CC BY
107
УДК: 617.57/.58-001.4-031.14-036
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ КОНЕЧНОСТЕЙ
З.Р.САЙДАЛИЕВ, Э.Ю.ВАЛИЕВ
THE POSSIBILITY OF USING SCALES OBJECTIVE ASSESSMENT OF INJURY COMBINED WITH LIMB INJURIES
Z.R.SAYDALIEV, E.YU.VALIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализирована современная литература о роли шкал объективной оценки тяжести повреждений при сочетанных травмах конечностей. Приведены основные шкалы оценки тяжести поврежденных конечностей, а также прогнозирования исхода лечения тяжелой сочетанной травмы конечности. Ключевые слова: сочетанные повреждения конечностей, шкала оценки, ампутация.
Analyzed the current literature on the role of an objective assessment of the severity scale damage in combined injuries of the limbs. Underwent major scale assessment of the severity of damaged limbs, as well as the prediction of the outcome of treatment of severe concomitant injury limb. Keywords: associated injuries of extremities, rating scale, amputation.
Благодаря достижениям реконструктивной травматологии, активно развивавшейся в последние десятилетие в связи с увеличением дорожно-транспортного и промышленного травматизма, постоянно увеличивается число пострадавших с сохраненными в остром периоде тяжело поврежденными конечностями, требующих в последующем длительного и дорогостоящего лечения, нередко ампутаций по вторичным показаниям из-за инфекционных осложнений или неудовлетворительных функциональных результатов [6, 21, 24].
В зарубежной травматологической литературе появился термин «искалеченная» (mangled) конечность. При этом специалисты спорят о том, сохранять такую конечность или стоит производить ее первичную ампутацию[8, 9, 14, 23, 27, 33]. В отечественной хирургии этим термином обозначают разрушение или неполный отрыв конечности. Наиболее удачные определения применительно к минно-взрывной патологии были предложены проф. Е.К.Гуманенко: «разрушение» - это полная или частичная утрата жизнеспособности тканевых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных условиях, полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тканей - более чем на половину окружности, «неполный отрыв» - разрушение сегмента конечности, при котором сохраняется соединение дистального и проксимального отделов кожным либо кожно-мышечным лоскутом [1]. Если в «конкретных» условиях при сочетанных повреждениях конечности, как правило, выполняется ампутация, то в специализированном многопрофильном центре такую «разрушенную» конечность иногда возможно сохранить. Однако такие попытки неизбежно сопровождаются большим числом осложнений, а в ряде случаев пострадавший погибает: в остром периоде - от тяжести травмы и длительных оперативных вмешательств, впоследствии - от эндо-токсикоза и сепсиса [2, 10, 11, 20, 30].
С целью объективизации показаний к попытке сохранения конечности или выполнении первичной
ампутации (когда нет абсолютных показаний в виде отрыва конечности) в последние годы зарубежными специалистами было предложено более десятка специальных шкал прогнозирования или оценки тяжести разрушенной конечности. Наиболее известными из них являются шкалы Predictive Salvage Index (PSI) [32], Mangled Extremity Severity Score (MESS) [17], Mangled Extremity Syndrome Index (MESI) [34], Hannover Fracture Scale (HFS) [18], Limb Salvage Index (LSI) [19], Nerve injury, ischemia, soft-tissue injury, skeletal injury, shock, age (NISSSA) [22]. Отечественных разработок шкал прогнозирования ампутаций при тяжелой травме конечности в доступной литературе мы не обнаружили.
H.R.Howe и соавт. [32] в 1987 г. создали шкалу Predictive Salvage Index, (PSI) которая используется для оценки тяжести состояния пациентов с сочетан-ными повреждениями конечностей. Шкала сравнительно простая, но имеет ряд недостатков, к которым относятся отсутствие критерия оценки общей тяжести повреждений и состояния пострадавшего, оценка тяжести ишемии конечности только по срокам доставки, относительная неопределенность характеристик «легких», «средней тяжести» и «тяжелых» повреждений мягких тканей и костей, возможность применения шкалы только при ранениях нижних конечностей.
