низкопоточной оксигенотерапии является повреждающее действие холодного сухого газа на трахеоброн-хиальное дерево [25, 26].
Низкий поток и невозможность точного дозирования кислорода в инсуффлированном газе делают неопределенным количество кислорода в нижних дыхательных путях. Кроме того, в ряде клинических случаев сопротивление нижних дыхательных путей становится непреодолимым препятствием для потока газа [25, 26].
Как альтернатива низкопоточной оксигенотера-пии сухим и холодным воздухом была предложена высокопоточная оксигенотерапия (ВПО) — гибридный метод респираторной поддержки, разновидность оксигенотерапии и неинвазивной ИВЛ. Метод имеет преимущества перед традиционной оксиге-нотерапией, более комфортен, лишен многих недостатков НИВЛ и, как показывают результаты иссле-
дований, может быть эффективной альтернативой НИВЛ при ОДН различного генеза или выступать в комбинации с НИВЛ [25, 28].
МЕХАНИЗМЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ВЫСОКОПОТОЧНОЙ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ И ЕЕ ОЖИДАЕМЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
У пациентов с дыхательной недостаточностью скорость инспираторного потока в ответ на дыхательное усилие может достигать высоких значений, вплоть до 120 л/мин [29, 30].
При обычной инсуффляции кислорода с потоком, не превышающим 15 л/мин, происходит примешивание воздуха из атмосферы. В этом случае не только не удовлетворяется потребность пациента в высокой скорости вдоха, но и существенно снижается содержание кислорода, поступающего в дыхательные пути пациента [30, 31].
Для увеличения поступления кислорода в нижние дыхательные пути необходимо усилить поток до инспираторного потока пациента, а также повысить концентрацию кислорода вплоть до 100%. Технология высокопоточной оксигенотерапии позволяет это осуществить [29-31].
Поступающий с высоким потоком кислород позволяет быстро преодолеть мертвое пространство воздухоносных путей (как при вентиляции легких) и увеличить элиминацию (вымывание) углекислого газа из дыхательных путей. У взрослых увеличение скорости потока газовой смеси до 30, 45, 60 л/мин приводит к уменьшению работы дыхания, снижению давления в конце вдоха и умеренному увеличению давлению в конце выдоха, улучшению аэрации легких и оксигенации артериальной крови [31-33].
Уменьшение мертвого пространства способствует облегчению дыхательных усилий и увеличению альвеолярной вентиляции, что в свою очередь приводит к сокращению работы дыхательной мускулатуры [31-33]. При этом электрическая активность диафрагмы остается прежней [34].
Высокопоточная оксигенотерапия изменяет значения РЕЕР [31-35]. Они зависят от скорости потока и того, открыт рот при дыхании или нет. В случае дыхания с закрытым ртом величина РЕЕР выше, при повышении скорости потока РЕЕР также возрастает. В частности, N. Groves и A. Tobin изучали значения РЕЕР при потоке 60 л/мин на здоровых добровольцах. Они получили цифру 7 см вод.ст. При открывании рта значение РЕЕР снижалось [36].
Показано, что увеличение потока на 10 л/мин приводит к росту РЕЕР на 0,7 см вод.ст. при дыхании с закрытым ртом и на 0,35 см вод.ст. при дыхании с открытым ртом. Повышение РЕЕР предупреждает экспираторное закрытие дыхательных путей, сохраняет воздушность легких, усиливает альвеолярную вентиляцию, оксигенацию крови, уменьшает объем мертвого пространства и работу дыхания [37].
Управляя величиной потока и подбирая содержание кислорода в дыхательной смеси, можно добиться комфортного дыхания и устранить явления гипок-
семии за счет насыщения артериальной крови кислородом, уменьшить работу дыхания и снизить содержание углекислого газа в альвеолах [31, 33, 37].
Но высокопоточная оксигенотерапия — это не только лечение регулируемым высоким потоком и содержанием кислорода, но и вдыхание влажного и теплого газа. Это несомненное преимущество перед вдыханием сухой и холодной воздушно-кислородной смеси, создающее комфорт для пациента [38, 39]. Особенно это важно для пациентов с поврежденными дыхательными путями вследствие действия термического фактора [10, 20].
Увлажнение и регулируемый подогрев вдыхаемой смеси позволяют защитить слизистые оболочки дыхательных путей, обеспечивать сохранность муко-цилиарного клиренса, дренажной функции трахео-бронхиального дерева, не допускают высыхания слизистых, повышают их инфекционную резистентность, сохраняют целостность альвеолярных структур [38, 39]. Поэтому ВПО может, безусловно, считаться «протективной» оксигенотерапией.
Высокопоточная оксигенотерапия реализуется посредством генератора высокоскоростного потока газа (до 60 л/мин и более), системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси с возможностью проградиентной регуляции скорости потока газа и его температуры, точной установки содержания кислорода во вдыхаемой смеси. Также необходим специальный дыхательный контур из полунепроницаемого материала, в котором не формируется конденсат, соответствующего диаметра, чтобы обеспечить подачу газа с высоким потоком, и оригинальная носовая или трахеосто-мическая канюля, для коннекции с пациентом. Основными регулируемыми параметрами этого метода респираторной поддержки являются скорость потока газа (от 10 до 60 л/мин), стартовая скорость потока (30-40 л/мин); FiО2 (21-100%), достаточная для обеспечения адекватных РаО2 и сатурации кислорода; температура воздушно-газовой смеси (от 35 до 38 °С) [31, 33, 38].