Наиболее часто применяемой является шкала Mangled Extremity Severity Score (MESS), предложенная в 1990 г. KJohansen и соавт. [17]. Действительно, она удачно объединяет в себе как местные параметры оценки тяжести повреждения тканей конечности (причем единственная из рассматриваемых шкал учитывает огнестрельную травму), так и подробное описание выраженности острой ишемии, а также показатели, характеризующие общее состояние пострадавшего - тяжесть шока и возраст. Наконец, для заполнения этой шкалы не требуется хирургической ревизии раны. Немаловажно, что шкала MESS является сравнительно простой в использовании.
M.G.McNamara и соавт. [22] в 1994 г. предложили
Возможность применения шкал объективной оценки тяжести повреждения при сочетанных травмах .
Таблица 1. Шкала PSI (Predictive Salvage Index)
Критерий Характеристика Балл
Уровень ранения артерии Выше подколенной артерии 1
Подколенная артерия 2
Ниже подколенной артерии 3
Тяжесть перелома Легкий 1
Средней тяжести 2
Тяжелый 3
Тяжесть повреждения мягких тканей Легкое 1
Средней тяжести 2
Тяжелое 3
Сроки от ранения до операции, ч Менее 6 0
6-12 2
Более 12 4
Примечание. При сумме баллов более 8 показана ампутация конечности.
Таблица 2. Шкала MESS (Mangled Extremity Severity Score)
Критерий Характеристика Балл
Низкоэнергетические (ножевые ранения, простые закрытые переломы, огнестрельные ра- 1 нения низкоскоростной пулей)
Среднеэнергетические (открытые переломы или закрытые оскольчатые переломы, вывихи) 2 Высокоэнергетические (выстрел в упор из дробового оружия, ранения высокоскоростной 3 пулей, раздавливание тканей)
Очень высокоэнергетические (указанные выше в сочетании с разрушением и массивным за- 4 грязнением тканей)
Кости и мягкие ткани
Шок Нормотензивная гемодинамика (АД сист. >90 мм рт.ст на догоспитальном этапе и в клинике) 0
Транзиторная гипотония (нестабильная гемодинамика, но реагирующая на внутривенную 1 инфузию)
Продолжительная гипотония (длительное снижение сист. АД менее 90 мм рт.ст.) 2
Ишемия < 6 Нет (конечность с пульсирующим артериальным кровотоком без признаков ишемии ) 0
Легкая (снижение пульсового наполнения без признаков ишемии) 1
Средней степени (отсутствие пульса, парестезии, плохое капиллярное наполнение ) 2
Выраженная (холодная конечность без пульса, активных движений и чувствительности) 3
Ишемия > 6 Нет (как указано выше)
Легкая (как указано выше) Средней степени (как указано выше) Выраженная (как указано выше)
Возраст, лет
< 30
> 30 и < 50
> 50
Примечание. При сумме баллов более 7 показана ампутация конечности.
шкалу Nerve injury, ischemia, soft-tissue injury, skeletal injury, shock, age (NISSSA). Сохранив без изменения ряд критериев (шок, ишемия, возраст), авторы усложнили шкалу: детализировали и разнесли в отдельные пункты описание травмы мягких тканей и костей, но главное внесли показатель повреждения нервов, требующий, как минимум, неврологического обследования (предполагающего ясное сознание) или оперативной ревизии.
Общая идея этих и других менее популярных шкал заключается в количественной оценке местных повреждений различных анатомических структур конечности, глубины острой ишемии тканей, общей тяжести состояния, наличия сопутствующей патологии пострадавшего и других показателей. К сожалению, обширная литература по вопросу эф-
фективности разработанных шкал весьма противоречива, а высокие цифры прогностической ценности шкал авторов не подтверждаются независимыми исследователями [7, 16, 26, 28, 29].