Таким образом, с учетом механизмов лечебного действия и особенностей технической реализации ВПО в основе ее клинической эффективности лежит возможность создания регулируемой высокой скорости потока (до 60 л/мин) увлажненного и обогретого газа (до 38 °С) с управляемым содержанием кислорода. Это позволяет уменьшить негативное влияние мертвого пространства, создать умеренный РЕЕР, предупредить закрытие альвеол, элиминировать углекислый газ, насыщать альвеолы свежей газовой смесью, обеспечить физиологическую температуру и влажность в дыхательных путях, снизить работу дыхания пациента [31-41].
Данные особенности реализации методики во многом обеспечиваются высокой скоростью потока газа, существенно превышающей скорость потока при вдохе больного, что минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода. Такое соот-
ветствие высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН патологически высоким потребностям в форсированном дыхании (патологический нейрореспи-раторный драйв) позволяет уменьшить торакоабдо-минальный асинхронизм, снизить частоту дыханий, увеличить дыхательный объем, улучшить газообмен за счет генерирования положительного давления в гортаноглотке и верхних дыхательных путях, повысить элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию. При этом все положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодина-мики [41].
Не менее важным обстоятельством в пользу высокопоточной оксигенотерапии является факт адекватной адаптации вдыхаемой смеси (увлажнение, обогревание), что невозможно при традиционной оксигенотерапии. И это также убедительное преимущество перед традиционной оксигенотерапией [31, 38, 40].
С учетом лечебных эффектов ВПО, она может продемонстрировать свои преимущества и быть полезной при развитии различных форм ОДН в следующих случаях [42-47]:
— при лечении гипоксемической ОДН, в случае неэффективности традиционной оксигенотерапии;
— при лечении гипоксемической ОДН как альтернатива масочной неинвазивной ИВЛ, позволяющая избежать интубации трахеи, при неэффективности НИВЛ;
— в процессе прекращения инвазивной вентиляции легких, для предотвращения реинтубаций;
— в процессе выполнения кратковременных операционных вмешательств с сохранением спонтанного дыхания под седацией, в том числе при интубации, фиброоптической бронхоскопии, ФГДС (но не для пациентов с умеренной и тяжелой ОДН);
— при кардиогенной дыхательной недостаточности для коррекции гипоксемии и уменьшения работы дыхания.
Также важным преимуществом ВПО в сравнении с инвазивной ИВЛ является возможность проведения неинвазивной коррекции гипоксемии у пациентов с иммунным дефицитом и в практике паллиативной помощи. Еще одним достоинством методики в сравнении с неинвазивной ИВЛ является возможность приема пищи без прерывания процедуры [48].
При проведении ВПО могут быть выявлены показания для начала инвазивной вентиляции легких, возможен переход на неинвазивную вентиляцию легких, возможно комбинированное применение ВПО и НИВЛ, в случае улучшения состояния пациента рассматривают вопрос о прекращении ВПО [44, 45, 49].
В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по прекращению ВПО и целесообразности длительности ее проведения. Одним из критериев прекращения ВПО может быть возможность перехода на низкопоточную оксигенотерапию при скорости потока газа менее 20 л/мин и РЮ2 менее 0,5
при адекватных показателях газообмена. При этом, однако, возможно периодическое возобновление ВПО (сеансы) в период прекращения ВПО [44].
Но, тем не менее, несмотря на, казалось бы, явное понимание лечебных эффектов ВПО, не все вопросы теоретического ее обоснования, клинического применения и пользы для пациентов столь очевидны. Можно процитировать авторов одного из последних исследований: "The mechanisms of а^^ and physiological effects of HFNO are not yet fully understood" («механизмы действия и физиологические эффекты ВПО до сих пор полностью не изучены») [50].
Таким образом, резюмируя данные о потенциальных преимуществах применения ВПО у пациентов с критическими состояниями, можно констатировать значительное увеличение интереса к этому методу респираторной поддержки, который имеет теоретическую основу использования у пациентов с дыхательной недостаточностью любого генеза. Однако требуется дальнейшее продолжение исследований с целью поиска оптимальных методик реализации данной технологии, определения показаний, противопоказаний, протокола проведения процедуры в ряду других методов респираторной поддержки.
ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЫСОКОПОТОЧНОЙ ОКСИГЕНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
Началу клинического использования ВПО предшествовало появление технических устройств, способных одновременно создавать воздушно-газовую смесь и подавать ее к пациенту с высокой скоростью потока через систему, увлажняющую и согревающую газ. О таком техническом устройстве одними из первых написали K.N. Christensen, J. Waa-ben, S. J0rgensen в 1980 году. Одним из первых доложили о клиническом использовании похожей системы R.E. Wesley и M. Halpin в 1981 г., которые применили оксигенотерапию высокого потока с маской Вентури во время офтальмологических операций на спонтанном дыхании. Развитию метода способствовало использование высокопроизводительных турбин для генерации высокоскоростного потока при проведении СРАР-терапии и появление специальных назальных канюль для удобной подачи кислорода высокого потока.
Накопление новых данных об использовании ВПО позволило провести сравнительную оценку ее эффективности и безопасности с традиционной низкопоточной оксигенотерапией. Одной из первой таких работ была публикация С. Sreenan и соавт. в 2001 г., которые показали большую эффективность ВПО через назальные канюли в сравнении с традиционной низкопоточной кислородотерапией.
Первое применение ВПО у пациентов с термической травмой относится к 2005 г., когда F.L. Byerly, J.A. Haithcock, I.B. Buchanan, K.A. Short, B.A. Cairns доложили об успешном применении ВПО у педиатрических пациентов с ожогами и ингаляционной травмой [51].
Безусловно, проблеме обеспечения респираторной поддержки у пациентов с критическими ожогами, термоингаляционной травмой уделяется большое внимание во всех странах. Данный интерес в первую очередь обусловлен высокими рисками развития как первичного, так и вторичного ОРДС, а также СПОН у этих категорий пациентов [52-55]. В связи с этим активно изучается использование протектив-ной механической вентиляции, рекрутмент-маневра, неинвазивной вентиляции, ВЧ-вентиляции, ЭКМО в качестве компонентов обеспечения респираторной и циркуляторной поддержки [56-60].