Объективного подхода к формулированию показаний к ампутации тяжело-поврежденных конечностей, общепринятой шкалы тяжести повреждения конечности по аналогии со шкалами общей тяжести повреждений ISS (The Injury Severity Score) или ВПХ-П (Военно-полевая хирургия - Повреждения) пока не существует. Делаются попытки применения прогностических шкал разрушенной конечности, однако развернутых публикаций о результатах их использования при сочетанной травме пока не появилось [12, 13, 15, 31].
В доступной отечественной литературе мы также
З.Р.Сайдалиев, Э.Ю.Валиев
не встретили сообщений об аналогичных разработках объективных шкал тяжести повреждения конечности, кроме известных классификаций тяжести открытых переломов [2, 3]. Особенности оказания помощи раненым, имеющим сочетанные повреждения конечностей, изучены недостаточно [4, 5].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анализ литературы по проблеме сочетанной травмы конечностей свидетельствует о том, что вопросы прогнозирования исхода тяжелой травмы конечностей остаются не решенными. Пути решения данной проблемы могут быть связаны с применением технологий современной хирургии политравм, объективизацией критериев для принятия сложных решений о приоритете операций и внедрением шкал прогнозирования ампутаций либо возможности сохранения поврежденной конечности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Военно-полевая хирургия. Учебник. Под ред. E.K. Гуманенко. СПб Фолиант 2004;464.
2. Каплан A.B. Повреждения костей и суставов. 3-е изд. М Медицина 1979; 568.
3. Корнилов В.А., Шашков Б.В., Самохвалов И.М. Характеристика множественных и сочетанных повреждений при огнестрельных ранениях кровеносных сосудов. Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм. М 1979; 76-77.
4. Опыт медицинского обеспечения войск в вооруженном конфликте на Северном Кавказе; СПб 1997; 2: 598.
5. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации. Дис. ... д-ра мед. наук. СПб 1994; 355.
6. Шаповалов В.М., Ерохов А.Н. Общебиологические подходы к проблеме этапного лечения раненных в конечности. СПб 1998; 115-116.
7. Armstrong K., Sfeir R., Rice J., Kerstein M. Popliteal vas-
cular injuries and war: Are Beirut and New Orleans similar? J Trauma 1988; 28(6): 836-839.
8. Bongard F.S., Bongard F.S., White G.H., Klein S.R. Management strategy of complex extremity injuries. Amer J Surg 1989; 158(2): 151-155.
9. Bossе M.J., Mackenzie E.J., Kellam J.F. et al. A prospective evaluation of clinical utility of the lower extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Amer 2001; 83: 3-14.
10. Bosse M.J., MacKenzie E.J., Kellam J.F. et al Analysis of the results of reconstruction or amputation of leg-threatening injuries. New Engl J Med 2002; 347: 1924-1931.
11. Busse J.W., Jacobs C.L., Swiontkowski M.F., et al. Evidence-based orthopedic trauma working group. J Orthop injury. Complex limb salvage or early amputation of severe lower limb trauma: a meta-analysis of observational studies. J Orthop njury 2007; 21(1): 70-76.
12. Fox C.J. Contemporary management of wartime vascular trauma. et al. J Vase Surg 2005; 41(4): 638-644.
13. Howey D.L., Sanders T.R, Johansen K. Limb salvage versus amputation. Preliminary results of the Man-
gled extremity severity rating. Clin Orthop Relat Res 1990; (256): 80-86.
14. Gavande A. Casualties of War - Military care for the wounded from Iraq and Afghanistan. New Engl J Med 2004; 351(24): 2471-2475.
15. Hoogendoorn J.M., Wercen C. The mangled leg. Europ J Trauma 2002; 1: 1-10.
16. Johansen K., Daines M., Howey T. et al. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity injury. J Trauma 1990; 30: 568.