Вместе с тем в доступной нам литературе сведения о применении ВПО у пациентов с ОДН в связи с критическими ожогами и термоингаляционной травмой весьма скудны. И это представляется довольно удивительным, поскольку для других когорт пациентов методика часто подтверждает свою клиническую значимость. В силу некоторых причин методика не получила распространения у пациентов с ожогами, в том числе с термоингаляционной травмой. До настоящего времени подходы к обеспечению респираторной поддержки и ведению этой категории пациентов весьма агрессивны и рекомендуют максимально раннюю интубацию трахеи, наложение трахеостомы и проведение регулярных бронхоскопичесих санаций трахеоброн-хиального дерева [8, 12, 13].
Существенный вклад в разработку подходов к лечению пациентов с критическими ожогами и термоингаляционной травмой в нашей стране вносят сотрудники НИИ скорой помощи им. Н.В. Скли-фосовского (Москва), Института хирургии им.
B.А. Вишневского (Москва), ожогового центра ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева (Москва) и Приволжского исследовательского медицинского университета (Нижний Новгород).
Наметилась тенденция к дифференцированному подходу обеспечения респираторной поддержки у пациентов с критическими ожогами, в том числе с термоингаляционной травмой [14-17].
Так, по мнению А.П. Фролова, А.В. Чашиной,
C.Ю. Кудрицкого, Б.В. Подолян, «большинство расстройств газообмена у пациентов без повреждения дыхательных путей эффективно ликвидируется простыми консервативными методами: оксигенотерапией и ингаляциями с бронхолитическими препаратами». И у этой категории пациентов целесообразно минимизировать использование ИВЛ, если это возможно, избегая седации при проведении ИВЛ. Вместе с тем для респираторного обеспечения пациентов с термоингаляционной травмой «более эффективным и безопасным считаем раннее выполнение трахеостомии» [14].
Также и в работе И.Ю. Арефьева, С.Н. Чернышева, А.П. Фролова указывается как одна из типичных ошибок подключение «больных к ИВЛ (перевод пациента на ИВЛ) без достаточных на это оснований с длительной седацией различными препаратами и, как следствие, запоздалое наложение
трахеостомы для проведения продленной ИВЛ при наличии термоингаляционной травмы» [13].
Вместе с тем, коллеги из ожогового центра ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева доложили о собственном положительном опыте использования ВПО у 21 пациента с термоингаляционной травмой и отравлением угарным газом. Уровень карбоксигемоглобина на момент поступления составлял от 10 до 20%. Изначально режимы поддержки выставлялись на максимальном уровне, а затем снижались, по мере инволюции клинических и лабораторных проявлений отравления. Длительность процедур составляла от 2 до 5 суток, на фоне стандартного лечения термоингаляционной травмы. Из всей группы пациентов, получавших данную процедуру, необходимость в проведении в дальнейшем искусственной вентиляции и медседации проявилась у одного пациента. По мнению авторов публикации, метод высокопоточной инсуффляции подогретой и увлажненной дыхательной смеси газов можно рассматривать как альтернативу ИВЛ у части ожоговых больных с термоингаляционным поражением и она «должна применяться шире, особенно с учетом положительных качеств, присущих неинвазив-ным методам поддержания адекватного газообмена у пострадавших» [61, 62].
Приведенные данные позволяют, с одной стороны, констатировать отсутствие общепризнанных подходов к респираторному обеспечению у пациентов с термической травмой, в том числе с термоингаляционной травмой. Устоявшиеся положения позволяют с уверенностью утверждать о целесообразности индивидуального подхода в зависимости от характера и тяжести термического поражения, степени выраженности дыхательной недостаточности и других органных дисфункций.
Безусловно, есть клинические ситуации, в которых интубация трахеи, инвазивная ИВЛ, ранняя трахеостомия безальтернативны. С другой стороны, проведение ВПО в ряде случаев могло бы стать хорошей альтернативой такой агрессивной методике и позволило бы предотвратить интубацию трахеи, проведение инвазивной ИВЛ и выполнение трахе-остомии, как это продемонстрировано в ряде исследований у других когорт пациентов. Вместе с тем, ограничения по применению ВПО, связанные с повышенным давлением в дыхательных путях, значительным количеством мокроты, угнетением защитных рефлексов с верхних дыхательных путей, не делают методику абсолютной даже для всех неин-тубированных пациентов.
На наш взгляд, при проведении ВПО у пациентов с термической травмой в первую очередь следует учитывать клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов России по неинвазивной вентиляции легких (2018), в которых указаны показания и алгоритм проведения ВПО у пациентов в критических состояниях [63].
Наш собственный, пока еще не столь значительный опыт применения ВПО в стенах Университетской
клиники ПИМУ позволяет утверждать следующее. ВПО у пациентов с критическими ожогами и ТИТ обязательно должна быть взвешенной и учитывать показания, противопоказания и потенциальные преимущества и недостатки методики. Так, например, на наш взгляд, ВПО может быть успешно применена в следующих случаях:
1) для коррекции умеренно-выраженной гипоксемической ОДН у пациентов с ТИТ, позволяющей избежать интубации трахеи и длительной ИВЛ, вместо традиционной оксигенотерапии;
2) для респираторной поддержки в момент проведения интубации трахеи, в том числе при фибро-оптической интубации;
3) для респираторной поддержки при проведении бронхоскопии и санации дыхательных путей у спонтанно дышащих пациентов;
4) для коррекции дыхательной недостаточности после экстубации трахеи;
5) при проведении процесса отучения пациента от аппаратной (механической) вентиляции, в том числе через трахеостомическую канюлю.
Ограничивают применение методики клинические случаи тяжелой ОДН и ОРДС, а также значительное количество отделяемого из дыхательных путей в связи с образованием аэрозолей и их распылением в атмосфере палаты при высоком потоке воздушно-кислородной смеси, что сопровождается высоким риском контаминации персонала и других пациентов.
Существующий положительный опыт использования ВПО в подобных ситуациях у других когорт пациентов позволяет надеяться на хорошие результаты. Вместе с тем, с позиций доказательной медицины необходимо провести несколько исследований у пациентов с термической травмой или у пациентов с термоингаляционной травмой, разделив их на 2 разные группы, а также обобщить результаты исследований — провести мета-анализ полученных данных.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Положительный опыт применения ВПО у пациентов с термической, в том числе с термоингаляционной травмой, позволяет утверждать о серьезных обоснованиях использования указанной методики для данной категории пациентов. Можно с уверенностью утверждать, что в руках у клиницистов появился еще один инструмент респираторной терапии, который должен занять свое место в ряду других методов лечения дыхательной недостаточности.
Тем не менее, вопрос этот требует дополнительного изучения. С учетом вероятных перспектив было бы крайне полезно запланировать ряд исследований, поставив цели, задачи, разработать протоколы и осуществлять респираторную поддержку ВПО по протоколу, в том числе в сравнении с традиционной оксигенотерапией и НИВЛ. Только на основании полученных данных можно будет рекомендовать те или иные критерии инициации/прекращения/противопоказа-
ния к процедуре ВПО у пациентов с термической, в том числе термоингаляционной травмой, методику проведения ВПО (подбор и управление параметрами), методы контроля эффективности и безопасности.
Информация о конфликтах интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Источники финансирования: научная работа и подготовка данной статьи финансировалась из личных средств авторов данной статьи.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Под ред. Б.Р. Гельфанда, И. Б. Заболотских. 2-е издание, перераб. и доп. Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2017: 928. Intensivnaya terapiya. Natsional'noye rukovodstvo. Pod red. B. R. Gel'fanda, I.B. Zabolotskikh. [Intensive care. National guide.2nd edition, revised and expanded]. Moscow, GEOTAR-Media, 2017: 928.
2. Güldogan C.E., Kendirci M, Gündogdu E, Yasti A. C. Analysis of factors associated with mortality in major burn patients. Turk J Surg. 2018; 20: 1-8.
3. Ботвина К.С., Пышминцева Н.П., Сайфитдинов Ю.Х., Сучков Д.В., Шень Н. П. Результаты интенсивной терапии у детей с тяжелой термической травмой. Университетская медицина Урала 2017; 2 (9): 19-21. Botvina K.S., Pyshmintseva N.P., Sayfitdinov Yu. Kh., Suchkov D.V., Shen' N.P. [Results of intensive therapy in children with severe thermal injury]. Universitetskaya meditsina Urala 2017; 2 (9): 19-21.
4. Cowl C.T. Assessment and treatment of acute toxic inhalations. Curr Opin Pulm Med. 2019; 25(2): 211-216.
5. Grimaldi D., Hraiech S., Boutin E., Lacherade J.C., Boissier F., Pham T., Richard J.C., Thille A.W., Ehrmann S., Lascarrou J.B., Aissaoui N. Hypoxemia in the ICU: prevalence, treatment, and outcome. SRLF Trial Group. Ann Intensive Care. 2018 Aug 13; 8(1): 82. doi: 10.1186/s13613-018-0424-4.
6. Deutsch C.J, Tan A., Smailes S., Dziewulski P. The diagnosis and management of inhalation injury: An evidence based approach. Burns. 2018; 44(5): 1040-1051.
7. Шабанов В.Э., Саввин Ю.Н., Алексеева А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Деменко В. В. Клинические рекомендации по политравме. Издательство: Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России. Москва, 2016. eLIBRARY ID: 28985072. Shabanov V.E., Savvin Yu.N., Alekseyeva A.A., Krutikov M.G., Bobrovnikov A.E., Demenko V.V. Klinicheskiye rekomendatsii po politravme. [V.V. Clinical practice recommendations on polytrauma]. Izdatel'stvo: Vserossiyskiy tsentr meditsiny katastrof «Zashchita» Minzdrava Rossii. Moscow, 2016. eLIBRARY ID: 28985072.
8. Спиридонова Т.Г., Жиркова Е.А., Смирнова С.В., Боровкова Н.В., Борисов В.С., Логинов Л.П., Андреев Ю. В. Нозокомиальная пневмония у пострадавших с ожогами и ингаляционной травмой. Анестезиология и реаниматология 2017; 62(6): 436-441. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-6-436-441. Spiridonova T.G., Zhirkova Ye.A., Smirnova S.V., Borovkova N.V., Borisov V.S., Loginov L.P., Andreyev Yu.V. [Nosocomial pneumonia in patients with burns and inhalation injury]. Anesteziologiya i reanimatologiya 2017; 62(6): 436-441. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-6-436-441.
9. Gupta K., Mehroda M., Kumar P., Gogia A.R., Prasad A., Fisher J.A. Smoke Inhalation Injury: Etiopathogenesis, Diagnosis, and Management. Indian J Crin Care Med 2018; 22(3): 180-188.
10. Rech M.A., Mosier M.J., McConkey K., Zelisko S., Netzer G., Ko-vacs E.J., Afshar M. Outcomes in Burn-Injured Patients Who Develop Sepsis. J Burn Care Res 2019; Feb 26.