17. Sudkamp N., Haas N., Flory P.J. et al. Kriterien der amputation, rekonstruktion und replantation von ex-tremitaten bei mehrfachverletzten. Chirurg 1989; 60: 774-781.
18. Rüssel W.L., Sailors D.M., Whittle T.B. et al. Limb salvage versus traumatic amputation: a decision based on a seven-part predictive index. Ann Surg 1991; 213(7): 473-480.
19. Ly T.V., Travison T.G., Castillo R.C. et al. The ability to assess the severity of lower extremity injury to predict functional outcome after limb salvage. J Bone Joint Surg Amer. 2008; 90(8): 1738-1743.
20. MacKenzie E.J., Bosse M.J., Castillo R.C. et al. Medical costs associated with amputation or reconstruction of limb threatening injuries. J Bone Joint Surg Amer 2007; 89(8): 1685-1692.
21. McNamara M.G., Heckman J.D., Corley E.G. Severe open fractures of the lower extremities: a retrospective assessment of mangled extremity severity score. J Orthop Trauma 1994; 8: 81-87.
22. Nair R., Abdool-Carrim A.T.O., Robbs J.V. Gunshot injuries of the popliteal artery. Brit J Surg 2000; 87(9): 602-607.
23. Shah D.M., Corson J.D., Karmody A.M. et al. Optimal management of tibial arterial trauma. J Trauma 1988; 28(2): 228-234.
24. O'Sullivan S.T., O'Sullivan M., Pasha N. et al. Is it possible to predict limb viability in complex Gustilo IIIB and IIIC tibial fractures? Comparison of two predictive indices. Injury 1997; 24: 639-642.
25. Durham R.M., Mistry B.M., Mazuski J.E. et al. Outcome and utility of scoring systems in the management of the mangled extremity. Amer J Surg 1996; 172(5): 569-574.
26. Perry M.O. Complications of missed arterial injuries. J Vase Surg 1993; 17(2): 399-407.
27. Melton S.M., Croce M.A., Patton J.H. et al. Popliteal artery trauma. Systematic anticoagulation and intraoperative thrombolysis improves limb salvage. Ann Surg 1997; 225 (5): 518-527.
28. Karami M. et al. Predictive validity testing of severely injured scoring system. Arch Iranian Med 2004; 7(1): 31-36.
29. Roessler M.S., Wisner D.H., Holcroft J.V. Mangled extremity. When to amputate? Arch Surg 1991; 126(10): 361-368.
30. Russell W.L., Sailors D.M., Whittle T.B. et al. Limb salvage versus traumatic amputatsii. Reshenie based on a seven-part predictive index. Ann Surg 1991; 213: 473-481.
31. Howe H.R., Poole G.V. Jr, Hansen K.J. et al. Salvage of
Возможность применения шкал объективной оценки тяжести повреждения при сочетанных травмах .,
lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index. Amer Surg 1987; 53(4): 205-208.
32. Slauterbeck J., Britton C., Monein M.S. Mangled extremity severity score: An accurate guide to treatment
of the severely injured extremities. J Orthop Trauma 1994; 8: 282-285.
33. Gregory R.T. et al. The mangled extremity syndrome: a severity grading system for multisystem injury of the extremities. J Trauma 1985; 25(12):1147-1150.
КУЛ-ОЁКЛАРНИНГ КУШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ ОБЪЕКТИВ БАХ.ОЛАШ ШКАЛАЛАРИНИ КУЛЛАШ ИМКОНИЯТЛАРИ
З.Р.Сайдалиев, Э.Ю.Валиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Проанализирована современная литература о роли шкал объективной оценки тяжести повреждений при сочетанных травмах конечностей. Проведены основные шкалы оценки тяжести поврежденных конечностей, а также прогнозирования исхода лечения тяжелой сочетанной травмы конечности.
Контакт: Сайдалиев Захриддин Рустамович, врач-ординатор отделения взрослой травматологии РНЦЭМП. Тел : +99890-9499097.
E-mail: zahriddin83@mail.ru