11. Порханов В.А., Вагнер Д.О., Богданов С.Б., Зиновьев Е.В., Шлык И. В. Подходы к трахеостомии у пациентов с глубокими ожогами шеи и ингаляционной травмой. Вестник хирургии им И. И. Грекова 2018; 177(4): 52-55. DOI: 10.24884/0042-4625-2018-177-4-52-55. Porkhanov V.A., Vagner D.O., Bogdanov S.B., Zinov'yev Ye.V., Shlyk I.V. [Approaches to tracheostomy in patients with deep burns neck and inhalation trauma]. Vestnik khirurgii im I.I. Grekova 2018; 177(4): 52-54.
12. Логинов Л.П., Смирнов С.В., Борисов В.С., Брыгин П.А., Ка-плунова М. Ю. Трахеостомия у обожженных с тяжелой термоингаляционной травмой. Комбустиология 2017; Часть 2: 59-60. Loginov L.P., Smirnov S.V., Borisov V.S., Brygin P.A., Kaplunova M. Yu., Loginov L.P., Smirnov S.V., Borisov V.S., Brygin P.A., Kaplunova M. Yu. [Tracheostomy have baked with heavy thermoinsulation injury]. Combustiologiya 2017; Part 2: 59-60.
13. Арефьев И.Ю., Чернышев С.Н., Фролов А. П. Актуальные вопросы оказания медицинской помощи пациентам с термической травмой. Комбустиология 2018; Часть 2: 61-62. Aref'yev I. Yu., Cher-nyshev S.N., Frolov A.P. [Topical issues of medical care for patients with thermal trauma]. Combustiologiya 2018; Part 2: 61-62.
14. Фролов А.П., Чашина А.В., Кудрицкий С.Ю., Подолян Б. В. Особенности лечения раннего периода ожоговой травмы. Комбустиология 2018; Часть 1: 61-62. Frolov A.P., Chashina A.V., Kudritskiy S. Yu., Podolyan B.V. [Features of treatment of the early period of burn injury]. Combustiologiya 2018; Part 1: 61-62.
15. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов России, 2015. Сайт ФАР России http://www.far.org.ru/. Diagnostika i intensivnaya terapiya ostrogo respiratornogo distress-sindroma. Klinicheskiye rekomendatsii Fed-eratsii anesteziologov-reanimatologov Rossii, 2015. [Diagnostics and intensive care of acute respiratory distress syndrome. Clinical guidelines of the Federation of anesthesiologists and reanimatolo-gists Russia, 2015. http://www.far.org.ru/]
16. Власенко А.В., Евдокимов Е.А., Родионов Е.П., Алексеев А. Г. Концепция мультидисциплинарного и дифференцированного лечения тяжелой острой дыхательной недостаточности. Часть I. Медицинский алфавит. 2018; 2(18): 12-18. Vlasenko A.V., Yevdokimov Ye.A., Rodionov Ye.P., Alekseyev A.G. [The Concept of multidisciplinary and differentiated treatment of severe acute respiratory failure. Part I]. Meditsinskiy alfavit. 2018; 2(18): 12-18.
17. Власенко А.В., Евдокимов Е.А., Родионов Е.П., Алексеев
A. Г. Концепция мультидисциплинарного и дифференцированного лечения тяжелой острой дыхательной недостаточности. Часть 2. Медицинский алфавит. 2018; 3(28): 12-18. Vlasenko A.V., Yevdokimov Ye.A., Rodionov Ye.P., Alekseyev A.G. [The Concept of multidisciplinary and differentiated treatment of severe acute respiratory failure. Part 2]. Meditsinskiy alfavit. 2018; 3(28): 12-18.
18. Лекманов А.У., Азовский Д.К., Пилютик С.Ф., Абрамова
B. М. Внесосудистая вода в легких — предиктор развития полиорганной недостаточности у детей с тяжелым ожоговым повреждением. Анестезиология и реаниматология 2017; 62(1): 23-28. Lekmanov A.U., Azovskiy D.K., Pilyutik S.F., Abramova V.M. [Extravascular water in the lungs is a predictor of the development of multiple organ failure in children with severe burn injury]. Anesteziologiya i reanimatologiya 2017; 62(1): 23-28.
19. Спиридонова Т.Г., Жиркова Е.А., Борисов И. Г. Гипергидратация у обожженных: современное состояние вопроса. Журнал им. Н. В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь 2018; 7(4): 341-348. Spiridonova T.G., Zhirkova Ye.A., Borisov I.G [Hyperhydration in burnt: the current state of the issue]. Zhurnal
im. N. V. Sklifosovskogo Neotlozhnaya meditsinskaya pomoshch' 2018; 7(4): 341-348.
20. Batchinsky A.I., Wyckoff R., Choi J.H., PhD D., Burmeister D., Jordan B.S., Necsoiu C., Burkett S.E., Morris M.J., Chung K.K., Cancio L.C. Dynamics of ARDS development due to smoke inhalation injury: implications for prolonged field care. J Trauma Acute Care Surg 2019; Feb 13.
21. Gigengack R.K., van Baar M.E., Cleffken B.I., Dokter J., van der Vlies C. H. Burn intensive care treatment over the last 30 years: Improved survival and shift in case-mix. Burns 2019; Mar 02.
22. Шелухин Д.А., Павлов А.И., Ершов А.Л. Экстракорпоральная мембранная оксигенация у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью и первый опыт ее применения во время авиационной медицинской эвакуации в России. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях 2015; 3: 24-34. Shelukhin D.A., Pavlov A.I., Yershov A.L. [Extracorporeal membrane oxygenation in patients with severe respiratory failure and the first experience of its application during the aviation medical evacuation in Russia]. Mediko-biologicheskiye i sotsial'no-psikhologicheskiye problemy bezopasnosti v chrez-vychaynykh situatsiyakh 2015; 3: 24-34.
23. Военнов О.В., Бояринов Г.А. Актуальные вопросы теории и практики аппаратной вентиляции легких (респираторной поддержки) II часть. Нижний Новгород: Издательство НижГМА, 2018: 130. Voyennov O.V., Boyarinov G. A. Aktual'n-yye voprosy teorii i praktiki apparatnoy ventilyatsii lеgkikh (respiratornoy podderzhki) II chast'. Nizhniy Novgorod, Izdatel'stvo NiZHGMA [Topical issues of theory and practice of mechanical ventilation of lung (respiratory support), part II. Nizhny Novgorod, 2018: 130.]
24. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Голубев А.М., Стец В.В., Половников С. Г. Респираторная поддержка в безопасном режиме при нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология 2015; 11(2): 6-17. Moroz V.V., Kuzovlev A.N., Golubev A.M., Stets V.V., Polovnikov S.G. [Respiratory support in safe mode with nosocomial pneumonia]. Obsh-chaya reanimatologiay 2015; 11(2): 6-17. https://doi.org/10.15360/1813-9779-2015-2-6-17
25. Власенко А.В., Корякин А.Г., Евдокимов Е.А. Применение высокопоточной оксигенотерапии при манифестации острой дыхательной недостаточности различного генеза. Медицинский алфавит 2018; 2(18): 58. Vlasenko A.V., Koryakin A.G., Yevdokimov Ye.A. [The use of high-strength oxygen therapy in the manifestation of acute respiratory failure of various origins]. Meditsinskiy alfavit 2018; 2(18): 58.
26. Соколова М.М., Кузьков В.В., Родионова Л.Н., Киров М. Ю. Кислород в интенсивной терапии и анестезиологии — друг или враг? Вестник анестезиологии и реаниматологии 2015; 12(3): 56-64. So-kolova M.M., Kuz'kov V.V., Rodionova L.N., Kirov M. Yu [Oxygen in intensive care and anesthesiology-friend or foe?]. Vestnyk anesthesiologii i reanimatologii 2015; 12(3): 56-64. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2015-12-3-56-64.
27. Прибылов С.А., Прибылова Н.Н., Шабанов Е.А. Основные методы коррекции дыхательной недостаточности в реальной клинической практике. Астма и аллергия 2016; 4. Pribylov S.A., Pribylova N.N., Shabanov Yе.A. [The Main methods of correction of respiratory failure in real clinical practice]. Astma i allergiya 2016; 4.
28. Власенко А.В., Корякин А.Г., Евдокимов Е.А. Высокопоточная оксигенотерапия при лечении острой дыхательной недостаточности различного генеза: возможности и перспективы. Медицинский алфавит 2017; 3(29): 16-26. Vlasenko A.V., Koryakin A.G., Evdokimov E.A. [High-flow oxygen therapy in the treatment of acute respiratory
failure of various origins: opportunities and prospects]. Meditsinskiy alfavit 2017; 3(29): 16-26.
29. Frat J.P., Thille A., Mercat A. et al. High-flow Oxygen through Nasal Cannule in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. NEJM 2015; 372: 2185-2196.
30. Dres M., Demoule A. What every intensivist should know about using high-flow nasal oxygen for critically ill patients. Rev Bras Ter Intensiva 2017; Oct-Dec; 29(4): 399-403. doi: 10.5935/0103-507X.20170060. Epub 2017, Nov 30.
31. Власенко А.В., Корякин А.Г., Евдокимов Е.А. Применение высокопоточной оксигенотерапии при манифестации острой дыхательной недостаточности различного генеза. Медицинский алфавит 2018; 2(18): 58. Vlasenko A.V., Koryakin A.G., Yevdokimov Ye.A. [The use of high-strength oxygen therapy in the manifestation of acute respiratory failure of various origins]. Meditsinskiy alfavit 2018; 2(18): 58.
32. Fraser J.F., Spooner A.J., Dunster K.R., Anstey C.M., Corley A. Nasal high flow oxygen therapy in patients with COPD reduces respiratory rate and tissue carbon dioxide while increasing tidal and end-expiratory lung volumes: a randomised crossover trial. Thorax 2016; 71(8): 759-761.
33. Mauri T., Alban L., Turrini C., Cambiaghi B., Carlesso E., Taccone P., Bottino N., Lissoni A., Spadaro S., Volta C.A., Gattinoni L., Pesenti A., Grasselli G. Optimum support by high-flow nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure: effects of increasing flow rates. Intensive Care Med 2017; Oct; 43(10): 1453-1463. doi: 10.1007/s00134-017-4890-1. Epub 2017, Jul 31.
34. de Waal C.G., Hutten G.J., Kraaijenga J.V., de Jongh F.H., van Kaam A. H. Electrical activity of the diaphragm during nCPAP and high flow nasal cannula. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017; Sep; 102(5): F434-F438. doi: 10.1136/archdischild-2016-312300. Epub 2017, Mar 14.
35. Okuda M., Tanaka N., Naito K., Kumada T., Fukuda K., Kato Y., Kido Y., Okuda Y., Nohara R. Evaluation by various methods of the physiological mechanism of a high-flow nasal cannula (HFNC) in healthy volunteers. BMJ Open Respir Res 2017; Jul 20; 4(1): e000200. doi: 10.1136/bmjresp-2017-000200.
36. Groves N., Tobin A. High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers. Aust Crit Care 2007; 20(4): 126-131.
37. Möller W., Feng S., Domanski U., Franke K.J., Celik G., Bartenstein P., Becker S., Meyer G., Schmid O., Eickelberg O., Tatkov S., Nilius G. Nasal high flow reduces dead space. J Appl Physiol (1985). 2017 Jan 1; 122(1): 191-197. doi: 10.1152/japplphysiol.00584.2016. Epub 2016, Nov 17.
38. Maury E., Alves M., Bigé N. High-flow nasal cannula oxygen therapy: more than a higher amount of oxygen delivery. J Thorac Dis 2016; Oct; 8(10): E1296-E1300.
39. Korppi M., Heikkilä P. High-flow oxygen therapy: Don't forget warming, humidification and changed airway pressure. Pediatr Int 2016; Oct; 58(10): 1094-1095. doi: 10.1111/ped.13098.
40. Shen Y., Zhang W. High-flow nasal cannula versus noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure: interaction between PaO2/FiO2 and tidal volume. Crit Care 2017; Nov 22; 21(1): 285. doi: 10.1186/s13054-017-1861-4. No abstract available. PMID: 29166943.
41. Masclans J.R., Pérez-Terán P., Roca O. The role of high flow oxygen therapy in acute respiratory failure. Med Intensiva 2015; Nov; 39(8): 505-515. doi: 10.1016/j.medin.2015.05.009. Epub 2015, Oct 1.
42. Hernández G., Vaquero C., González P., Subira C., Frutos-Vivar F., Rialp G. et al. Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs
conventional oxygen therapy on reintubation in low-risk patients: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 315(13): 1354-1361.
43. Ricard J.D. Hazards of intubation in the ICU: role of nasal high flow oxygen therapy for preoxygenation and apneic oxygenation to prevent desaturation. Minerva Anestesiol 2016; Oct; 82(10): 1098-1106. Epub 2016, May 6.
44. Власенко А.В., Корякин А.Г., Евдокимов Е.А. Эффективность высокопоточной оксигенотерапии при лечении ОДН на этапе прекращения ИВЛ. В книге: Актуальные вопросы совершенствования анестезиолого-реанимационной помощи в Российской Федерации, сборник тезисов. 2018. С. 26-27. Vlasenko A.V., Koryakin A.G., Yevdokimov Ye.A. [The effectiveness of high-flow oxygenotherapy in the treatment of ODN at the stage of cessation of ventilation. In the book: Topical issues of improving anesthesiological and resuscitation care in the Russian Federation, a collection of abstracts]. V knige: Aktual'n-yye voprosy sovershenstvovaniya anesteziologo-reanimatsionnoy pomoshchi v Rossiyskoy Federatsii, sbornik tezisov 2018. P. 26-27.
45. Власенко А.В., Корякин А.Г., Евдокимов Е.А. Возможности высокопоточной оксигенотерапии при отлучении от респиратора трахеостомированных пациентов с острой дыхательной недостаточностью различного генеза. В книге: Актуальные вопросы совершенствования анестезиолого-реанимационной помощи в Российской Федерации, сборник тезисов. 2018. С. 25-26. Vlasenko A.V., Koryakin A.G., Yevdokimov Ye.A. [Possible high-flow oxygen therapy at weaning from the respirator tracheostomised patients with acute respiratory failure of various origins. In the book: Topical issues of improving anesthesiological and resuscitation care in the Russian Federation, a collection of abstracts]. V knige: Aktual'n-yye voprosy sovershenstvovaniya anesteziologo-reanimatsionnoy pomoshchi v Rossiyskoy Federatsii, sbornik tezisov 2018. P. 25-26.
46. Jaber S., Monnin M., Girard M., Conseil M., Cisse M., Carr J. et al. Apnoeic oxygenation via high-flow nasal cannula oxygen combined with non-invasive ventilation preoxygenation for intubation in hypoxaemic patients in the intensive care unit: the single-centre, blinded, randomised controlled OPTINIV trial. Intensive Care Med 2016; 42(12): 1877-1887.
47. Makdee O., Monsomboon A., Surabenjawong U., Praphruet-kit N., Chaisirin W., Chakorn T., Permpikul C., Thiravit P., Nakornchai T. High-Flow Nasal Cannula Versus Conventional Oxygen Therapy in Emergency Department Patients With Cardiogenic Pulmonary Edema: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2017; Oct; 70(4): 465-472.e2. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.03.028. Epub 2017, Jun 23.
48. Azoulay E., Lemiale V., Mokart D., Nseir S., Argaud L., Pène F., Kontar L., Bruneel F., Klouche K., Barbier F., Reignier J., Berrahil-Meksen L., Louis G., Constantin J.M., Mayaux J., Wallet F., Kouatchet A., Peigne V., Théodose I., Perez P., Girault C., Jaber S., Oziel J., Nyunga M., Terzi N., Bouadma L., Lebert C., Lautrette A., Bigé N., Raphalen J.H., Papazian L., Darmon M., Chevret S., Demoule A. Effect of High-Flow Nasal Oxygen vs Standard Oxygen on 28-Day Mortality in Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: The HIGH Randomized Clinical Trial. JAMA 2018; Oct 24. doi: 10.1001/ jama.2018.14282.
49. Stéphan F., Barrucand B., Petit P., Rézaiguia-Delclaux S., Médard A., Delannoy B., Cosserant B., Flicoteaux G., Imbert A., Pilorge C., Bérard L., BiPOP Study Group. High-flow nasal oxygen vs noninvasive positive airway pressure in hypoxemic patients after cardiothoracic surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313(23): 2331-2339. [PubMed].
50. Renda T., Corrado A., Iskandar G., Pelaia G., Abdalla K., Navalesi
P. High-flow nasal oxygen therapy in intensive care and anaesthesia. Br J Anaesth 2018; Jan; 120(1): 18-27. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.010. Epub 2017, Nov 21.
51. Byerly F.L., Haithcock J.A., Buchanan I.B., Short K.A., Cairns B. A. Use of high flow nasal cannula on a pediatric burn patient with inhalation injury and post-extubation stridor. Burns 2006; Feb; 32(1): 121-125. Epub 2005, Jul 12. No abstract available. PMID:16019146.
52. Jones S.W., Williams F.N., Cairns B.A., Cartotto R. Inhalation Injury: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Clin Plast Surg 2017; Jul; 44(3): 505-511. doi: 10.1016/j.cps.2017.02.009. Epub 2017, Apr 18.
53. Feng J.Y., Chien J.Y., Kao K.C., Tsai C.L., Hung F.M., Lin F.M., Hu H., Huang K.L., Yu C.J., Yang K.Y. Predictors of Early Onset Multiple Organ Dysfunction in Major Burn Patients with Ventilator Support: Experience from A Mass Casualty Explosion. Sci Rep 2018; Jul 19; 8(1): 10939. doi: 10.1038/s41598-018-29158-3.
54. Witkowski W., Kawecki M., Surowiecka-Pastewka A., Klimm W., Szamotulska K., Niemczyk S. Early and Late Acute Kidney Injury in Severely Burned Patients. Med Sci Monit 2016; Oct 17; 22: 3755-3763.
55. Lam N.N., Hung T.D., Hung D. K. Acute respiratory distress syndrome among severe burn patients in a developing country: application result of the berlin definition. Ann Burns Fire Disasters 2018; Mar 31; 31(1): 9-12.
56. Mauri T., Yoshida T., Bellani G., Goligher E.C., Carteaux G., Rittayamai N., Mojoli F., Chiumello D., Piquilloud L., Grasso S., Jubran A., Laghi F., Magder S., Pesenti A., Loring S., Gattinoni L., Talmor D., Blanch L., Amato M., Chen L., Brochard L., Mancebo J.; PLeUral pressure working Group (PLUG — Acute Respiratory Failure section of the European Society of Intensive Care Medicine). Esophageal and transpulmonary pressure in the clinical setting: meaning, usefulness and perspectives. Intensive Care Med 2016; Sep; 42(9): 1360-1373. doi: 10.1007/s00134-016-4400-x. Epub 2016, Jun 22.
57. Gille J., Bauer N., Malcharek M.J., Dragu A., Sablotzki A., Taha H., Czeslick E. Reducing the Indication for Ventilatory Support in the Severely Burned Patient: Results of a New Protocol Approach at a Regional Burn Center. J Burn Care Res 2016; May-Jun; 37(3): e205-e212. doi: 10.1097/BCR.0000000000000238.
58. Miller A.C., Ferrada P.A., Kadri S.S., Nataraj-Bhandari K., Vahedian-Azimi A., Ouraishi S.A. High-Frequency Ventilation Modalities as Salvage Therapy for Smoke Inhalation-Associated Acute Lung Injury: A Systematic Review. J Intensive Care Med 2018; Jun; 33(6): 335-345. doi: 10.1177/0885066617714770. Epub 2017, Jun 26.
59. Ainsworth C.R., Dellavolpe J., Chung K.K., Cancio L.C., Mason P. Revisiting extracorporeal membrane oxygenation for ARDS in burns: A case series and review of the literature. Burns 2018; Sep; 44(6): 1433-1438. doi: 10.1016/j.burns.2018.05.008. Epub 2018, Jun 11.
60. Szentgyorgyi L., Shepherd C., Dunn K.W., Fawcett P., Barker J.M., Exton P., Maybauer M. O. Extracorporeal membrane oxygenation in severe respiratory failure resulting from burns and smoke inhalation injury. Burns 2018; Aug; 44(5): 1091-1099. doi: 10.1016/j. burns.2018.01.022. Epub 2018, Mar 2.
61. Архипов Е.Н., Ашарин А.Н., Тюрников Ю. И. Методика применения вспомогательной регулируемой высокопоточной поддержки дыхания термовлагоадаптированной кислородовоздушной смесью по технологии «OPTIFLOW (AIRVO2)» у пациентов с термоингаляционной травмой и отравлением продуктами горения и угарными газами. Комбустилогия, 2017; Часть 1: 59-60. Arkhipov Ye.N., Asharin A.N., Tyurnikov Yu.I. [Method of application of auxiliary controlled high-flow support of breathing thermo-moisture adapted oxygen-air mixture technology «OPTIFLOW (AIRVO2)» in patients with
thermoingalation injury and poisoning by combustion products and carbon monoxide]. Combustiologiya 2017; Part 1: 59-60.
62. Архипов Е.Н., Ашарин А.Н., Тюрников Ю. И. Технология «Op-tiflow (AIRVO2)» как альтернатива искусственной вентиляции легких у пациентов с термоингаляционной травмой. Комбусти-ология. Электронный научно-практический журнал. Сборник научных трудов. 2018; 61-62. Часть 1. Arkhipov Ye.N., Asharin A.N., Tyurnikov Yu.I. [Technology «Optiflow (AIRVO2)» as an alternative to artificial lung ventilation in patients with thermal injury]. Combustiologiya 2018; Part 1: 61-62.
63. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Клинические рекомендации ФАР России, 2018. Сайт ФАР России http://www.far.org.ru/. The use of non-invasive ventilation (second revision). Clinical guidelines of FAR of Russia, 2018. The website FAR of Russia http://www.far.org.ru/.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
О. В. Военнов — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реа-
ниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
В.И. Загреков — д. м. н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФДПО ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии НИИТО Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
И.Ю. Арефьев — к.м.н., проректор по лечебной работе, руководитель ожогового центра, директор Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России;
А.П. Фролов — к.м.н., заведующий отделением анестезиологии-реанимации ожоговых отделений Университетской клиники ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России
Для контактов: Военнов Олег Вячеславович, е-та^1: ovoennov@yandex.ru
